4) Controle cortical e do tronco cerebral da função motora

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Aula digitada 3 de fisiologia II – Prof. Rodrigo Moreira		27/04/15
Gabriela Dalboni
Controle cortical e do tronco cerebral da função motora
Nas duas aulas passadas, estudamos as vias de sensibilidade. Estudamos as vias que começam na periferia e vão em direção ao córtex. Temos a via de sensibilidade profunda e a via de sensibilidade superficial. Hoje estudaremos a via “ao contrário”, tendo o sinal do córtex em direção aos músculos, principalmente para fecharmos bem outro conceito de sensibilidade profunda. 
Os neurônios sensitivos ficam localizados no giro pós-central. A fissura central divide o córtex em anterior e posterior. Vimos que é pra onde os tratos grácil e cuneiforme mandam a informação de sensibilidade profunda, é pra onde o trato neoespinotalâmico manda a informação de sensibilidade superficial (que o pálido vai terminar no tálamo).
Área de associação: processa a informação que chega. 
Os corpos dos neurônios motores se localizam no giro pré-central. Então aqui têm milhões de neurônios que vão formar o chamado córtex motor primário.
Além do córtex motor primário, têm duas outras áreas que ajudam no controle da motricidade, que são as chamadas: área pré-motora (embaixo) e área motora suplementar (em cima). 
Então temos 3 grandes áreas relacionadas ao controle de motricidade, que são elas:
Córtex motor primário: 
- Localizado anterior ao sulco central.
Área pré-motora: 
- Localizada anterior ao córtex motor primário, logo acima da fissura de Sylvius; 
- Faz controle específico de movimento.
Área motora suplementar: 
- Localizada acima da área pré-motora;
- Mexe principalmente com movimentações posturais, movimento de corpo e cabeça;
- Controla principalmente a área de pescoço e de tronco (faz controle muito direto nesta região).
De acordo com a figura 1:
- Área 6: Área motora suplementar e área pré-motora
- Área 4: Córtex motor primário
- Linha preta: Fissura central
- Áreas 1, 2 e 3: Córtex sensitivo
- Áreas 5 e 7: Área de associação
Então observa-se que essas áreas são perto uma da outra. Anteriormente é parte motora e posteriormente é parte sensitiva. Áreas 1, 2, 3, 5 e 7 é área sensitiva e 4 e 6 é área córtex motor primário e área pré-motora e área motora suplementar.
FIGURA 1:
O córtex motor primário tem também na sua estrutura o chamado mapa de Penfield. Existe um neurônio responsável pela contração de cada fibra motora. Então ao observar o mapa de Penfield, onde que tem mais neurônios? Na mão. Olha a complexidade de movimentos que precisa para movimentar a mão. Olha a quantidade de neurônios que precisa para fazer o movimento, por exemplo, de escrita... olha a quantidade de músculos que precisa. Agora olha a área do tronco. É uma área extremamente pequena. Se observar o ombro, não tem muito movimentos para fazer. Então quanto mais movimento precisa fazer, maior é a quantidade de neurônios. Olha aonde tem muitos neurônios... na face. Há uma quantidade grande de músculos da mímica na face. Então observa-se aqui no mapa de Penfield que língua, face e mão precisa de muitos neurônios , já perna e pé, muito menos. 
Embaixo da área pré-motora tem uma área extremamente importante, chamada de área de Broca. A área de Broca está localizada na área pré-motora, imediatamente acima da fissura de Sylvius (ficou meio confuso, porque primeiro ele diz que está logo abaixo da área pré-motora e depois ele diz que está na área pré-motora [essa parte ele está lendo o slide]). Essa área de Broca é essencial para a fala. Para alguém falar, precisa de uma coordenação imensa da musculatura do pulmão e também de cordas vocais. Essa área de Broca que permite elaborar o som que se emitirá. Se tiver um paciente com lesão nesta área, ele consegue ouvir, saber que o cérebro quer falar, mas não consegue falar. Vamos falar das afasias (distúrbios de fala) nas próximas aulas.
