cap 19 Tratamento das Disritmias Cardiacas

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ANOTAÇÕES EM FARMACOLOGIA E FARMÁCIA CLÍNICA 
Marcelo A. Cabral 
 
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19) TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DISRITMIA CARDÍACA 
 
 A contração e o relaxamento rítmicos do coração 
baseiam-se no funcionamento das células especializadas do 
sistema de condução do coração. As células especializadas 
do nodo SA têm a mais rápida freqüência intrínseca de 
geração de impulsos e atuam como marcadoras do ritmo 
cardíaco. Os impulsos provenientes do nodo SA seguem 
através dos átrios até o nodo AV e daí ao feixe AV e ao 
sistema ventricular de Purkinje. O nodo AV constitui a única 
conexão entre os sistemas de condução dos átrios e 
ventrículos. 
Os átrios e os ventrículos funcionam 
independentemente uns dos outros, ao ser bloqueada a 
condução do nodo AV. 
 
Fig. 01 – Sistema de condução cardíaco 
 
 O potencial de ação do músculo cardíaco é dividido em 
cinco fases: 
Fase 0 – representa a despolarização rápida do miócito 
induzida pela abertura dos canais de sódio controlados por 
voltagem. Esses canais se fecham após 1 a 2 milissegundos; 
 
Fase 1 – é o período de repolarização curto e rápido que 
ocorre no pico de subida do potencial de ação, devido à 
inativação da corrente de entrada do Na+; 
 
Fase 2 – ocorre o equilíbrio final entre as correntes iônicas 
de entrada (despolarização) e de saída (repolarização) 
mantendo o miócito em um estado despolarizado. Durante 
essa fase, o Ca+ entra na célula causando a liberação de mais 
Ca+ das reservas intracelulares e vinculando a 
despolarização elétrica à contração mecânica do músculo, 
em virtude da ação da actina e miosina; 
 
Fase 3 – ocorre a corrente de saída de K+ repolarizando a 
célula; e 
Fase 4 – ocorre a estabilidade elétrica dos miócitos atriais e 
ventriculares, com potencial de membrana em repouso 
sustentando em -90 mV e mantido pela corrente de fuga de 
saída de K+ e pelos trocadores iônicos. Nessa fase os canais 
de Na+ necessários para a despolarização dos miócitos 
atriais e ventriculares se recuperam completamente. 
As implicações clínicas da ativação cardíaca 
desordenada variam de palpitações assintomáticas a arrtimia 
fatal. O controle farmacológico das arritmias utiliza 
medicamentos que exercem efeitos diretamente sobre as 
células cardíacas inibindo a função de canais iônicos 
específicos (canais de Na+ e de Ca+) ou alterando o aporte 
autônomo do coração (bloqueio dos receptores beta-
adrenérgicos). 
 
Fig. 02 – Relação entre o eletrocardiograma e o potencial de 
ação ventricular 
 
 
O eletrocardiograma é utilizado para demonstrar 
alterações nos impulsos cardíacos através do registro de 
potenciais elétricos em vários locais na superfície do corpo. 
O registro do ECG reflete alterações na excitação do 
miocárdio. A compreensão básica do ECG é útil para 
discutir as aplicações clínicas dos diversos agentes 
antiarrítmicos. 
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O eletrocardiograma normal contém três formas de 
ondas elétricas: a onda P, o complexo QRS e a onda T. a 
onda P representa a despolarização atrial; o complexo QRS 
representa a despolarização ventricular; e a onda T 
representa a repolarização ventricular. O ECG não mostra de 
modo explícito a repolarização atrial, visto que a 
repolarização atrial é “dominada” pelo complexo QRS. O 
ECG também contém dois intervalos e um segmento: o 
intervalo PR, o intervalo QT e o segmento ST. O intervalo 
PR estende-se do início da onda P (despolarização inicial 
dos átrios) até o início da onda Q (despolarização inicial dos 
ventrículos). Por conseguinte, o comprimento do intervalo 
PR varia de acordo com a velocidade de condução através 
do nodo AV. por exemplo, se um paciente tiver um bloqueio 
elétrico nodo AV, a velocidade de condução através do nodo 
AV diminui, e o intervalo PR aumenta. O intervalo QT 
começa no inicio da onda Q e termina no final da onda T, 
representando toda a seqüência de despolarização e 
repolarização ventriculares. O segmento ST começa no final 
da onda S e termina no início da onda T. Esse segmento, 
que representa o período durante o qual os ventrículos estão 
despolarizados, corresponde à fase do platô do potencial de 
ação ventricular. 
No ritmo sinusal normal, uma onda P precede cada 
complexo QRS, e os intervalos RR permanecem 
relativamente constantes ao longo do tempo. 
Fig. 03 - Eletrocardiograma 
 
