Apostila Atendimento Inicial ao Politraumatizado

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SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA
PROURGEN
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO
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PROURGEN | PORTO ALEGRE | CICLO 1 | MÓDULO 2 | 2007
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JOSÉ GUSTAVO PARREIRA
SAMIR RASSLAN
ATENDIMENTO INICIAL
AO TRAUMATIZADO
José Gustavo Parreira – Professor Assistente – Doutor. Disciplina de Cirurgia de Emer-
gência. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médico Assistente.
Divisão de Clínica Cirúrgica III. Hospital de Clínicas da Universidade de São Paulo
Samir Rasslan – Professor Titular. Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo
INTRODUÇÃO
O trauma é uma doença comum em nosso meio. Estima-se que, em 2004, 127.470 pessoas morreram
devido a causas externas no Brasil.1 Portanto, aproximadamente 350 pessoas são vítimas letais de lesões
traumáticas por dia em nosso país. Isso seria comparável a um acidente aéreo diário. Para cada morte,
acredita-se que quatro pessoas tenham seqüelas graves, comprometendo sua qualidade de vida e produ-
ção econômica.2,3
A doença trauma é ainda a maior causa de mortes nas primeiras quatro décadas de vida,
representando uma grande perda social e econômica, principalmente pelo acometimento de
adultos jovens.2,3
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O As causas de morte em trauma podem ser separadas em três picos de incidência de acordo com o inter-
valo de tempo entre o trauma e o óbito,3,4 conforme o Quadro 1.
Quadro 1
PICOS DE INCIDÊNCIA DAS CAUSAS DE MORTE EM TRAUMA
DE ACORDO COM INTERVALO DE TEMPO ENTRE TRAUMA E ÓBITO
Primeiro pico Ocorre imediatamente ou minutos após o trauma, principalmente por lesões graves neuro-
lógicas e hemorragia por roturas cardíacas ou de grandes vasos. Essas mortes são consi-
deradas inevitáveis uma vez que o trauma ocorra e, para a sua prevenção, medidas de
prevenção deveriam ser empregadas.
Segundo pico Ocorre nas poucas horas que se seguem ao trauma, principalmente por hematomas
intracranianos, obstrução de vias aéreas, pneumotórax hipertensivo e choque hemorrágico.
Se avaliadas a fundo, muitas dessas mortes poderiam ser consideradas evitáveis ou poten-
cialmente evitáveis. Dessa forma, há uma janela de oportunidade no tratamento desses
doentes. A chamada golden hour não tem necessariamente 60 minutos, mas diz respeito
aos momentos que se seguem ao trauma e é valiosa para o diagnóstico e tratamento de
lesões potencialmente letais.2-6
Terceiro pico Ocorre dias após o trauma, principalmente por infecção e síndrome de falência de múltiplos
órgãos e sistemas. Contudo, há nítida correlação entre a evolução do doente e a qualidade
do atendimento inicial realizado. Períodos de hipoxia, choque prolongado e hipertensão
intracraniana podem deixar seqüelas graves e propiciar o surgimento de falências orgâni-
cas específicas.2-6
A distribuição trimodal das mortes em trauma é aplicável para a grande maioria das situações urbanas e
rurais. Nas guerras isso é controverso. A maioria das mortes ocorre nos minutos após os ferimentos, devido
à magnitude do trauma dos modernos armamentos empregados.7
O atraso no tratamento das lesões determina maior morbidade e letalidade. Até há 30 anos não havia
uma sistematização apropriada para o atendimento, e o traumatizado recebia o tratamento como os porta-
dores de outras doenças. Nos casos graves, que geralmente envolvem uma sobrecarga emocional consi-
derável, havia dificuldade na tomada rápida de decisões, retardando o tratamento adequado e facilitando
iatrogenias. Dessa forma, uma necessidade evidente de uma padronização do atendimento inicial ao
traumatizado era necessária. A resposta para estas dúvidas ocorreu em 1980, com a primeira edição do
curso Advanced Trauma Life Support (ATLS), desenvolvido pelo Colégio Americano de Cirurgiões.2,3 A
