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CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 151 CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III “PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA” Π CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 152 CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA* INTRODUÇÃO Para toda e qualquer intervenção cirúrgica, torna-se necessário observar os princípios gerais capazes de levá-la a um bom termo. A assepsia e a anti-sepsia do paciente e do operador, bem como a esterilização e a desinfecção, devem ser perfeitamente estudadas, para prevenir-se contra infecções tão desfavoráveis, para o inteiro sucesso das intervenções. A seleção do material e instrumental para determinadas intervenções é importante, pois nada deverá faltar na mesa cirúrgica. O conhecimento de cada um (arsenal cirúrgico), assim como a maneira como devem ser empunhados e usados, também, é de grande importância para o bom andamento da intervenção, da mesma forma que o é sua disposição na mesa auxiliar, que facilitará grandemente seu manuseio, reduzindo assim a duração das intervenções. A visualização do campo operatório, o conforto do paciente e o descanso do profissional durante a intervenção devem ser, igualmente, objeto de estudo detalhado, por estarem diretamente ligados ao sucesso da intervenção. 1. ASSEPSIA, ANTI-SEPSIA, ESTERILIZAÇÃO E DESINFECÇÃO A intervenção cirúrgica compreende um conjunto de manobras realizadas pelo cirurgião, que constituem uma agressão aos tecidos vivos. Este traumatismo que se inicia com a incisão, produz uma quebra da continuidade dos tecidos, rompendo sua proteção natural mantida pelo epitélio, sendo expostos assim os tecidos internos ao meio ambiente. Se não forem tomadas precauções necessárias, esta região será facilmente invadida por microorganismos que normalmente ali já se encontram, bem como nos instrumentos usados. Como conseqüência desta invasão, o organismo deverá lutar contra mais este agente agressor, que muitas vezes acarretará infecções com complicações difíceis de serem combatidas. Num organismo debilitado a infecção poderá assumir proporções perigosas, sendo levada à corrente circulatória, com possibilidades de provocar bacteremia ou septicemia. Com a finalidade de serem evitadas estas complicações, necessário se torna que todo o instrumental e material em contato com o campo operatório, bem como as mãos do operador, estejam isentos de microorganismos. A pele, mucosa do paciente e mãos do operador devem ser objetos de cuidados especiais, pois cada centímetro quadrado contém aproximadamente dez mil bactérias de todos os tipos, destacando-se os estafilococos e os estreptococos. _____________________________________________ *AUTORES: Prof. Dr. Clóvis Marzola Prof. Dr. João Lopes Toledo Filho CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 153 Além disso, o instrumental e material deverão ser preparados de tal maneira que não fiquem impregnados de partículas nocivas aos tecidos bucais, além de estarem, também, isentos de germes. Para serem seguidos rigorosamente estes preceitos, o conhecimento dos meios disponíveis e, como deverão ser empregados são imprescindíveis. Isto é possível através da assepsia, anti-sepsia, esterilização e desinfecção. Surge então uma pergunta: - Se há tantos microorganismos e, se existem tantas possibilidades de se infectar, como explicar que só alguns apresentam infecções ou doenças? - Porque há sempre um equilíbrio entre resistência e infecção, há também, um equilíbrio entre a resistência do hospedeiro e a atividade patogênica de um microorganismo produzir a doença. Nossa posição, portanto, não deve ser unicamente de expectativa nem a de deixar-se por conta do organismo a possibilidade de vencer ou não a luta contra os microorganismos. Existem meios para afastá-los e até eliminá-los e, quando assim se procede, executa-se uma desinfecção ou uma esterilização. É importante lembrar que em qualquer ambiente cirúrgico: “Não somos os responsáveis pelos microorganismos que encontramos, mas o somos por aqueles que levamos”. O uso de sulfas e antibióticos proporcionou extraordinários sucessos nos pós-operatórios, trazendo, entretanto um perigo, relacionado com o descuido na prática cotidiana dos métodos de esterilização, ou pelo menos o da atividade mais complacente de alguns profissionais, relativamente aos princípios rígidos da técnica da assepsia. Não se pode nem se deve transferir a responsabilidade de uma infecção após atos clínicos e cirúrgicos a determinado antibiótico, quando uma correta assepsia teria protegido melhor o paciente. TERMINOLOGIA 1. Assepsia é o conjunto de meios usados para impedir a penetração de microorganismos numa determinada área, constituindo-se assim no ideal de não infectar, sendo a base da cirurgia. 2. Asséptico é um meio isento de bactérias. As bactérias possuem a forma vegetativa que são encontradas na cavidade bucal e, mais facilmente eliminadas além dos esporos. São também encontradas as formas transitórias, adquiridas por contato e se aderem à pele, além das permanentes ou resistentes estáveis e resistentes normais. Biocida, que elimina as formas vegetativas bacterianas, esporos, fungos, bacilos, vírus lipídicos e não lipídicos. 3. Contaminação é o ato ou o efeito de contaminar-se, o contato preliminar entre o organismo vivo e o microorganismo. 4. Degermação é a remoção ou redução das bactérias da pele, seja por meio de ação ou limpeza mecânica através do uso de sabões, detergentes ou escovação, ou pela ação de agentes químicos. É aplicada sobre tecidos vivos, removendo a maior parte da flora microbiana transitória, com propriedades de umidificação, penetração, emulsificação e dispersão. 5. Descontaminação ou desinfecção prévia tem por objetivo proteger as pessoas que irão realizar a limpeza do material e instrumental. 6. Anti-sepsia é a inativação dos microorganismos, impedindo sua multiplicação, numa área de tecidos vivos na superfície do organismo. CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 154 7. Anti-sépticos são substâncias que destroem os microorganismos patogênicos em seres animados à temperatura ambiente. 8. Áreas críticas são os locais onde existe a possibilidade real de contaminação através de matéria orgânica. Devem passar pelo processo de desinfecção constantemente e, como exemplo estão as salas de cirurgia ou centros cirúrgicos, salas de hemodiálise, laboratórios de anatomia patológica e análises clínicas, etc. 9. Áreas semicríticas são os locais ocupados por pacientes portadores de doenças não infecciosas ou de baixa transmissibilidade e como exemplos estão as salas de recepção, corredores de clínicas ou de hospitais, etc. 10. Áreas não críticas são aqueles locais com acesso proibido a pacientes ou ainda edifícios abertos ao público, como o saguão de hotéis, bibliotecas, escritórios, aeroportos, etc. 11. Instrumental crítico são aqueles instrumentos que penetram nos tecidos subepiteliais, na corrente vascular e, outros órgãos isentos de flora microbiana própria, devendo estar necessariamente esterilizados, como as agulhas de sutura de anestesia, lâminas, curetas cirúrgicas e periodontais, etc. 12. Instrumental semicrítico são aqueles instrumentos que entram em contato com a mucosa íntegra, saliva e eventualmente o sangue. Devem ser esterilizados ou desinfetados e, como exemplo pode-se citar o porta-amalgama, as moldeiras, a seringa tríplice, brocas, etc. 13. Instrumental não crítico entra em contatoapenas com a pele íntegra e diretamente com o paciente, devendo ser desinfetado e isento de agentes de doenças infectos transmissíveis, podendo-se encontrar as alças de RX e refletores, botões de controle de comando, armários, telefones, termômetros, etc. 14. Esterilização é a liberação de objeto, superfície ou ambiente pela destruição de todos os microorganismos, patogênicos ou não, quer em forma vegetativa ou esporulada. 15. Esterilizante é o agente físico ou químico capaz de produzir a esterilização. 16. Fomites são objetos inanimados capazes de causarem infecção cruzada através do contágio indireto como as mesas auxiliares, telefones, canetas, alça do RX, refletores, etc. 17. Infecção representa a reprodução, multiplicação e desenvolvimento de microorganismos, em um organismo altamente desenvolvido. 18. Infecção cruzada significa que houve infecção pela transmissão de um microorganismo, de um organismo para outro susceptível, podendo-se dar por quatro maneiras: a) de pacientes para o pessoal odontológico; b) do pessoal odontológico para os pacientes; c) de paciente para paciente via pessoal odontológico e, d) de pacientes para pacientes via fomites. 19. Micróbios são seres unicelulares patogênicos capazes de causar doenças, podendo ser bactérias ou vírus. 20. Microorganismos são seres somente visualizados com auxílio do microscópico, sendo que os patogênicos são capazes de produzir uma infecção. 21. Vírus são seres que se multiplicam no interior das células vivas, e visualizados em microscópio eletrônico, podendo transmitir doenças como a hepatite B, AIDS, caxumba, herpes, etc. 22. Desinfecção é a destruição dos microorganismos patogênicos, eliminando-os de seres inanimados, matando as formas vegetativas sem atingir os CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 155 esporos, sendo realizada por meios físicos ou químicos, por ação bactericida ou bacteriostática. 