 
As disritmias cardíacas constituem distúrbios do ritmo 
cardíaco relacionados a alterações na automaticidade, 
excitabilidade, condutibilidade ou refratariedade das células 
especializadas no sistema de condução do coração (células 
do nodo Sinoatrial, nodo Atrioventricular e Fibra de 
Purkinje). 
Automaticidade designa a capacidade de geração 
espontânea de um potencial de ação por parte das células 
marcadoras do ritmo cardíaco. Normalmente, o nodo 
sinoatrial é o marcador do ritmo do coração devido à sua 
automaticidade intrínseca. Excitabilidade é a capacidade do 
tecido cardíaco de responder a um impulso e gerar um 
potencial de ação. Condutividade e refratariedade 
constituem a capacidade do tecido cardíaco de conduzir os 
potenciais de ação. A condutividade relaciona-se à 
capacidade de condução dos impulsos do tecido cardíaco e a 
refratariedade indica as interrupções temporárias na 
condutividade relacionadas à fase de repolarização do 
potencial de ação. 
 
Fisiopatologia da disfunção elétrica 
 Os distúrbios do ritmo cardíaco ocorrem em 
conseqüência dos distúrbios na geração ou condução dos 
impulsos do coração. 
1) Defeitos na geração do impulso elétrico: 
1.1 - automaticidade alterada em condições fisiológicas – 
ocorre em função da estimulação provocada pelas 
catecolaminas sobre os receptores beta-1, ocasionando o 
aumento da freqüência cardíaca; ou pela estimulação do 
nervo vago que libera acetilcolina, ativando os receptores 
muscarínicos, com consequente diminuição da freqüência 
cardíaca. 
1.2 automaticidade alterada em condições patológicas – 
nessa situação, as células marca-passo latentes assumem o 
papel do nodo sinuatrial como marca-passo do coração. 
Um batimento ectópico ocorre quando as células 
marca-passo latentes desenvolvem uma freqüência de 
disparo intrínseca, que é mais rápida do que a freqüência no 
nodo sinuatrial. 
A lesão tecidual direta (como o infarto) pode causar 
desorganização estrutural na membrana celular. As 
membranas acometidas são incapazes de manter gradientes 
iônicos, que são de suma importância na manutenção dos 
potenciais de membrana apropriados. 
A perda da conectividade da junção comunicante 
constitui outro mecanismo pelo qual a lesão tecidual resulta 
em alteração da automaticidade. 
1.3 – atividade deflagrada – uma pós-despolarização ocorre 
quando um potencial de ação normal deflagra 
despolarizações anormais adicionais. Se uma pós-
despolarização precoce for sustentada, pode resultar em um 
tipo de arritmia ventricular, denominada “torsades de 
pointes”, que representa emergência médica. 
 
