Antibióticos - aula escrita

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ANTIBIÓTICOS
Princípios
	Dose usual – dose fixa do medicamento
	Dose dependente – dose personalizada de acordo com o kg do paciente (é a que devemos usar)
	Concentração inibitória mínima (CIM) – dose mínima necessária para inibir a bactéria. Correlação com a dose de ataque que ajuda a chegar nos níveis terapêuticos mais rapidamente.
	Posologia 4x T1/2
Intervalo da dose – T ½ vida ligado às protéinas plasmáticas.
Ação Biológica
Bactericidas
Bacteriostáticos
Espectro de ação
Baseado na eficácia terapêutica contra determinadas espécies de m.o.
Mecanismo de ação
Inibição da formação de parede celular – Estrutura encontrada apenas nas bactérias, se tornando assim pouco ou nada tóxico já que não irá atuar sobre as células humanas → Penicilinas e Cefalosporinas.
Síntese de proteína → Tetraciclinas, lincosaminas, macrolídeos, aminoglicosídeos, cloranfenicol.
Síntese de ácido nucléicos → Rifamicinas e metronidazol
Atuação na membrana citoplasmática → Antifúngicos poliênicos, como nistatina.
OBS: 
Resistência bacteriana → Não está relacionada com o tempo de uso e sim com a dosagem e emprego corretos. O uso indiscriminado e errôneo de antibióticos ao longo dos anos é apontado como um dos maiores agentes de pressão seletiva sobre os m.o.
*Não há a necessidade de que o m.o seja patogênico para que carregue genes de resistência, ao contrário, bactérias de microbiota normal são as que carregam maior quantidade de genes de resistência a uma ou mais drogas.
Produção de enzimas inativadoras → Enzimas com propriedade de quebrar ou promover alterações estruturais no antibiótico tornando-o inativo. Ex: Beta-lactamases → hidrólise das penicilinas.
Interferência com a entrada e acúmulo de droga na bactéria → Canais protéicos presentes na membrana externa de bactérias Gram-negativas possibilitam que as drogas consigam atingir seu receptor e exercer sua ação bactericida. Mas as bactérias tem passado a sintetiza esse canal cada vez menor o até codificar a sua ausência completa.
Alteração do receptor para a ação da droga.
Como contribuir para evitar a resistência bacteriana?
Deve-se avaliar a relação risco/benefícios, além do custo do tratamento. 
Critérios de escolha
Espectro reduzido e específico – Não é necessário, pois será mais eficiente e menos nocivo ao organismo um espectro menor.
Baixa toxicidade
Bactericida/bacteriostatico
Baixo custo
Penicilinas
	Antibióticos beta-lactâmicos
Poucos efeitos colaterais por agirem na parede celular - É o menos tóxico, mas pode apresentar algum tipo de hipersensibilidade.
	Espectro pequeno ou largo (Streptococos mutans, phorphyromonas, etc)
	Bactericida
	Interação medicamentosa – diminui eficácia do anticonceptivo Ex: Amoxicilina e Ampicilina.
	Efeitos adversos – Dor abdominal, vômitos, enxaqueca e diarréias (pode ser minimizada quando ingerido com iogurte natural.
Indicadas como 1ª opção como coadjuvantes no tratamento de infecções odontogênicas leves ou moderadamente severas, em alguns casos associadas ao metronidazol ou aos inibidores das beta-lactamases.
Penicilinas naturais (Pen G)
São mal absorvidas via oral → Inativadas pelo suco gástrico.
Administradas pelas vias parenterais: IM ou IV.
Meia-vida muito curta = 20 minutos → Necessária a administração de altas dosagens para se manter níveis séricos adequados.
Obs: Pen G benzatina é menos solúvel – única aplicação mantem os níveis sanguíneos por varias semanas.
Pequeno espectro de ação
Não agem contra espécies produtoras de beta-lactamases.
São ativas contra:
Cocos aeróbios gram-positivos
Cocos anaeróbios gram-positivos
Alguns anaeróbios gram-negativos - (P. Gengivalis, P. Intermedia e F. Nucleatum)
Indicações
Infecções odontogênicas moderadas.