23. Desinfetantes são substâncias que destroem os microorganismos patogênicos em seres inanimados à temperatura ambiente, desnaturando as proteínas celulares. 24. Equipamento de proteção individual (EPI) como gorro, máscara, óculos, luvas e aventais. 25. Esporos são bactérias que se protegem com um revestimento, ou cápsula protetora resistente, quando as condições do meio ambiente são desfavoráveis a elas, podendo resistir à ação de germicidas e alguns até a altas temperaturas. Com todas estas definições e conceitos, pode-se concluir que não existe meio termo: “quase estéril” ou “parcialmente estéril”. Um objeto está ou não está estéril. CLASSIFICAÇÃO DOS PROCESSOS DE ESTERILIZAÇÃO E DESINFECÇÃO Podem-se classificar os agentes esterilizantes e desinfetantes em três grupos de acordo com o processo de atuação dos mesmos: 1)Meios físicos, 2) Meios químicos e, Meios físico-químicos: gases. 1) Meios físicos: 1. O calor: Empregado na temperatura certa por tempo correto, constitui-se no mais importante esterilizante disponível, daí sua maior aplicação. Alguns fatores influem na esterilização pelo calor, como o tempo de exposição e, os fatores ligados diretamente aos microorganismos, como o número, o tipo na forma vegetativa ou esporulada, a idade por serem as células jovens aquelas mais vulneráveis. Destes, a umidade é o principal fator influenciador na esterilização pelo calor, pois a presença ou a ausência desta umidade é que determinará a temperatura exata na qual os microorganismos serão inativados. A morte dos microorganismos ocorre quando há coagulação das proteínas bacterianas, no protoplasma das células vivas. Um exemplo básico da relação entre umidade e coagulação pode-se observar com a clara de ovo, na sua substância protéica: Com 0 % de umidade a albumina se coagula a 160º / 170º C. Com 6 % de umidade a albumina se coagula a 145º C. Com 15% de umidade a albumina se coagula a 96º C. Com 50% de umidade a albumina se coagula a 56º C. Pode-se concluir assim que, quanto maior a umidade, menor a temperatura. Existem dois tipos de utilização do calor-seco e úmido entre os métodos de esterilização pelo calor. Quando se utiliza o calor úmido pelo vapor, a ação esterilizante provém do calor latente liberado, quando ele se condensa sobre uma superfície atingida. No microorganismo sob a forma de esporo o vapor se condensa sobre sua parede, e sendo maior o conteúdo aquoso, pela hidrólise ele se desintegra. Quando se trabalha com o calor seco sem umidade, os microorganismos são mais resistentes ao calor, daí aumentar-se ou o tempo ou a temperatura de trabalho. Os microorganismos são destruídos quando ocorre a oxidação dos CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 156 constituintes celulares. Enfim, usam-se temperaturas muito altas, maiores do que aquelas necessárias para a coagulação das proteínas. 1.1 Calor úmido: Pasteurização: • Este método, embora incluído como sendo de esterilização, é mais uma técnica de desinfecção, pois não destrói todas as formas vivas de microorganismos, em verdade elimina a maioria dos patogênicos. Assim, destroem microorganismos que contribuem para as doenças originários do leite, a brucelose, salmonelose, tuberculose e outras. Seu uso consiste no aquecimento a 63º C durante meia hora do material líquido, seguido de resfriamento rápido. Isto impede a multiplicação de microorganismos, que vem a ocorrer ao redor de 37º C que é a temperatura ótima. Fervura: • Este método embora ainda utilizado, não oferece atualmente garantia de esterilização, por não destruir todos os microorganismos. Assim, as bactérias sob a forma de esporos (tétano, botulismo e gangrena) e os vírus da hepatite, resistem bem. Seria também este, mais um processo de desinfecção. • Uso: 100º C durante 30 minutos. • Desvantagens: Esta temperatura somente é alcançada ao nível do mar, o que já vem constituir uma limitação ao método, quando usado fora daquele nível. Como a temperatura de ebulição varia com a altitude, recomenda-se que este tempo deva ser aumentado 20% em cada variação de 300 metros de altitude. Acarreta a oxidação, levando à corrosão de muitas peças. Depois da desinfecção, a possibilidade de contaminação é muito alta quando da retirada do material. • Observações: Deve-se observar imersão completa do objeto a ser fervido, para que ocorra um bom contato. A presença de bolhas de ar, gorduras, muco, sangue (soro), proteína impede um bom contato da água com o objeto. Portanto, o material deve estar sempre muito bem limpo. • O uso da água esterilizada é indicado em vez de água corrente, pois aquela evita a formação de depósitos de sais de cálcio no aparelho e no instrumental. • O acréscimo de 2% de carbonato de sódio reduz a ferrugem e destruição do corte; aumenta o poder germicida, servindo também para remoção de vestígios de material aderido ao instrumental, sendo que as borrachas e os vidros estragam-se. • A adição de detergentes catiônicos traz, da mesma forma, bons resultados. • Deve-se manter a tampa sempre bem fechada. Vapor à pressão atmosférica: • Neste método emprega-se o esterilizador de Arnoud ou a própria autoclave com a válvula de escape aberta. • Uso: 100º C durante 30 minutos. CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 157 • Material: Aqueles que se alteram com temperatura maior que 100º C. A utilização deste método repetido durante três vezes sucessivas é chamada esterilização intermitente ou tyndallização. Os seguintes materiais podem passar por este processo: leite, soluções de açúcares, soro fisiológico. • Observação: Em relação às bactérias esporuladas contata-se o seguinte: inicialmente ocorredestruição das formas vegetativas e, caindo a temperatura, os esporos germinam. No segundo e terceiro aquecimentos há destruição das formas esporuladas. Vapor saturado sobre pressão - autoclave: • O princípio físico aplicado à autoclave é o mesmo da marmita de Papin: água aquecida em recipiente fechado, ficando o vapor retido sob pressão, atingindo temperatura mais elevada que seu ponto de ebulição, sem entrar, contudo, em ebulição. Na autoclave, o que realmente esteriliza é o calor úmido, e não a pressão. • Como vantagem deste processo físico pode-se citar a alta eficiência, baixo custo, ser atóxico, prático e funciona como esporicida, podendo-se esterilizar materiais resistentes ao calor e umidade. O curto espaço de tempo para a esterilização, bom poder de penetração, e dependendo do seu tamanho comporta grande quantidade de material em seu interior. Seu princípio básico é a destruição dos microorganismos por coagulação irreversível das proteínas, e desnaturação de enzimas. São necessários para este tipo de esterilização quatro requisitos: a) vapor, b) pressão, c) tempo e d) temperatura. A temperatura ideal para a correta esterilização é de 15 a 30 minutos a 121º C, isto ainda dependendo do material e especificação do fabricante. • Vários são os modelos e tamanhos de autoclave: vertical e horizontal, sendo o horizontal usado para a esterilização de diversos tipos de materiais e, o vertical em laboratórios na esterilização de líquidos. A autoclave dispõe de válvulas de segurança, adaptadas ao orifício de escapamento do ar. É muito usada em laboratórios de bacteriologia e em hospitais, existindo tipos de autoclaves para esterilização de tecidos, campos, aventais, compressas de gaze em geral. • Este aparelho é constituído de uma câmara de vapor, que geralmente é produzido em caldeiras situadas a distância, e que por meio de outra válvula reguladora é admitido primeiramente à câmara externa, com a finalidade de aquecer a parede da câmara de esterilização e, a seguir, na câmara interna para a esterilização do material. O objeto da primeira operação é a condensação do vapor sobre a superfície interna da câmara ao ser admitida a ela num segundo tempo. A autoclave em geral é operada por um período de 30 minutos com pressão de vapor de 15 libras, que corresponde à temperatura de 121º C ou 250º F, sendo que esta temperatura deve ser regulada pelo termômetro e não pelo manômetro de pressão. CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 158 • Este processo assegura a destruição de todos os microorganismos na sua forma vegetativa ou esporulada. Nos últimos anos as autoclaves vêm sendo aperfeiçoadas, estando munidas de um controle automático, capazes de realizar todas as operações sem a intervenção humana, desde que estejam ligadas e, regulado o alarme para avisar que a esterilização está concluída. • O controle eficaz da temperatura, como já foi citado anteriormente, deve ser guiado pelo termômetro que marca a temperatura interna, e quando esta temperatura é controlada pelo termômetro acoplado ao manômetro, leva a erros de esterilização. O mais comum é a não esterilização do ar residual, o ar retido no aparelho quando é fechada a autoclave. Quando é colocada em funcionamento surge a pressão do vapor do ar residual, observando-se no manômetro a pressão recomendada, quando na realidade a temperatura ideal para a esterilização ainda não foi atingida. Quando o ar residual não é eliminado, a temperatura da mistura (ar+vapor) será menor que a temperatura de vapor puro, contudo apresenta a