2) – Defeitos na condução do impulso 
 A função cardíaca normal requer a propagação 
desobstruída e tempestiva de um impulso Elétrico através 
dos miócitos cardíacos. Em condições patológicas, a 
alteração da condução do impulso pode resultar de uma 
combinação de três mecanismos: reentrada, bloqueio da 
condução e vias acessórias. 
 Ocorre reentrada de um impulso elétrico quando um 
circuito elétrico auto-sustentado estimula uma área do 
miocárdio de modo repetitivo e rápido. 
O bloqueio da condução é caracterizado quando um 
impulso não consegue se propagar, devido à presença de 
uma área de tecido cardíaco inexcitável. Essa área de tecido 
inexcitável pode consistir em tecido normal que ainda está 
refratário, ou pode apresentar um tecido lesado por 
traumatismo, isquemia ou cicatrização.As vias acessórias são constatadas pela presença do 
Feixe de Kent, que é uma faixa do miocárdio que conduz 
impulsos diretamente dos átrios para os ventrículos, 
transpondo o nodo átrio-ventricular. O tecido ventricular 
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desses pacientes recebe impulsos tanto da via de condução 
normal quanto da via acessória. 
Devido ao seu potencial de interferir na ação de 
bombeamento do coração, as disritmias que se originam dos 
ventrículos são consideradas mais graves do que as que se 
originam nos átrios. 
 As disritmias sinusais originam-se do nodo SA, 
consistindo na bradicardia sinusal (freqüência cardíaca < 60 
batimentos por minuto), taquicardia sinusal (freqüência 
cardíaca > 100 batimentos por minuto), parada sinusal 
(assistolia) e síndrome da doença sinusal (alternância de 
períodos de bradicardia e taquicardia). 
As disritmias atriais originam-se de alterações na 
geração de impulsos que ocorrem nas vias de condução ou 
no músculo dos átrios. Consistem em contrações atriais 
prematuras, flutter atrial (freqüência de despolarização atrial 
de 240 a 450 batimentos por minuto) e fibrilação atrial. 
As alterações na condução dos impulsos através do 
nodo AV acarretam distúrbios na transmissão dos impulsos 
dos átrios aos ventrículos (bloqueio cardíaco de primeiro, 
segundo e terceiro graus). 
As alterações na condução dos impulsos do feixe de 
HIS e do sistema de Purkinje causam alargamento e 
alterações na configuração do complexo QRS do ECG. 
As disritmias ventriculares consistem em contração 
ventricular prematura (CVP) que é causada por um marcador 
do ritmo ventricular ectópico, a taquicardia ventricular 
(frequência de 70 a 250 batimentos por minuto) e a 
fibrilação ventricular (freqüência > 350 batimento por 
minuto) que será fatal se não for tratada com êxito pela 
desfibrilação. 
 Em geral as bradiarritmias não são controladas com a 
terapia farmacológica de longo prazo e podem demandar 
estimulação elétrica cardíaca permanente (implantação de 
marca-passo). As taquiarritmias frequentemente podem ser 
aliviadas com a terapia clínica de longo prazo. 
Mecanismos gerais dos agentes antiarrítmicos 
Como as arritmias são causadas por uma atividade 
marca-passo anormal ou por uma anormalidade na 
propagação dos impulsos, a terapia das arritmias tem por 
objetivo reduzir a atividade marca-passo ectópica e 
modificar a condução ou a refratariedade em circuitos de re-
entrada para impedir movimento circular. Os principais 
mecanismos disponíveis para atingir esses objetivos são: 
1 - o bloqueio dos canais de sódio; 
2 - o bloqueio dos efeitos autônomos simpáticos no coração; 
3 - o prolongamento do período refratário efetivo; e 
4- o bloqueio dos canais de cálcio. 
 Os fármacos antiarrítmicos diminuem a automaticidade 
dos marca-passos ectópicos em maior grau do que a do nodo 
sinuatrial. Além disso, reduzem a condução e a 
excitabilidade e aumentam o período refratário nos tecidos 
despolarizados em maior grau do que no tecido normalmente 
polarizado. Isso é efetuado principalmente através do 
bloqueio seletivo dos canais de sódio ou de cálcio das células 
despolarizadas. 
 
