Cap 7 Farmacoterapia das Dislipidemias

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ANOTAÇÕES EM FARMACOLOGIA E FARMÁCIA CLÍNICA 
Marcelo A. Cabral 
 
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07) FÁRMACOS PARA TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS 
 
 
 Dislipidemia é a alteração nos níveis plasmáticos dos 
lipídeos, tais como o colesterol, triglicerídeos e fosfolipídeos. 
As lipoproteínas (que são complexos macromoleculares de 
lipídeos e proteínas) transportam os lipídeos e o colesterol 
através da corrente sanguínea. Esse tipo de sistema de transporte 
é essencial à vida, porém concentrações excessivas no plasma 
de uma importante classe de lipoproteínas, conhecida como 
lipoproteínas de baixa densidade – LDL, aumenta o risco de 
cardiopatia isquêmica e aterosclerose. 
 As lipoproteínas se dividem segundo as suas dimensões 
e densidades em: lipoproteína de alta densidade (HDL); 
lipoproteína de baixa densidade (LDL); lipoproteína de 
densidade muito baixa (VLDL); e quilomicrons. As 
lipoproteínas de maior interesse são a LDL, que transporta o 
colesterol do fígado para os vasos sanguíneos e para o tecido 
adiposo e muscular; e a HDL que é responsável pelo transporte 
de colesterol dos tecidos periféricos de volta ao fígado. 
 As dislipidemias podem ser classificadas em primárias 
– que são geneticamente determinadas; e secundárias – que 
representam a conseqüência de outras condições, como o 
diabetes melito, alcoolismo, síndrome nefrótica, insuficiência 
renal crônica, hipotireoidismo, hepatopatia e administração de 
drogas, como por exemplo antagonistas dos receptores beta-
adrenérgicos e diuréticos tiazídicos. 
 As dislipidemias primárias podem ser causadas por um 
aumento da produção da lipoproteína pelo fígado ou diminuição 
do catabolismo da VLDL, isto é, redução do processo de 
lipólise da lipoproteína, catalisado pela lípase. Pode ainda ser 
causada pela diminuição da síntese da lípase ou diminuição da 
sua atividade. O acúmulo de LDL no plasma resulta em 
hipercolesterolemia, devido a defeito no gene do receptor de 
LDL, diminuindo o catabolismo da lipoproteína pelo fígado. 
 As dislipidemias são um fator de risco para a 
aterosclerose, que é um processo dinâmico, evolutivo, a partir 
de dano endotelial de origem multifatorial, com características 
de reparação tecidual. A doença aterosclerótica é a principal 
causa de morte no Brasil. Na aterosclerose, os fatores de risco 
são capazes de lesar o endotélio vascular, causando disfunção 
endotelial. A partir do dano vascular, ocorre a expressão de 
moléculas de adesão que mediarão a entrada de monócitos em 
direção ao espaço intimal, que por sua vez englobarão 
lipoproteínas modificadas, originando células espumosas. 
Diferentes mediadores inflamatórios são liberados no espaço 
intimal, perpetuando e ampliando o processo, levando 
finalmente à formação da placa aterosclerótica. As placas 
podem ser estáveis ou instáveis. O LDL-C é fator causal e 
independente de aterosclerose sobre o qual devemos agir para 
diminuir a morbidade e a mortalidade. 
 
 Classificação laboratorial das dislipidemias: 
a) hipercolesterolemia isolada – colesterol total (CT) maior 
que 240 mg/dL; e/ou LDL-C maior que 160 mg/dL; 
b) hipertriglicidemia isolada - triglicerídeo maior que 200 
mg/dL; 
c) hiperlipidemia mista – colesterol total e triglicerídeo 
maiores que 240 e 200 mg/dL respectivamente; 
d) diminuição do HDL-C para menos que 40 mg/dL. 
 
 
Tratamento farmacológico das dislipidemias 
 
1) Inibidores da HMG-Coa redutase – Estatinas 
(sinvastatina, pravastatina, lovastatina, atorvastatina): 
Esses fármacos inibem a enzima HMG-Coa redutase, enzima 
chave na síntese do colesterol, levando à redução na síntese do 
colesterol hepático e ao aumento da expressão dos receptores 
da LDL na superfície do fígado. Consequentemente, haverá 
menor síntese das VLDL e LDL pelo fígado, além de 
aumentar a remoção dessas lipoproteínas. As vastatinas 
elevam também o HDL-C em 5 – 15% e reduzem os TG em 7 
– 30%, podendo assim também ser utilizadas nas 
hipertrigliceridemias leves a moderadas. 
Podem ocorrer níveis elevados das enzimas hepáticas 
em pacientes submetidos a terapia prolongada com 
lovastatina, sendo necessário monitorizar os resultados das 
provas de função hepática. 
Principais efeitos adversos das estatinas: cefaléia, 
flatulência, dispepsia, dores musculares, prurido, e 
hepatotoxicidade. Estão conhtra-indicadas aos pacientes 
portadores de doenças hepáticas. 
 
