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Resumo de Psicologia da Saúde

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Psicologia da Saúde
	- Antes do séc. XVI: O corpo era considerado sagrado e animado por forças ocultas (alma), sendo que o seu estudo era considerado interdito e as doenças eram explicadas através dos castigos divinos, sendo que os doentes eram entregues ao cuidado da igreja.
	- Séc. XVI-XVII: Os princípios básicos da ciência partiram de Galileu, Newton e Descartes em que se estabeleceu a lógica atomista do corpo, a visão mecanicista do corpo e a perspetiva terapêutica que consistia em reparar a máquina.
	- Primeira revolução da saúde (Condições sociais e causas de mortalidade): Consequências da revolução industrial (séc. XVIII), sendo que as condições de salubridade e habitabilidade eram precárias e que houve o aumento da mortalidade causado pelas doenças infectocontagiosas como a tuberculose, a pneumonia, o sarampo, a gripe e a difteria.
Esta revolução foi marcada assim pelo desenvolvimento do modelo biomédico, sendo que os fatores por ele associados são: o contexto filosófico e científico e o desenvolvimento industrial e às mudanças sociais.
De acordo com este modelo, as doenças advêm do exterior do corpo, invadindo-o e causando mudanças físicas dentro do corpo. Tais doenças são causadas por desequilíbrios químicos, bactérias, vírus e predisposição genética.
Prós e Contras do Modelo Biomédico:
	- Este modelo foi bom quanto à sua eficácia, sendo que houve uma diminuição da taxa de mortalidade causadas por doenças infectocontagiosas contudo, ao se centrar no corpo e na doença, este modelo retira importância aos valores morais, sociais e comportamentais.
	- Teoria do Germe (Pasteur, séc. XIX): Os organismos não nascem por geração espontânea, sendo que há associação entre agente patogénico e manifestação da doença. Os sujeitos adoecem porque estão em contato com agentes patogénicos e porque estão vulneráveis.
Medidas de prevenção das doenças:
		Foram tomadas medidas de saúde pública como a canalização de água, os esgotos, a recolha de lixo e a construção de hospitais, sendo que essas medidas ditaram uma diminuição da mortalidade causada pelas doenças infectocontagiosas.
	- Segunda revolução da saúde: Documentos que referem uma nova realidade relativamente às causas de mortalidade:
	 Relatório de Lalonde (1974): Foi contra o ponto de vista biomédico e propôs que a saúde poderia ser classificada em quatro elementos gerais: biologia, ambiente, estilo de vida, e organização da assistência sanitária. O modelo biomédico é eficaz no sentido que ajuda na diminuição da taxa de mortalidade devido às doenças infectocontagiosas, contudo, ao se centrar no corpo e na doença, este modelo retira importância aos valores morais, sociais e comportamentais;
		Conferência Alma-Ata (1978): Compõe 10 itens que enfatizam a Atenção primária à saúde (Cuidados de Saúde Primários), salientando a necessidade de atenção especial aos países em desenvolvimento;
		Relatório Richmond (1979): Foco nas mortes prematuras nos EUA onde chegaram à conclusão que seria 50% devido ao estilo de vida; 20% a fatores ambientais; 20% à biologia humana e 10% a cuidados de saúde inadequados. Sendo que os 50% devido aos maus estilos de vida dizem respeito a: fumar, dieta inadequada, sedentarismo e ao beber em excesso.
A Psicologia da Saúde emerge nos anos 70 do século XX
Causas das doenças associadas à mortalidade:
	As mortes prematuras devem-se principalmente a: 50% ao estilo de vida; 20% a fatores ambientais, 20% à bilogia humana e 10% a cuidados de saúde inadequados. Podemos assim concluir que o comportamento e o estilo de vida têm um efeito potencialmente importante na longevidade. 
Nos países ocidentais entre 1900 e 1970, a mortalidade causada por estas doenças aumentou 250%.
	Em Portugal, entre 1970 e 1990, as mortes por doenças cardiovasculares multiplicaram e em 2008, 38% das mortes deviam-se a doenças do sistema cardiovascular e 24% a cancro. 
	As doenças cardiovasculares e o cancro são também causadas, em grande parte, por fatores comportamentais como beber e fumar, sendo consideradas doenças em que o peso dos fatores comportamentais é muito levado, dizendo-se assim que são doenças de etiologia comportamental.
	A etiologia comportamental das doenças determina a intervenção em termos de mudança de comportamentos, como deixar de fumar, ter uma alimentação saudável, controlar o stress, praticar exercício e fazer consultas regulares.
	 A Psicologia da Saúde serve esse propósito.
	Dada a etiologia comportamental das doenças que mais mortalidade causam a prevenção da doença e a promoção da saúde passa pela mudança de comportamentos. Esse novo facto obriga o sujeito a ser ator responsável pela sua saúde, sendo que o estilo de vida que carateriza a sociedade também tem que ser ponderado pela sociedade.	
	 	
Modelo Biopsicossocial (Engel, 1977):
Este modelo diz respeito a um conjunto de contribuições específicas, educacionais, científicas e práxicas para a promoção e manutenção da saúde, prevenção e tratamento da doença e disfunções relacionadas.
Engel identificou o modelo biopsicossocial como uma estrutura conceitual mais completa (adequada) para orientar os clínicos no seu trabalho diário com os pacientes. Este tentou relacionar as causas biológicas das doenças com os fatores psicológicos e sociais do indivíduo, como por exemplo:
Biológico: Vírus, bactérias, lesões;
Psicológicas: Comportamentos de risco, crenças, coping, stress, personalidade;
Social: Classe, emprego, etnia.
Os pacientes tornaram-se cada vez mais conscientes destes problemas, cuja carga emocional tornou-se mais evidente. As suas dificuldades em lidar (enfrentarem) as doenças e suas consequências psicológicas resultam no desenvolvimento de vários problemas aos pacientes.
Diferenças entre os modelos:
	