Logo acima da área de Broca, tem a parte de movimentos oculares voluntários, que é onde vão sair as origens de alguns nervos cranianos, como: oculomotor, facial, abducente. 
Vou “subindo” um pouquinho, para a área motora suplementar... e ai tem a parte de fixação, são os neurônios que vão fazer movimentação de cabeça. E na área motora suplementar, tem a área de habilidades manuais. 
Ex.: Se eu quiser empilhar os celulares que estão aqui na mesa, eu preciso de um grau de habilidade para fazer isso. Apraxia motora é um termo utilizado para as pessoas que tem lesão nessa área. A pessoa consegue movimentar porque quem movimenta é o córtex motor primário, quem faz o músculo contrair ou não é o córtex motor primário. Essa área vai ajudar a dar sentido ao movimento. Obs.: Na próxima aula, falarei de cerebelo e dos núcleos da base. Vocês entenderão como que esses neurônios simplesmente mandam contrair músculo agonista, contrair músculo antagonista... como que vai precisar da interação desses neurônios com o cerebelo e com os gânglios da base para que consiga fazer o movimento correto.
Como que este sinal vai ser transmitido à medula? Temos milhões de neurônios que farão o controle motor. Esses neurônios vão mandar informação para os músculos. Então esses neurônios têm que mandar informação do córtex para os músculos. Essa informação que sai do córtex em direção à medula espinhal, é conhecida como vias piramidais. As vias piramidais são exatamente as vias que transmitem informação do córtex motor em direção ao músculo. Vamos falar principalmente do trato córtico-espinhal – é o trato que sai do córtex e termina na medula, isso é a mesma coisa de um feixe piramidal ou via piramidal. 
Esses corpos de neurônios (no desenho 1: bolinha vermelha) vão mandar axônios (no desenho 1: riscos em azul). O conjunto dos axônios vai fazer o trato piramidal. Embora esses corpos de neurônios estejam todos separados, as fibras convergem para um mesmo ponto. Sai fibras de todas as regiões do mapa de Broadmann (tem neurônio do pé, neurônio da panturrilha, neurônio do joelho, coxa, braço, mão, boca...) para um único ponto. Além de todos eles, mais as fibras da área pré-motora, mais as fibras da área motora suplementar, mais fibras sensitivas... “todo mundo” entra na mesma região. 
Discutindo o trajeto: os corpos de neurônios mandam axônios que vão convergir todos para uma mesma área, chamada de cápsula interna. A importância da cápsula interna é que nela que converge todas essas fibras motoras. (Lembrando: a área que converge todas as fibras sensitivas é o tálamo; feixe espino-talâmico, trato grácil e cuneiforme passam pelo tálamo). No desenho não dá pra fazer, mas temos que imaginar que o tálamo está coladinho nesta cápsula interna, é onde as fibras estão descendo com a parte motora e subindo com a parte sensitiva. Então essas fibras juntaram-se todas na cápsula interna para fazer o feixe córtico-espinhal ou feixe piramidal. 
Pegando um neurônio isolado: o corpo celular (no desenho 1: bolinha em vermelho) no córtex → emite fibras (no desenho 1: linhas em azul) que do córtex passa pelo ramo anterior da cápsula interna → desce até o tronco cerebral → chega no tronco cerebral e cruzam para o outro lado (na decussação das pirâmides) → descem na medula. Vão descer mais ou menos nesta região (ele aponta para o desenho 2, para a região pintada de laranja, indicando o funículo lateral), esta região é onde passa o trato córtico-espinhal. Então para mexer a mão esquerda, os neurônios estão do lado direito. Estes neurônios podem ser chamados de duas formas diferentes: primeiro neurônio motor ou neurônio motor superior – são os neurônios que mandam informações e estão localizados no giro pré-central (localizado anteriormente à fissura central, no córtex cerebral). 
FIGURA 1 (quadro):
Em cada nível da medula o trato córtico-espinhal vai mandar seus axônios que vão fazer sinapse com os interneurônios (no desenho 2: bolinhas pretas) dos chamados segundo neurônios motores. 
Obs.: Esse é o principal feixe que vamos falar.
