Formulário de solicitação de aquisição não padronizado

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Biológicas / Saúde

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Thamires Fernanda Santos Prado

09/06/2016

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Farmácia Hospitalar A

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Centro Especializado em diabetes adulto e infantil
Parecer:__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Adquirir: ( )Sim ( ) Não
Ao Serviço de Farmácia, em___/___/___
Assinatura:________________________________________________
 Carimbo
Campos a serem preenchidos pela CFT
Fabricante/Fornecedor:_____________________________________________________________________
Preço de comercialização:___________________________________________________________________
Origem: ( )Nacional ( )Importado país de origem:____________________________________
Custo estimado do tratamento:_______________________________________________________________
Similares padronizados e preço de compra:_____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
À CFT, em ___/___/___
Assinatura:________________________________________________
 Carimbo
Campos a serem preenchidos pelo Serviço de farmácia
Médico:________________________________ Clínica:__________________________________________
Data:______________
Paciente:________________________________________________Leito:_______ Idade:_____________
Medicamento:___________________________________________________________________________
Nome genérico:__________________________________________________________________________
Dosagem:_____________ Forma farmacêutica:________________________________________________
Justificativa:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Ao serviço de Farmácia, em___/___/___
Assinatura:_________________________________________________
 Carimbo
Campos a serem preenchidos pelo médico
Formulário de solicitação de aquisição não-padronizado (Receituário eventual)
Diabetetes
 Hospital