Penicilina G 4 milhões UI 4/4 h EV
** são utilizadas nesses tipos de infecções por ser em uso hospitalar.
Infecções odontogênicas severas
Penicilina G 4 a 5 milhões UI 4/4 h EV
Dose máxima 30M
Penicilina G benzatina (benzetacil)
Penicilina G modificada para que se mantenha uma dose por longo prazo na corrente sanguínea, dose circulante que vai sendo liberada aos poucos por 30 dias.
Ela não é indicada para infecções odontogênicas, pois não consegue atingir o nível sérico necessário para ser eficaz.
Indicações:
Profilaxia da febre reumática
Tratamento de sífilis e faringite, pois os microorganismos são suscetíveis a baixas doses.
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
Biossintética
É acrescentado o ácido fenoxiacético (meio de cultura)
Estável em meio ácido (uso oral) – Administrada por via enteral
Mesmas propriedades e características da Pen G
Específica para fora bucal
Indicações
Infecções leves
Penicilina V - 2 comp. (1.000.000 UI) 6/6 ou 4/4 h gravidade irá determinar a posologia (posologia ruim pois pode causar falha terapêutica)
Manutenção da antibioticoterapia da penicilina G quando o paciente é liberado para casa.
Relação UI/mg:
400.000 UI = 250 mg
500.000 UI = 325 mg
Penicilinas 2ª geração
Amoxicilina X Ampicilina
Principais diferenças com relação a amoxicilina:
É melhor absorvida por via oral e não sofre modificações no organismo
Concentrações no soro e nos tecidos 2x maiores que a ampicilina
Permite seu emprego em intervalos de 8 horas ao invés de 6 horas
Melhor tolerada – menos comum a incidência de distúrbios gastrintestinais – náuseas, vômitos e diarreia.
Amplo espectro
Amoxicilina (Absorção de 95% no TGI) e ampicilina (absorção de 40% no TGI – por isso o uso parenteral)
Ampliado contra bastonetes gram-negativos aeróbios
Não são resistentes à penicilinase
Associação com ácido Clavulânico
	Amoxicilina + ác. Clavulânico = Clavulin → se torna resistente as penicilinases (indicado quando se manipula áreas do sistema respiratório – comunicação bucossinusal, levantamento de seio, etc).
Apresentação/Posologia:
Amoxicilina: 
Cápsulas de 500 mg a 1g - 8/8 h – VO
Comprimidos 50mg, 875mg e 1g
Suspensão oral 125mg, 200mg, 250mg, 400mg ou 500mg para cada 5mL
Ampicilina →
Cápsulas de 500 mg a 1g - 6/6 h - VO, IM ou EV
Comprimidos 500mg e 1g
Suspensão oral 250mg/ 5 mL
Dose 50 a 100 mg/kg/dia
Indicações
Infecção odontogênica leve e moderada
Profilaxia antibiótica para cirurgias 
Profilaxia da endocardite bacteriana
Penicilinas resistentes às penicilinases (beta-lactamases)
Pequeno espectro
	Inativas contra estreptococos
	Modificadas para serem resistentes a penicilinases que degradam a penicilina, porém essas são produzidas pelos Stafilococos e esses não estão presentes a princípio nas infecções odontogênicas. 
	Indicação: Stafilococos
	Oxacilina – 500 mg a 1g – 4/4 h – EV
Substâncias inibidoras das beta-lactamases
Tem espectro de ação aumentado em relação à PenV, amoxicilina e ampicilina por atuar também em algumas espécies produtoras de beta-lactamases.
Ex: Imipenem, sulbactam, tazobactam e o clavulanato de potássio (Clavulin)
Cefalosporinas (Conferir se falou na aula)
Fazem parte do grupo de antibióticos denominados beta-lactâmicos e são menos sensíveis as ações das enzimas beta-lactamases.
Utilidade na Odontologia limitada – Penicilinas tem basicamente o mesmo perfil e menor toxicidade.
Inibem a síntese da parede celular
Bactericidas
Espectro de ação um pouco mais amplo que o da penicilina
Nefrotóxicas em altas doses e por tempo prolongado
Pacientes alérgicos às penicilinas também podem apresentar alergia à cefalosporinas
Apresentação
Cefalexina
Drágeas com 500mg e suspensão com 250mg/ 5 mL
Cefalotina
Frasco-ampola com 1g
Cefazolina
Frasco-ampola com 500mg via IM ou 1g via IM ou IV
Macrolídeos
Espectro de ação similar ao das penicilinas e um pouco mais amplo com relação às bactérias gram-negativas, podendo ser utilizado em alérgicos à mesma
Bacteriostático, por isso só utilizado em infecções leves – Dependendo da concentração pode exercer ação bactericida.