FIGURA 2 (quadro):
FIGURA DO SLIDE:
Tem uma segunda via que não é tão importante, mas sópra sabermos. Existe um pequeno número de fibras que faz esse mesmo trajeto, mas que na hora que chega aqui (tronco cerebral) descem do mesmo lado. 
Trajeto: Córtex → ramo da cápsula interna → tronco cerebral → NÃO CRUZA → desce pelo MESMO lado → fazem os trechos córtico-espinhais ventrais da medula → CRUZA no pescoço e na região torácica superior → faz o controle dos movimentos posturais pela área motora suplementar. 
Então ele não vai fazer aquele cruzamento. É uma área que vamos falar muito pouco dela, mesmo quando aprendermos em semiologia, porque é uma área muito pequena. A grande área que faz o controle é o trato córtico-espinhal, que está localizado na região lateral da medula. 
Essas fibras que transmitem informação motora são células grandes, chamadas de células de betz, são esses primeiros neurônios, são fibras grossas altamente mielinizadas, e por isso, transmitem informação de maneira extremamente rápida. Sensibilidade superficial é aquela fibra mais fininha, pouco mielinizada; o feixe paleoespinotalâmico é aquele feixe mais antigo, fibra bem fina, fibra mais lenta; depois a gente passa para o feixe neoespinotalâmico que já transmite um pouquinho mais rápido, já tem um pouquinho mais de mielina; trato grácil e trato cuneiforme mais grossas ainda, mais rápida ainda a informação; fibras motoras, fibras do tipo aα, fibras grossas, fibras muito mielinizadas, fibras que transmitem a informação de maneira muito rápida. 
Além da via principal, que é o trato córtico-espinhal, o corpo humano tem uma via acessória para informações motoras. Então existe outro órgão, chamado núcleo rubro, que faz essa informação motora acessória. 
Trajeto das fibras: fibras saem dos neurônios localizados no córtex motor primário (em quantidades bem menores que o primário mesmo) – essas fibras vão ser liberadas pelo feixe córtico-rubro (muito mais fino, muito mais discreto do que o feixe córtico-espinhal) → vai para o núcleo rubro – vai fazer sinapse no mesencéfalo com neurônios localizados no núcleo rubro → o núcleo rubro manda um feixe chamado de feixe rubro-espinhal → as fibras do feixe rubro CRUZAM do lado oposto (também na decussação das pirâmides) e desce anteriormente ao trato córtico-espinhal. 
Função do núcleo rubro: Funciona como uma rota acessória para a transmissão de sinais discretos do córtex motor. 
Tem uma representação somatográfica de todos os músculos do corpo, tem neurônios para cada músculo do corpo (muito menos desenvolvido do que os do córtex motor), também tem um mapa de Penfield (muito mais simplificado do que o mapa de Penfield do córtex motor). Por isso é uma via acessória, é uma via mais para que tenha duas vias para controlar a motricidade, para quando tiver qualquer alteração com uma não perca completamente o movimento. Então mantemos uma via principal (córtico-espinhal) e uma via acessória (rubro-espinhal). O sistema motor lateral da medula é a porção lateral da medula pela qual passam dois feixes que controlam a motricidade (o córtico-espinhal e o rubro-espinhal). A combinação desses dois feixes, principalmente o córtico-espinhal, é o que chamamos de via piramidal ou sistema piramidal. 
No tronco cerebral acontece vários eventos, como: centro respiratório (visto na fisio I), funcionamento do sistema cardiovascular (visto na fisio I), função gastrointestinal (ainda vamos falar na fisio II)...
