Intolerância a Lactose & Doença Celíaca: Conceitos, fisiopatologia e diagnóstico

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Pontifícia Universidade Católica do Paraná
Artigo: Intolerância a lactose: mudança de paradigmas com a biologia molecular.
Diferença entre intolerância a lactose primária e secundária
Intolerância à lactose primária
É uma condição permanente. Esta condição é determinada geneticamente e tem origem na redução da atividade da lactase. Desenvolve-se naturalmente, ao longo do tempo, com a diminuição da produção de lactase desde a infância até à idade adulta. A quantidade de lactose que causa desconforto varia de indivíduo para indivíduo, dependendo da quantidade de lactose consumida, do grau de insuficiência da lactase e da composição nutricional do alimento no qual a lactose é ingerida.
Existem situações muito raras em que a criança nasce já sem a capacidade de produzir lactase, rejeitando o próprio leite materno. As crianças que nascem prematuramente estão mais predispostas a ter deficiência de lactase porque os níveis desta enzima só aumentam a partir do terceiro trimestre de gravidez.
Intolerância à lactose secundária
É uma condição temporária. A atividade da lactase é reduzida devido a doenças ou lesões que prejudicam a mucosa intestinal (como por exemplo doença celíaca não tratada, doença de Chron, etc.). Quando a doença ou a lesão se cura, a atividade da lactase é recuperada.
A intolerância pode ser permanente se a lesão for irreversível, como acontece no caso de intervenção cirúrgica com ressecção intestinal.
A genética da doença: tipo de herança, hipótese do motivo de aparecimento do polimorfismo.
O aparecimento desses alelos como parte do genoma humano suscitou diversas hipóteses. A primeira sugere que eram raros até o aparecimento do hábito de consumir leite não fermentado e laticínios no início do período Neolítico, aumentando a frequência por seleção natural. A outra hipótese seria a da existência prévia dos alelos, favorecendo a aquisição do hábito de consumir produtos lácteos.
Fisiopatologia
Teste de tolerância oral a glicose. Como ocorre e qual o traçado resultante para o gráfico: Tempo no eixo x e glicemia no eixo y
Os testes de tolerância à lactose são realizados com desafio, o paciente ingere de 25g a 50g de lactose e se avalia os sintomas por duas a três horas. A técnica mais difundida nos laboratórios de análises clínicas é a pôr curva glicêmica. Nesta técnica, é coletada a glicemia em jejum e depois é feita uma curva. Se o paciente absorver a lactose, a glicemia deve se elevar de 1,4 mmol/l ou mais22.
Preparo e princípio do resultado do teste respiratório do hidrogênio expirado.
É considerado padrão-ouro para o diagnóstico de intolerância à lactose, seguindo o primeiro Consenso de Roma para metodologia e indicações de teste respiratório do hidrogênio expirado para doenças gastrintestinais68. O paciente tem que fazer o preparo na véspera, só podendo ingerir dieta não fermentativa com restrição total de lactose, sem fumar (o cigarro aumenta o hidrogênio expirado). Deve também evitar antibióticos por um mês antes do exame (a presença da flora bacteriana é essencial para a produção do hidrogênio), não pode fazer exercícios físicos (aumentam o hidrogênio expirado) e tem que se apresentar para o exame com jejum de 10 a 12 horas, podendo ingerir água. A sensibilidade do exame é de 80% a 92,3% e a especificidade 100% com 25g de lactose, desde que o preparo esteja correto. A flora bacteriana colônia fica com atividade diminuída em pH ácido (é esse o pH das fezes quando se dá a fermentação da lactose), podendo neste pH o exame ser falso-negativo. O exame se baseia na produção de hidrogênio pela fermentação da lactose não absorvida: o hidrogênio entra na corrente sanguínea e é expirado pelo pulmão. O paciente sopra o basal, ingere a lactose, e depois sopra novamente após 60, 90, 120, 150 e 180 minutos, sendo considerado o exame positivo quando ocorre aumento de hidrogênio expirado em 20 ppm (partes por milhão) em relação ao valor basal. O paciente intolerante relata sintomas durante o exame, geralmente coincidindo com aumento do hidrogênio expirado. A leitura é feita em cromatógrafo gasoso específico para o hidrogênio. Em aproximadamente 15% dos pacientes predomina flora produtora de metano: Methanobrevibacter smithii, o hidrogênio não se eleva. Os pacientes com flora produtora de metano têm sintomas mais leves.