Eritromicina é o antibiótico mais usado
Inibe a síntese de proteínas
Disponíveispara o uso oral
Baixa toxicidade → Ótima absorção e biodisponibilidade
Efeitos adversos: distúrbios gastrintestinais e hepatotóxidade (excreção através da bile)
Pico de concentração plasmática de 1 a 4 horas após a tomada da droga.
Efeitos adversos → baixa toxicidade
	Infecções odontogênicas leves (pus, febre baixa, progressão lenta)
Apresentação/Posologia:
Eritromicina (Eritrex)
Comprimidos de 250mg ou 500mg → 500 mg de 6/6 h - VO
Suspensão oral 125mg ou 250mg/ 5 mL
Azitromicina
500mg 1x ao dia de 3 a 5 dias (profilaxia de endocardite ou alérgicos a penicilina)
Cápsulas de 250mg
Comprimidos de 500mg
Suspensão oral de 200mg/ 5 mL
Lincosamidas
Lincomicina e Clindamicina → Único com indicação em Odontologia
Bem absorvida via oral e atravessa facilmente barreiras teciduais
Bem absorvida pelo fígado e secretada pela biel → avaliação risco/benefício em pacientes com alterações da função hepática e biliar.
Agem na síntese protéica
Bacteriostáticos (em sua dose mínima – 300mg) – podendo ser bactericidas em altas concentrações ou contra organismos altamente suscetíveis.
	Amplo espectro semelhante ao das penicilinas, com diferença que atuam sobre S. Aureus e outras bactérias produtoras de penicilinases → Flora bucal + bac. Anaeróbicas
	Custo moderadamente alto
	Reação adversa: diarréia, colite pseudomenbranosa (diarreia e dor abdominal)
	Ótima penetração óssea (indicada para osteomielite crônica)
Indicações:
Infecções moderadas a severa 
Pacientes alérgicos às penicilinas 
Falha no uso empírico do ATBC
Apresentação/Posologia:
Clindamicina
Clidamicina 300mg ----- 300 a 600mg 6/6h VO ou EV
Cápsulas 300mg
Ampolas 300mg/ 2mL e 600mg/4mL
Tetraciclinas
Boa absorção por via oral.
Inibem a síntese protéica
Bacteriostáticas
Espectro de ação mais amplo que o das penicilinas e dos macrolídeos
Quando tomadas durante o desenvolvimento podem provocar manchas marrons e hipoplasias de esmalte dental → evitadas em crianças no estágio ed desenvolvimento ósseo e dental.
Interações medicamentosas → Antiácidos à base de alumínio, cálcio, magnésio, leite e deivados, anticoagulantes (diminui a atividade da protrombina).
Administradas por via oral
	Absorção prejudicada 
	 alimentos
	 leite 
	 Antiácidos
Excreção:
	Via biliar
	Via renal
Diminuição da eficácia 
	cepas resistentes
Efeitos adversos:
	Náuseas e vômitos
	Deposita-se nos ossos e dentes 
	Pigmentação marrom
	Hipoplasia de esmalte dental
	Deve ser evitada em gestantes e crianças até 9 anos
Hepatotoxidade e nefrotoxidade
Provoca superinfecção (antibiótico mais associado)
Diminui a eficácia do anticoncepcional
DOXICICLINA OU MINOCICLINA
Posologia: 100mg - 12/12 h - VO
Indicação
Doença Periodontal
Periodontite Infanto-juvenil
Infecção odontogênica leve 
alérgicos à penicilinas
Metronidazol
	Interrompe a síntese de DNA
	Boa absorção
	Bactericida
	Espectro: ativo contra anaeróbicos gram-negativos e gram-positivos.
	Reações adversas: Intolerância ao álcool (efeito Antabuse de ação central – vômitos intensos e tremores), neuropatia periféricas (dormência nas extremidades). Pode potencializar o efeito dos anticoagulantes.
Apresnetação/Posologia: 
Metronidazol (Flagyl)
500 mg a 1g - 8/8 h – VO
Comprimidos 250mg ou 400mg.