	Modelo Biomédico
	Modelo Biopsicossocial
	Causa da doença
	Fatores de natureza biológica que podem ser internos ou externos ao indivíduo
	Multiplicidade de fatores, podendo ser biológicos, psicológicos ou sociais
	Responsável pela doença
	O sujeito é considerado vítima das condicionantes biológicas que determinaram a doença
	O sujeito pode ser parcialmente considerado responsável pela sua doença
	Como tratar a doença
	Através de medicação, vacinação, cirurgia, quimioterapia, radioterapia. Todos com objetivo de mudar o estado físico do corpo
	Mudança de comportamento, encorajando mudanças nas crenças, estratégias de coping e adesão às recomendações médicas
	Responsável pelo tratamento
	Médico
	Médico e doente
	Papel da psicologia
	A doença (biologia) tem consequências psicológicas, contudo são vistas como entidades separadas
	Os fatores psicológicos podem ser considerados na etiologia e manutenção da doença e da saúde
Aspetos emergentes na Terceira revolução da saúde:
	Embora não tenham sido alcançados os objetivos da segunda revolução da saúde nos anos 90, do século XX, deu-se início à terceira revolução. Nesta, o desafio consiste em manter a qualidade dos serviços prestados a uma população em mudança.
	- Fatores que acarretam custos aos serviços de saúde:
		Alterações demográficas;
		Aumento da expetativa de vida;
		Aumento da prevalência de doenças crónicas.
	- Novas necessidades que ultrapassam a cura da doença:
		Preocupação com a qualidade de vida;
		Potencializar determinantes da eficácia de intervenção;
		Informação dos serviços à comunidade;
		Responder às demandas dos consumidores.
	A questão é: Como promover a saúde, manter a eficácia no tratamento das doenças, diminuir os custos da saúde e garantir a qualidade de vida das populações?
	Os desafios que atualmente se colocam aos serviços de saúde, aos técnicos e à sociedade em geral são de difícil resolução. Obrigam inclusive a ponderar qual o modelo de relação que se pretende ter entre os estados e os cidadãos. 
Objetivos Gerais da Intervenção Psicológica:
	- Compreender, explicar, desenvolver e testar teorias:
Papel do comportamento na etiologia da doença;
		Componentespsicológicos (ex. crenças, atitudes, personalidade) associados aos comportamentos de saúde e à adaptação à doença.
	- Função preventiva (Ogden, 2004): Promover um comportamento saudável prevenindo o aparecimento da doença;
	- Função terapêutica: Promovendo a adaptação à doença e adesão ao tratamento e potenciando os fatores de eficácia da intervenção aumentando assim a qualidade de vida relacionada com a doença.
	Por exemplo, a doença coronária está relacionada com comportamentos em termos de consumo de tabaco, nível de colesterol elevado, falta de exercício, tensão arterial elevada e níveis de stress elevados.
	 Compreender o papel do comportamento na doença permitirá reconhecer os comportamentos prejudiciais para a saúde permitindo assim alterá-los.
Prevenção da Doença / Promoção da Saúde:
O surgimento de tecnologias de mudança que incentivam a promoção da saúde:
Dar informação;
Criar espaços saudáveis;
Criar obstáculos aos comportamentos de risco;
Disseminar modelos de comportamento;
Incentivar e apoiar a mudança de comportamentos;
Estimular competências psicológicas: Regulação das emoções como ansiedade e a depressão.
Enfarte do Miocárdio:
- Psicológicas: Depressão e ansiedade;
- Integração laboral: Inibição ou reinvestimento excessivo;
- Atividade sexual: Diminuição;
- Atividades sociais e de ócio: Retração;
- Somáticos: Hipervigilância
Intervenção psicológica após enfarte do miocárdio:
Redução do impacto emocional negativo:
- O impacto emocional negativo é natural por se tratar de uma situação repentina e imprevisível de risco de vida; 
- Lidar com esse impacto inicial de um modo adequado é importante para melhorar a adaptação geral ao tratamento.
Identificação de crenças irracionais:
- Quando pensa no que lhe aconteceu o que é que lhe ocorre?
 “Agora a minha vida acabou…”: Pessimismo, medo excessivo e inadequado, sendo que adere às prescrições mas compromete a qualidade de vida;
 “Isto não é nada…”: Banalização e não adere e aumenta o risco de novo enfarte
Estratégias Terapêuticas: 
- Reestruturação Cognitiva: Racional do modelo
Efeito das cognições sobre o humor;
- Auto-observação de pensamentos e estado de humor associado;
- Análise lógica das distorções cognitivas:
Em que dados se baseou para afirmar que “Agora a minha vida acabou…”;
Dar informação sobre a doença;
Formulação de pontos de vista alternativos;
Aprender a lidar com eventuais consequências negativas.
Modificação de Comportamento:
- Alteração de hábitos comportamentais: Dieta; Tabaco e Sedentarismo;
- Intervenção: Mobilizar para a mudança; Aprendizagem de estratégias comportamentais e de habilidades para modificar comportamentos de risco.
	- Estratégias para lidar com o stress, ansiedade e comportamentos de hostilidade;
	- Aprendizagem de habilidades de confronto: 
Descriminação de situações indutoras de stress;
		Ajustamento do nível de atividade e responsabilidades;
		Treino de relaxamento / meditação.
	- Estilo de vida:
		Equilíbrio entre deveres e prazeres. 
Eficácia das Intervenções:
- As intervenções psicológicas são consideradas um recurso eficaz no que se refere à diminuição recorrência de acidentes cardiovasculares;
- O risco de futuros eventos cardíacos dos doentes submetidos à intervenção psicológica é 75% menor do que o risco dos doentes que fazem o tratamento normal.
Processo de adaptação à doença:
Impacto no Sujeito:Incapacidade
Anomalia Social
Mal-estar
Ameaça
Solidão
Regressão Infantil
Egocentrismo
Ansiedade
Absorção pelo Corpo
Etapas do processo de doença (Suchman, 1965):
	- Etapa inicial ou de aparecimento e definição dos sintomas;
	- Etapa de contato com a assistência médica;
	- Etapa de estado de doença;
	- Etapa de convalescença e reabilitação;
	- Etapa de recuperação ou cura.
Contudo, este modelo é muito linear e tem pouco em consideração a experiência da pessoa, diferenças individuais e o modo como a pessoa compreende o que se passa com ela.
 Os novos sistemas tentam corrigir este modelo, tentando assim integrar as diferenças individuais.
Igual Diagnóstico
Igual fase de evolução
Diferentes Pacientes
Diferente Reação
Igual tratamento
Comportamento de doença Mechanic (1968):
Sintomas
Diferente Avaliação
Diferente Perceção
Diferentes Respostas
Modelos Atuais:
Modelos de Autoregulação – É denominado autoregulador, porque se o estado normal de um indivíduo (saúde) é perturbado (pela doença), o modelo sugere que há motivação para voltar ao equilíbrio, isto é, à normalidade.
Leventhal: Conhecido como o modelo do senso comum, visto que tinha como base as perspetivas das próprias pessoas, modo como elas se adaptavam à própria situação e o que pensavam.
Modelo das Crenças de Saúde (Rosenstock);
Teoria da Motivação para a Proteção (Rogers);
 Pesquisas em que se avaliou a interação entre o Medo e os Planos de Ação;
 Originalmente concebido para aplicar à saúde e à doença.
Preposições básicas subjacentes ao Modelo de Senso Comum: 
As pessoas agem com cientistas de senso comum para construir as representações de ameaça/doença:
- Identificam um mau-estar e questionam-se.
2) Essas representações são centrais para gerar objetivos de autorregulação e alcançar o equilíbrio, procedimentos para alcançar os objetivos e critérios para avaliar a eficácia de dessa resposta. 
A informação é integrada de acordo com esquemas mentais pré-existentes, produzindo assim um modelo de senso-comum.
Interação entre Medo e Planos de Ação:
- Medo (desencadeado através de imagens) sem planos de ação pode levar à ação mas sem consistência. Ex: Imagens nos maços de tabaco;
- Plano de ação pode, ou não, levar à ação;
Medo (desencadeado através de imagens) e acompanhado por planos de ação associam-se a comportamentos de saúde. Ex: Maço de tabaco com imagens acompanhado com um plano de como deixar de fumar.
Os autores do Modelo do Senso Comum interpretaram estes estudos como uma indicação que existia uma interação entre o Medo e os Planos de Ação no que se refere a uma tomada de decisão.
Mau-estar representa um desvio em relação ao equilíbrio do self corporal funcional.	
Estímulos Internos – Há um conjunto rastreio em relação às sensações que ocorrem no nosso corpo para detetar todo o tipo de sintomatologia que gera desconforto e ameaça o equilíbrio.
	- Dor;
	- Falta de ar;
	- Comichão;
	- Tosse;
	- Inchaço;
	- Fadiga;
	- Náuseas;
	- Vómitos.
Self Corporal Funcional:
	- Conjunto integrado de representações sensoriais e motors;
	- Depende da arquitetura neuronal e fisiológica do corpo e depende do desenvolvimento neurofisiológico;
	- Historial de sensações e perceções que ocorrem ao longo da história de desenvolvimento;
	- Define equilíbrio por oposição a desiquilíbrio.
Objetivos de auto-regulação na presença de uma ameaça à Saúde Física:
	Quando há um desvio face ao Self Corporal Funcional gera-se mau-estar, sendo que o objetivo da auto-regulação é a recuperação e manutenção da integridade e bem-estar físico.
Processo de auto-inquirição para chegar à Identidade:
	- Um nome para os sintomas;
	- A atribuição de um nome corresponde a dar uma identidade à ameaça;
	- A nomeação da doença permite clarificar as diversas dimensões da representação da ameaça.
Dimensões da Representação da ameaça/doença:
	- Sintomas e identidade: sintomas e nome da doença;
	- Tempo: duração esperada do sintoma;
	- Consequências: Esperadas em função da doença;
	- Causa: Biológica vs Psicológica;
	- Controlo: Há expetativa de tratamento.
		 Crença sobre a possibilidade de curar ou controlar a doença, quer através do tratamento, quer através do controlo pessoal.
	