mesma pressão. Esta mistura ar + vapor, tem também menor poder de penetração, sendo que o ar residual forma determinados bolsões, e principalmente na parte inferior é mais pesado, impedindo a esterilização correta do material colocado a esse nível. • Material: Todo material constituído de fibras vegetais, tecidos, gazes, algodão, cones absorventes, fios de sutura com água. • Líquidos. • Artigos de borracha. • Instrumentos. • Observações práticas: Quando se pretende a destruição dos microorganismos de um instrumental cirúrgico contaminado, devem ser colocados numa bandeja com detergente catiônico ou solução de fosfato trisódico até cobri-los, usando-se a autoclave. Após o tempo de esterilização, descarregando o vapor rapidamente, o instrumental está devidamente esterilizado e limpo. Assim, consegue-se que o encarregado da lavagem de equipamentos trabalhe com maior segurança, isto porque na grande maioria dos ambientes hospitalares o instrumental sofre primeiro uma limpeza pelo encarregado e, em seguida, é que será esterilizado. A seqüência lógica é a seguinte: a) instrumental contaminado; b) esterilização + detergente; c) limpeza; d) esterilização. • A autoclave é menos nociva que a fervura para o instrumental. • Pacotes deverão sempre ser mantidos em posição vertical, não devendo ser muito grandes. • O instrumental para a autoclavagem nunca deverá ser lubrificado, mas sim muito bem limpo. • Tambores devem ser colocados e mantidos na horizontal, com musselina envolvendo todo o material como gaze e algodão, com os orifícios laterais abertos. CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 159 • Se os líquidos estiverem contidos em frascos muito grandes, sua porção central não é esterilizada. • Para o uso de cubas: num recipiente fechado de metal, que não permita a passagem de vapor, ele não entra em contato com o material, não cedendo seu calor latente, e em conseqüência nada é esterilizado. Pode-se, portanto deduzir que o material esterilizado em cubas é quanto muito desinfetado, pois na verdade o processo é suficiente apenas para destruir a maioria dos microorganismos patogênicos, mas não todos. 1.2 Calor seco: Incineração: • Uso: Carbonização do material infectante. • Material: Gaze, algodão, guardanapos, campos, animais inoculados com microorganismos patogênicos, fragmentos de tecidos ou órgão. • Observação: O material deve ser envolvido em papel-jornal, pois além de absorver umidade, protege o encarregado de sua manipulação. Incandescência: • Uso: Aquecimento ao rubro. • Material: Alça de platina que na clínica não tem muita aplicação. A esterilização pelo calor seco propriamente dita compreende duas formas: a) flambagem e, b) ar quente. Flambagem: • É o meio mais simples de esterilização de instrumental, que deve ser aquecido diretamente ao rubro no bico de Bunsen. Na técnica bacteriológica, utiliza-se para esterilizar a alça de platina, pipeta, brocas e, tubos de balões em que se faz semeadura. Usar de preferência a chama azulada que possui maior temperatura, sendo mais prática. É contra-indicado flambar agulhas hipodérmicas ou qualquer outro tipo de agulha com finalidade de esterilizar, visto que na luz da agulha não pode ser obtida a temperatura esterilizante. Ar quente - estufa ou forno de Pasteur: • O forno de Pasteur leva o nome do próprio autor. É um recipiente retangular de paredes duplas e internamente revestidas de amianto, sendo aquecido por uma coroa de bicos de gás ou eletricidade. Em seu interior existem prateleiras móveis, sendo que na sua parte superior há orifícios para a ventilação, além de outro orifício em que é colocado termômetro graduado até 200º C. • O material aqui colocado será esterilizado a 160-180º C, durante 1 hora. O papel que protege o material ou instrumental, além de tampões de algodão, adquirem coloração parda, contudo não devem escurecer muito nem se tornarem quebradiços. Deixa-se esfriar por si antes de retirá-lo, pois a abertura do forno ainda quente provoca grande variação da temperatura dentro da própria estufa, podendo com istotornar o material quebradiço, ou mesmo quebrá-lo. CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 160 • O método da estufa é eficaz, entretanto exige cuidadosa fiscalização, por variar muito a temperatura dentro da própria estufa, de um ponto para outro. • As estufas aquecidas a gás são talvez menos satisfatórias e, mesmo as elétricas só funcionam adequadamente quando providas de um ventilador para fazer circular o ar quente. O mecanismo deste tipo de esterilização dá-se pela oxidação de células secas. O uso do vapor seco limita-se à esterilização de material ou instrumental incapaz de restituição corrosiva ou hidrolizadora do calor úmido, tais como instrumentos cortantes, seringas e produtos anidros como a glicerina, óleos, etc. • Vantagens: Material em que o vapor não penetra. Material em que a umidade é nociva. Para instrumental cortante. • Desvantagens: Lenta penetração do calor. Tempo mais longo. Alta temperatura que às vezes é nociva. • Observação: A 160º C não prejudica o fio de determinados instrumentos. O calor seco é usado para a esterilização dos seguintes materiais: • Agulhas hipodérmicas: a 160º C durante 120 minutos, podendo ser colocadas em tubos especiais. • Agulhas de sutura: a 160º C durante 60 minutos, sendo as agulhas esfriadas em gaze enrolando-se em musselina. • Gaze vaselinada: a 160º C durante 150 minutos, com quantidade limitada a 20 tiras de 5 x 20 m e não mais de 120 g de vaselina, em caixas para sonda de 6,5 x 20 x 3 c/c. • Glicerina: a 170º C durante 60 minutos, com uma quantidade limitada a uma camada de 6 a7 mm, aproximadamente 30 c/c, em balão de Erlemeyer de 200 c/c. • Instrumentos com bordas cortantes: a 160º C durante 60 minutos, sendo que o instrumental deve ser limpo e livre de óleo ou gordura, e colocado em caixas metálicas abertas ou em bandejas. • Óleo: a 170º C durante 60 minutos a 160 - 120º C, sendo que a quantidade deve ser limitada a uma camada de 60 mm (aproximadamente 30 c/c), em balão de Erlemeyer de 200 c/c. Peróxido de zinco: a 140º C durante 4 horas. Para aplicação clínica a quantidade deve ser limitada a 15 ou 20 g em recipiente adequado. • Pós (sulfanilamida, sulfapiridina e sulfatiazol): a 170-160º C durante 4 horas. Quantidade limitada a uma camada de 6 a 7 mm (aproximadamente 30 g) em placa de Petri, pote para pomada ou outro aparato semelhante. • Seringas (em pacotes): a 160º C durante 60 minutos. As seringas devem ser desmontadas e enroladas em musselina. Agulhas enfiadas num pedaço de gaze podem ser incluídas no pacote. • Sulfas em pó: a 140º C durante 3 horas. Quantidade limitada a 4 ou 5 g em envelopes de paredes duplas, ou em tubos de ensaio fechados com algodão. CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 161 • Vaselina líquida: a 170º C durante 60 minutos, e 160º C durante 120 minutos. A quantidade deve ser limitada a uma camada de 6 a 7 mm (aproximadamente 30 c/c) em balão de Erlemeyer. • Vaselina sólida: a 170º C durante 60 minutos e, 160º C durante 120 minutos. A quantidade de ser limitada a uma camada de 60 mm (aproximadamente 30 c/c) em placa de Petri ou outra vasilha semelhante (pirex ou tampa). • Vidraria: a 160º C durante 60 minutos. As peças devem estar limpas e livres de óleo ou gordura. • Algumas sugestões: Para proteger de contaminação pós- esterilização o material ou instrumental que vai ao forno, um ótimo recurso é envolvê-lo com papel Kraft. Convém marcar o dia da esterilização e o nome do instrumento. As seringas podem ser esterilizadas com o êmbolo em seu interior envoltas em papel Kraft. A esterilização das agulhas se faz interiormente nos tubos de ensaio pequenos, com ou sem algodão no fundo, protegendo-as com um tubo de plástico pequeno e transparente. 1.3 Filtração: velas, filtros de asbestos e membranas filtrantes: 1.4 Radiação tipo não ionizante: raios ultravioletas e infravermelhos: 1.5 Radiação ionizante: raios gama e elétrons de alta energia: • A esterilização é realizada em temperatura ambiente, pela ação dos raios gama e/ou cobalto 60. Artigos para a implantodontia são exemplos de materiais esterilizados por este processo. A maior desvantagem é o alto custo. 2) Meios químicos: • O termo “estéril” não deve ser empregado para designar o resultado da ação dos agentes químicos, pois na prática não há destruição de todos os germes. A designação correta seria “desinfecção química” e, não “esterilização química”. Os desinfetantes químicos de uso prático não destroem todos os esporos bacterianos, incluindo os patogênicos. Entretanto, na literatura especializada, encontram-se já alguns desinfetantes que são classificados como esporicidas. Entre eles, destaca-se a solução aquosa ativada de glutaraldeído a 2% (Cidex da Johnson & Johnson). • Mecanismo de ação: Os agentes químicos são em sua grande maioria venenos protoplasmáticos, causando, a desnaturação das proteínas; hidrólise; formação de sais insolúveis com proteínas; oxidação; aumento de permeabilidade; bloqueio de enzimas; formação de potencial de oxi-redução inadequada. • Qualidades do agente químico: O agente químico ideal seria aquele que apresentasse as seguintes propriedades: 1. Ação antimicrobiana de largo espectro, tanto in vitro, como in vivo. 2. Atuação rápida em fracas concentrações. 