tradução para o português ocorreu nos anos 90, com a edição do livro Suporte Avançado de Vida em
Trauma (SAVT). Atualmente, o livro está na sua 7ª edição (2004) e são relatados núcleos em 47 países.3
O curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) oferece uma maneira eficiente de atendimento
inicial ao traumatizado na sua fase intra-hospitalar. Vem sendo empregado largamente em nos-
so meio, o que também criou uma linguagem comum entre os médicos. O atendimento pré-
hospitalar é extremamente importante para o resultado final e merece uma visão individualiza-
da. Atualmente há o curso Prehospital Trauma Life Support (PHTLS), que aborda com proprie-
dade essa forma específica de tratamento.8PROURGENC1M2-103-152.pmd 11/12/2007, 14:29104
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OBJETIVOS
Os objetivos deste capítulo são:
■ trazer uma abordagem prática do atendimento inicial ao traumatizado;
■ discutir, a cada passo, o que o socorrista deve ter em mente e que medidas podem ser tomadas.
Não traremos à tona todas possíveis discussões sobre o tema, mas o que há de certo para se conduzir de
maneira segura tal procedimento.
Faremos uma revisão dos pontos mais importantes do atendimento inicial ao traumatizado em ambiente
hospitalar. A base deste capítulo é o SAVT, e estimulamos a todos os médicos que atendam traumatizados
a realizar esse curso visto que se trata de uma forma importante e efetiva de aprendizado. No atendimento
ao traumatizado, a melhor conduta parece ser o que é mais simples e rápido.
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Princípios do atendimento
ao traumatizado
Preparação
Avaliação primária
e reanimação
Avaliação secundária
A: Vias aéreas (Airways)
com controle da coluna
cervical
B: Ventilação (Breathing)
C: Circulação e controle
da hemorragia
Intubação orotraqueal
Intubação nasotraqueal
Cricotireoidostomia
História AMPLA
Mecanismo de trauma
Segmento cefálico
Avaliação secundária
Fases no atendimento
inicial ao traumatizado
Avaliação primária
e reanimação
ESQUEMA CONCEITUAL
Tratamento definitivo
D: Neurológico (Disability)
E: Exposição e controle
da hipotermia
Pneumotórax aberto
Contusão pulmonar
Pneumotórax hipertensivo
Hemotórax maciço
Medidas complementares
à avaliação primária
Reavaliação
Segmento cervical
Segmento torácico
Segmento abdominal
e pélvico
Membros
Tratamento definitivo
Considerações finais
Casos clínicos
Exame neurológico
completo
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D1. As causas de morte em trauma podem ser separadas em três picos de incidência de acordo com
o intervalo de tempo entre o trauma e o óbito. Quais são eles? Descreva suas características.
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2. Do que trata o livro Suporte Avançado de Vida em Trauma?
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3. Por que no atendimento ao traumatizado, a melhor conduta parece ser o que é mais simples
e rápido?
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PRINCÍPIOS DO ATENDIMENTO AO TRAUMATIZADO
O princípio fundamental do atendimento de traumatizados é identificar e tratar as lesões que
matam mais rapidamente, sem perder tempo com procedimentos que não sejam prioridade no
momento.2-6
Inicialmente nos preocupamos com a hipoxia, seja por obstrução das vias aéreas ou por alterações na
troca gasosa ao nível da membrana alvéolo-capilar. Uma vez que os eventuais problemas estejam resolvi-
dos, voltamos a atenção para a perfusão orgânica. O choque deve ser identificado e tratado, permitindo a
restauração da oferta de oxigênio para os tecidos e controle do metabolismo celular. Com essas medidas,
as células voltam a produzir energia, diminuindo a morte celular decorrente da hipoxia tissular. Seguem-se
a identificação e controle da hipertensão intracraniana, que se não tratada pode resultar em herniação
uncal e morte por compressão do tronco encefálico.