Obs.: Nas próximas aulas, falaremos mais sobre o sistema reticular ativador ascendente. Mas só para entendermos alguns conceitos... O tronco cerebral tem um núcleo ou um conjunto de neurônios chamados de núcleos reticulares ou sistema reticular. Esse sistema reticular é responsável por pegar toda a informação que está chegando “debaixo” e “ligar” e “desligar” o cérebro. Ele regula como que o cérebro está funcionando. Do mesmo jeito, ele recebe informações “de cima” para manter o corpo ativado. Pensamos assim então: o cérebro ativa o corpo passando pelos núcleos reticulares, e o corpo ativa o cérebro passando pelo sistema reticular. Você consegue dormir quando está sentindo muita dor? Não, porque essa informação de dor chega no sistema reticular ativador ascendente, e esse sistema reticular deixa o cérebro ativo. É a mesma história quando não conseguimos dormir por estar tão cansado, é o sistema reticular ativador ascendente que está recebendo tanta informação que ele não consegue deixar o cérebro descansar. Da mesma forma, entendemos o sono hoje, como o sistema reticular ativador ascendente “desligando” o cérebro. Tanto que se tem lesão no tronco cerebral é morte na hora. Por que é tão perigoso os traumas de medula que pegam níveis mais altos? Porque se lesionou o tronco cerebral, lesou o sistema reticular ativador ascendente, o cérebro para de funcionar. 
Existem feixes muito importantes como os feixes retículo-espinhal bulbar e os feixes retículo-espinhal pontino. O nome já diz: feixe retículo-espinhal, ou seja, o neurônio sai do núcleo reticular em direção à medula espinhal. 
O feixe retículo-espinhal pontino é extremamente importante, pois é ele que controla toda a musculatura anti-gravitária. Por que conseguimos ficar em pé? Porque temos uma série de neurônios, que mesmo sem a gente perceber, está mandando sinais para toda nossa musculatura axial. A musculatura axial é controlada principalmente pelo feixe retículo-espinhal pontino. 
Resumindo: A área pré-motora, principalmente a área suplementar, está mandando sinais → fazem sinapse nos núcleos reticulares → manda pros neurônios anteriores → esses neurônios mandam sinal pra musculatura axial. Este fenômeno é parcialmente voluntário. Tanto que tem um grupo de neurônios que são o sistema reticular bulbar que tem o efeito de inibição da musculatura axial. No momento em que dormimos, mesmo sem pensar, esse sistema está inibindo essa musculatura. 
Tem o núcleo vestibular nesta mesma região que vai receber informação do sistema vestibular. O vestíbulo é responsável pelo equilíbrio. Se uma pessoa jogar o corpo rapidamente para um lado e ficar apoiado em um só pé, a pessoa não cai, porque todo o sistema de propriocepção é ativado e o vestíbulo também. Quem mantém a pessoa em pé é principalmente a musculatura axial. Então quando a pessoa rapidamente joga seu corpo e apoia-se em um só pé, rapidamente os núcleos reticulares bulbares e pontinos entram em ação, uns para ativar a musculatura que está lhe “segurando” e outros para inibir os que estão lhe “derrubando”. 
Além daquelas duas vias (córtico-espinhal e rubro-espinhal), tem uma terceira via menos importante um pouquinho, que é o sistema lateral, chamado de ventral da medula. Faz o controle principalmente da região motora suplementar. 
O trato córtico-espinhal e o trato rubro-espinhal desceram. Em cada nível da medula ele está entrando. Quando ele entra na medula, ele manda informação para um grupo de neurônios chamados de segundo neurônio motor ou neurônio motor inferior. 
Resumindo: o primeiro neurônio prolonga axônios → que passam pela cápsula interna → tronco → decussação das pirâmides → trato córtico-espinhal → medula → segundo neurônio → que manda o seu axônio → que faz contrair a mão. 
Questões de prova: 
AVC é uma lesão de primeiro ou segundo neurônio? De primeiro neurônio.
Trauma de medula é uma lesão de primeiro ou segundo neurônio? De segundo. 
Relembrando: região anterior da medula é toda motora e região posterior da medula é toda sensitiva. Na anterior é onde estão SAINDO as raízes motoras e posteriormente CHEGAM todas as raízes sensitivas. 
Entre o primeiro neurônio e o segundo neurônio tem um grupamento de neurônios chamados de interneurônios. Essa região (no desenho 2: bolinhas pretas) tem mais neurônios do que o primeiro neurônio, faz inúmeras interconexões e a função dos interneurônios é receber o sinal e amplifica-lo, tem uma função integrativa. É nos interneurônios que terminam o feixe córtico-espinhal e o feixe rubro-espinhal também. Os interneurônios é o “meio do caminho”, eles recebem toda informação que vem da via piramidal, recebem toda informação quevem do feixe lateral da medula e transmite para o segundo neurônio (do córtico, do rubro, núcleo reticular e dos outros também).