Como é construída a representação da ameaça?
	- Informação do contexto social:
		 Meios de comunicação;
		 Observação dos outros;
		 Crenças culturais.
Conceito de Protótipos (Bishop, 1989):
	- Agrupamento de sintomas quese referem a uma doença;
	- Sintomas protótipo da febre dos fenos:
		 Sequências de espirros, nariz “a correr”, comichão no nariz. 
	- Os protótipos são construídos socialmente:
		São guias que as pessoas utilizam num processo ativo de comparações com os seus sintomas.
 Comparação dos sintomas com doenças anteriormente tidas ou com doenças conhecidas. Os indivíduos relacionam sintomas específicos com rótulos de doença através de um processo de “encaixe” no protótipo que têm da doença.
Há um processo de auto-inquirição com base nos protótipos:
	- Os meus sintomas encaixam no protótipo?
“Se tenho espirros, comichão no nariz, pingo no nariz então isto deve se febre dos fenos”
	- As pessoas averiguam continuamente se há um ajustamento entre os protótipos de doença e os sintomas (desiquilíbrios do Self Corporal) e procuram um nome para a doença.
Regra de Simetria:
	- Quando há sintomas tenho que ter uma representação/nome para os mesmos
	 Sem uma Identidade e com sintomas persistentes, o nível de desconforto aumenta 			Aumento do medo e da ansiedade.
	- Quando tenho uma representação/nome/doença procuro sintomas para a doença, isto é, quando já conhecemos o nome da doença, procuramos os sintomas correspondentes e procuramos encaixar com os nossos sintomas.
Heurísticas/Regras utilizadas para a conversão dos estímulos (sintomas) em representação:
Como há uma circularidade entre sintomas e a representação da doença, ambas vão evoluindo e alterando-se.
Memória de outras experiências
Meios de Comunicação
Observação dos outros
Representação
Sintomas
	
Componentes das dimensões da representação da ameaça:
 - As ameaças à saúde são representadas por duas vias 
 PERCEPTIVA – Experiência concreta vivida no corpo (sensorial);
 SEMÂNTICA – Conhecimento abstrato, representação para a experiência concreta.
Exemplo:
			
	Percetivo
	Semântico
	Sintomas / Identidade
	“Experiência de dores musculares”
	Miosite
	Causa
	“Esforço excessivo”
	Estilo de Vida
	
	Percetivo
	Semântico
	Sintomas / Identidade
	“Fome, sede, ir urinar repentidamento…”
	Diabetes
Interação entre os níveis de representação: Sintomas
Suposição de doença
 - Bottom-Up: As sensações/sintomas (percetivo) conduz à representação:
 “Estas dores no corpo… deve vir ai uma gripe”
 - Top-Down: A representação (semântico) conduz à nomeação dos sintomas (percetivo):
 “Se tenho hepatite é natural que os olhos, tal como disse o doutor, estejam amarelos”
Doença
Suposição de sintomas
Entre a representação da ameaça e os sintomas - Processo Idiossincrático:
 - Processo Idiossincrático: Modo particular como cada pessoa integra a informação que possui.
 - A representação construída pode ser única, individual, relativa a um sujeito muito pouco comum e (in)adequada.
Hipertensão:
 - Elevação da pressão arterial a níveis não desejáveis:
 Fator de risco para AVC e enfarte;
 Hereditária e depende de fatores ambientais (ex. consumo de sal).
 - Doença assintomática:
 Não há estímulos internos (sensações e sintomas) que permitam monitorizar as variações da pressão arterial.
Sintomas da Hipertensão:
 - Sentir-se “hiper”, ou seja, ativado + Sentir-se em tensão = Pessoas com hipertensão atribuem estes sintomas à doença;
 - São atribuídos sintomas à doença com base na linguagem;
 - Os hipertensos que julgam ser capazes de monitorizar a hipertensão desistem do tratamento em 9 meses, 60 % dos que assim pensam desistem do tratamento.
Operação à Próstata:
 - Miguel, 63 anos, vai ser operado à próstata: A esta operação estão associados riscos, entre outros, de impotência. O homem sabe disso e receia que isso aconteça embora não o refira. A médica que o vai operar é alemã e vai ilustrar um procedimento novo à equipa de médicos portugueses. Antes da cirurgia Miguel confidencia que esta assustado. “Eles (os alemães) têm-nos tirado tudo, ela é outra Merkel, vai-me de certeza tirar também a potência sexual”
Uma determinada crença leva a que o nosso comportamento e emoções se modifiquem conforme essa mesma crença.
Idiossincrasias
Apoiadas em mitos culturais
“A noz faz bem ao cérebro” “A romã faz bem ao sangue”
“O meu segredo é beber um sumo de limão em jejum” “pensámos que a gravidez não iria acontecer por termos tido sexo na banheira” 
O que é aceite numa cultura, não significa que seja aceite em outra.
Modelo do Senso Comum:
 Quaisquer estratégias de coping terão de estar relacionadas tanto com as cognições da doença, como com o estado emocional do indivíduo.
 De acordo com Leventhal, pode-se dar sentido ao problema ao aceder às cognições que o indivíduo tem acerca da doença. Através dos sintomas e das mensagens sociais, estas representações dar-lhe-ão sentido e permitirão ao indivíduo desenvolver e considerar as estratégias de coping.
 A identificação do problema também resultará a nível emocional. A perceção do sintoma pode levar ao medo de estar doente e ter de imediato a iniciativa de planos de ação com o objetivo de voltar a senti-se bem.
Os planos de ação e o que é feito (segundo Leventhal):
 - De aproximação:
 Procura-se resolver o problema;
 Tomar a medicação de modo adequado;
 Mudar estilo de vida;
 “Recorrer ao médico quando se sente pior…”
 - De evitamento:
 Negação, fuga, afastamento;
 Tomar a medicação de forma irregular;
 “não ir à consulta”
Variedade dos planos de ação
 - Tomar medicação;			 - Não pensar nisso;
 - Fazer fisioterapia;			 - Desvalorizar; 
 - Ir ao médico;				 - Fumar;
 - Fazer dieta;			 	 - Meditar;
 - “Mezinhas”;				 - “Desabafar”;
 - Beber
	
	Ameaça
	Medo
	Aproximação
	Ir ao médico, tomar medicação, fazer fisioterapia
	Desabafar, meditar
	Evitamento
	Não ir ao médico, não tomar medicação
	Desvalorizar, negar 
Procura do médico como estratégia:
 - Sintomas duradoiros (regra da duração), inesperados e vagos produzem uma reação de procura de ajuda especializada.
Para atribuição de uma identidade à doença
Sintomas Indiferenciados não conduzem a uma identidade
Procura de ajuda médica
Qual a relação 
entre as variáveis?
Sintomas e representação geram a emoção:
	
	Mulheres com experiência de cancro (n=54)
	Mulheres sem experiência de cancro (n=81)
	Input
	Sintomas físicos não associados ao cancro
	Expetativa/Dimensão Cognitiva
	“Em que medida acredita que pode vir a ter cancro?”
	Dimensão Emocional
	Preocupação sobre o cancro
 - Em ambos os grupos a preocupação com o cancro (Dimensão emocional) era maior quando acreditavam que tinham mais hipóteses de vir a ter cancro (Expetativas negativas), mas apenas quando experimentam sintomas (Input).
O afeto negativo (preocupação) depende da presença em simultâneo das expetativas (negativas) e dos sintomas (input).
 