Os procedimentos devem ser realizados prontamente, na admissão do doente, evitando-se
qualquer atraso relacionado a medidas diagnósticas e terapêuticas desnecessárias no mo-
mento. Dessa forma, há fases que devem ser seguidas no atendimento inicial ao traumatizado,
que abordaremos a seguir.
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FASES NO ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO
Podemos dividir didaticamente em fases o atendimento inicial ao traumatizado: a) preparação; b) avaliação
primária e reanimação; c) avaliação secundária; d) tratamento definitivo. Devemos ter em mente que muitas
vezes elas se sobrepõem, dependendo do número de pessoas e recursos disponíveis para o atendimento. 2-6
PREPARAÇÃO
A fase de preparação diz respeito a equipe e materiais necessários para o atendimento ade-
quado ao traumatizado. O treinamento de uma equipe multidisciplinar para o atendimento ao
trauma é um dos fatores de maior impacto no prognóstico. Não só o médico deve ser tecnica-
mente preparado, mas também seus auxiliares. Isso permite rapidez na tomada de decisões,
agilidade na disponibilidade de material e harmonia nos procedimentos operatórios.
O preparo do equipamento envolve avaliação da sala de emergência, disponibilidade de respiradores,
bem como a reserva de hemoderivados e sala cirúrgica. Isso deve ocorrer como um checklist diário ou a
cada troca de plantão. Idealmente, a equipe de atendimento pré-hospitalar deveria comunicar a chegada de
um traumatizado grave com alguma antecedência, permitindo um preparo mais específico. Por exemplo,
em vítimas de ferimentos penetrantes em tronco com hipotensão arterial sistêmica, seria adequado contato
com centro cirúrgico e banco de sangue, pois provavelmente esse doente precisará de hemoderivados e de
tratamento operatório.
Em relação ao material, sugerimos observar a disponibilidade de:
■ colar cervical dos diferentes tamanhos possíveis;
■ sonda para aspiração;
■ cânulas traqueais;
■ laringoscópio (operacional).
É importante o aquecimento das soluções cristalóides a serem infundidas por via endovenosa. Deve-se
ter material para realizar lavado peritoneal diagnóstico e, se possível, aparelho de ultra-som para avaliação
na sala de emergência.
Sondas gástricas, vesicais e material cirúrgico para toracocentese, pericardiocentese, dre-
nagem torácica e toracotomia de reanimação fazem parte do equipamento necessário para o
atendimento de traumatizados graves. Obviamente, pacotes com campos eaventais cirúrgi-
cos são necessários para esses procedimentos operatórios.
Recomenda-se checar o foco de luz, respirador, oxímetro de pulso e monitor cardíaco. Material de sutura, talas
para imobilização de extremidades e compressas para curativos compressivos devem estar disponíveis.
Todos os traumatizados devem ser considerados como portadores de doenças transmissíveis até que se
prove o contrário. Portanto, recomenda-se o uso de material de proteção individual como gorro, máscara,
óculos, luvas, avental e protetores para sapatos. Todo o cuidado deve ser empregado para se evitar aciden-
tes com materiais perfurocortantes. A organização é fundamental.
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DAVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO
A fase de avaliação e reanimação tem por objetivo o diagnóstico e tratamento das lesões que ameaçam a
vida iminentemente. O recurso mnemônico é a seqüência ABCDE, a mesma proposta pelo curso SAVT
(Figura 1):2-6
■ A (Airways): desobstrução das vias aéreas com proteção da coluna cervical;
■ B (Breathing): ventilação;
■ C (Circulation): circulação com controle da hemorragia;
■ D (Disability): avaliação neurológica;
■ E (Exposure): exposição com controle da hipotermia.