Ex.: Para mexer a mão ESQUERDA: o sinal sai do primeiro neurônio (que está na área de Broadmann, no córtex motor primário DIREITO, área 4) → passa pela cápsula interna → segue pelo tronco → decussação das pirâmides (CRUZA) → entra na medula (na substância branca) e passa pelo trato córtico-espinhal → faz sinapse com um interneurônio (localizado na porção anterior da medula, na substância cinzenta) → o interneurônio manda sinal pro neurônio motor inferior → o neurônio motor inferior manda axônios, que manda mexer a mão.
Existem dois tipos de segundo neurônio, um chamado de motoneurônio alfa (no desenho 2: bolinhas vermelhas) – é ele que faz a inervação das grandes fibras musculares esqueléticas, é ele que tem a fibra de mais alta velocidade possível, mais grossa, mais mielinizada –, mas tem um segundo grupo de motoneurônios chamado de motoneurônio gama (no desenho 2: bolinhas azuis) – mandam axônios que vão inervar outra área da musculatura, que são os fusos neuromusculares e as fibras intrafusais. 
Tem outros neurônios que são as células de Renshaw (no desenho 2: bolinhas verdes), responsáveis por fazer inibição de neurônio motor circunjacente. Para fechar a mão: no momento em que está mandando a mão fechar, está mandando os músculos flexores contraírem e os músculos extensores têm que ser inibidos. Essas células ajudam a fazer isso. No momento em que quero fazer um movimento específico, as células de Renshaw inibem os neurônios que iriam se opor a este movimento. As células de Renshaw estão no corno anterior da medula – onde também estão os motoneurônios alfa, os motoneurônios gama e os interneurônios.
A propriocepção é a maneira que nós temos de saber a posição do corpo humano de olhos fechados. E na aula passada o prof. mostrou alguns receptores que fazem isso. De olho fechado, vindo com a minha mão, por que eu consigo pará-la antes dela bater na minha cara? Não só porque eu sei onde está a minha mão, mas porque eu sei a velocidade com que o meu músculo está contraindo, o quanto o meu músculo está contraindo. Então, neste momento, o córtex sensitivo está recebendo informações sobre grau, força e velocidade de contração de todos os músculos do corpo. Todo mundo sabe se está com a perna dobrada ou esticada. Então o músculo tem que ter um receptor que está mandando esta informação ao córtex. Existem duas estruturas que vão passar informações sobre o estado de funcionamento do músculo naquele momento, que são os fusos neuromusculares e os órgãos tendinosos de Golgi. 
Os órgãos tendinosos de Golgi ficam localizados no tendão. Então todos os nossos tendões têm receptores sensitivos. Eu sei se meu tendão está sendo muito ou pouco estirado, eu sei qual a tensão que está sendo exercida sobre aquele tendão, porque existe esta estrutura chamada de órgão tendinoso de Golgi que me dá informação de como está a força naquele tendão e a velocidade da alteração da tensão naquele momento. 
Músculo é um conjunto de fibras musculares, formadas de actina e miosina. Só que no meio dessas fibras musculares, tem as chamadas fibras intrafusais ou fusos neuromusculares. Os fusos neuromusculares são formados pelas fibras intrafusais (o nome já diz: são fibras que estão dentro dos fusos, que é a combinação das fibras em bolsa e das fibras em cadeia). Tem dois tipos de fibras, uma mais grossa e uma mais fina. Uma chamada de fibra em bolsa – responsável pelos movimentos rápidos – e a outra de fibra em cadeia nuclear – fibra para movimentos mais lentos. Os motoneurônios alfa inervam as fibras musculares principais, os motoneurônios que fazem o músculo contrair. Só que junto com os motoneurônios alfa tem os motoneurônios gama, que manda informação junta. Para contrair o bíceps, o sinal vem do primeiro neurônio e faz aquele trajeto, chega no corno anterior da medula, o corno anterior da medula está mandando dois sinais ao mesmo tempo: um pro motoneurônio alfa que, por sua vez, está mandando o músculo contrair; e outro pro motoneurônio gama, que está mandando sinal pra fibra intrafusal. A fibra intrafusal NÃO tem actina e miosina em toda ela, SÓ NAS EXTREMIDADES. Então no momento em que esta fibra intrafusal contrai, ela estica a bolsa do meio, e no momento em que estica esta bolsa – toda enrolada por receptores sensitivos, que faz o trajeto da sensibilidade profunda – ela manda um sinal para o córtex avisando que esta fibra está sendo contraída. 