Indicações:
Infecção severa em associação
Doença periodontal
GUNA
Aminoglicosídeos
	Induz a formação de proteínas defeituosas (age no RNAm)
	Bactericida
	Atividade contra: aeróbios gram-negativos e gram-positivos, e estafilococos produtores de penicilinase.
	Uso parenteral (EV ou IM)
	Associação de sinergismo – associado à penicilina no tratamento de infecções graves por via parenteral em ambiente hospitalar.
	A gentamicina é a mais usada
	Custo relativamente alto
Reações adversas
Ototoxidade
Pequena perda da audição
Nefrotoxicidade
Apresentação/Posologia: 
Gentamicina - 80 mg – 8/8 h EV (em infecções bucais, associado a penicilina e metronidazol) 
Ampolas 1mL – com 20 a 40mg
Ampolas de 1,5 mL – com 60 a 120mg
Ampolas de 2mL – com 80 a 280mg
Indicação
Infecções severas – Penicilina + aminoglicosídeo
PRÁTICA CLÍNICA
Termos
Terapia – quando a infecção já está instalada, deve ser dose dependente (de acordo com o kg do paciente)
Profilaxia - antes da infecção para prevenir. 
Profilaxia metastásica, para prevenção de infecção a distância em casos de endocardites e próteses ortopédicas. 2g de amoxicilina/ 500mg de azitromicina / 600mg de clindamicina
Cirúrgica – para prevenção antes de uma cirurgia. Dose de ataque+ antibioticoterapia (sem infecção)
Dose de ataque – dose administrada no unício do tratamento que tem um nível alto de medicamento para atingir os níveis séricos mais rapidamente e coibir a infecção.
Profilaxia das infecções
Consiste na administração de antibióticos a pacientes que não apresentam evidências de infecção, com o intuito de se prevenir a colonização de bactéria e suas complicações, no período pós-operatório.
Profilaxia cirúrgica
O uso de antibióticos na profilaxia de infecções cirpurgicas parece ser efetivo, com uma razoável relação risco/benefício, ou seja, para justificar esse uso é necessário um risco bem definido de infecção que supere os riscos potenciais do uso da droga. Sendo assim, a profilaxia antibiótica prolongada não confere uma proteção adicional e pode aumentar a frequência de reações adversas e a seleção de espécies bacterianas resistentes.
Em geral, para os pacientes que não apresentam risco especial, o uso de antibióticos profiláticos para os procedimentos dentários ou cirúrgicos orais simples não é indicado e deve ser desencorajado.
Profilaxia de infecções à distância
Sua aplicação parece ser consensual em pacientes que apresentam certas condições de risco, por ocasião de intervenções odontológicas que causam bacteremia transitória.
Cardiopatas
Portadores de próteses ortopédicas implantadas recentemente
Imunodeprimidos
Com alterações metabólicas importantes – Diabetes não controlados ou IRC
Antibióticoterapia em Infecções Odontogênicas - Tratamento das infecções já estabelecidas
São considerados como auxiliares na terapêutica das infecções, destruindo os m.o (ação bactericida) ou apenas impedindo sua reprodução (ação bacteriostática).
No tratamento das infecções bacterianas a principal conduta é a remoção da causa, sendo o emprego de antibióticos de forma exclusiva praticamente ineficaz quando não se intervém na fonte da infecção. 
Infecções bucais agudas tem uma evolução muito rápida e uma duração relativamente curta (2 a 7 dias), particularmente quando o foco da infecção é eliminado.
 O melhor critério para decidir sobre o emprego de antibióticos, como complemento da terapia clínica, está relacionado à presença ou não de disseminação e manifestações sistêmicas da infecção, como: edema pronunciado (celulite), trismo mandibular, linfadenite, febre, taquicardia, falta de apetite, disfagia ou mal-estar geral, indicativos de que as defesas imunológicas por si só do hospedeiro não estão conseguindo controlar a infecção.
A presença de um processo infeccioso bacteriano localizado, delimitado, sem sinais de disseminação ou manifestações sistêmicas, não é necessário o uso coadjuvante de antibióticos.
Quando administrar antibiótico?