O diagnóstico da lesão é seguido pelo tratamento da mesma. Somente após a resolução do problema
identificado é que o passo seguinte é dado. É importante lembrar que o trauma é uma doença dinâmica e
que tem modificações evolutivas na sua apresentação. Portanto, a reavaliação deve ser freqüente.
Há adjuntos à avaliação primária, como a passagem de sondas gástrica e vesical (se não houver contra-
indicações), além da utilização de oxímetro de pulso, monitoração cardíaca e radiografias de tórax e pelve.
Recomenda-se que esses adjuntos estejam presentes ao término da avaliação primária.
Figura 1 – Seqüência de atendimento na avaliação primária.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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Avaliação Reanimação
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O AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Após o diagnóstico e tratamento das lesões que ameaçam a vida iminentemente, o doente é submetido à
reavaliação. Confirma-se a estabilidade dos dados vitais e se segue com a avaliação secundária. Trata-
se de um exame minucioso com objetivo de identificar as demais lesões que o doente apresenta. Cada
segmento corporal é avaliado clinicamente, e os exames complementares, direcionados.
TRATAMENTO DEFINITIVO
Com o diagnóstico definitivo, o tratamento deve ser proposto e realizado. É importante não retardar o
tratamento definitivo para a realização de exames ou procedimentos que não sejam prioridade. O médico
responsável pelo atendimento inicial deve avaliar os recursos disponíveis e estabelecer se há necessidade
de avaliação de algum especialista (por exemplo, ortopedia) ou mesmo a transferência para a realização de
exame ou tratamento não-disponível no centro do atendimento inicial.
São regras do atendimento inicial:
■ não atrasar o tratamento definitivo;
■ não causar lesões adicionais;
■ não piorar as lesões já existentes.
4. Qual é o princípio fundamental do atendimento de traumatizados?
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5. Assinale a alternativa INCORRETA em relação à fase de preparação no atendimento
inicial ao traumatizado.
A) O preparo do equipamento envolve avaliação da sala de emergência, da disponibilida-
de de respiradores, bem como a reserva de hemoderivados e da sala cirúrgica.
B) O preparo deve ocorrer como um checklist semanal ou quinzenal.
C) Idealmente, a equipe de atendimento pré-hospitalar deveria comunicar a chegada
de um traumatizado grave com alguma antecedência, permitindo um preparo mais
específico.
D) Em vítimas de ferimentos penetrantes em tronco com hipotensão arterial sistêmica,
seria adequado contato com centro cirúrgico e banco de sangue, pois provavelmen-
te esse doente precisará de hemoderivados e de tratamento operatório.
Resposta no final do capítulo
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D6. Em relação aos materiais que poderão ser utilizados no atendimento inicial ao traumatizado,
quais são empregados em casos graves?
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7. Por que todos os traumatizados devem ser considerados como portadores de doenças
transmissíveis?
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8. Na fase de avaliação primária e reanimação de traumatizados, o objetivo é o diagnós-
tico e tratamento das lesões que ameaçam a vida iminentemente. O recurso mnemônico
é a seqüência ABCDE. Correlacione as colunas com o significado de cada letra.
(1) A ( ) avaliação neurológica.
(2) B ( ) exposição com controle da hipotermia.
(3) C ( ) circulação com controle da hemorragia.
(4) D ( ) desobstrução das vias aéreas com proteção da coluna cervical.
(5) E ( ) ventilação.
Respostas no final do capítulo
9. Após o diagnóstico e tratamento das lesões que ameaçam a vida iminentemente, o doente é
submetido à reavaliação. No que consiste essa fase?
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AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO
Agora veremos com mais profundidade cada uma das etapas propostas para o atendimento inicial ao
traumatizado. Cada uma dessas etapas pode ser didaticamente compreendida emtrês prioridades
(Tabela 1):
■ saber quais as situações que ameaçam a vida iminentemente;
■ saber identificar essas situações;
■ saber controlar essas situações.