Repetindo/resumindo: O primeiro neurônio está mandando sinal (para contrair o bíceps) → passa pela cápsula interna → tronco → decussação das pirâmides → trato córtico-espinhal → interneurônios → chega no corno anterior da medula → no corno anterior da medula ele ativa dois neurônios: motoneurônios alfa (contrai a fibra muscular propriamente dita) e motoneurônios gama (mandam sinal para as fibras intrafusais, contraindo SÓ as extremidades destas fibras; ao contrair as extremidades destas fibras, estica o meio da fibra, que ao ser esticada, o meio da fibra manda uma informação pro córtex sensitivo dizendo que está contraindo). 
A sensibilidade profunda está sendo determinada porque os músculos têm estruturas que mandam informações para o córtex do grau de contração. O motoneurônio alfa está chegando na fibra muscular, o motoneurônio gama está chegando na extremidade do fuso neuromuscular. 
Recapitulando: As fibras musculares intrafusais:
* São pequenas fibras musculares;
* Não tem filamento de actina e miosina na região central, a parte central é a parte sensitiva;
* As extremidades são excitadas por fibras eferentes gama, porque a fibra eferente alfa excita a fibra muscular propriamente dita;
* Terminação primária ou terminação anuloespiral faz um anel, faz uma expiral, se enrola na porção central de cada fibra intrafusal.
No reflexo de estiramento dinâmico, localiza-se o tendão, e no momento em que bater no tendão, o tendão reduz de tamanho e o tríceps estica abruptamente. O corpo tem que fazer alguma coisa para evitar que este tríceps se esgarce, então para evitar isso, no momento em que a fibra estirou, a informação que está no órgão tendinoso de Golgi vai entrar, parte posterior, a sensibilidade tem três ramos: um sobe pelo trato grácil e cuneiforme, um é assunto da próxima aula (?) e o outro a informação entra e pelo própria medula, ela é transmitida para o interneurônio, do interneurônio para o neurônio motor inferior, se o músculo dele foi estirado, a medula dá sinal para o músculo dele voltar ao normal. Qualquer tendão que bater, ele vai fazer um movimento oposto sempre ao do tendão. Temos outro reflexo, como o aquileu, que na hora em que bater no tendão, o pé faz dorsiflexão. Exemplos de reflexos: o reflexo aquileu, o reflexo patelar, o reflexo bicipital, reflexo tricipital, reflexo dos flexores dos dedos. Qualquer tendão que você bater e esticar o músculo vai desencadear o reflexo ou o arco reflexo (arco reflexo porque ele dá voltas, ele sai desta musculatura, entra na medula, NÃO precisa do córtex motor, passa pela medula, volta para o mesmo músculo para fazer o movimento se opondo à outra ação do movimento daquele músculo). 
Resumindo: tendão é estirado → esta informação entra pelo corno posterior da medula → faz sinapse → manda informação de volta. Ativa o motoneurônio alfa (que vai contrair a fibra muscular), ativa o motoneurônio gama (que vai contrair o fuso neuromuscular) e ativa a célula de Renshaw (que vai inibir o movimento que se oporia àquele músculo).
Objetivo da contração do fuso:
* Faz ativação de fibra alfa e fibra gama;
* Impede que o comprimento da porção receptora se altere. Então por que temos que saber o quanto que o músculo está contraindo? Para que eu saiba que eu estou chegando no máximo de contração e de tensão do músculo. E se eu tentar contrair mais do que isso, ele vai romper ou lesar. 