Fármacos utilizados nas disritmias: 
As drogas antidisrítmicas agem modificando a 
formação e condução desordenadas dos impulsos que podem 
induzir à contração do músculo cardíaco. Essas drogas são 
classificadas em quatro grupos principais de acordo com o 
efeito da droga sobre o potencial de ação das células 
cardíacas. Embora tenham efeitos semelhantes sobre a 
condução, drogas de uma categoria podem variar 
significativamente quanto aos seus efeitos hemodinâmicos. 
As drogas da classe I agem bloqueando os canais 
rápidos de Na+, da mesma maneira que fazem os anestésicos 
locais. As drogas da classe I ligam-se aos canais mais 
fortemente quando estes se encontram no estado aberto ou 
refratário e menos fortemente aos canais no estado de 
repouso. Por conseguinte, sua ação mostra a propriedade de 
“dependência do uso”, isto é, quanto mais frequentemente os 
canais são ativados, maior o grau de bloqueio produzido. 
Elas afetam a condução dos impulsos, a excitabilidade e a 
automaticidade em graus variáveis, sendo, por isso, 
divididas, ainda, em três grupos: IA, IB e IC. 
As drogas da classe IA (quinidina, procainamida, 
disopiramida, moricizina) diminuem a automaticidade, 
deprimindo a fase 4 do potencial de ação, tornam menor a 
condutividade, prolongando moderadamente a fase 0, e 
prolongam a repolarização, estendendo a fase 3 do potencial 
de ação. Por serem eficazes na supressão dos focos ectópicos 
e no tratamento das disritmias reentrantes, as referidas 
drogas são usadas nas disritmias supraventriculares e 
ventriculares. 
As drogas da classe IB (lidocaína, fenitoína, tocainida, 
mexiletina, aprindina) diminuem a automaticidade, 
deprimindo a fase 4 do potencial de ação; têm pouco efeito 
sobre a condutividade, diminuem a refratariedade, tornando 
menor a fase 2, e abreviam a repolarização, diminuindo a 
fase 3. As drogas desse grupo são usadas unicamente no 
tratamento das disritmias ventriculares e têm pouco ou 
nenhum efeito sobre a contratilidade miocárdica. 
As drogas da classe IC (flecainida, encainida, 
propafenona, indecainida) diminuem a condutividade, 
deprimindo acentuadamente a fase 0 do potencial de ação, 
mas têm pouco efeito sobre a refratariedade ou a 
repolarização. As drogas dessa classe são usadas nas 
taquicardias supraventriculares e disritmias ventriculares 
com risco de vida. 
As drogas da classe II (propanolol, nadolol, atenolol, 
timolol, acebutol, pindolol, esmolol) são drogas 
bloqueadoras beta-adrenérgicas que agem amortecendo o 
efeito sobre o coração da estimulação do sistema nervoso 
simpático. 
Embora o coração seja capaz de bater por si próprio 
sem inervação do sistema nervoso, as fibras tanto simpáticas 
quanto parassimpáticas inervam o nodo SA e o nodo AV e, 
portanto, alteram a freqüência de automaticidade. A 
estimulação simpa´tica libera noradrenalina, que se liga aos 
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receptores beta1 adrenérgicos nos tecidos nodais. A ativação 
desses receptores no nodo SA desencadeia um aumento na 
corrente marcapasso, que aumenta a freqüência de 
despolarização da fase 4 e, consequentemente, leva a um 
disparo mais freqüente do nodo. A estimulação dos 
receptores beta1 no nodo AV aumenta as correntes de Ca+ e 
K+, aumentando, assim, a velocidade de condução e 
diminuindo o período refratário do nodo. 
Portanto, os antagonistas beta-1 afetam os potenciais 
de ação dos nodos SA e AV através das seguintes ações: 
a) Diminuem a freqüência de despolarização da fase 
4; e 
b) Prolongam a repolarização. 