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A: VIAS AÉREAS (AIRWAYS) COM CONTROLE DA COLUNA CERVICAL
A obstrução da passagem do ar pelas vias aéreas é o problema a ser identificado e solucionado nessa
etapa. A hipoxia pode ser rapidamente letal e vários cenários clínicos ocasionam tal problema (Figuras 2A,
B e C). O Quadro 2 apresenta as causas da obstrução de vias aéreas em trauma.
Tabela 1
LESÕES QUE PÕEM EM RISCO A VIDA:
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
 Ameaça Diagnóstico Tratamento
A Obstrução de vias aéreas Respiração ruidosa. Via aérea definitiva.
Risco de lesão raquimedular Todos traumatizados. Imobilização da coluna.
B Pneumotórax hipertensivo Insuficiência respiratória. Toracocentese 20 EIC.
MV diminuído. Drenagem torácica 50 EIC.
Timpanismo.
Pneumotórax aberto Insuficiência respiratória. “Curativo de três pontas”.
Ferimento torácico. Drenagem torácica 50 EIC.
Traumatopnéia.
Contusão pulmonar Insuficiência respiratória. Oxigênio máscara.
Tórax flácido. Analgesia.
Respiração paradoxal. Ventilação mecânica se necessário.
Hemotórax maciço Insuficiência respiratória. Drenagem torácica 5º EIC
MV diminuído.
Macicez à percussão.
Anemia/choque.
C Choque hemorrágico Taquicardia. Controle do foco hemorrágico.
Diminuição da perfusão. Reposição endovenosa de líquidos.
Extremidades frias. Otimização oferta de oxigênio.
Hipotensão arterial. Avaliar outras causas de choque.
Tamponamento cardíaco Hipotensão arterial. Pericardiocentese.
Hipofonese de bulhas. Toracotomia.
Estase jugular.
D Hipertensão intracraniana Diminuição nível de consciência. Evitar injúria secundária.
Lesões focais cirúrgicas Anisocoria. Diagnóstico precoce: TAC.
Sinais de localizatórios. Drenagem precoce:
neurocirurgia.
E Hipotermia Todos traumatizados. Aquecimento ambiente.
Uso de soluções aquecidas EV.
Cobertores.
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As Figuras 2A, B e C apresentam situações de risco para obstrução de vias aéreas.
Quadro 2
CAUSAS DE OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS EM TRAUMA
■ Deslocamento posterior da base da língua por diminuição do nível de consciência
■ Trauma craniencefálico
■ Intoxicação exógena
■ Choque hemorrágico
■ Hipoxia
■ Aspiração
■ Sangue (fraturas de face com sangramento ativo)
■ Conteúdo gástrico
■ Corpos estranhos
■ Hematomas cervicais
■ Lesão de vias aéreas
■ Queimaduras de vias aéreas por inalação
■ Edema de glote
■ Lesão iatrogênica na tentativa de intubação orotraqueal
Figura 2 – (A) Hematoma cervical (FPAF); (B) Aspiração em
doente com diminuição do nível de consciência (TCE) e (C)
Queimadura de vias aéreas por inalação.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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O A diminuição do nível de consciência determina relaxamento da musculatura que sustenta a mandíbula,
o que é responsável pelo deslocamento posterior da base da língua que, por sua vez, obstrui a passagem
de ar para a laringe.2, 3 Esse é um problema freqüentemente observado em vítimas de trauma craniencefálico
grave ou em doentes com intoxicações exógenas. São também causas de obstrução das vias aéreas:
■ a compressão por hematomas cervicais;
■ o sangramento volumoso ocasionado por fraturas de face;
■ o trauma direto da laringe ou traquéia;
■ o edema ocasionado por queimaduras por inalação;
■ a aspiração de corpos estranhos (por exemplo, próteses dentárias) ou conteúdo gástrico.
