Trabalho de Pneumonia

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Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é a infecção aguda do parênquima pulmonar em um indivíduo que a adquiriu na comunidade, distinguindo-a assim daquela adquirida no hospital. Do ponto de vista prático, é aquela que se manifesta clinicamente na comunidade ou dentro das primeiras 48 horas da internação (alguns autores estendem este período até 72 horas).
Epidemiologia 
Há aproximadamente 4 milhões de novos casos de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) nos Estados Unidos todos os anos, resultando em 1 milhão de hospitalizações. Estima-se que a incidência mundial seja de 12 casos por 1000 habitantes/ano. Esta incidência varia com a faixa etária, sendo maior nos extremos de idade.
A taxa de internações por pneumonia vem diminuindo nos últimos anos, mesmo assim permanece elevada, mais freqüente em menores de 5 anos e maiores de 80 anos, e tendem a aumentar nas crianças pequenas e a diminuir nos idosos. Apesar da tendência de diminuição da taxa de internação dos casos de PAC, tem crescido a taxa de mortalidade hospitalar, provavelmente devido ao envelhecimento da população e a internação de casos mais graves.
A mortalidade geral da PAC é em torno de 1%, subindo para 5% a 12% os que precisam de internação, podendo chegar a 50% os que precisam de UTI.
Etiologia
Dos casos de Pneumonia Adquirida na Comunidade com etiologia determinada, o principal agente é o Streptococcus Pneumoniae (pneumococo), estando envolvido em 30% a 70% dos casos. 
As bactérias atípicas, micoplasma, clamídea e legionela são consideradas agentes etiológicos que variam de 8% a 48% dos casos. H. Influenza tem sido implicada como agente etiológico em 4% a 18% dos casos, principalmente em DPOC. Enterobactérias (Klebsiela, Ecsherichia, Proteus, Enterobacter) e Saureus, foram citados como agentes em 2% a 10% dos casos, cada um. Pseudomonasaeruginosa foi citada como responsável em 1% a 4% dos casos.
Têm sido relatadas em até 38% dos pacientes, infecções mistas, a qual envolve uma bactéria e um agente atípico ou viral.
Situação no Brasil
Dados do DATASUS evidenciam a Pneumonia, como a maior causa de mortalidade dentre as doenças respiratórias, e ocupa o 4º lugar de mortalidade geral. Assim como a incidência e a taxa de internação. A taxa de mortalidade por pneumonia também é maior nos extremos de idade 1,2 chegando a 8,4% em menores de 5 anos e 61% em maiores de 70 anos no Brasil.
Morbidade e mortalidade
A Pneumonia adquirida em comunidade (PAC) é uma doença grave, tornando-se um dos principais motivos para óbito dentre as doenças infecciosas na comunidade. 
Segundo o estudo “Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes” no ano de 2007, ocorreram 733.209 internações por pneumonia no Brasil, conforme o Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde, assumindo em primeiro lugar em um ranking relacionado a internações, tendo como informação adicional um número maior de internações no sexo masculino, com maior ocorrência nos meses de março a julho.
Os maiores índices de internações por pneumonia, correlacionando com a faixa etária podemos encontrar altos índices de internações em menores de 5 anos e maiores de 80 anos, podendo-se dizer que a faixa etária dos maiores de 80 anos tem aumentado em relação a faixa etária de menores de 5 anos.
As taxas de internações por pneumonia adquirida em comunidade nos últimos 10 anos têm obtido uma decrescida em relação aos índices de mortalidades hospitalares registrados pela mesma causa.
 Os índices de mortalidade hospitalares por PAC tem obtido um número maior, o que pode ser justificado por algumas hipóteses, tais como internação de casos em níveis mais graves de pneumonia e o envelhecimento da população.
Os índices de mortalidade por pneumonia adquirida em comunidade têm diferentes resultados conforme a faixa etária. Nos últimos 5 anos, a taxa de mortalidade por pneumonia tem obtido um crescimento de maneira importante nas faixas etárias acima de 70 anos, alcançando níveis acima de 500/100.000 habitantes nos maiores de 80 anos, a faixa etária entre 5 a 49 anos menos de 10/100.000 habitantes e em menores de 5 anos em torno de 17/100.000 habitantes.