Sintomas do trato gastrointestinal
Os sintomas típicos incluem dor abdominal, sensação de inchaço no abdome, flatulência, diarreia, borborigmos e, particularmente nos jovens, vômitos. A dor abdominal pode ser em cólica e frequentemente é localizada na região Peri umbilical ou quadrante inferior. O borborigmo pode ser audível no exame físico e para o paciente. As fezes usualmente são volumosas, espumosas e aquosas. Uma característica importante é que estes indivíduos, mesmo com quadro de diarreia crônica, geralmente não perdem peso. Em alguns casos a motilidade gastrintestinal está diminuída e os indivíduos podem se apresentar com constipação, possivelmente como consequência da produção de metano.
Sintomas sistêmicos- alerta para mesmo com sintomas extra intestinais, avaliar a necessidade de sua retirada.
Alguns autores também acreditam que a intolerância à lactose seja responsável por diversos sintomas sistêmicos, como dores de cabeça e vertigens, perda de concentração, dificuldade de memória de curto prazo, dores musculares e articulares, cansaço intenso, alergias diversas, arritmia cardíaca, úlceras orais, dor de garganta e aumento da frequência de micção. Na presença de sintomas sistêmicos, é preciso avaliar se de fato decorrem da intolerância à lactose, se são sintomas coincidentes ou se decorrem de alergia à proteína do leite de vaca (que afeta até 20% dos pacientes com sintomas sugestivos de intolerância à lactose).
Análise da tabela 2 – dentre os citados do grupo do leite o de maior quantidade. Alerta de recomendação para que tipo de preparação?
A exclusão total e definitiva da lactose da dieta deve ser evitada, pois pode acarretar prejuízo nutricional de cálcio, fósforo e vitaminas, podendo estar associada com diminuição da densidade mineral óssea e fraturas83. Além disto, a maioria das pessoas intolerantes à lactose pode ingerir 12 g / dia de lactose (equivalente a um copo de leite) sem apresentar sintomas adversos.
Análise da tabela 2- dentre os citados do grupo do queijo, qual o de maior quantidade. Qual alerta a fazer para o paciente para que não haja ingestão acidental (preparações com o alimento).
A presença de lactose na preparação de comprimidos também já foi avaliada como potencial desencadeante de sintomas em pacientes com intolerância a lactose, porém sem diferenças nos níveis de hidrogênio expirado ou nos sintomas em comparação com placebo.
Esquema de tentativa de reintrodução após retirada de lactose no período agudo
A ingestão de pró-bióticos contendo lactase teria o potencial de auxiliar na digestão da lactose nos indivíduos intolerantes, no entanto os estudos que avaliaram o benefício de sua utilização apresentaram resultados discordantes. Desta forma, no momento, os pró-bióticos têm papel incerto no manejo da intolerância à lactose.
Gramagem de lactose tolerada por intolerantes (quantidade diária)
Como mencionado previamente, nos pacientes com intolerância à lactose e redução do consumo de leite e derivados, é importante avaliar se a ingestão diária de cálcio está adequada. Nos adolescentes e adultos jovens geralmente se recomenda cálcio na dieta de 1200 a 1500mg por dia. Já nos adultos a quantia diária varia de acordo com o sexo e presença de menopausa. 
Dicas para que o paciente alcance a quantidade de cálcio diário mesmo se intolerante a lactose.
O cálcio deve ser suplementado caso esteja insuficiente na dieta, com monitorização e suplementação se necessário também de vitamina D. Iogurtes com culturas vivas que contém beta-galactosidase endógena são uma fonte alternativa de calorias e cálcio e podem ser bem tolerado por muitos pacientes intolerantes. Porém os iogurtes que contém leite ou seus derivados que foram adicionadosde volta após a fermentação podem produzir sintomas. 
Intolerância à lactose: mudança de paradigmas com a biologia molecular - Lactose intolerance: changing paradigms due to molecular biology
DOENÇA CELÍECA
Nome da prolamina tóxica existente no trigo, cevada e centeio. Incluir também a da aveia.
O glúten é o fator indutor da doença. Trata-se de uma proteína existente em diversos cereais, constituída por prolaminas e gluteninas. As prolaminas tóxicas encontram-se no trigo (gliadina), cevada (hordeina) e centeio (secalina) . Estes pépticos são resistentes à digestão pelas enzimas gástricas e pancreáticas e alcançam a lâmina própria do intestino delgado, possivelmente em consequência de aumento da permeabilidade intestinal.
Esquema da sensibilização imunológica até a lesão e destruição da mucosa.