Febre
Progressão rápida
Atingir espaços profundos importantes
Prostração
Dificuldade de deglutição e respiração
Trismo- o paciente tem porque a inflamação causada uma dor muscular e faz com que limite a abertura, deve-se anestesiar fazendo bloqueio de nervo motor (N. Mandibular) e sensitivo para provocar o relaxamento e paralisação dos nervos.
Sudorese
Doença sistêmica descompensada
Seleção do antibiótico
Atualmente se dá preferência a amoxicilina (comparada com ampicilina e PenV) por sua melhor e mais rápida absorção (mesmo na presença de alimentos) e por manter os níveis sanguíneos pouco mais prolongados, que permitem aumentaro intervalo entre as doses.
Sempre que as condições permitirem, as penicilinas devem ser empregadas por via oral, pois tem menor incidência das reações alérgicas. Além disso, níveis plasmáticos de preparações injetáveis nem sempre são adequados para controlar a infecção e só são obtidos 6 a 8 horas após a aplicação.
Cefalosporinas não apresenta espectro de ação que coincide com as infecções bucais, sendo assim são reservadas para a profilaxia em cirurgia ortognática, tratamento de infecções bucais avançadas em ambiente hospitalar quando o antibiograma indicar, usada também na profilaxia de EI como alternativa às penicilinas em pacientes alérgicos.
Metronidazol tem muita utilidade no tratamento de infecções agudas como as pericoronarites, abscessos periapicais e GUN, sendo geralmente associado às penicilinas ou cefalosporinas.
A escolha pela associação amoxicilina ou ampicilina + inibidor de beta-lactamases não deve ser uma prática comum na Odontologia, sendo reservada para infecções que não respondam a penicilinas ou que a presença de bacterias produtoras de beta-lactamases sejam identificadas.
Eitromicina é usado para tratamento de nfecções bacterianas leves a moderadas, em fase inicial, apenas como alternativa para pacientes alergicos, mas nunca como antibiotico de primeira escolha. Pode ser associado ao metronidazol.
Azitromicina e claritromicina são eficazes no tratamento dos abscessos periapicais e são preferíveis a eritromicina, pelo aumento da resistencia de algumas cepas. Estão associados a uma menor incidencia de efeitos adversos gastrintestinais, e por atingir niveis teciduais elevados e duradouros, permitem uma posologia de dose unica ou de 2 doses diárias.
Clindamicina é selecionada para o tratamento de infecções graves mais avançadas e seu emprego deve ser criterioso por ser 1ª escolha aos alérgicos a penicilna, seja nesse tipo de infecção ou na profilaxia de EI. Não tem necessidade de associação com metronidazol.
Dosagem e intervalos entre as doses
A dosagem ideal é aquela suficiente para ajudar no combate aos patógenos da infecção, com os mínimos efeitos adversos na fisiologia do hospedeiro e na ecologia microbiana.
A maioria das infecções agudas bucais tem um início muito rápido, o que não permite que se estabeleça em pouco tempo a CIM (MIC), por isso, recomenda-se iniciar o tratamento com uma dose de ataque, em geral o dobro das doses de manutenção.
OBS: A dose de ataque de antibióticos somente é indicada quando a droga tem uma meia-vida plasmática maior do que 3h.
Dose de ataque (inicial) 1 a 2g de PenV ou amoxicilina, seguida de doses de manutenção de 500mg em adultos.
Antibióticos bactericidas tem uma atividade antimicrobiana dependente do tempo de exposição (beta-lactamicos, clindamicina) ou dependente da concentração (metronidazol).
O princípio de uma dosagem maciça por um curto período de tempo, além de propiciar níveis elevados do antibiótico na corrente sanguínea e nos tecidos infectados, reduz a toxicidade, reações alérgicas e a seleção de m.o resistentes.
As doses e intervalos das doses devem ser estabelecidos em função da gravidade da infecção e das condições geris do hospedeiro. Sendo assim, nas infecções mais avançadas ou severas, tratadas a nível ambulatorial, os intervalos entre as doses de manutenção podem ser reduzidos → PenV de 6 para 4h e Amoxicilina de 8 para 6h.