Em um ranking brasileiro de doenças que levam a óbito, as doenças respiratórias estão assumindo a colocação de quinto lugar, dentre essas, sendo a pneumonia a segunda com maior índice de óbitos. Com 35.903 mortes em 2005, sendo 8,4% delas em uma faixa etária de menores de 5 anos e 61% nos maiores de 70 anos.
Características dos Agentes etiológicos da PAC(Pneumonia Adquirida na Comunidade)
O agente mais comum é o Streptococcus Pneumoniae (pneumococo), representando 30% a 70% dos casos. É uma espécie de bactérias Gram-positivas, anaeróbios facultativos, pertencentes ao gênero Streptococcus, com forma de cocos que são uma das principais causas da pneumonia. Condições de risco para pneumonia por pneumococo resistente a penicilina: Maior de 65 anos, Tratamento com betalactâmico nos últimos três meses, Alcoolismo, Enfermidade imunodepressora (inclui tratamento crônico com corticóide), Presença de comorbidade múltiplas, Exposição a crianças em creches.
A Resistência pneumocócica à penicilina, de acordo com a definição proposta pelo National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS 1998), é dividida em três níveis:
Sensível- CIM (concentração inibitória mínima) ≤ 0,06 mcg/ml
Resistência intermediária - CIM > 0,06mcg/ml e <2,00mcg/ml
Resistência elevada – CIM ≥ 2,00mcg/ml 
No entanto, esses índices de CIM geram controvérsias, pois foram propostos para cepas de pneumococo isoladas em casos de meningite, em que a penetração do antibiótico é menor. Na prática clínica, indivíduos com infecções respiratórias por 
cepas de pneumococo classificadas como resistência intermediária à penicilina respondem a doses elevadas do antibiótico. Dessa forma o CDC(Center for Disease Control) propôs uma nova classificação para os casos de pneumonia, em que seriam considerados os seguintes níveis de CIM:
Sensível – CIM≤ 1,00mcg/ml
Resistência intermediária – CIM≥ 2,00mcg/ml e ≤ 4,00mcg/ml
Resistência elevada – CIM≥ 4,00mcg/ml
Pneumococo Multirresistente: É quando o pneumococo apresenta resistência a penicilina, há também, com freqüência, resistência elevada a outras drogas como amoxicilina ,cefalosporinas orais, macrolídeos, tetraciclinas e sulfametozaxol-trimetoprima.
Bactérias atípicas, Mycoplasma, Clamydia e Legionellarepresentam uma variação entre 8% a 48% dos casos. Estas têm como característica serem todas bactérias intracelulares e do ponto de vista terapêutico, são sensíveis à ação dos macrolídeos, tetraciclinas e quinolonas e resistentes ao beta lactâmicos.
Mycoplasma – Atinge indivíduos entre 5 e 35 anos, sendo incomum nas outras faixas etárias. As epidemias ocorrem especialmente em grupos confinados como os de estudantes, famílias. Período de Incubação de 10 a 14 dias. Sintomas iniciais: Fadiga, dor de garganta e tosse seca, porem os sinais e sintomas varia.
Clamydia – Atinge indivíduos entre 5 e 35 anos e também idosos. A transmissão se da através de perdigotos (gotículas contaminadas de saliva). Os sintomas são semelhantes aos da pneumonia causada pelo Mycoplasma.
Legionella – As bactérias desse gênero vivem na água e a epidemia ocorre quando as bactérias se propagam pelos sistemas de condicionamento de ar em hotéis, hospitais, com tendência a ocorrer no final do verão e início do outono, apresentam sintomas como fadiga, febre, cefaléia e dores musculares, em seguida o indivíduo apresenta tosse seca, que posteriormente torna-se produtiva. Os indivíduos com infecções graves podem apresentar insuficiência respiratória e diarréia. Pode ocorrer também confusão mental e agitação.