3. Não inibir defesas naturais do hospedeiro. 4. Não ter sua ação inibida pela presença de soro, pus ou muco. 5. Ser ativo à temperatura e pH normais. 6. Não ser corrosivo. 7. Ser insípido e inodoro. 8. Ser solúvel em água. 9. Ser quimicamente estável. 10. Ser econômico. CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 162 • Fatores que interferem na desinfecção química: Contato - limpeza. Poder de contato - poder umectante - tensão superficial. Concentração - material a seco. Tempo. Temperatura. pH. Matéria orgânica. Número de organismos. Agentes químicos mais usados na prática: 2.1 Álcoois: Etílico, isopropílico, triclorobutanol: • Na concentração de 70 ou 77% são germicidas tendo pouca ação residual evaporando rapidamente. São bactericidas eliminando as formas vegetativas. Têm ação fungicida e virucida para alguns vírus, além de ser cáustico, irritando e ressecando a pele. Na presença de matérias orgânicas são inativados. A concentração oficial como anti-séptico é a de 70% peso/volume ou 77º GL (v/v). Para observação desta concentração utiliza-se o alcoômetro. Para serem feitas diluições dos álcoois, é necessário conhecer sua concentração em peso. O alcoômetro indica apenas a concentração do álcool em volume. Como explicar a não-infecção da pele em maior escala, se a maioria dos profissionais emprega o álcool 96 GL na anti-sepsia ? - A não-infecção deve-se mais à resistência do indivíduo (a pele), do que à ação do álcool 96 GL ou 42 Cartier. Na literatura especializada há trabalhos demonstrando que a fricção com gaze embebida em álcool a 70 GL corresponde a seis minutos de escovação. Outros ainda afirmam que a fricção de gaze durante 3 minutos com as mãos e antebraços imersos em álcool a 70 GL reduz 97% da flora bacteriana. • Observação: o álcool não atua sobre os esporos. 2.2 Aldeídos: Formaldeído, formol e glutaraldeído: • O formaldeído é eficaz na eliminação de bactérias, fungos e vírus, sendo um potente germicida, entretanto é tóxico aos tecidos em concentrações ideais (8% em álcool e 10% em solução aquosa), podendo provocar dermatite e reações alérgicas. Sua ação é lenta, sendo que o tempo preconizado para produzir uma desinfecção é de 30 minutos, e a partir de 18 horas é também esporicida. É um produto volátil, desprendendo odor e gases irritantes.Para alguns metais é corrosivo. É encontrado em forma de pastilhas, sendo, entretanto inadequadas como desinfetantes. Pode-se citar como exemplo o Germekil. • O formol é irritante para pele e mucosa e sua ação está diretamente relacionada à umidade relativa. Assim, na sua forma em tabletes, deve ser empregado em ambientes fechados com a temperatura mínima de 60º C e, umidade maior que 60% num tempo maior que 20 horas. Todo material desinfetado por esta substância deve ser lavado anteriormente ao seu uso, com água esterilizada ou esperar que a substância evapore-se (exemplo os fios de sutura). • O glutaraldeído comparado com o formaldeído, sua potência é de 2 a 8 vezes superior. Quando usado por mais de 12 horas tem o poder de esterilização, mas normalmente é utilizado por 30 CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 163 minutos, sendo apenas um desinfetante. Algumas embalagens segundo o fabricante, podem permanecer por até 28 dias. Na presença de matéria orgânica, não sofre qualquer alteração. Podem-se desinfetar as peças de mão que não são autoclaváveis. Após a imersão do instrumental obedecendo ao tempo preconizado procede-se à limpeza dos mesmos com água esterilizada ou soro fisiológico, pois pode irritar a pele e a mucosa. Como exemplo pode-se encontrar o Cidex e o Glutarex. Normalmente estes produtos têm uma alta atividade germicida, não sendo corrosivos. É muito eficaz contra quase todos os microorganismos e entre eles o HBV e HIV. Alguns exemplos de materiais que podem passar por este processo estão o enxerto de acrílico, cateteres e, tubos de borracha. 2.3 Halogênicos: • Cloro: ou hipoclorito de sódio ou o líquido de Dakin, é um potente germicida e, de baixo custo e seu uso contínuo é irritante para a pele. São considerados agentes alvejantes e, dissolvem a matéria orgânica como os coágulos sangüíneo e material necrótico, contudo têm um poder reduzido na presença destes. Além de serem irritantes para a pele, são corrosivos para os metais, provocam a descoloração de tecidos, são instáveis, devendo-se assim proteger o frasco da luz solar e do calor. Normalmente são utilizados nas concentrações de 0,5% e de 1,0%. Os nomes comerciais são: Líquido de Dakin 0,5%, Solução de Milton 1,0% e Virucid a 1,0%. Têm ação sobre o vírus da AIDS. Sua diluição deve ser efetuada no momento de sua utilização, daí um dos inconvenientes. Ele inativa o vírus HIV em 5 minutos e o Micobacterium tuberculosis em 30 minutos. • Iodo: É bactericida, tuberculicida, fungicida e, também para alguns vírus. Alguns autores preconizam a remoção parcial do PVPI para aumentar sua ação residual. São produtos de baixa toxicidade, podendo reduzir em até 85% da população bacteriana existente. Na presença de matéria orgânica têm sua eficiência reduzida. Aplicações repetidas podem ocasionar uma dermatite de contato, podendo manchar e corroer certos instrumentos. Como exemplo pode-se encontrar o PVPI tópico e o Povidine tópico. • Solução aquosa ou alcoólica de iodo - a tintura: É mais penetrante, mas também mais irritante, não devendo ser usada em pessoas sensíveis. 2.4 Agentes ativos em superfície: Compostos aniônicos, catiônicos e, aniônicos anfolíticos: • Os compostos aniônicos liberam ions com carga negativa. • Os compostos catiônicos são bactericidas para bactérias gram positivas e negativas, não eliminando o bacilo da tuberculose, vírus e esporos. Também são inativados na presença de matéria orgânica. Como exemplo pode-se encontrar no mercado o Germekil, e sua ação consiste em liberar ions com cargas positivas. • Os compostos não iônicos não se dissolvem em solução aquosa. CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 164 2.5 Fenóis: Ácido carbórico, cresóis, xilóis, clorofenóis, cloroxilenóis, bifenóis: • São os clorofenóis, ácido carbórico e os xilóis. O hexaclorofeno 3% é bacteriostático, atuando contra as bactérias gram positivas, tendo baixa atividade na presença de matéria orgânica. São encontrados no mercado com o nome de Sabofen e Duplofen. A clorexidina 4% tem ação prolongada e rápida, sendo bactericida para bactérias gram positivas e negativas, mas ineficaz para o bacilo da tuberculose, esporos e vírus da hepatite. É de baixa toxicidade perdendo parte de sua eficiência na presença de matéria orgânica e, como exemplo encontra-se o Clorohex. 2.6 Corantes: Anilina, compostos de acridina - violeta genciana: 2.7 Sais metálicos: Mercuriais, cobre e, prata: • Podem ser citados o mertiolate e o mercúrio cromo, que são germicidas fracos, não devendo ser usados para a desinfecção de instrumentos. 2.8 Detergentes enzimáticos: • São compostos que têm a propriedade de se localizarem na interfase. São agentes tensoativos e, estas substâncias apresentam um grupo solúvel em gordura e, outro grupo solúvel em água. Os detergentes enzimáticos de última geração apresentam em suas fórmulas enzimas, facilitando a remoção de sujidade como gorduras e matéria orgânica. No mercado podem ser encontrados com o nome de Endozime. 3. Meios físico-químicos: 3.1 gás de óxido de etileno (ETO): • Muito embora haja sido descoberto em 1950 por Saul Raye, somente nestes últimos anos sua utilização tem sido mais intensa. É o mais aceitável e eficaz agente esterilizante de todos os procedimentos de esterilização. Atua sobre numerosos aparelhos, substâncias e até mesmo em certos instrumentos que com outros métodos poderiam ser danificados, como por exemplo, os plásticos em geral. Sua maior desvantagem é o alto custo, devendo ser utilizado para artigos que não podem ser autoclavados. Como vantagens pode-se citar que é um método que não necessita altas temperaturas tendo grande poder de penetração, matando todas as bactérias. Suas características principais podem ser constatadas como sendo uma substância incolor, inflamável e explosiva, e por esta razão o perigo de explosão e de fogo, contudo este produto afeta a camada de ozônio, sendo sua comercialização proibida. A atividade antimicrobiana do ETO resulta da substituição dos átomos de hidrogênio por um grupo alquila de proteínas, o DNA e o RNA, impedindo o metabolismo e a replicação das células. Sua ação depende da concentração do gás, temperatura, umidade e tempo de exposição. O ideal é ter-se de 450 a 1200 mg/l, de 29º C a 65º C e de 2 a 5 horas. Entre os materiais que podem sofrer este processo CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 165 estão: marcapasso, próteses, equipamentos de hemodinâmica, acessórios de respiradores, etc. É necessário após a esterilização com o ETO, de um tempo mínimo de arejamento, sendo de 6 horas para as borrachas e materiais plásticos finos; de 24 horas para borrachas e materiais plásticos grossos; de 4 dias para marca- passos internos; de 7 dias para luvas, cateteres e outros materiais em invólucros plásticos e de 7 horas para qualquer tubo utilizado em cirurgia cardíaca. Enfim, o maior risco na esterilização pelo ETO é a aeração inadequada. 