A diminuição da freqüência da despolarização da fase 4 
resulta em automaticidade diminuída, o que, por sua vez, 
reduz a demanda de oxigênio do miocárdio. A repolarização 
prolongada do nodo AV aumenta o período refratário 
efetivo, diminuindo ancidência de reentrada. 
Essas drogas diminuem a automaticidade, deprimindo a 
fase 4 do potencial de ação; tornam menor a freqüência e a 
contratilidade cardíacas. 
Tais medicações são eficazes no tratamento das 
disritmias e taqui-disritmias supraventriculares secundárias à 
atividade simpática excessiva, mas não muito eficazes no 
tratamento das disritmias graves, como a taquicardia 
ventricular recorrente. 
As diferentes gerações de antagonistas beta-
adrenérgicos produzem graus variáveis de efeitos adversos. 
Três mecanismos gerais são responsáveis pelos efeitos 
adversos desses fármacos. Em primeiro lugar, o 
antagonismo dos receptores beta-2 adrenérgicos provoca 
espasmo do músculo liso, resultando em broncoespasmo, 
extremidades frias e impotência.Esses efeitos são mais 
comumente causados pelos antagonistas beta não seletivos 
de primeira geração (propanolol). Em segundo lugar, a 
exageração dos efeitos terapêuticos do antagonismo dos 
receptores beta-1 pode levar a efeitos inotrópicos negativos 
excessivos, bloqueio cardíaco e bradicardia. Em terceiro 
lugar, a penetração do fármaco no SNC pode provocar 
insônia e depressão. 
Cabe lembrar que, a acetilcolina diminui a freqüência 
cardíaca, devido à ação agonista sobre os receptores 
muscarínicos do nodo SA; por outro lado, a noradrenalina 
aumenta a frequência ao ativar os receptores beta-
adrenérgicos no nodo SA. 
As drogas da classe III (amiodarona, bretílio, sotalol, 
n-acetilprocainamida – NAPA) agem ampliando o potencial 
de ação cardíaco e a refratariedade. São usadas no 
tratamento das disritmias ventriculares graves. 
A amiodarona é principalmente um agente 
antiarrítmico de classe III, mas também atua como agente 
das classes I, II e IV. Seu mecanismo de ação se dá através 
da alteração da membrana lipídica na qual se localizam os 
canais iônicos e os receptores. Em todos os tecidos 
cardíacos, a amiodarona aumenta o período refratário efetivo 
através do bloqueio dos canais de K+ responsáveis pela 
repolarização da célula. Esse prolongamento da duração do 
potencial de ação diminui a reentrada. Como potente agente 
da classe I, a amiodarona bloqueia os canais de Na+ e, 
portanto, diminui a freqüência de disparo nas células 
marcapasso; exibe bloqueio dos canais de Na+ dependente 
de uso através de sua ligação preferencial aos canais que 
estão na conformação inativada. A amiodarona exerce 
atividade antiarrítmica de classe II através do antagonismo 
não-competitivo dos receptores alfa-adrenérgicos e beta-
adrenérgicos. Como bloqueador dos canais de Ca+ (classe 
IV), a amiodarona pode causar bloqueio significativo do 
nodo atrioventricular e bradicardia, embora, felizmente, o 
seu uso esteja associado a uma incidência relativamente 
baixa de “torsade de pointes”. 
O amplo espectro de ação da amiodarona é 
acompanhado de um conjunto de efeitos adversos graves, 
quando o fármaco é utilizado por longos períodos ou em 
altas doses, tais como: hipotensão, diminuição da 
contratilidade cardíaca, diminuição da função do nodo AV 
ou SA, pneumonite, hiper ou hipotireoidismo, elevação das 
enzimas hepáticas, neuropatia periférica, disfunção testicular 
e pigmentação cutânea. 
O sotalol antagoniza não-seletivamente os receptores 
beta-adrenérgicos (ação de classe II) e também aumenta a 