Há também casos de ferimentos penetrantes em laringe e traquéia que podem evoluir com escape de ar
para o exterior e sangramento para o interior das vias aéreas, determinando insuficiência respiratória
importante. Deve-se também considerar o mau posicionamento de tubo traqueal que eventualmente foi
introduzido no pré-hospitalar.
Inicia-se a avaliação com uma pergunta simples como “qual é seu nome?” Uma resposta ade-
quada, com voz normal e sem ruídos às respirações traduz que a via aérea não está ameaçada
momentaneamente.
O diagnóstico de obstrução de vias aéreas é feito através da avaliação do nível de consciência,
dos sintomas de insuficiência respiratória e pelos sinais específicos de obstrução alta como o
estridor e a cornagem. Todos os doentes inconscientes que não respondem a estímulos ou que
apresentem escala de coma de Glasgow menor do que 8, são considerados como de risco para
a obstrução das vias aéreas.
Agitação (freqüentemente associada à hipoxia), torpor (associado à hipercarbia), cianose central, tiragem,
taquipnéia e dispnéia nos induzem a pensar em comprometimento da função respiratória. Nesse mo-
mento é importante a diferenciação entre um problema relacionado à obstrução das vias aéreas ou um
comprometimento da ventilação (que será avaliado e tratado no item B - Breathing).
Quando escutamos respiração “ruidosa” e alteração na voz (disfonia), principalmente quando associadas à
diminuição bilateral da expansibilidade torácica, o problema está mais freqüentemente nas vias aéreas.
Contudo, se o doente está falando, sua voz não tem problemas e há nítida insuficiência respiratória, deve
haver algum problema mais específico de troca gasosa e um exame torácico deve ser realizado.
Também podemos inferir que uma via aérea esteja em risco pelo exame direto da região cervical. Esse é
o caso na presença de grandes hematomas locais, bem como se houver edema e crepitação sobre as
cartilagens da laringe ou traquéia. Nos casos de ferimentos penetrantes, o escape de ar e o enfisema de
subcutâneo indicam a lesão das vias aéreas. Vômitos freqüentes, falta de dentes ou próteses, assim como
também fraturas complexas de face com sangramento maior chamam a atenção para possibilidade de
aspiração. Queimaduras em face, sobrancelhas e vibrissas nasais, expectoração carbonácea, lesões orais,
bem como a história de perda de consciência ou confinamento durante um incêndio nos lembram a possibi-
lidade de queimaduras das vias aéreas por inalação.2,3,5,6
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DUma vez que a avaliação foi realizada, devemos decidir por duas opções de tratamento:
■ caso as vias aéreas estejam pérvias, a conduta resume-se a administrar oxigênio úmido com fluxo de
12 litros por minuto;2,3,5,6
■ se há sinais nítidos de obstrução ou grande risco para isso, deve-se optar pela obtenção de uma “via
aérea definitiva”.2,3,5,6
Devemos ressaltar a importância da imobilização da coluna cervical em todos os traumatizados até que
uma lesão maior seja excluída.2,3,5,6,8-10 O trauma raquimedular está presente em aproximadamente 2% dos
traumatizados que recebem atendimento hospitalar.11
Muitos traumatizados têm apenas lesões ligamentares ou ósteo-articulares sem comprometi-
mento neurológico e são potencialmente recuperáveis dessa condição sem maiores seqüelas.
Nesses casos, a hiperextensão da coluna cervical, como é feito para a desobstrução das vias
aéreas em doentes não-traumatizados, pode causar uma lesão irreversível da medula espinhal.
Isso pode ser letal ou determinar tetraplegia irreversível. Portanto, em todos os traumatizados
a coluna vertebral deve ser mantida alinhada até que a presença de uma fratura vertebral
e/ou lesão raquimedular tenham sido excluídos.2,3,5,6,9,10
Todas as manobras para desobstrução das vias aéreas devemser realizadas com o alinhamen-
to manual da coluna cervical. Freqüentemente são necessárias duas pessoas para realizar es-
sas manobras. Enquanto uma mantém a coluna alinhada, a outra trabalha nas vias aéreas.