3.2 formaldeído: • Já foi explicado no 2.2 entre os aldeídos. SOLUÇÕES DESINFETANTES E AGENTES ESTERILIZANTES MAIS UTILIZADAS NA PRÁTICA • Dermoiodine ou povidine degermante: é uma solução detergente à base de iodo ativo, cujo veículo é o PVPI a 10% ou seja, polivinilpirolidona. Sua ação é por contato, sendo que após mergulhar as mãos na solução ou após friccioná-la na pele do paciente, deve-se deixar em contato por dois minutos antes de enxugá-la com toalha estéril. • Dermoiodine ou povidine tópico: sendo a base a mesma que o anterior, somente sendo modificada a ação emoliente ou degermante para atintura, em que a substância cora as mucosas, por pequeno período de tempo. Não se dissolve facilmente na presença de água e outros líquidos. É utilizado para a anti-sepsia das mucosas. • Sterylderme: é um anti-séptico concentrado, incolor e tensoativos, sendo usado na anti-sepsia pré-operatória das mãos e braços do cirurgião. Para isto deve-se diluir 10 c/c em 1 litro de álcool e imergir os braços e mãos na solução ou espalhar sobre a pele, deixando-se em seguida secar. É germicida para material não metálico como borrachas, plásticos e vidros após diluição de 10 c/c em 1 litro de água. • Soapex com HTC o hexaclorofeno e triclorocarbalinídica é um sabonete anti-séptico e detergente, sendo usado na anti-sepsia das mãos e braços, molhando-se a pele, usando-se como sabonete comum por 2 minutos e em seguida enxugar. • Marcus 88 é um desincrostante do material cirúrgico, quando principalmente sangue, pus e muco, não são facilmente despregados e dispensados. É usado para a limpeza do instrumental cirúrgico, agulhas, plásticos, seringas, vidraria e borrachas, com uma colher-medida de Marco 88 em 1 litro d’água. • Cidex é uma solução aquosa de dialdeído ativado de ação rápida, não corrosiva, não manchando e, além de inibir a ferrugem tem ação desinfetante e esterilizante, sendo usado para instrumentos e utensílios médico-cirúrgicos. Sua ação é esporicida, tuberculicida, CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 166 virucida, bactericida, fungicida e pseudomonácida. A desinfecção ocorre em 10 minutos, matando todos os germes patogênicos nas formas negativas, inclusive o Mycobacterium tuberculosis e a Pseudomona aeroginosa. Sua utilização promove a esterilização em 10 horas no mínimo, matando assim todas as formas esporuladas patogênicas. • Duo-cide é um desinfetante, desodorizante, detergente e germicida. É um germicida para o chão, paredes, corredores, banheiros, vidros de janelas, etc. utilizando-se duas colheres de sopa de Duo-cide em um litro d’água, aplicando-o com pano ou esponja. Máscaras cirúrgicas, gorros e aventais devem ser mergulhados na solução por 10 minutos. • Germ pol, foi especialmente formulado para desinfetar todas as dependências dos hospitais e sanatórios para tuberculosos. ANTI-SEPSIA DAS MÃOS DO OPERADOR Esta manobra requer grande esmero, pois a destruição dos germes nelas, é um problema muito difícil. De um lado, a escovação e desinfetantes poderosos provocarão irritações. Por outro lado, deve-se levar em conta, que os germes alojam-se nos interstícios da pele protegidos pela camada cutânea e, somente por meio de uma ótima anti-sepsia, lavação e escovação se conseguirá sua remoção. As mãos e antebraço devem obrigatoriamente passar por um processo de degermação e anti-sepsia antes de qualquer procedimento, quer cirúrgico ou não. A forma mais indicada para se efetuar corretamente este passo, e assim ter-se maior segurança na cirurgia, é a lavação acompanhada da escovação. Com sabonetes normais removem-se as bactérias transitórias e, com sabonetes específicos aquelas permanentes ou resistentes, sendo estas compostas por microorganismos que vivem e multiplicam-se na própria pele sendo de baixa virulência, e dificilmente causam uma infecção. As transitórias são passageiras e seus microorganismos são mais facilmente removidos, como os Staphilococcus epidermie e o aureus. Os anti-sépticos aplicados na pele e mucosa classificam-se em dois tipos: • Os detergentes ou degermantes que têm como função remover detritos e impurezas sendo encontrados com os nomes comerciais de PVPI a 10% (1% de iodo ativo) e a Clorexidina a 4% (com 4% de álcool etílico) para aqueles casos em que existe alergia pelo iodo. • As soluções alcoólicas. Os produtos indicados para a anti-sepsia das mãos e antebraços não devem irritar nem manchar a pele, sendo que a técnica preconiza os seguintes passos: • Remover todos os adornos de dedos, mãos, pulsos e antebraços. • Equipar-se com os EPIs. • Molhar os dedos, mãos, antebraços e cotovelos. • Submeter as superfícies aos produtos anti-sépticos. • Escovar com auxílio de uma escova de cerdas macias todas as regiões citadas, iniciando pelas unhas indo a direção ao cotovelo. CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 167 Lembrar que não se deve voltar a escova para áreas que já sofreram a anti-sepsia. • Enxaguar com água corrente todas as superfícies escovadas de forma que a água escorra da ponta dos dedos em direção ao cotovelo. • Secar com campo ou papel toalha esterilizados. • Vestir avental cirúrgico. • Calçar luvas esterilizadas. Deve-se sempre dar preferência aos papéis toalhas de cor branca, pois sua qualidade é superior àqueles de cor parda. Quadro III. I - Potência germicida de alguns anti-sépticos (PRICE, 1957). Porcentagem de redução da flora bacteriana de mãos e antebraço, 120 segundos após sua aplicação: Tintura de iodo a 7% 99,0% após 30’’ Iodo a 2% em álcool a 77% v/v 97,5% Iodo a 5% em água (solução de lugol) 98,5% Iodo a 1% em álcool a 77% v/v 95,0% Álcool a 77% v/v 90,0% Nitromersol (Metafen) a 1:2000 (em álcool e acetona) 70,0% Álcool a 50% p/v - acetona a 10% 54,0% Merbromino (Mercurocromo) 1:50 (em álcool e acetona) 50,0% Nitromersol (Metafen) 1:500 (em água) 40,0% Cloreto de mercúrio (em álcool e acetona) .35,0% Timersol (Mertiolate) 1:1000 (em álcool e acetona) 30,0% Nitromersol (Metafen) 1:2500 (em água) 30,0% Cloreto de mercúrio 1:1000 (em água) 20,0% Timersol (Mertiolate) 1:1000 (em água) 18,0% Sabão e água 10,0% LAVAÇÃO E ESCOVAÇÃO DAS MÃOS E DOS ANTEBRAÇOS Após a devida paramentação, já estando com gorro, máscara e óculos de proteção, deve-se passar para a lavação e anti-sepsia dos antebraços e das mãos. Para que isto ocorra de maneira efetiva, as unhas devem estar sempre bem aparadas, devendo ser removidos todos os anéis, assim como pulseiras, relógios e outros objetos que possam interferir na realização adequada deste importante ato pré- operatório. Costuma-se dividir para isto o antebraço e as mãos em 3 terços, onde o nível de infecção aumenta, quando se caminha para a extremidade (mãos e dedos) (Fig. III. 1). A partir desta divisão, existem duas técnicas de escovação: a primeira inicia-se pela área considerada como menos contaminada, caminhando-se progressivamente até atingir as unhas. Na outra ocorre exatamente o inverso. CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 168 Fig. III. 1 - O nível de infecção aumenta no sentido inferior (C para A). Inicialmente deve-se promover ensaboamento abundante das mãos e dos antebraços com sabão de coco e, em seguida com uma escova de cerdas macias, estéril ou mergulhada em solução bactericida, inicia-se a seqüência da escovação (Fig. III. 2). A técnica consiste nos seguintes passos: • Escovar as unhas da mão. • Escovar a palma da mão e dos dedos. • Escovar o dorso da mão e dos dedos. • Escovar o antebraço até o cotovelo. • Remover completamente o sabão, deixando escorrer a água pelo cotovelo. • Enxugar as mãos com toalha esterilizada. A escova utilizada deve ficar na pia sendo recolhida pelos funcionários da clínica e, na necessidade de repetição da manobra, será necessário utilizar outra escova desinfetada. Antes de enxugar as mãos, o profissional deverá passá-las numa solução de Dermoiodine ou Povidine degermante. Completada a seqüência da escovação das mãos e antebraços, deve-se mantê-los numa posiçãotal, que as mãos fiquem num nível mais alto que os cotovelos. Deve-se enxaguar as mãos em água corrente, de tal maneira que venha a escorrer para os cotovelos. CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 169 Fig. III. 2 – Escovação enérgica em água corrente da ponta dos dedos e das unhas e ao redor delas. O ato de calçar as luvas segue o seguinte ritual (Fig. III. 3): • As luvas são apresentadas com as faces palmares voltadas para cima e com os punhos dobrados para fora, a fim de serem apanhadas sem tocar-lhes a face externa. • Ajeita-se a abertura da luva esquerda e os quatro últimos dedos penetram no interior da luva. • Após a introdução dos 4 últimos dedos nas suas respectivas aberturas, penetra-se com o polegar. • Os dedos são aprofundados até ficarem nos seus respectivos lugares. • Com a mão esquerda já enluvada, se pega com a mão direita na dobra da luva direita. • Os dedos da mão esquerda são introduzidos na dobra do punho e a face palmar externa da luva direita é apresentada para a introdução da mão direita. Notar o contato de luva com luva. A mão não pode contaminar a parte externa das luvas. • Os 4 últimos dedos da mão direita nas respectivas aberturas. • A mão direita já enluvada, notando-se o contato de luva com luva. • Apoiam-se os dedos da mão esquerda na dobra da luva direita a fim de tracioná-la sobre os punhos do avental, em toda a volta. • Mão e punho direitos