Interação entre Sensações, Representação e Medo na endoscopia:
 - A experiência somática de desconforto (Input), em combinação com as expectativas negativa sobre as consequências do procedimento Gera Medo e Comportamentos de Evitamento.
Preparação para a endoscopia:
 - Dar informação: em que é que consiste o exame e o que é que é esperado que aconteça;
 - Coping: Dar estratégias práticas para diminuir o desconforto associado ao procedimento
 Como engolir
 Como respirar
Concluiu-se que ambas as estratégias (dar informação e coping) ajudam de modo independentea diminuir a imprevisibilidade, a favorecer a adaptação ao mesmo e a reduzir o medo associado ao procedimento.
Conclusão:
 - Quando há sintomas que se associam a uma expetativa negativa é gerada preocupação;
 - Na endoscopia o medo pode criar uma ação de evitamento;
 - A informação (“o que esperar”) e as estratégias de coping (“o que fazer”) em relação ao procedimento atenuam a reação emocional;
 - “Manipular” a representação da doença conduz a uma reação emocional ajustada.
Dos afetos para os sintomas e representação:
- A ansiedade-traço pode conduzir a uma excessiva atenção às variações propriocetivas (focalização interna) 	 Rastreio cognitivo sistemático de doenças para os sintomas.
Neste caso qualquer pequena variação no self corporal funcional pode ser erroneamente interpretado ameaça/doença.
	 Quando nos encontramos ansiosos, o nosso corpo conduz a uma excesso de atenção às variações propriocetivas, o que alerta o nosso cérebro para a mínima alteração que se dê com o nosso corpo e muitas vezes chegar a confundi-lo.
- Uso de placebos: Como a pessoa pensa que está a tomar algo que a ajuda a controlar a doença ganha o senso de controlo que leva a uma diminuição da ansiedade. Por efeito de diminuição da ansiedade diminui também a focalização interna e a pessoa relata uma melhoria sintomática.
- A ansiedade pode afetar o processamento perceptual das pistas de ameaça ao inibir a descentração da atenção dessas pistas. Sujeitos a quem foi induzido ansiedade revelaram dificuldade em atender a pistas não ameaçadoras (Fox et al., 2001). Além disso, podem estabelecer-se pensamentos intrusivos e processos de ruminação que minam o bem-estar da pessoa.
No Modelo de Senso Comum há um processo de autorregulação e um processo de “If-then” (coloca hipóteses que aceita ou rejeita). O sujeito tem um papel ativo no diagnóstico dos sintomas e na avaliação dos resultados do tratamento.
No processo de autorregulação a pessoa pode ser sujeito e objeto e faz experiências sobre si mesmo. “Será que se não fizer esforço isto passa?”
“E se não comer comida picante…?”
“Se comer só coisas liquidas deixa de me doer os maxilares.”
Os resultados são observados ao nível dos sintomas		 Aumento ou diminuição dos sintomas 
Se a dor de cabeça (Sintoma) se dever ao Stress (Causa) que hoje passei então uma aspirina (Identidade do plano) fará com que fique sem dores (Expetativa de controlo) em pouco tempo (Tempo do plano de ação).
Contexto Social:
- Proporciona referências;
- Dá os protótipos e informação para representar os sintomas e a doença;
- Dá informação sobre as alternativas de ação e suas caraterísticas;
- O processo de representação e o seu resultado final é, no entanto, individual e idiossincrático. 
Estratégias de Coping na adaptação à doença
Lazarus e Folkman (1984): Modelo Transacional
Esta perspetiva preconiza a existência de um processo de avaliação cognitiva de uma determinada situação, assim como de uma “decisão” relativamente ao carácter mais ou menos ameaçador dessas mesmas situações face aos recursos pessoais.
Portanto, esta lógica centra-se na avaliação individual de determinados acontecimentos exteriores, e na avaliação que é feita dos recursos individuais disponíveis para lidar com essa situação. Neste âmbito, o stress é encarado como um processo e traduz-se numa resposta multidimensional na sequência de uma avaliação cognitiva.
Balanço do stress (Lazarus, 2000):
A ligação entre a avaliação cognitiva e as emoções é evidente, o que significa que dependendo da avaliação do significado atribuído à situação (avaliação primária) e do processo de coping assumido para lidar com essa situação (avaliação secundária) teremos distintas reações emocionais.
Esforços cognitivos e comportamentais para lidar com situações de stress.
Quando os recursos existentes são superiores às exigências necessárias, há um balanço desadequado de stress reduzido e uma vida monótona.
Quando as exigências correspondem aos recursos existentes, há um balanço adequado o que leva a uma ausência de stress ou stress reduzido.
Quando as exigências necessárias são superiores aos recursos existentes, há um balanço desadequado e níveis de stress elevado.
Relação entre Doença e Stress 
Os resultados das investigações mostram que a doença é uma situação indutora de Stress:
A doença em quase todos os casos causa stress porque é avaliada como:
- Dano/perda (ameaça à integridade física): Perda de um órgão (ex. apêndice), perda de uma capacidade (ex. fala), ou de ambas (ex. útero e capacidade reprodutora);
- Ameaça: Imediata (dor ou imobilidade); Demorada (perda de controlo, desconhecimento do que pode acontecer); Papéis Normais (sociais, laborais, familiares, sexuais).
Não é necessário ter uma doença para sentir stress, sendo que apenas a antecipação da mesma já provoca stress. Contudo, a doença aumenta a vulnerabilidade ao stress: em pessoas doentes situações geralmente neutras tornam-se indutoras de stress. Ex: Indivíduos com diabetes, quando sentem alguma sensação diferente e dita estranha, calculam de imediato que esse estado pode dever-se a uma piora dos seus diabetes.
A doença causa stress nos familiares da pessoa doente, sendo que produzem-se alterações nos papéis habituais dos elementos da família. Ex: Normalmente são os pais que cuidam dos filhos, mas no caso de haver uma mãe doente, o filho ajudará o pai a tratar da mãe.
 As consequências emocionais do stress provocado pela doença são geralmente a ansiedade e a depressão. Ansiedade de sentirem a antecipação de poderem piorar e a depressão da tristeza que sentem por estar a acontecer isso com eles e um medo de perder a vida.
Avaliações da situação:
A avaliação primária pode levar a que se considere a doença como uma situação:
- Irrelevante/Neutra: A situação é avaliada como sem implicações ou sem consequências negativas para a pessoa 		Há uma reação emocional neutra;
- Stressante 
- (Positiva)
Avaliação secundária tenta responder às seguintes questões: 
- Tenho recursos suficientes para fazer face à situação? 
- Quais são os recursos que posso utilizar? 
- Será que sou capaz de aplicar esses recursos? 
- Será que resulta? 
Esta avaliação dita o modo como a pessoa vai lidar com a doença. Compara as exigências necessárias com os recursos obtidos.
A diferença entre elas situa-se no conteúdo avaliado:
A primária avalia a fonte de stress;
A secundária avalia os recursos para fazer face à fonte de stress.
Coping
Lidar, confronto ou enfrentamento
O coping diz respeito ao modo como as pessoas lidam ou resolvem as situações stressantes.
“…representa os esforços cognitivos e comportamentais realizados pelo indivíduo para lidar com exigências específicas, internas ou externas, que são avaliadas como ultrapassando os seus recursos, que excedem os recursos adaptativos do indivíduo.”
 (Lazarus e Folkman, 1984)
- São as respostas cognitivas e comportamentais perante uma situação stressante;
- Trata-se de um processo;
- Exige esforço 
- Pode ser mediado por outras variáveis psicológicas e sociais.
O processo de coping constitui-se em uma mobilização de esforços, através do qual indivíduos irão empreender esforços cognitivos e comportamentais para administrar (reduzir, minimizar ou tolerar) as demandas internas ou externas que surgem da sua interação com o ambiente.
Tipos de coping (Lazarus (1977): 
Coping dirigido ao problema 
- Respostas para lidar ou alterar a situação stressante/a doença:
 Procura de informação especializada (ex: ir ao médico);
 Instruções comportamentais para lidar com os sintomas (ex: colocar gelo quando tiver dor);
 Modificar comportamentos para prevenir a recidiva (ex: fazer dieta ou deixar de fumar). 
Coping dirigido à emoção
- Respostas para lidar com as emoções resultantes da situação stressante:
 Ver o lado positivo (ex: ao menos estou em casa com afamília e não vou trabalhar);
 Regular as emoções (ex: aprender a relaxar);
 Distanciamento emocional (ex: isto é passageiro, logo passa); 
 - É um coping paliativo: A pessoa sente-se melhor sem fazer nada para alterar ou modificar a situação problemática.
Avaliação Terciária
O que fiz para lidar com a doença e com as emoções resultou?
Há um controlo dos sintomas?
As emoções são ajustadas ao problema? E não afetam a adaptação ao tratamento?
Se a avaliação não é eficaz e satisfatória mantem-se a situação stressante e a necessidade de continuar a lidar (coping) com o problema (doença) e com as emoções.
Competências de coping (Moss & Schaefer, 1984): 
Coping centrado na Avaliação 
- Análise lógica: Um evento aparentemente incontrolável é dividido em partes controláveis; 
- Redefinição cognitiva: Aceitação da realidade da situação e redefinição da mesma de um modo aceitável e positiva (ex: pelo menos não vou trabalhar);
- Evitamento cognitivo ou negação: Minimização do problema ou mesmo negação (ex: isto não há de ser nada e rapidamente passará).
Tentativas para compreender a doença e representa a busca de significado.	
Coping centrado no Problema 
- Procura de informação: Organização de uma base de conhecimentos; 
- Começar a resolução de problemas: Ações específicas e adequadas para resolver o problema; 
- Identificar as recompensas: Planear acontecimentos e objetivos que proporcionem satisfação a curto prazo (ex: sentir-me melhor, perder peso).
	Envolve a confrontação e a reconstrução deste de modo que se torne controlável.
Coping centrado nas Emoções
- Regulação afetiva: Envolve o esforço para manter esperança; 
- Descarga emocional: Expressão de sentimentos de raiva, de desespero, de tristeza; 
- Aceitação resignada: Implica a aceitação dos resultados inevitáveis da doença.
Implica que o indivíduo controle as suas emoções e mantenha o equilíbrio emocional.
	Não Adaptativo
	Adaptativo
	Negação
	Aceitação
	Evitamento
	Procura de Controlo
	Fuga
	Reinterpretação
	