Infecções Mistas que envolvem uma bactéria e um agente atípico ou viral, tem sido relatadas em até 38% dos pacientes;
H. INFLUENZAE se apresenta como o agente etiológico em 4% a 18% dos casos, principalmente em pacientes com DPOC (Doença Pulmonar ObstrutivaCrônica), atinge principalmente crianças até 5 anos e a transmissão se da pelo contato com pessoas infectadas com a bactéria. Os germes passam de pessoa a pessoa através das secreções da mucosa nasal que causa infecções que começam geralmente no nariz e na garganta, mas pode se espalhar para outras partes do corpo.
Enterobactérias (Klebsiela, Escherichia, Proteus, Enterobacter) e S. aureus, foram citados como agentes em 2% a 10% dos casos, cada um. São uma família de Gram- negativos. Embora possam ser encontradas na natureza, a maioria habita o intestino do homem, seja como membros da microbiota normal ou como agentes de infecção. Condições de risco para PAC por Enterobactérias: residência em asilos, doença cardiopulmonar subjacente (principalmente DPOC, ICC), co-morbidades múltiplas e tratamento antibiótico recente. 
PSEUDOMONAS AERUGINOSA representa como responsável 1% a 4% dos casos.É uma bactéria Gram-negativa, aeróbia, baciliforme onde seu ambiente de origem é o solo, mas sendo capaz de viver mesmo em ambientes hostis, sua ocorrência é comum em outros ambientes e raramente causa doença em um sistema imunológico saudável, mas explora eventuais fraquezas do organismo para estabelecer um quadro de infecção. Essa característica, associada à sua resistência natural a um grande número de antibióticos e antissépticos a torna uma importante causa de infecções hospitalares. 
Condições de risco para pneumonia por Pseudomonas Aeruginosa: Bronquiectasias, Fibrose cística, DPOC grave, Tratamento crônico com corticóides (superior a 10mg/dia), tratamento antibiótico no mês anterior por mais de sete dias com agente de amplo espectro, desnutrição.
Diagnóstico
O diagnóstico de pneumonia não pode ser feito apenas em bases clínicas. Nenhum sintoma ou sinal, ou mesmo diferentes associações entre eles, permite o diagnóstico seguro de pneumonia, embora, por outro lado, o exame físico do aparelho respiratório normal e a ausência de alterações nos sinais vitais tornem o diagnóstico menos provável. Assim, a radiografia de tórax é fundamental para confirmação ou exclusão de pneumonia. 
A Radiografia de tórax constitui o método de imagem de escolha na abordagem inicial da PAC, pela sua ótima relação custo-efetividade, baixas doses de radiação e ampla disponibilidade. Alem de ser utilizada no sentido de diferenciá-la de outros quadros infecciosos do trato respiratório inferior e superior, tais como bronquites agudas e rinossinusites agudas, nos quais os sintomas podem ser semelhantes, mas a radiografia de tórax é normal. A radiografia, no caso de positiva, define ainda a extensão do processo, que se correlaciona com a gravidade do quadro. Uma radiografia de tórax alterada pode ainda: a) sugerir outras possibilidades, como a tuberculose; b) identificar condições associadas, como tumorações ou alargamentos hilares ou mediastinais, que por obstrução ou compressão brônquica podem levar à infecção pulmonar; c) verificar a ocorrência de complicações, como derrame pleural.
O padrão radiográfico mais freqüente nas pneumonias são as opacidades alveolares (figura 1). Em alguns casos elas são homogêneas, acompanhadas de broncograma aéreo, caracterizando a imagem de consolidação (figura 2 e figura 3). Outras imagens descritas são as intersticiais (figura 4), reticulares ou reticulonodulares, e a tumoral, que pode ocorrer caprichosamente na pneumonia, situação em que é denominada pneumonia redonda. As imagens alveolares podem apresentar escavações, o que segundo alguns autores, associam-se com maior gravidade (figura 5). A presença de derrame pleural concomitante também é sinal de gravidade (figura 6).