completamente enluvados. • Apoiam-se os quatro dedos da mão direita na dobra da luva esquerda. Traciona-se e aplica-se a luva sobre os punhos do avental, em toda a volta. • Ambas as mãos e punhos enluvados, não deixando qualquer parte do punho do avental para fora. CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 170 B A Fig. III. 3 – (A e B) Aspectos parciais de como se coloca uma luva cirúrgica. Do mesmo modo que se dá muita importância ao ato de calçar as luvas com técnica, torna-se necessário também, descalçá-las de maneira correta, pois a contaminação da luva poderá ser passada para o cirurgião ao final da cirurgia, através do contato com a luva contaminada (Fig. III. 4). O problema da assepsia e anti-sepsia do paciente é também muito importante, por ser a cavidade bucal meio altamente contaminado. Aconselha-se fazer assepsia extra-oral com solução de Povidine ou Dermoiodine degermante da seguinte maneira: • Com gaze passa-se inicialmente a solução por toda a região da cavidade bucal extra-oralmente e, em seguida, repete-se a manobra de modo centrífugo. • A anti-sepsia intra-oral é realizada passando-se gaze embebida numa solução de Dermoiodine ou Povidine tópico em toda a cavidade bucal. Desta maneira, o profissional estará em condições de iniciar a intervenção cirúrgica. Para o paciente aconselha-se ainda o emprego de campos autoclavados na região do tórax, por ser o local em que o profissional está mais em contato com o paciente. Dependendo do caso, sendo também essencial, o profissional deverá colocar um turbante no paciente ou ainda o campo perfurado (Fig. III. 5). CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 171 Fig. III. 4 – Seqüência de retirada de luva sem comprometer a pele do cirurgião. B A Fig. III. 5 – (A) Anti-sepsia do paciente extra e intrabucal (B) e o paciente devidamente preparado para as manobras cirúrgicas. CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 172 MONITORAÇÃO DA ESTERILIZAÇÃO O controle da eficácia dos métodos de esterilização e desinfecção deve ser monitorado seguidamente por meio de indicadores biológicos, químicos ou físicos. Um correto acondicionamento e armazenamento dos artigos, o controle dos equipamentos utilizados e, o uso correto dos agentes e meios da esterilização e desinfecção, também é de fundamental importância para se obter o sucesso nos tratamentos médicos e odontológicos. Três são os processos utilizados: • Método físico: realizado a partir da observação física da temperatura, pressão e outros parâmetros. • Método químico, quando há mudança de cor de indicadores corados com tinta termosensível. • Método biológico que é o mais eficiente indicando se os esporos foram eliminados. Para o processo de esterilização que se preconiza o calor seco e o óxido de etileno, usa-se o Bacillus subtilis e, para o vapor o Bacillus stearthermophilus. O procedimento para este processo é submeter a tira com o esporo teste ao método de esterilização, depois cultivá-lo em meio de cultura adequado, incubando-o por 7 dias a 55º C e, caso haja crescimento bacteriano houve falha na esterilização. As seguintes embalagens podem ser usadas: • Tecido de algodão cru duplo que são econômicos e duráveis. • Papel grau cirúrgico, o que melhor atende às exigências. • Papel Kraft branco, que é de baixo custo e descartável. • Caixas metálicas de alumínio ou de aço inoxidável. A estocagem do material ou instrumental deve seguir algumas normas como ficar guardado em armários fechados, em áreas limpas e livres de poeira, sendo desaconselhável ficar próximo à pias, fontes de água e tubos de drenagem. Caso fique em prateleiras abertas o prazo de validade da esterilização chega a 7 dias, podendo chegar a 1 mês quando cobertos com plástico ou bolsa selada. DESINFECÇÃO Alguns procedimentos são de extrema importância para diminuir o risco de infecção cruzada, entre os quais pode-se citar: • A utilização de aspiradores intra-orais de alta potência para a interceptação de aerosóis formados em procedimentos cirúrgicos ou não. • A solicitação para que os pacientes façam bochechos com soluções anti-sépticas antes de qualquer intervenção. • O uso de EPIs. • A remoção de todos os adornos como jóias, anéis, relógios, etc. é obrigatória. • Quando acontecer de derramar sangue no piso ou mesmo nas cuspideiras, deve ser imediatamente limpo com hipoclorito de sódio a 1% e, utilizar para a lavagem das mãos uma torneira CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 173 específica, de preferência com acionamento automático, evitando o contato com as mãos. As barreiras que protegem os profissionais e pessoal auxiliar são os chamados de EPIs, podendo-se citar os gorros, máscaras, óculos de proteção, luvas e aventais, existindo também as barreiras para a proteção de superfícies, como as folhas de alumínio e plástico, além dos campos cirúrgicos ou não. A anti-sepsia previne de bacteremia, diminui o número de microorganismos, diminui a contaminação pelo aerossol, sendo a microbiota oral do paciente também é reduzida. Realizada intra-oralmente pode-se usar clorexidina 0,12%, iodo a 2% e, extra-oralmente o mais indicado é a solução de PVPI. Entre os agentes físicos citados na literatura como anti-sépticos aquele de maior importância é o uso do ultra-som na linha cervical ou o jato de bicarbonato. Sabe-se que o uso de anti-sépticos e desinfetantes diminui o número de microorganismos locais e conseqüentemente o risco de infecção e infecção cruzada. Este procedimento tem como objetivo reduzir a intensidade da resposta inflamatória séptica adquirida da contaminação da ferida cirúrgica. A desinfecção pode ser classificada em dois tipos: • Por imersão, quando o material ou instrumental é deixado imerso por um período de tempo preconizado pelofabricante. • De superfície, realizado na desinfecção da parte externa do material. Um desinfetante ideal deve ter as seguintes qualidades: • Ação rápida. • Alto nível biocida. • Ação prolongada. • Estabilidade química. • Odor agradável. • Incolor. • Não produzir manchas. • Não ser corrosivo ao material. • Não irritar os tecidos vivos. • Não ser inativado na presença de matéria orgânica. A partir do conceito de desinfecção, deve-se submeter a este processo, materiais e instrumentos que não possam ser esterilizados e assim, citam-se os seguintes exemplos: • Moldeiras e modelos devem ser desinfetados em imersão com hipoclorito a 1% durante 30 minutos e, diques de borracha com iodo a 1%. • Tubetes de anestésico devem ser imersos em álcool 70% por 3 minutos, ou em clorexidina 0,5 % por 10 minutos. • Rx e cabos de refletores devem estar limpos e cobertos com película de pvc ou de plástico. • A luz solar tem importância na desinfecção do consultório odontológico, porque exerce efeito antibactericida. • Para as peças de mão é aconselhável dar preferência àquelas que possam ser esterilizadas, caso contrário, friccioná-las por 3 minutos com álcool 70%, sendo este processo ineficaz para vírus e esporos, mas é bactericida contra certos microorganismos CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 174 encontrados na saliva e no sangue. Para remover-se sangue, aconselha-se o uso de água oxigenada. • Para brocas e materiais plásticos proceder à limpeza mecânica, removendo sujidade e imergí-los em solução desinfetante como o glutaraldeído 2%. Pode-se concluir com a frase: NUNCA DESINFECTAR O QUE SE PODE ESTERILIZAR E O QUE PODE SER ESTERILIZADO, QUE SEJA ESTERILIZADO Para a mesa cirúrgica o profissional deverá também colocar campos autoclavados duplos, não sem antes ter praticado uma desinfecção do local com o álcool. ARSENAL CIRÚRGICO Observação e verificação de todo o instrumental e material cirúrgico é muito importante para o profissional. Por sua perfeita apresentação, uso e manuseio, além de sua distribuição na mesa auxiliar, chega-se a um bom termo numa cirurgia. Assim, conhece-se um bom profissional pela sua destreza no emprego de seu instrumental, na arrumação e disposição correta de sua mesa cirúrgica, bem como no aspecto em que se encontra esta mesma mesa cirúrgica no final da cirurgia. São descritos a seguir alguns instrumentos e materiais mais utilizados em cirurgia bucal, assim como sua maneira de empunhá-los e como são corretamente usados: 1. Porta-agulhas: São de certa forma, a mão do cirurgião, pois mediante este instrumento, são manuseadas as agulhas e os fios de sutura. Existem porta-agulhas de vários tamanhos e formas, adequados a determinados tipos de cirurgias e às especialidades cirúrgicas. O mais empregado em Odontologia é o de Mathieu, que possui nos ramos compridos a cremalheira para a fixação da agulha. Apresenta uma trava na extremidade do cabo longo, permitindo ao cirurgião executar manobras mais suaves e precisas. Sua ponta ativa pode ser com ponta de vídea que confere a este instrumento uma duração muito maior, além de um poder espetacular de aderência à agulha. Deve ser tomado da seguinte maneira: dentro dos ramos menores deve ser orientada a agulha no sentido que melhor convier ao cirurgião, devendo ficar sempre bem na extremidade do ramo e, este, bem próximo ao olho da agulha. Os ramos maiores, o cabo, são tomados com a palma da mão, sendo que a pressão exercida sobre eles determinará a fixação da agulha na cremalheira. A agulha deverá passar sempre do tecido móvel para o fixo, devendo ser assim orientada no porta-agulhas. O seu empunhamento é dígito-palmar. A porta-agulhas de Hegar é também muito utilizado, de acordo sempre com as preferências individuais. O seu empunhamento é dígito-digital, em que os dedos anular e polegar ficam nos anéis e o indicador na articulação (Fig. III. 6). CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 175 Fig. III. 6 – Empunhadura correta do porta-agulha de Hegar. 