	ANTIBIÓTICO
	DOSE DE MANUTENÇÃO
	INTERVALO USUAL
	PenV
	500mg
	6h
	Ampicilina
	500mg
	6h
	Amoxicilina
	500mg
	8h
	Metronidazol
	250mg
	8h
	Amoxicilina + Clavulanato K
	500mg + 125mg
	8h
	Cefalexina
	500mg
	6h
	Eritromicina
	500mg
	6h
	Clindamicina
	300mg
	8h
	Azitromicina
	500mg
	24h
	Claritromicina
	500mg
	12h
Duração do tratamento
Infecções bacterianas agudas:
Pode-se dize que uma vez erradicada a fonte da infecção, a duração ideal da terapia antibiótica deve ser a menor possível, e que o único parâmetro prático para se determinar o tempo de tratamento é a remissão dos sintomas da infecção, devidamente avaliados pelo clínico.
O custo do quadro infeccioso agudo deve ser monitorizado diariamente pelo profissional, devendo-se interromper a administração do antibiótico quando ficar demonstrado que as defesas imunológicas do hospedeiro reassumiram o controle da infecção.
Infecções bacterianas crônicas
A duração da terapia antimicrobiana nesses casos é padronizada em 7 a 8 dias para o metronidazol, como monoterapia ou quando associado à amoxicilina.
Pericoronarite
Inflamação do capuz coronário do dente. O tratamento se da pela remoção da causa que seria a descontaminação do tecido, gengivectomia, extração do dente ou do antagonisto que causa o trauma.
Leve – Irrigação, desgaste ou remoção do antagonista, analgésico.
Moderada (aumento de volume) – mesmos procedimentos, talvez necessite de drenagem + ATBC
Grave (abscesso em espaço profundos e trismo) –extração do dente
ANTIBIOTICOTERAPIA NA INFECÇÃO ODONTOGÊNICA (leves)
Amoxicilina - 500mg - 8/8 ou 6/6 h- VO
Penicilina V - 500mg - 6/6 h - VO
Eritromicina - 500mg - 6/6 h - VO
Alergia à Penicilina
ANTIBIOTICOTERAPIA NA INFECÇÃO ODONTOGÊNICA (moderadas)
Pen G Cristalina – 4M 4/4 h EV
Clindamicina - 600mg - 6/6 h – EV Alergia à Penicilina
ANTIBIOTICOTERAPIA NA INFECÇÃO ODONTOGÊNICA (severas) 
Penicilina G Cristalina – 4 a 5 Milhões UI - 4/4 h EV
+
Metronidazol – 500mg - 8/8 h - EV
+
Gentamicina - 80mg – 8/8 h –EV (1ª a ser retirada com melhora)
ANTIBIOTICOTERAPIA NA INFECÇÃO ODONTOGÊNICA (graves porém alérgicos)
Clindamicina - 600 mg - 6/6 h – EV
+
Gentamicina - 80 mg – 8/8 h - EV
PROFILAXIA DE INFECÇÃO METASTÁTICA
Uso com o objetivo de prevenir uma infecção metastática resultante de uma bacteremia após procedimentos orais invasivos.
	EXEMPLO CLÁSSICO: Endocardite bacteriana.
	
	ADULTOS
	CRIANÇAS
	Esquema oral:
Amoxicilina
	
2g 1h antes do procedimento
	
50mg/kg 1h antes
	Alergia à Pen.:
Clindamicina
Cefalexina
Azitromicina
	
600mg 1h antes
2g 1h antes
500mg 1h antes
	
20mg/kg 1h antes
50mg/kg 1h antes
15mg/kg 1h antes
	Incapacidade de ingestão oral:
Ampicilina
	
2g IM ou IV dentro de 30min antes
	
50mg/kg IM ou IV dentro de 30min antes
	Alergia à Pen.:
Clindamicina
	
600mg IV dentro de 30min antes
	
20mg/kg dentro de 30min antes
PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA
Categoria de alto risco e risco moderado, RECOMENDADO
Categoria de risco insignificante, NÃO RECOMENDADO
ANTI-SÉPTICOS
A anti-sepsia é um procedimento simples e prtático que pode reduzir o número de m.o presentes na cavidade oral em torno de 75 a 99,9%, além de diminuir a contaminação pelo aerossol proveniente das turbinas de alta rotação.
Soluções:
Iodopovidona a 10% em solução aquosa com 1% de iodo ativo (PVPI)
Clorexidina – Bochecho pré-operatório com solução de digluconato de clorexidina a 0,12%.