* Estabilizar a porção do corpo durante a ação motora tensa.
Juntando a informação toda: Por que eu não caio quandoapoio em um só pé? Porque exatamente no momento em que o corpo vai para o lado do pé apoiado no chão, toda a minha musculatura está sendo ativada, seja por núcleo reticular bulbar, por núcleo reticular pontino, feixes axiais, e ao mesmo tempo eu sei qual o estado de contração.
Temos de 10 a 15 fibras musculares para cada órgão tendinoso de Golgi. A grande diferença do fuso neuromuscular e órgão tendinoso é que a parte de velocidade de contração e de força de contração é muito mais determinada pelo fuso neuromuscular e o órgão tendinoso de Golgi determina qual é o grau de tensão, qual é o limite que eu sei que esse músculo não vai rasgar. Eles se complementam, um com velocidade e o outro com tensão. O órgão tendinoso de Golgi evita que uma tensão excessiva seja exercida sob o músculo. 
O que acontece quando encostamos a mão numa superfície quente? A gente tira. E o movimento que a gente faz é de não só tirar o dedo, mas o braço todo. Quando eu encosto o dedo, primeiro eu sinto que encostei (tato fino e propriocepção), depois eu sinto que está queimando, na hora em que esta informação chega que está queimando, entra por via posterior, a medula recebe a informação que está queimando a ponta do meu dedo, na hora em que essa informação chega nos interneurônios, eles amplificam o sinal pro dedo, pro antebraço, pro braço, pro ombro. Por isso que os interneurônios tem enorme capacidade de integração. É a mesma coisa se você pisa num prego, no momento em que este sinal entra na medula, mesmo antes do seu córtex estar pensando no que fazer, a medula já está pegando este sinal, amplificando este sinal, para que a gente possa fazer um movimento de proteção do corpo. Este reflexo pode ser chamado de reflexo flexor, ou reflexo de retirada, ou reflexo nociceptivo (nocicepção = sensibilidade da dor), ou reflexo da dor. 
Resumindo: estimula receptor sensitivo → passa pelos interneurônios → vai para neurônios excitatórios e inibitórios. O circuito pós-descarga repetitiva é não fazer um movimento discreto, é fazer um movimento grande, mesmo depois que o estímulo termina (não está mais queimando), o movimento continua durante um determinado tempo, porque a descarga vai repetindo até ele conseguir uma proteção adequada. 
Existe um reflexo chamado de reflexo de extensão cruzada, que dependendo do estímulo doloroso, a resposta pode ser tão exagerada que na hora que você faz um padrão de movimento, você faz um padrão de movimento dos dois lados sem pensar. Se você queima uma mão, você puxa os dois braços, porque o impulso é transmitido para o outro lado, podendo fazer o mesmo movimento ou um movimento oposto dependendo do que for mais adequado.
Se um paciente tiver lesão de primeiro neurônio motor ou segundo neurônio motor, a contração muscular do paciente vai diminuir ou abolir. Se lesar o primeiro neurônio do lado DIREITO, ele perde a força do lado ESQUERDO (porque a fibra CRUZOU). Se lesar um segundo neurônio do lado DIREITO, perde a força do lado DIREITO. 
Alguns conceitos:
* Paresia: Diminuição de força.
* Plegia: Ausência de força.
* Paraplégico: Pessoa com ausência de força das duas pernas. Ele não mexe as pernas porque o trato córtico-espinhal está cortado. Se lesar o trato córtico-espinhal ou se lesar a medula inteira, o paciente simplesmente para de ter resposta motora para baixo. Paraplégico poderia ter reflexo? Sim, pois desde o nascimento o segundo neurônio só está recebendo ordem do primeiro, então se você corta isso fora, ele para de funcionar, mas depois de algum tempo, ele pode voltar a funcionar. Imaginando que o paciente teve uma lesão em T4, embaixo a medula está normal, ela só perdeu a comunicação, mas às vezes o reflexo ele consegue manter.