2. Agulhas: São destinadas a passar fios através dos tecidos. O cirurgião poderá referir-se às agulhas baseado em alguns de seus elementos constitutivos, à sua forma ou ainda ao modo de manejá-las. As agulhas são constituídas por ponta, corpo e olho, podendo ser: • Curvatura: curvas, semi-retas, retas e mistas. • Formato: prismáticas (cortantes) e cilíndricas (atraumáticas). • Uso: montadas com fio e para serem montadas. É importante que a ponta da agulha seja aguda e afilada, pois assim penetrará mais facilmente nos tecidos, cujos elementos são afastados com o mínimo de traumatismo. São conhecidos os seguintes tipos de agulhas: cônicas, lanceoladas, rombas e triangulares. A forma do corpo das agulhas é estabelecida pela sua secção transversal, podendo ser: redonda, triangular, plana transversal, plana lateral e completa. O olho poderá ser fechado ou aberto e, em cada um sua forma é variada: oval, circular e triangular. Aquelas agulhas que possuem o olho fechado apresentam alguma dificuldade para serem montadas, o que não ocorre com as de outro tipo. A abertura em algumas é posterior e em outras, lateral, sendo que nas primeiras, a pressão que se exerce com o fio separa o delgado aço da extremidade, que logo se fecha ao penetrar o fio. Nas agulhas de abertura lateral, o olho é aberto graças a um passador que excursiona movido por um botão ou alavanca. Sua dimensão é muito variada, podendo-se considerá-las dentro da seguinte escala: grandes: com mais de 46 mm; médias: 45 a 36 mm; menores: de 35 a 26 mm; pequenas: de 25 a 16 mm e, as ínfimas: de 15 a 2 mm. As formas que as agulhas podem apresentar são as seguintes: • Retas: com ponta cônica, olho fechado e corpo redondo (agulhas de costureira). • Lanceoladas: de secção completa (de Pauchet ou de Keith). • Atraumáticas: quando o fio já vem unido à agulha. CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 176 • Curvas: com ponta triangular, corpo plano-lateral e olho fechado (de Hagedorn). • Circulares: com ponta triangular, corpo aplanado, olho fechado ou aberto. Existem ainda as agulhas de Meynihan, de Doyan, de Martin, de Mayo, que não têm muita aplicação em cirurgia bucal. As agulhas retas e curvas devem ser tomadas com 3 dedos, de tal forma que seja possível seu firme manuseio e, tanto uma quanto a outra, após a passagem do fio, são usadas da seguinte maneira: toma-se com uma pinça de dissecção o lábio proximal da ferida, atravessando-o com a agulha, repetindo-se a manobra para o lábio distal, e assim sucessivamente, até terminar a sutura. Para as cirurgias da boca, onde devem ser realizadas suturas delicadas, são empregadas sempre agulhas pequenas ou ínfimas, manejadas com o auxílio de porta-agulhas (Fig. III. 9). 3. Fios de sutura: Uma das preocupações constantes do cirurgião é dispor de fios de sutura que sejam garantia para a união de planos e, para uma hemostasia perfeita. Assim, devem procurar fios que ofereçam maior resistência, menor calibre, máxima segurança de esterilização e, de baixo custo. Qualquer um deles atuará como corpo estranho, provocando reação defensiva do organismo, que se traduzirá num processo de inflamação asséptica, cuja resultante fibrosa virá constituir o verdadeiro e definitivo elemento de união e de oclusão vascular. Entretanto, este processo inflamatório não tem a mesma intensidade e duração frente aos fios. Com efeito, segundo experiências de diversos autores, o categute produz edema e inflamação nas primeiras 48 horas, o mesmoocorrendo com o linho e, com menor intensidade a seda e o algodão. Por outro lado, a reação que provocam estes 3 últimos fios tende a desaparecer rapidamente, enquanto a do categute, somente desaparecerá após o décimo dia. Os fios de sutura podem ser classificados em: • Absorvíveis e, • Não absorvíveis. Os fios absorvíveis são todos de origem animal como o categute, o tendão de canguru, etc. Devido sua constituição albuminóide são facilmente atacados pelos fagócitos e seus fermentos, fazendo digestão em prazo variável, porém breve. Por esta razão são empregados para suturas e ligaduras na intimidade dos tecidos. Os fios não absorvíveis podem ser orgânicos e metálicos. Os orgânicos, uma vez abandonados na intimidade dos tecidos, não são digeridos pelos fagócitos, contudo seus fermentos sofrem enquistamento, que não é prejudicial, desde que o fio tenha sido corretamente esterilizado. Caso contrário provocam reação tecidual inflamatória, muitas vezes tardia, a qual se abre no exterior, terminando somente quando desaparece o corpo estranho. O material inabsorvível à base de seda, linho ou algodão é superior ao categute, como foi comprovado experimentalmente, razão pela qual, têm grande aplicação em cirurgia. Para empregá-los três itens devem ser resolvidos antecipadamente: • a eleição do fio: aqueles que possuem menor calibre são mais vantajosos porque se necessita de técnica suave para manuseá-los; • a esterilização; que pode ser realizada pela autoclave; CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 177 • o acondicionamento: que deverá ser efetuado enrolando-o em bobinas de vidro; • a técnica: pontos próximos uns dos outros. A fim de serem cumpridos todos estes requisitos, é indispensável a utilização de instrumental delicado, tanto para a hemostasia quanto para as suturas. Assim, o pedículo é muito pequeno, as ligaduras exigem pouco fio e, sua aproximação se faz sem tensão e mais perfeitamente, sendo a cicatrização da ferida excelente. Os fios orgânicos empregados são: seda, algodão, nylon e ainda o Dexon que é uma sutura sintética de ótima aplicação, além do Polivicryl que é uma poliglectina 910. O fio de algodão mais utilizado em cirurgia bucal é o de natureza celulósica. É delgado, flexível, de fácil esterilização, muito barato e não irritante para as feridas, sendo, portanto, muito bem tolerado. Todas as pesquisas realizadas neste sentido revelaram tratar-se o algodão de um excelente material, notando-se ainda que as suturas realizadas com fios de nylon eram aquelas que apresentavam menor reação, assim como aqueles monofilamentados, cuja reação era menor do que aqueles multifilamentados. Ao aplicar-se o fio de algodão é indispensável tomá-lo pelas suas extremidades, de tal modo que a zona central, aquela que fará a sutura, não seja contaminada. Nós feitos com este fio são mais firmes, pois não correm nem se desmancham. Dentre os fios metálicos, investigações realizadas demonstraram que o tantalium é o melhor, sendo bem aceito pelos tecidos vivos, tanto normais quanto enfermos. A reação que provoca é mínima comparada com a de outros metais, sendo resistente e podendo ser seccionado e torcido, apesar de sua dureza. O Dexon (polyglycolic acid suture synthetic, absorbable sterile) está sendo largamente utilizado em cirurgias gerais e, também da cavidade bucal, sendo que nos casos por nós realizados, foi observada sua ótima aplicação, principalmente nas intervenções em que há necessidade da sutura permanecer por um tempo maior. Para melhor compreensão pode-se agrupá-los de acordo com sua origem, na indicação material e desvantagem. • De origem orgânica: • a. de origem animal: • Categute - simples e cromado; monofilamentar. • Indicação: suturas profundas, laqueadura de vasos, sínteses em locais sem infecção. • Material: absorvível, 8-10 dias de pós-operatório. • Desvantagem: pode desencadear reações alérgicas, de difícil esterilização, e podendo manter latente o bacilo tetânico. • Seda - multifilamentar, retorcido e trançado. • Indicação: já foi considerado o fio ideal e/ou mais empregado em suturas intrabucais. • Material: não reabsorvível. • Desvantagem: sua característica, aos 4 dias de pós- operatório é que ele induz uma resposta inflamatória. CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 178 • b. de origem vegetal: • Algodão: fio multifilamentar, retorcido e pouco estirado: 1.0, 2.0, 3.0, 4.0 e 5.0. • Indicação: suturas superficiais intrabucais, em exodontias, regularização de rebordos, onde não sejam necessárias as permanências de suturas além de 5 a 7 dias e detalhes estéticos. • Material: não absorvível. • Desvantagem: na cavidade bucal interfere no processo cicatricial, provocando áreas inflamadas e deposição de matéria alba (placa). • De origem sintética: • Poliéster - fio multifilamentar, traçado e estirado; Prolene, Mersilene 2.0, 3.0 e 4.0. • Indicações: suturas superficiais e em cirurgias parendodônticas. • Material: não absorvível. • Desvantagem: provoca reação inflamatória por tempo limitado. • Vantagem: apesar de apresentar reação inflamatória, há melhor aceitação pelo organismo e menor reação inflamatória inicial em suturas superficiais. • Nylon - fio monofilamentar; Mononylon, 2.0, 3.0, 4.0, 5.0, 6.0, 7.0 e 8.0; Polipropileno. • Indicações: suturas de pele. • Material: não absorvível. • Desvantagem: provoca reação inflamatória de pequena extensão e por tempo limitado. • Vantagem: apesar de ser um fio ideal do ponto de vista biológico, deve-se concordar que tem a desvantagem de traumatizar a mucosa bucal. • PGA (ácido poliglicólico): fio multifilamentar e trançado. • Indicações: suturas profundas, internas. • Material: absorvível por hidrólise em 30 a 60 dias. • Desvantagem: acúmulo de indutos em suturas superficiais além do alto custo. • Poliglactina 910: multifilamentar trançado bem estirado, boa resistência à tração e fácil manuseio. • Indicações: qualquer tipo ou plano de suturas em estruturas intrabucais, inclusive nas condições mais delicadas de sutura e que possam requerer maior tempo de permanência. • Material: absorvível num período de 60 a 80 dias. • Vantagem: ótima compatibilidade tecidual, não oferecendo aderência de indutos (Fig. III. 7). CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 179 Fig. III. 7 – Porta-agulhas montando a agulha com o fio correto. 