duração do potencial de ação ao bloquear os canais de K+ 
(ação da classe III). Esse fármaco é utilizado nas arritmias 
ventriculares graves, particularmente em pacientes que não 
conseguem tolerar os efeitos colaterais da amiodarona. A 
exemplo de outros antagonistas beta, o sotalol pode causar 
fadiga e bradicardia; e, à semelhança de outros agentes 
antiarrítmicos da classe III, pode induzir torsades de pointes. 
O bretílio, à semelhança da guanetidina, concentra-se 
nas terminações nervosas dos neurônios simpáticos, 
causando a liberação inicial de noradrenalina; todavia, a 
seguir, inibe a liberação adicional de noradrenalina. Esse 
fármaco efetua uma simpatectomia química e, portanto, 
exerce um efeito anti-hipertensivo. O bretílio também 
aumenta a duração do potencial de ação nas células 
cardíacas normais e isquêmicas. Os locais de atividade 
antiarrítmicas consistem principalmente nas fibras de 
Purkinje e, secundariamente, nos miócitos ventriculares. 
Não exerce efeito sobre o tecido atrial. 
As drogas da classe IV (verapamil, diltiazem, 
nifedipina, bepridil, nitrendipina, isradipina, nicardipina) 
agem bloqueando os canais de cálcio sensíveis à voltagem, 
deprimindo, assim, a fase 4 e alongando as fases 1 e 2. 
Bloqueando a liberação intracelular dos íons cálcio, 
essas drogas reduzem a força de contração do miocárdio e 
diminuem, assim, a necessidade miocárdica de oxigênio. São 
usadas para retardar a resposta ventricular nas taquicardias 
atriais e fazer cessar as taquicardias supraventriculares 
paroxísticas reentrantes, quando o nodo AV funciona como 
via de reentrada. 
Esses fármacos atuam preferencialmente nos tecidos 
nodais SA e AV, visto que esses tecidos marcapasso 
dependem das correntes de Ca+ para a fase de 
despolarização do potencial de ação. Em contrapartida, os 
bloqueadores dos canais de Ca+ exercem pouco efeito sobre 
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os tecidos dependentes dos canais de Na+ rápidos, como as 
fibras de Purkinje e o músculo atrial e ventricular. 
Como diferentes tecidos expressam subtipos diferentes 
de canais de Ca+, e diferentes subclasses de bloqueadores 
dos canais de Ca+ interagem preferencialmente com 
subtipos diferentes de canais de Ca+, os diversos 
bloqueadores dos canais de Ca+ exercem efeitos diferenciais 
em diferentes tecidos. A nifedipina exerce um efeito 
relativamente maior sobre a corrente de Ca+ no músculo liso 
vascular, enquanto o verapamil e o diltiazem são mais 
efetivos nos tecidos cardíacos. 
Os agentes da classe IV podem provocar bloqueio 
nodal AV ao reduzir excessivamente a velocidade de 
condução. A administração de verapamil intravenoso a 
pacientes em uso de beta-bloqueadores pode precipitar 
insuficiência cardíaca grave e levar a uma dissociação 
eletromecânica irreversível. 
Dois outros tipos de droga antidisrítmica, os 
glicosídeos cardíacos e a adenosina, não são incluídos nesse 
esquema de classificação. 
 Os glicosídeos cardíacos lentificam a freqüência 
cardíaca (através do aumento da atividade vagal), sendo 
usados no controle das disritmias, como a taquicardia atrial, 
flutter atrial e fibrilação atrial. 
A adenosina, um nucleosídeo endógeno presente em 
todas as células, é usada para o tratamento endovenoso 
emergencial da taquicardia supra-ventricular paroxística que 
envolve o nodo AV. Ela hiperpolariza o tecido de condução 
cardíaco interrompendo a condução nodal AV e torna mais 
lenta a descarga do nodo SA. 
 
 
 
 
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