	Procura de Suporte Social
	
	Imaginação
	
	Expressão de Sentimentos
Doença e Coping:
Como avaliar a eficácia do coping:
- Poderá a negação ter um efeito adaptativo? 
Numa fase inicial a negação pode ser útil para lidar com uma doença grave.
- Podemos optar por uma perspetiva pragmática e avaliar a sua eficácia em função dos resultados esperados e dos resultados obtidos.
Se o coping ajuda no tratamento/adaptação à doença, ou se é esse o seu resultado esperado, então é eficaz.
Assim, de acordo com esta teoria de coping, com a crise da doença física, os indivíduos avaliam a doença e usam depois uma diversidade de tarefas adaptativas e de competências de coping que, por sua vez, vão determinar os resultados.
Sheier e Craver - Objetivos, confiança e otimismo como componentes importantes na autorregulação face a comportamentos de saúde e doença
A doença impõe limitações e ameaça a concretização dos objetivos de vida da pessoa.
Objetivos
O que são objetivos?
São elementos subjacentes ao processo de autorregulação que determinam os comportamentos de saúde e de doença, como por exemplo: ter resistência, ter vitalidade e estar no peso ideal. 
Qual a importância dos objetivos?
- As pessoas orientam a sua ação de modo a concretizar objetivos;
- Mobilizam para a ação;
- Dão um propósito às nossas vidas:
Definem um projeto de vida;
Os objetivos são um referencial.
Sistema de Autorregulação:
- No sistema há um Input: Sintomas e Sinais;
- Os nossos objetivos constituem um referencial de um modelo de um sistema que se autorregula de modo a se aproximar dos objetivos;
- Se há um input que nos afasta do nosso objetivo o sistema reage (Output):
Para se aproximar do objetivo.
Feedback Negativo (exemplo):
O nosso objetivo é ter um peso saudável (IMC entre 18,6 e 24,9). Se o nosso IMC for de 25,9 (INPUT) o sistema avalia um desfasamento face ao objetivo. É dado um OUTPUT (para diminuir o desfasamento), diminuir as calorias ingeridas, praticar desporto e os resultados do Output são avaliados.
Objetivo	Input (aumento do peso)	 Output (dieta e exercício) 	 Reaproximação do objetivo
Feedback Positivo (exemplo):
 Um objetivo de S. é sentir vitalidade. Tem sintomas repetidos de fraqueza (Input), sendo que o sistema deteta um desfasamento face ao objetivo. É dado como Output comer favas (comida presente na época e especialmente apreciada por S.). É avaliado o Output e deteta mais fraqueza e cansaço. Posterior diagnóstico de favismo (alergia a favas).
Objetivo	Input (fraqueza)	 Output (comer favas)	 Output avaliado (mais fraqueza)
Autorregulação:
- Em feedback negativo o sistema tende para a estabilidade;
- Em feedback positivo o sistema tende para o caos;
Normalmente há uma resposta de feedback negativo para corrigir um sistema que está repetidamente em feedback positivo.
Organização hierárquica dos objetivos:
- Os objetivos de um nível mais elevado são os mais importantes. Ex: ser saudável;
- Objetivos de ordem mais elevada determinam os conteúdos dos objetivos definidos nos níveis inferiores;
- Um mesmo objetivo de uma ordem pode ligar-se a diversos objetivos de outras ordens;
- Os objetivos definidos dentro de um mesmo nível não têm todos os mesmo graus de importância.
Confiança
A confiança de que podemos alcançar os nossos OBJETIVOS é um elemento subjacente ao processo de autorregulação e que determinam os comportamentos de saúde e de doença.
Autorregulação, afeto e confiança:
- Quando o sistema de avaliação deteta uma variação significativa face ao valor de referência (objetivo) o efeito da resposta dada condiciona o: 
 Afeto (positivo vs. negativo) 
Senso de confiança (vs. dúvida) 
Autorregulação e Afeto:
Quando o sistema funciona no sentido em que é suposto são gerados sentimentos positivos: Consegui diminuir o peso Alegria (Emoção positiva)
Quando o sistema não funciona no sentido em que é suposto são gerados sentimentos negativos: 
Não consegui diminuir o peso Depressão (Emoção negativa)
Autorregulação e Confiança:
Quando o sistema funciona no sentido em que é suposto (autorregulação) aumenta a confiança: Expetativas de sucesso: Quando vejo que a minha dieta está a resultar – Confiança de que vou emagrecer. 
Quando o sistema não funciona no sentido em que é suposto aumenta a dúvida: Expetativas de insucesso: Quando vejo que a mina dieta não está a resultar – Perca de confiança, sentimento de derrota.
Processo de Autorregulação, Confiança e afeto:
Quando a autorregulação é alcançada é também gerada mais confiança e afetos positivos. 
Quando a autorregulação não é alcançada é gerada dúvida e afetos negativos – Depressão e sentimentos de desilusão.
Confiança e as expetativas de sucesso:
- Memória de situações anteriores: “Se consegui antes, também vou conseguir agora…”
- Análise de situações anteriores;
- Comparação social: “Se eles conseguiram passar por isto, eu também vou conseguir…”
Experiências anteriores com bons resultados afetam a confiança em relação a situações posteriores.
Forma-se um esquema que sumaria expetativas de futuro com base em experiências passadas.
Hierarquia de expetativas de sucesso:Abstratas
“Curar o cancro”
“Terminar o dia de quimioterapia”
“Levantar o braço”
“Posso estar mais ou menos confiante”
Estão associadas a diversos tipos de objetivos e explicam diversos tipos de resultados.Concretas
	 Otimismo
Otimismo
- Disposição geral para esperar que aconteça o melhor;
- Associa-se a expetativas de resultado positivas e a uma maior confiança no que se refere ao alcance dos objetivos; 
- Distingue-se de outras características: Ansiedade e depressão e Autoeficácia;
Quando somos otimistas, mesmo em circunstâncias adversas, a amplitude de experiências emocionais negativas tende a ter menor peso: Pessoas mais otimistas; Menos reaçãode stress; Mais afetos positivos. Isto porque estas pessoas focam-se assim nos aspetos positivos “Vou perder o peito, mas vou sobreviver”.
Objetivos e Confiança e comportamentos de autorregulação em relação à saúde e doença
Adaptação à doença
Modelo de autorregulação e adaptação à doença: 
- A doença impede o alcance de diversos tipos de objetivos de vida da pessoa;
- A doença em si mesma também impede o alcance do objetivo “ser saudável”. 
Otimismo:
- Melhor adaptação emocional: Humor, satisfação e bem-estar. 
- Relacionado com uma melhor recuperação em termos físicos: Menos hospitalização e menos infeções. 
A que é que se deve associação entre o otimismo e melhores resultados?
	
Um pensamento otimista leva assim a um aumento de confiança, à procura de boas estratégias de coping e consequentemente a melhores resultados.
	