De uma forma, não há correlações fidedignas entre padrões encontrados na radiografia de tórax e agentes etiológicos específicos. A única exceção que merece ser considerada é a presença de pneumatoceles, que são cavidades de paredes finas, geralmente múltiplas e bilaterais, que se associam à etiologia estafilocócica (figura 7).
Conforme já comentado, a radiografia de tórax é indispensável para o diagnóstico correto da PAC, além de trazer informações importantes em relação à sua gravidade. Excepcionalmente, quando é realmente impossível fazê-la, o paciente com suspeita clínica de PAC deverá ser utilizado um tratamento ambulatorial. Na presença de critérios de gravidade, ele deverá ser obrigatoriamente encaminhado para um serviço em que a radiografia seja disponível.
Nos pacientes sem critérios clínicos de gravidade e que, portanto, poderão ser conduzidos em regime ambulatorial, não há necessidade de qualquer outro exame complementar. Naqueles mais graves, alguns exames deverão ser solicitados para se estabelecer melhor as condições do paciente. Entre os exames complementares usados para avaliar a gravidade da PAC destacam-se: hemograma, glicemia, uréia e creatinina, eletrólitos, proteínas totais, tempo de tromboplastina parcial ativado, gasometria arterial. Sempre que possível, a oximetria de pulso deve ser realizada nos pacientes atendidos por PAC. Ela estima com segurança a oxigenação, servindo como triagem para se indicar ou não a realização da gasometria arterial.
Os exames complementares disponíveis para o diagnóstico etiológico na PAC são: hemocultura, estudo microbiológico do escarro, toracocentese (quando há derrame pleural), aspirado transtraqueal, lavado broncoalveolar, punção transtorácica, exames sorológicos, pesquisa de antígenos urinários.
Em função de importantes limitações, existe certa descrença sobre os exames complementares no diagnóstico etiológico da PAC. As diferentes sociedades que publicaram suas diretrizes para o tratamento de PAC têm divergências sobre quais exames devem ser solicitados em diferentes situações. Na tabela 1 mostramos as sugestões da SBPT (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia), praticamente as mesmas recomendadas pela BTS (British Thoracic Society).
Classificação Radiológica
Pneumonia Alveolar ou Lobar: Será observado que a parte do pulmão afetado fica de maneira uniforme, o exsudato preenche os espaços alveolares e a imagem fica homogênea e com limites precisos.
Pneumonia intersticial: Será observado um processo inflamatório no interstício, a imagem do infiltrado difuso até a periferia é comum em infecções virais.
Broncopneumonia: Será observado que afeta o pulmão de maneira heterogênea (salpicada), comprometimento dos bronquíolos e opacidade heterogênea nodular com limites imprecisos.
Quadro Clínico
Varia de acordo com o microorganismo, a extensão da infecção e a idade do paciente. Apresentação aguda (súbita) com dintomas de 2 a 6 dias. Sinais e Sintomas clínicos (OMS): Tosse, Febre, Taquipnéia, sinais de desconforto, respiratório, queda de Spo2. Outras Manifestações freqüentes são: Dor torácica, dor abdmonial, mialgias, cefaléia, irritabilidade, letargia, vômito, inapetência, cianose, diarréia, rigidez nucal e postura altágica. 
Exame físico
O exame físico é constituído pela palpação (positivo quando encontrado frêmito torácico- vocal aumentado), percurssao (macicez ou sub-macicez), ausculta da voz (manobra pouco realizada por sua menor relevância clínica), broncofonia, egofonia e pectoriloquia afônica. Presença de tosse, febre >38°C , escarro purulento e freqüência respiratória>25 irpm .