A DC caracteriza-se por uma resposta imunitária anormal aos péptidos derivados da gliadina e da glutenina. Os linfócitos T CD4+ sensíveis reconhecem múltiplos
epítopos do glúten, mediante apresentação através das moléculas DQ2 e DQ8. Os clones linfocitários activados proliferam e produzem diversas citocinas pró-infla-
matórias, responsáveis pela estimulação de células T citotóxicas, promoção de infiltrado celular e produção de metaloproteinases que lesam a matriz extra-celular A interleucina-15 produzida in situ é crucial para o
Desenvolvimento de linfocitose intra-epitelial e destruição da mucosa. Algumas citocinas estão envolvidas no processo de activação e diferenciação dos linfócitos B em plasmócitos produtores de anticorpos IgA e IgG. Os linfócitos intra-epiteliais existem, em condições normais, na mucosa do intestino delgado, como parte integrante da defesa imunitária, sendo na sua maioria células T CD8+ com o receptor de superfície α/β. Habitualmente, apenas uma fracção diminuta de linfócitos apresenta o receptor γ/δ mas esta população expande-se no contexto da hipersensibilidade ao glúten.
Fatores que interferem para as diferentes apresentações da doença.
Faixa etária – desmistificar que é só em crianças.
Na infância, a DC apresenta-se tipicamente entre os 6 e os 24 meses de idade, após a introdução dos cereais na dieta, com instalação gradual de diarreia, distensão
Abdominal, anorexia, atraso de crescimento, atrofia muscular, hipotonia e irritabilidade. Os vómitos são muito frequentes antes dos 9 meses de idade. Alguns casos pode ocorrer dor abdominal no contexto de obstipação.
Nas crianças mais velhas e adolescentes, a doença pode ser pautada por atraso no desenvolvimento estato ponderal e pubertário, raquitismo, diarreia, anemia recorrente ou desempenho escolar deficiente.
Histórico clássico que será contado pela mãe sobre o diagnóstico de seu filho.
A tríade clássica, consistindo em esteatorreia, meteorismo abdominal e emagrecimento, já não é a principal forma de revelação da DC. Na verdade, até 30% dos doentes celíacos apresentam aumento do índice de massa corporal no momento do diagnóstico.
Nutrientes absorvidos no intestino proximal que são deletados.
A DC afecta o intestino delgado proximal, com diminuição gradual da gravidade das lesões em sentido distal, embora em casos severos possa haver atingimento do íleo. Também podem ser detectadas alterações nas mucosas gástrica e rectal.
Exame para diagnóstico – localização- padrão ouro
As biópsias devem ser efetuadas na segunda ou terceira porções do duodeno,por forma a evitar a distorção arquitetural produzida pelas glândulas de Brünner e a duodenite péptica. A mucosa duodenal pode ser macroscopicamente normal ou apresentar redução do número de pregas circulares, atrofia fissuras e aspecto em mosaico ou nodular. Tradicionalmente, o diagnóstico de DC requeria a identificação de atrofia vilositária.
Classificação de Marsh para grau de lesão
Marsh veio revolucionar este conceito, amplificando o espectro de alterações histológicas decorrentes da sensibilidade ao glúten e acentuando o seu carácter dinâmico e potencialmente evolutivo. Descreveu 5 tipos, a saber: tipo 0 (pré-infiltrativo) – normal; tipo 1 (infiltrativo) – arquitetura da mucosa preservada com marcado infiltrado linfocitário do epitélio viloso; tipo 2 (hiperplásico) – linfocitose.
intra-epitelial e hiperplasia das criptas de Lieberkuhn; tipo 3 (destrutivo) – atrofia vilositária; e tipo 4 (hipoplásico) – lesão irreversível da mucosa, sem resposta à suspensão antigénica e possivelmente relacionada com a emergência de um clone maligno de células T. O autor sublinhou que uma biópsia normal ou com alterações frustes não permite excluir categoricamente a presença de sensibilidade ao glúten nem predizer o eventual desenvolvimento da doença.
Medicamentos utilizados e finalidade
A utilização de anticorpos monoclonais bloqueadores da interleucina-15, a nível experimental, parece promissora. Têm sido apresentadas alternativas à dieta sem glúten, nomeadamente o desenvolvimento de antigénios sintéticos passíveis de modular favoravelmente a resposta imunitária e a utilização de enzimas proteolíticas capazes de fragmentar os péptidos derivados do glúten.
RECITA DE PÃO SEM GLÚTEM
INGREDIENTES
– 1 ½ xícara (chá) de farinha de arroz
– 1 ½ xícara (chá) de polvilho doce
– 1 colher (sopa) de sal*
– 1 ½ colher (sopa) de fermento biológico instantâneo
– 3 colheres (sopa) de azeite
– ½ xícara (chá) de chia
– 3 colheres (sopa) de açúcar mascavo
– 1 ½ xícara (chá)de água morna 
MODO DE PREPARO
Misture a farinha de arroz, polvilho doce, chia, azeite, fermento, sal, açúcar mascavo e a água. 
Coloque a massa numa forma untada e solte o gergelim por cima com um pouco de azeite para “grudar” melhor.
Deixe crescer por 40 minutos e asse por 35 minutos em forno médio.