Deve ser-se sempre otimista?
	Esta é uma crença culturalmente reforçada, mas será que há situações em que não é realista ser otimista? Será que saber desistir é importante para ter uma melhor adaptação em relação à doença?
Desistir ou mudar os objetivos? 
O que significa Desistir?
Reestruturar os objetivos mantendo os objetivos principais ligados ao ideal do Self:
- A desistência assim não é total;
- A pessoa mantêm-se ligada à vida;
- Continua a existir um projeto existencial;
- Há um referencial em relação ao qual se pode orientar.
A reestruturação dos objetivos é difícil:
- Quando estamos doentes os nossos objetivos ficam comprometidos; 
- Quanto mais centrais são os objetivos de que temos que desistir em relação ao nosso ideal do Self mais difícil é desistir;
- Quando não alcançamos os objetivos que mais valorizamos isso traz-nos mal-estar.
Exemplo da Clara:
Jovem mulher cujo o objetivo é ser mãe e que fica impedida de ter filhos devido a doença.
Reestruturação dos objetivos: Pode ter uma função maternal em relação aos sobrinhos? Pode adotar um filho?
 Esta nega a incapacidade de procriar e persiste no objetivo da maternidade: Procura soluções mágicas ou médicas no mundo.
O sentimento de perda é difícil! 
Esta teria que passar pelo sentimento de perda; Trabalhar na perda da função de conceçã; Lidar com a tristeza e impotência; Fazer o luto dos projetos e ter a expetativa positiva que as soluções alternativas podem ser realizações diferentes do mesmo objetivo
- Há uma dimensão emocional associada à reformulação dos nossos objetivos.
Diferenciação entre:
	- Esperança: “Expetativas positivas / otimistas”
	- Prepósitos: “Objetivos valorizados”O que trabalhar a cada momento depende da fase da evolução da doença e da eficácia do tratamento. O processo da redefinição de objetivos não é igual numa mulher com cancro da mama numa fase inicial e numa mulher com cancro em fase avançada.
Entrevista Motivacional:
	Acreditava-se que as pessoas dependentes das substâncias utilizavam a negação da realidade como uma defesa. Eram incapazes de reconhecer e assumir a sua dependência. Esse mecanismo anulava os esforços de mudança.
As técnicas de confronto eram utilizadas com o objetivo de “desmontar as defesas” das pessoas que dependiam de uma substância. 
Cliente: às vezes eu consumo em excesso, mas não acho que tenha um problema com drogas.
Confronto: Claro que tem. Como pode dizer isso quando... 
E. Reflexiva: Por um lado o seu consumo às vezes preocupa-o, mas não sente que é suficiente para considerar que tem um problema. 
O médico é visto como uma figura de autoridade que institui e orienta o doente. Investigações recentes sugeriram que o processos de comunicação pode ser melhorado caso seja adotado um estilo partilhado de consulta, centrado no doente.
MILLER, BENEFIELD & TONIGAN (1993)
- Comparação entre dois estilos terapêuticos: Confrontativo e Empático;
- Concluiu-se que nas sessões dos primeiros os clientes são mais resistentes e que passado um ano (follow-up) quanto mais confrontos mais os clientes bebem.
O confronto pode ser contraproducente porque as pessoas podem retrair-se e afastar-se da estrutura de tratamento.
A entrevista motivacional surge em oposição ao estilo terapêutico confrontativo. 
 Os doentes são considerados leigos que têm as suas várias crenças e perspetivas que necessitam de ser tomadas em conta pelos médicos e trabalhadas em termos da linguagem e conteúdo da comunicação.
ENTREVISTA MOTIVACIONAL (MILLER & ROLLNICK, 1991): 
- Modelo de intervenção psicológica: Útil para lidar com pessoas que não se encontram motivadas para a mudança;
- Objetivo: Mobilizar os clientes para a mudança de comportamentos e preparar para a ação terapêutica;
- Abordagem terapêutica: Atitude terapêutica empática e uso de estratégias comportamentais.
	Esta entrevista é um aconselhamento diretivo, que visa estimular a mudança do comportamento, ajudando os clientes a explorar e resolver a sua ambivalência. Orienta assim os pacientes a convenceram-se a si próprios sobre uma mudança necessária.
ENTREVISTA MOTIVACIONAL E MODELO TRANSTEÓRICO
- Modelo Transteórico (Prochaska & DiClemente, 1982):
Pré-comtemplativo; Contemplativo; Preparação; Ação e Manutenção 
- O objetivo da Entrevista Motivacional é o de mobilizar as pessoas para a ação.
Princípios da entrevista motivacional:
O terapeuta deve expressar empatia, ouvindo ativamente, devolvendo reflexões e aceitando a ambivalência. É esta aceitação empática que parece facilitar o processo de mudança, enquanto a sua ausência parece detê-lo.
Expressar empatia:
- A ambivalência é normal;
- A aceitação facilita a mudança; 
- A escuta reflexiva é fundamental
Desenvolver a Discrepância:
- A distância entre as consequências do comportamento e os objetivos de futuro mobilizam para a mudança: Consciencializar as consequências do problema; O cliente deve expor os motivos para a mudança.O indivíduo que procura ajuda está, em maior ou menos grau, ambivalente, isto é, com uma dupla necessidade de aproximação e evitamento.
	Evitar o confronto:
- Os confrontos são contraproducentes;
- Rotular não é necessário.
Lidar com a Resistência:
- Se existir resistência devemos questionar o que estamos a fazer e se necessário mudar de estratégia;
- As perceções podem ser mudadas;
- Oferecem-se novas perspectivas (não se impõe);
- O cliente é um aliado.
	Reforçar a Auto-eficácia:
- Acreditar que é possível mudar é motivador;
- É o cliente que é responsável pela mudança;
- Acredita-se nas alternativas terapêuticas possíveis.
Fases e Estratégias:
Fase 1: Construir motivação para a mudança: O objetivo é criar discrepância; Balanço entre perguntas abertas, frases automotivacionais e a escuta reflexiva.
- Técnicas inspiradas na Terapia Centrada no Cliente:
	- Perguntas abertas;Utilizadas para facilitar a expressão da ambivalência e para criar uma relação de empática
	- Escuta Reflexiva
	- Apoiar e Resumir 
- Técnicas Comportamentais: Com o objetivo de evocar frases de auto-motivação.	
É fundamental na Entrevista Motivacional. Quando o cliente expressa frases motivacionais a probabilidade de mudança aumenta.
Perguntas abertas:
O que é que o traz à consulta?
O que é que o preocupa?
Há algo sobre o qual gostasse de falar?
Quais são os seus planos?
O que é que pensa sobre o que hoje foi dito na consulta?
Apoiar e Resumir:
Apoiar:
- “Essa é uma boa sugestão”;
- “Nesse sentido deve ser difícil pensar em deixar de beber”.
Resumir:
- Reunir os conteúdos;
- Útil quando surgem afirmações auto-motivadora;
- Reforça o que foi dito;
- Reforça a escuta;
- Expressa os aspetos positivos e negativos;
- Pode incluir informação de outras fontes;
- Um resumo geral deve começar por uma introdução.
Expressar a ambivalência:
- Aceitação da ambivalência;
- Cria o contexto relacional para que pessoa expresse frases auto-motivacionai;
- Permite clarificar quais os objetivos de vida da pessoa;
- Compreender como os meus objetivos ficam comprometidos com o meu comportamento problema; 	- Discrepância entreobjetivos e consequências do comportamento problema.
Tipos de Afirmações auto-motivacionais:
- Reconhecimento do problema: “Nunca tinha dado conta da dimensão real do problema” 	
- Expressão de preocupação: “Estou desesperado…”;
- Intenção de mudar: “Não sei como, mas vou ter que mudar…”;
- Otimismo: “Agora é que é…”
Estratégias para evocar afirmações auto-motivadoras:
	- Perguntas evocadoras;
- Balanço decisional;
- Utilizar extremos;
- “Olhar para o passado”;
- “Olhar para o futuro”;
- Explorar os objetivos;
- Estratégia Paradoxal.
Concluindo:
Na primeira fase combina-se de um modo harmonioso, as perguntas abertas, a devolução de conteúdos através de resumos e da escuta reflexiva, reforça-se a auto-eficácia e apoia-se o cliente emocionalmente. As técnicas comportamentais da entrevista motivacional visam a produção de frases automotivacionais. A combinação destas técnicas amplifica e clarifica a discrepância, sendo que a discrepância mobiliza para a mudança.
Quando é que o cliente está preparado para a mudança?
Indicadores de compromisso:
- Diminui a resistência;
- Diminuição das perguntas sobre o problema;
- Resolução/decisão;
- Afirmações auto-motivacionais diretas;
- Aumento de perguntas sobre a mudança;
- Imagina a mudança;
- Experimenta a mudança.
Fase 2: Fortalecer o compromisso para a mudança: Planear a ação.
As técnicas da segunda fase utilizam-se quando se observam os indicadores de compromisso:
- Recapitular; Fortalecer o comportamento para a mudança é o objetivo desta segunda fase.
- Realizar perguntas chave.
Proporcionar informação:
- Menu de opções possíveis;
Negociar um plano:
- Os objetivos do sujeito: Realistas; Operacionais (Escrever e comunicar a outros)
Conclusão:
- A entrevista motivacional é um recurso terapêutico que ajuda as pessoas a mobilizarem se para a mudança;
- Estratégias de intervenção inspiradas nas terapias centradas no cliente são complementadas com técnicas cognitivo-comportamentais;
- É uma abordagem eficaz a aplicar em contextos e âmbitos de aplicação em psicologia da saúde.
Dependência de Álcool e Tabaco:
Perturbação pelo uso de substâncias:
1) A substância é tomada com frequência em quantidades maiores ou por um período de tempo mais longo do que se pretendia;
2) Existe desejo ou esforços, sem êxito, para diminuir ou controlar a utilização da substância;
3) É despendida grande quantidade de tempo em atividades necessárias à sua obtenção e à utilização da substância e à recuperação dos seus efeitos;
4) Ânsias ou um poderoso desejo ou necessidade de consumir;
5) O consumo recorrente leva ao incumprimento dos deveres fundamentais no trabalho, na escola ou em casa;
6) Consumo continuado apesar de sofrer problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes, provocados pelo consumo;
7) São abandonadas importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas devido à utilização da substância;
8) Consumo recorrente em situações em que existe risco físico;
9) A utilização da substância é continuada apesar da existência de um problema persistente ou recorrente, físico ou psicológico, provavelmente causado ou exacerbado pela utilização da substância.
10) Tolerância (qualquer um dos seguintes):
a) Necessidade de quantidades crescentes 
b) Diminuição do efeito da substância
11) Abstinência (qualquer um dos seguintes):
a) Síndrome de abstinência característico da substância 
b) A mesma substância alivia os sintomas
Critérios para abstinência de substâncias:
A. Desenvolvimento de uma síndrome específica da substância, devido à cessação ou redução na utilização prolongada e maciça de uma substância. 
B. A síndrome, especifica da substância, causa sofrimento ou défice clinicamente significativos no funcionamento social, ocupacional ou noutras áreas importantes.
C. Os sintomas não são devidos a um estado físico geral nem a outra perturbação mental.
	Álcool
	Nicotina
	Hiperatividade
	Humor deprimido
	Tremor das mãos
	Insónia
	Insónia
	Irritabilidade, frustração ou raiva
	Náuseas ou vómitos
	Ansiedade
	Alucinações
	Dificuldade de concentração
	Agitação psicomotora
	Inquietação
	Ansiedade
	Diminuição da frequência cardíaca
	Convulsões
	Aumento do apetite
Síndrome de Abstinência e Manutenção da Dependência:
O consumo face à síndrome de abstinência possui o efeito de um reforço negativo. Com o consumo são anulados os efeitos aversivos da abstinência.
Consequências a longo prazo:
	Álcool
	Nicotina
	Neurológico (neuropatias)
	Doenças respiratórias: doença pulmonar crónica obstrutiva
	Efeitos gastrointestinais 
	Carcinoma brônquico
	Efeitos a nível hepático
	Doenças cardiovasculares: doença coronária e doença vascular cerebral
	Complicações cardiovasculares
	