 
 
 
 
2) Resinas de ligação de ácidos biliares (colestiramina e 
colestipol): a colestiramina e o colestipol são resinas de troca 
aniônica, e são utilizadas para o tratamento da 
hipercolesterolemia. Quando administradas por via oral, 
seqüestram ácidos biliares do intestino e impedem sua 
absorção e recirculação enterohepática. O resultado consiste 
em redução da absorção do colesterol exógeno e no aumento 
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do metabolismo do colesterol endógeno em ácidos biliares no 
fígado. Este processo resulta em maior expressão dos 
receptores de LDL nos hepatócitos e, portanto, em aumento na 
remoção das LDL do sangue e redução das concentrações 
plasmáticas de LDL-C. Essas drogas são utilizadas em 
associação com uma estatina. 
 As resinas interferem na absorção das vitaminas 
lipossolúveis (A, D e K) e de certas drogas, como clorotiazida, 
digoxina e varfarina que por conseguinte devem ser ingeridas 
pelo menos uma hora antes ou 4-6 horas depois da resina. 
 As resinas não devem ser usadas quando já houver 
hipertrigliceridemia pois elas agravam essa situação. As 
resinas são as únicas drogas permitidas para crianças e 
adolescentes que apresentam hipercolesterolemia resistente às 
medidas de restrição alimentar. 
 
3) Fibratos (clofibrato, bezafibrato, fenofibrato, 
genfibrosila, etofibrato e ciprofibrato) são fármacos derivados 
do ácido fíbrico. Não se conhece ainda seu mecanismo exato de 
ação. 
Eles estimulam a síntese de PPAR-alfa via ativação de 
um receptor nuclear de transcrição gênica (receptor PPAR - 
peroxisome proliferator activated receptor), a atividade de beta-
oxidação de lípideos dos peroxisomas celulares. Estimulam a 
enzima lipase das lipoproteínas, destruindo os VLDL e 
libertando os lípidos para consumo nos músculos. 
Os derivados de ácido fíbrico produzem um risco 
aumentado de sangramento quando administrados com um 
anticoagulante oral. 
 Principais efeitos adversos dos fibratos: efeitos 
gastrintestinais, diminuição da libido, fraqueza muscular, 
distúrbios do sono, alteração nos níveis das enzimas hepáticas e 
creatinina. 
 
4) Ácido nicotínico - Niacina, acipimox 
Inibe a atividade das lipases hormônio-sensíveis, 
diminuindo a liberação de ácidos graxos livres para o fígado e a 
síntese de VLDL; estimula a síntese e secreção de HDL e de 
apo A1, o que contribui para o aumento dos valores de HDL-
colesterol. A administração é VO e a eliminação é urinária. A 
tolerância é baixa devido seus para-efeitos: rubor facial, prurido, 
arritmia atrial, dores abdominais, aumento das enzimas 
hepáticas, da glicemia e da uricemia e raramente acantose 
nigricans. 
 É indicado na hipertrigliceridemia endógena, nas 
hiperlipidemias mistas e também na hipercolesterolemia isolada, 
como alternativa as vastatinas e fibratos. 
 
5) Omega-3 
Reduz a concentração plasmática de triglicerídeos, porém 
aumenta o colesterol, além de aumentar o tempo de 
sangramento. 
 
6) Orlistat 
O orlistat atua exclusivamente na luz intestinal ligando-se 
covalentemente aos sítios catalíticos das lípases gástrica e 
pancreática. Com a inibição da lípase, a lipólise do triglecerídeo 
dietético é substancialmente reduzida e, como conseqüência, 
cerca de 30% dos triglicerídeos ingeridos são excretados 
inalterados nas fezes. 
 
7) inibidores da absorção de colesterol - Ezetimibe 
 
O ezetimibe diminui o tranmsporte de colesteroldas 
micelas para os enterócitos através da inibição seletiva da 
captação de colesterol por uma proteína da borda em escova, 
denominada NPC1L1. 
Em concentrações terapêuticas, o ezetimibe diminui em 
cerca de 50% a absorção intestinal de colesterol, sem reduzir a 
absorção de triglicerídios ou de vitaminas lipossolúveis. O 
resultado final consiste na redução das concentrações 
plasmáticas de colesterol LDL. A redução da absorção de 
colesterol diminui o conteúdo de colesterol dos quilomicrons e, 
portanto, reduz o moviemnto do colesterol do intestino para o 
fígado. No interior do fígado, o colesterol derivado dos 
remanescentes de quilomicrons contribui para o colesterol 
acondicionado nas partículas de VLDL. Por conseguinte, a 
inibição da absorção de colesterol diminui a sua incorporação 
em VLDL e também diminui as concentrações plasmáticas de 
colesterol LDL. Além disso, o conteúdo hepático diminuído de 
colesterol leva à supra-regulação do receptor de LDL, que 
também contribui para o mecanismo de redução das LDL por 
inibidores da absorção de colesterol. 
O ezetimibe, em dose diária única, reduz as 
concetrações de colesterol LDL em cerca de 15 a 20%, além de 
diminuir as concentrações de triglicerídios em cerca de 8% e 
eleva em pequeno grau (cerca de 3%) o colesterol HDL. A 
associação do ezetimibe com uma estatina aumenta em 15% a 
eficácia da terapêutica farmacológica, em relação à 
administração somente de estatinas. 
 
 
 
 
 
 
Referências Bibliográficas 
 
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Marcelo A. Cabral 
 
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