Este conjunto de achados, porém, raramente está presente na sua totalidade. O dado mais freqüente no exame físico é o achado localizado de crepitações na ausculta. Não é rara a presença de derrame pleural em pacientes com pneumonia. Neste caso, osachados de exame físico do derrame pleural podem prevalecer e termos frêmito tóraco-vocal diminuído, macicez e abolição do murmúrio vesicular. É fundamental a contagem da freqüência respiratória em pacientes com suspeita de pneumonia, pois o achado de taquipnéia, principalmente se acima de 30 incursões por minuto,correlaciona-se fortemente com a gravidade do quadro e risco de óbito.Tratamento 
Para a grande maioria dos pacientes, não é possível definir o agente etiológico no momento da decisão terapêutica. A necessidade de início de terapia o mais precoce possível faz com que a antibioticoterapia empírica seja dirigida aos micro-organismos mais prevalentes.
O artigo “Diretrizes Brasileiras para Pneumonia Adquirida na Comunidade em Adultos Imunocompetes – 2009”, diz que a terapia inicial para pacientes ambulatoriais leva em consideração a alta proporção de agentes da PAC sensíveis a betalactâmicos no Brasil, a falta de dados definitivos quanto à cobertura sistemática de bactérias atípicas em PAC não grave, ressaltando, porém a cobertura mais ampla dos macrolídios em relação à amoxacilina.
A terapia combinada com objetivo de ampliar a cobertura dos patógenos atípicos e para as bactérias resistentes em pacientes de baixo risco não é superior à monoterapia, devendo ser recomendada em pacientes com PAC grave, presença de bacteremia, insuficiência respiratória ou choque.
A duração do tratamento em indivíduos adultos com PAC de leve a moderada gravidade deve ser de até sete dias, consistente com a classe de antibióticos habitualmente recomendados.
Os principais medicamentos usados no tratamento das pneumonias são :Penincelina, Amoxacilina, Ampicilina, Claritromicina, Azitromicina, Cefepime, Gatifloxacina, Levofloxacina, Ciprofloxacina, Amicacina, Oxacilina, Ceftazidima.
Não se recomenda utilizar para o tratamento das pneumonias comunitárias as seguintes drogas: sulfas ou tetraciclinas (tetraciclina ou doxiciclina), cefalosporina de primeira geração (cefalexina ou cefalotina) ou ciprofloxacina (quando não houver fator de risco para Pseudomonas sp.), pela fraca ação destas drogas sobre o pneumococo
Tratamento Fisioterapêutico
O Tratamento Fisioterapêutico se da por facilitar a expectoração de secreções pulmonares através de manobras de higiene brônquica por conta da instalação da Pneumonia que leva a um aumento dessa secreção, que também acaba causando uma diminuição da ausculta pulmonar a qual deverá ser realizado a Reexpanção Pulmonar, com objetivo de recuperar volumes e capacidades pulmonares. Prevenir ou reexpandir áreas colapsadas; Manter integridade das trocas gasosas; Prevenir acúmulo de secreções pulmonares; Mobilizar caixa torácica; Favorecer a mobilidade diafragmática. Os Exercícios respiratórios também ajudam a manter a integridade pulmonar, melhorando o desempenho respiratório, da mesma forma que o treinamento dos músculos respiratórios promove força e resistência desses músculos, observando o tipo respiratório para um melhor tratamento. A Drenagem postural com as mudanças dos segmentos faz com que essa secreção tenha maior facilidade de ser removida. É importante para todo tratamento de Expansibilidade torácica fazer uma avaliação no paciente com palpação para aplicar-se um padrão adequado, podendo ser usado algumas Manobras como as de Ruaut e para parte media e base pulmonares. 
Referência Bibliográfica
Pinheiro, Bruno; Oliveira, Júlio. Pneumonia adquirida na comunidade. Pneumo Atual; ISSN 1519-521X.
Corrêa, Ricardo; Lundgren, Fernando; Silva, Jorge; Silva, Rodney; Cardoso, Alexandre; Lemos, Antônio; Rossi, Flávia; Michel, Gustavo; Ribeiro, Liany; Cavalcanti, Mauela; Figueireido, Mara; Holanda, Marcelo; Valery, Maria Inês; Aidê, Miguel; Chatkin, Moema; Messeder, Octávio; Teixeira, Paulo; Rocha, Ricardo. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes – 2009. J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601