	Alterações endócrinas e metabólicas
	
Efeitos procurados:
	Álcool
	Nicotina
	Relaxamento
	Concentração
	Ansiolítico
	Relaxamento
	Hipnótico
	
Epidemiologia em Portugal (álcool):
- 7% de doentes alcoólicos;
- 9,4% de bebedores excessivos;
- Prevalência de problemas associados ao consumo de álcool em 10%-20% dos estudantes universitários.
Consumo de tabaco:
- 18% de fumadores: 26% homens e 10% mulheres;
- A prevalência do consumo de tabaco tem vindo a diminuir nos homens e a aumentar entre as mulheres.
Consumo nos adolescentes:
É uma idade de risco relativamente à experimentação de substância:
- Identificação ao mundo adulto;
- A impulsividade e o risco envolvido na experimentação;
- A cultura consumista e de procura de prazer.
Fatores sociais como o comportamento e as crenças dos pais, dos pares e da escola influenciam as respetivas crenças e comportamentos dos jovens.
Modelo Evolutivo de Kandel (1996):
	Um dos objetivos da prevenção é atrasar o primeiro contato com as susbtâncias.
Conceções teóricas para compreender a toxicodependência (DiClement, 2003):
Modelos sociais e ambientais: Influência social, pressão de pares, políticas sociais e cultura, disponibilidade da droga e a família.
Normas:
- Políticas restritivas que diminuem a acessibilidade e baixam os consumos (Ex. Leis que impõe o uso exclusivo de bebidas alcoólicas a maiores de 18);
- A dependência de substâncias esta a par de outros comportamentos desviantes socialmente reforçados que ocorrem em subgrupos (Ex. assaltos)
Teoria da Socialização Primária de Oetting e colaboradores (1998):
Modelos Intrapsíquicos: 
- Não há uma “personalidade dependente”;
- Características associadas à dependência: Impulsividade, não conformidade, comportamento antissocial, procura de excitação;
- Dependência como sintoma de um conflito intrapsíquico ou de outra psicopatologia: Dependência é secundária a outra perturbação (Hipótese de Auto-Medicação)
Modelos de Aprendizagem Social:
Teoria Cognitivo Social de Bandura (1996):
- Comportamento aditivo é mediado por cognições: Cognições/Expectativas sobre o efeito das substâncias (Friedman et. al, 2009);
- As cognições são formadas através da interacção social (Influência de pares) e das experiências com substâncias.
Segundo Bandura, o homem não é totalmente influenciado pelo meio, pois as suas reações e estímulos são auto-ativadas, na teoria social cognitiva o homem não é visto como um ser passivo dominado pelas ações ambientais, mas sim como um ser influente em todos os processos.
- O que determina o consumo são os significados funcionais associados ao comportamento de consumo:
1. Se ao beber sentir um alívio da ansiedade social;
2. Crio uma expectativa positiva em relação aos efeitos do álcool;
3. Se a eficácia esperada de comportamentos alternativos para diminuir a ansiedade for baixa, logo aumenta a probabilidade de consumo em situações de ansiedade.
- Cada consumo aumenta a probabilidade de novo consumo:
1. Por restringir a probabilidade de optar por comportamentos alternativos;
2. Fumar/beber torna-se uma estratégia de coping.
- Deixar de consumir depende daformação de alternativas de coping e do aumento da autoeficácia: Sempre me sinto ansioso em vez de beber tento relaxar.
- A auto-eficácia é uma dimensão importante quando se considera a mudança de comportamentos em relação aos consumos de substâncias (Kadden & Litt, 2011);
- A auto-eficácia percebida refere-se à perceção das capacidades que a pessoa tem de si própria para a ação num domínio concreto de atividade.
Exemplo: Desenvolver auto-eficácia em relação ao modo como lida com situações que geram ansiedade social.
Modelos de condicionamento / reforço:
As pistas (estímulos condicionados) desencadeiam respostas fisiológicas e psicológicas semelhantes às provocadas pelas substâncias:
- Taquicardia ao ver um pó branco (ex: farinha);
- Injetar solução salina para obter efeitos semelhantes aos produzidos pelo consumo;
- Desejo de fumar quando cheira a fumo de tabaco;
- Processos cognitivos implícitos.
Fatores que contribuem para o início e manutenção da dependência:
- A síndrome de abstinência;
- O contexto social (normas, valores, cultura, modelo familiar);
- Problemas de saúde mental;
- As cognições aprendidas relativamente às substâncias e ao modo como lidar com as emoções;
- Processos automáticos (cadeias de comportamento não conscientes).
Avaliação e Tratamentos:
Avaliação e Tratamentos:
- Padrão de consumos e severidade da dependência;Testes
Entrevistas
Auto-registos
- Motivação para a mudança; 
- Expectativas de resultado;
- Historia Clínica e Psicopatologia associada;
- Suporte Social à mudança
Intervenções diferenciadas:
A interrupção do consumo desencadeia a síndrome de abstinência. Existem recursos terapêuticos que minimizam a sintomatologia associada à síndrome de abstinência.
Tratamento:
	Álcool
	Nicotina
	Desabituação: hidratação, vitaminoterapia, sedação
	Redução Gradual
	Prevenção da recaída: Disulfiram
	Nicotina de substituição
	Multicomponentes: desabituação, intervenção psicológica, grupos de auto-ajuda, terapia familiar
	Buprion
	