4. Seringa tipo Carpule: Empregada em cirurgia bucal para as anestesia intra-orais e algumas extra-orais. Atualmente desde que foram abandonados os intermediários e as agulhas tradicionais, que possibilitavam a esterilização, são oferecidos dois tipos de agulhas: curtas e longas, sendo descartáveis. Os tubos de anestésicos são adaptados à seringa, que tem duas amplas aberturas laterais, através das quais o profissional observa a saída do anestésico ou a penetração do sangue mesclando a solução anestésica (Fig. III. 11). Fig. III. 8 – A empunhadura correta da seringa Carpule, observando-se o tubete de anestésico inserido no local devido. 5. Seringa tipo Luer-Look: É empregada em cirurgia bucal para aplicação de algumas anestesias extra-orais ou ainda para irrigação de lojas cirúrgicas. 6. Espelho bucal e pinças: Empregado em cirurgia bucal como auxiliar no exame clínico e, além de permitir o afastamento das bochechas, lábio e língua, para melhor visão do campo CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 180 operatório, oferecendoo recurso de uma visão indireta de estruturas inacessíveis à visão. O espelho bucal poderá servir ainda, para proteger a língua em casos de exodontia por seccionamento dental. As pinças clínicas são usadas para embrocação intra e extra-oral, além de serem utilizadas também, como auxiliares para eliminação de fios de sutura. As pinças dente-de-rato são utilizadas como auxiliares para a tomada de retalhos e, são assim chamadas por possuírem na ponta ativa forma semelhante aos dentes de um rato. Tanto os espelhos bucais quanto as pinças, são tomados como se toma uma faca ou uma caneta. 7. Bisturi: Para as cirurgias bucais, o bisturi mais indicado é aquele para lâminas intercambiáveis (Fig. III. 9). Serve para incisão ou secção dos tecidos moles. As lâminas mais utilizadas para este bisturi são: • número 11, para drenagem de abcessos, alguns tipos de incisões ou ainda para incisões de papilas interdentais no preparo da sindesmotomia; • número 12, para incisões distalmente aos segundo e terceiro molares; • número 15, para as incisões na mucosa bucal. As lâminas devem ser sempre montadas ao cabo do bisturi (geralmente número 3) com o auxílio do porta-agulhas, para serem evitados acidentes desagradáveis, assim como para retirá-las (Fig. III. 9). O bisturi pode ser empunhado como caneta (Fig. III. 10) na grande maioria das oportunidades e ainda, como arco de violino ou como se segura uma faca. A B Fig. III. 9 – (A) Os bisturis utilizados com as lâminas intercambiáveis (B) e a maneira correta para a montagem da lâmina ao cabo do bisturi para serem evitados acidentes desagradáveis. CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 181 Fig. III. 10 – Maneira correta de empunhar-se um bisturi para cirurgias da cavidade bucal, em forma de caneta. 8. Sindesmótomo: Instrumento cirúrgico destinado à sindesmotomia (sindesmo=ligamento e, tomia=corte). Este instrumento tem como objetivo romper, cortar ou dilacerar pela insinuação da sua lâmina entre o dente e o alvéolo, as fibras gengivais e cristodentais. Assim, a desinserção da gengiva será facilitada, possibilitando a introdução das pontas ativas dos fórceps ou dos extratores. O sindesmótomo deve ser empunhado como caneta, com apoio digital nos dentes vizinhos. Pode também ser utilizada para este fim a espátula número 7. 9. Destaca-periósteo: Instrumento cirúrgico destinado para o descolamento do retalho mucoperiostal. Este instrumento deve ser empunhado como caneta, com ponto de apoio nos dentes vizinhos, ou ainda como faca. 10. Tesouras: São utilizadas para o corte ou secção dos tecidos moles, sendo que em exodontia, as mais empregadas são aquelas com lâminas finas, retas ou curvas, pontiagudas ou rombas. As tesouras com pontas rombas e curvas são usadas para o corte de fios de sutura. Devem ser empunhadas introduzindo-se os dedos anular e polegar nas alças, apoiando-se o indicador na união das lâminas, enquanto que o médio apoia-se numa das alças (Fig. III. 11). Isto facilita a manobra de jogar a tesoura para a palma da mão, para trabalhar em seguida com os outros dedos. No caso de cirurgias bucais são utilizadas: • Tesoura de Metzenbaum: instrumento delicado geralmente utilizado para diérese em tecidos frouxos. • Tesoura de Mayo: empregada para cortar fios de sutura existindo dois tipos: a reta para fios superficiais e a curva para fios no interior de cavidades. CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 182 Fig. III. 11 – Tesoura cirúrgica curva, notando-se a maneira correta de empunhá-la. 11. Cinzéis: São instrumentos cortantes destinados à osteotomia (osteo=osso e tomia=corte), ou ostectomia (osteo=osso; ec=com retirada e tomia=corte). Os cinzéis empregados em exodontia são retos, goivos e, em bisel duplo. Podem e preferentemente devem ser utilizados sob pressão manual, evitando sérios desconfortos para o paciente, ou com o auxílio do martelo cirúrgico, ainda em prática por muitos profissionais. Nas osteotomias realizadas com cinzéis sob pressão manual, eles devem ser empunhados como faca, e quando usados com o auxílio do martelo cirúrgico, devem ser tomados como caneta. Atualmente foi adaptado, por nossa sugestão, o cabo dos extratores ao cabo dos cinzéis, para maior facilidade de tomada para as ostectomias (Chinellato e SS White). Estes mesmos cinzéis foram também confeccionados em alumínio, diminuindo consideravelmente seu peso (Duflex) (Fig. III. 12). Fig. III. 12 – Diferentes tipos de cinzéis quer no seu cabo ou em sua ponta ativa, notando-se a modificação por nós sugerida aos cabos dos cinzéis e a maneira correta de empunhá-los. CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 183 12. Osteótomos de Winter: São instrumentos destinados à eliminação de osso e mais particularmente dos septos inter-radiculares. As pontas ativas destes instrumentos são anguladas com relação à haste e, esta última é perpendicular ao cabo, devendo ser empunhados como uma faca. Não são tão necessários numa mesa cirúrgica, podendo ser perfeitamente substituídos pelas pinças-goivas, ou ainda pelos extratores angulados. 13. Pinça-goiva, alveolótomo ou Rongeur: É usado para a remoção de espículas ósseas alveolares, septos inter- radiculares supra-alveolares ou interdentais e, ainda determinadas exostoses. Deve ser empunhada colocando-a totalmente na palma da mão, com a parte convexa sempre voltada para a cirurgia (Fig. III. 13). Existem dois tipos, a reta e a curva. Fig. III. 13 – Maneira correta de empunha uma pinça-goiva, sempre com a parte convexa voltada para a cirurgia. 14. Limas para osso: São instrumentos cortantes empregados para limar e alisar determinadas superfícies ósseas, na grande maioria das cirurgias bucais. São empunhadas como caneta. Assim, após intervenções nas quais são praticadas osteotomia, ficando o tecido ósseo irregular, utiliza-se lima para a eliminação das espículas ósseas. Conseqüentemente, promovem a regularização dos rebordos alveolares. 15. Trefina, brocas cirúrgicas e discos: Para a trepanação da tábua óssea labial ou vestibular, com a finalidade de alcançar um resíduo de raiz ou um ápice radicular dilacerado numa apicoplastia, ou ainda para a colocação de um implante, utiliza-se a trefina, que consiste num cilindro oco, denteado em sua porção ativa e, acionado pela peça de mão comum. As brocas cirúrgicas podem também ser usadas com a mesma finalidade, além de servirem para o alisamento do tecido ósseo em alveoloplastias extensas. Para o seccionamento dental são utilizadas as brocas dentais números 703, 704 e 706 da S.S. White. As brocas dentais são montadas em peças de mão, contra-ângulo ou mesmo ângulo. São ainda utilizadas as brocas número 8 da S.S. CLÓVIS MARZOLA CAPÍTULO III PRINCÍPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 184 White para eliminação de septos inter-radiculares, a fim de se promover a regularização dos rebordos alveolares (Fig. III. 14). Fig. III. 14 – Brocas comuns e brocas cirúrgicas usadas em cirurgia bucal. 16. Fórceps: São pinças denominadas impropriamente de boticões, destinadas à extração dental devendo ser empunhados corretamente para um perfeito desenvolvimento da técnica exodôntica. Adaptam--se totalmente na palma da mão, estando o polegar sempre entre seus braços para dosar a força neles exercida
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