	Multicomponentes: desabituação, prevenção da recaída, auto-ajuda
Modelo Transteórico (Prochaska & DiClemente, 1982):
- A mudança ocorre através de uma sequência de estádios;
- Marcadores da mudança: Prós e contras em relação à mudança e auto-eficácia.
- Os estádios descrevem atitudes, intenções e comportamentos acerca de mudança;
- Cada estádio refere-se a um determinado período de tempo no qual existem comportamentos/tarefas a efetuar que o permitem evoluir para o estádio seguinte.
Estádios de Mudança:
	Estádio
	Caraterísticas
	Intenção de mudança
	Pré-Contemplativo
	Não reconhece o problema e nada faz para mudar.
	Não tenciona mudar
	Contemplativo
	Reconhece o problema, mas não atua em relação à mudança. Está ambivalente.
	Tenciona mudar nos próximos seis meses
	Preparação
	Reconhece o problema e já faz pequenas mudanças. A ambivalência pode manifestar-se.
	Tenciona mudar nos próximos 30 dias
	Ação
	Já está a fazer coisas para mudar.
	Seis meses
	Manutenção
	Esforça-se para manter os ganhos obtidos com a mudança.
	
	Recaída
	Retorno ao comportamento problema.
	
Evolução nos estádios:
	Processo de mudança em espiral. 
 A recaída leva a um retrocesso
Recuperação
Marcadores da mudança:
- Auto-Eficácia: Aumenta com a evolução ao longo dos estádios de mudança;
- Balanço de decisional: Prós e contras em relação ao tratamento e em relação à mudança.
Balanço Decisional:
	
	Prós
	Contras
	Mudar
	Melhor em relação à apneia do sono; Ganhar resistência física; Poupar dinheiro.
	Irritabilidade
Deixo de fumar quando:
- Quando sinto que tenho um problema por fumar;
- Quando não estou ambivalente em relação à mudança;
- Quando faço coisas para mudar;
- Quando acredito que tenho capacidades para mudar;
- Quando os prós em relação à mudança são mais do que os contras.
Modelo Cognitivo-Comportamental de Prevenção da Recaída (Marlatt & Gordon, 1985):
Constatações dos resultados do tratamento 
- 2/3 da população que interrompe consumos de álcool, tabaco e heroína recai nos 3 três primeiros meses após o tratamento;
- A taxa de abstinência pode alcançar os 80% um ano após a paragem de consumos com a aplicação de programas de prevenção da recaída. A questão é: Como prevenir a recaída?
Conceito de dependência:
	Necessidade de determinada ação / comportamento para viver “normalmente” e sentir-se confortável.
	- Padrões e hábitos hiper-aprendidos;
	- Automatismos imperam.
Objetivos da Prevenção de Recaída:
- Para prevenir lapsos e recaídas é necessário aumentar o autocontrolo;
- Implica a aprendizagem de diversos tipos de estratégias.
	Busca identificar situações de alto risco, em que um indivíduo é vulnerável à recaída, e usar estratégias de enfrentamento cognitivas e comportamentais para prevenir futuras recaídas em situações similiares.
Como diminuir a probabilidade de recaída?
	Determinantes da Recaída: Situações primárias de alto risco da recaída que causam estados emocionais negativos, conflito interpessoal e pressão social.
	Situações de Risco: Num primeiro momento é importante conhecer para cada sujeito quais são as situações que são consideradas de maior risco
Avaliação: Relato de situações de recaída ou de proximidade em relação à mesma – Craving (ansiar – ansiedade).
Dimensões Cognitivas (Bandura, 1997):
- Autoeficácia: Expectativa do indivíduo em relação à capacidade de lidar com uma situação ou tarefa iminente;
- Expectativa de resultado: “Se fumar/beber fico mais tranquilo …”; Se existe uma expectativa positiva em relação aos efeitos do consumo logo aumenta a probabilidade de lapso/recaída.
Se a autoeficácia para lidar com situações de risco é diminuída e as expectativas de resultados de consumo são positivas logo irá aumentar a probabilidade de recaída.
Para aumentar o autocontrolo:
- É necessário aumentar a autoeficácia para lidar com situações consideradas de risco;
- A autoeficácia é aumentada através da implementação de estratégias comportamentais e cognitivas de confronto com as situações de risco: Implica o treino e a acumulação de situações de sucesso;
- Aumenta o reportório de estratégias alternativas para lidar com as situações de risco.
Treino de estratégias:
	Situações de Risco
	Baixa Auto-Eficácia
	Treinar outras estratégias
	Emoções
	Ansiedade (tendo a agir)
	Treinar a relaxar e a ponderar os prós e os contros
	Relações Interpessoais
	Quando há conflitos não digo nada para que não deixem de gostar de mim 
	Confiança nas relações
Aumentar a auto-estima
	Pressão de Pares
	Deixo-me influenciar
	Treinar a assertividade
Determinantes do processo de recaída:
Equilíbrio no estilo de vida:
- Desequilíbrios: Gera o desejo subjetivo para experienciar os efeitos de determinado ato;
- Compulsão: impulso súbito para atuar.
Necessidade de um equilíbrio entre os prazeres e os deveres da vida, sendo que um elevado nível de deveres pode aumentar o stress e consecutivamente o risco de recaída.
- Um estilo de vida centrado nos deveres e responsabilidades podem aumentar o risco de recaída: “Já trabalhei tanto que mereço um prémio (um copo)…”
- Desejo de gratificação: Atribuição de qualidades positivas ao consumo - O desejo pelo consumo pode ser aumentado se as expectativas positivas sobre o consumo se mantiverem.
No tratamento:
O objetivo da intervenção é aumentar o equilíbrio entre deveres e “prazeres”:
- Programação de períodos de tempo livre: Planificar o que fazer nos tempos livres;
- Adição positiva: Desporto, Atividades Sociais, Coleccionismo, etc…
Recaída:
No regresso a casa, fazendo um intervalo numa época de trabalho intenso, porque não passar pelos “bonitos lagos Tahoe” já que estamos aqui tão perto e de passagem? Para ir aos lagos têm que passar por uma cidade cuja principal atividade económica é o jogo. A mulher discute com ele por sentir que é um perigo… Ele diz que sempre haviamtido esse projeto e que ambos gostavam muito de visitar os lagos… Os letreiros à entrada publicitam jogo e mais jogo. Entra na cidade e para o carro. Precisa de uma moeda para o parquímetro. Entra numa sala de jogo e pede que lhe troquem uma moeda. Com o troco passa por uma máquina. Decide meter uma moeda.
 Tem um lapso/recaída 
Processo de recaída e determinantes:
Antecedentes cognitivos da recaída:
- Decisão Aparentemente Irrelevante (DAI): Tomada de decisões que aparentemente não têm significado mas que aproximam a pessoa de uma situação de risco;
- Racionalização: A tomada de decisão é sustentada por um argumento racional e compreensível;
- Negação: A pessoa não reconhece que as decisões tomadas a coloquem em situação de risco.
No tratamento:
Identificação dos antecedentes encobertos da recaída:
- Habilidades cognitivas para identificar os processos associados às DAI;
Apreender a parar e atender às várias possibilidades de atuação:
- “Mapas de recaída personalizado”
Prevenção da recaída:
- Os sujeitos estão em ação;
- São identificadas as situações de risco;
- Há fatores comportamentais e cognitivos que aumentam a probablidade de recaída: Auto-eficácia; DAI; Desiquilibrios no estilo de vida; Atitude face ao lapso;
- Trabalhando essas dimensões aumenta o auto-controlo.

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