Ressalta-se que o colar cervical isoladamente não é suficiente para impedir a mobilização da
coluna.
Sugere-se a seqüência para controle das vias aéreas em traumatizados apresentada na Figura 3. Inicial-
mente a boca é aberta e a cavidade oral examinada.
Os dedos do socorrista não devem ser colocados na cavidade oral, pois, se o doente reagir, podem ocorrer
lesões graves.
Se houver necessidade de retirar corpos estranhos, devemos utilizar pinças específicas. Usa-se um aspira-
dor rígido para a aspiração da cavidade oral, tomando-se o cuidado de não estimular o palato mole, pois
isto pode induzir ao reflexo de vômito.
Manobras de desobstrução temporária das vias aéreas podem ser empregadas nesse momento, como a
elevação do queixo (chin lift) e a tração anterior da mandíbula (jaw thrust).2,3 Nesse momento, já podemos
ter idéia da necessidade ou não de uma via aérea definitiva (VAD).
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Por “via aérea definitiva” entende-se que um tubo seja locado na traquéia, com balonete (cuff) insuflado,
fixado adequadamente e conectado com fonte de oxigênio.2,3 Dessa forma, além de permitir a passagem
direta de oxigênio para as porções mais distais, também há proteção contra aspiração de sangue ou con-
teúdo gástrico refluído. São as opções mais freqüentemente empregadas nos traumatizados:
■ intubação orotraqueal;
■ intubação nasotraqueal;
■ cricotireoidostomia cirúrgica.
Figura 3 – Seqüência sugerida para controle das vias aéreas em traumatizados.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
AAvaliação do valiação do AA
Obstrução presente ouObstrução presente ou
Alto risco de obstruçãoAlto risco de obstrução
VVAA pérviaspérvias
Baixo risco deBaixo risco de
obstruçãoobstrução
InconscienteInconsciente CombativoCombativo
SedaçãoSedação
CurarizaçãoCurarização
AspiraçãoAspiração
Retirada de CERetirada de CE
AAvaliação dificuldadevaliação dificuldade
Desobstrução temporáriaDesobstrução temporária
GuedelGuedel
OxigenaçãoOxigenação
IOTIOT InsucessoInsucesso
SucessoSucesso
Insuf.Insuf.
respiratóriarespiratória
gravegrave
Risco de vidaRisco de vida
iminenteiminente
RespiraçãoRespiração
presentepresente
Sem fraturasSem fraturas
em faceem face
Checar posiçãoChecar posição
Insuflar Insuflar cufcufff
VVentiladorentilador
Fixação cânulaFixação cânula
Imobil. da colunaImobil. da coluna CricotireoidostomiaCricotireoidostomia INTINT
O2 máscaraO2 máscara
ImobilizaçãoImobilização
da colunada coluna
InsucessoInsucesso
AAvaliação do Bvaliação do B
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DSe houver indicação de VAD, sugere-se que o doente seja previamente oxigenado. Se houver história
prévia de vômitos, a ventilação está contra-indicada. Após imobilização da coluna cervical, o colar cervical
pode ser aberto para facilitar a abertura da boca (mantendo-se o alinhamento manual da coluna cervical).
A cavidade oral deve ser aspirada e examinada quanto à presença de corpos estranhos e, a
seguir, uma cânula orofaríngea é inserida (nos inconscientes). Aplica-se uma máscara com ambu
que, por sua vez, tem conexão com fonte de oxigênio. A oximetria de pulso auxilia na obtenção
do valor da saturação de hemoglobina por oxigênio, que nos dá idéia da pressão parcial de
oxigênio arterial. Os valores devem ser interpretados com cuidado, pois muitos fatores interfe-
rem nos resultados, como, por exemplo, a diminuição da perfusão presente no choque
hemorrágico. Idealmente devemos trabalhar com saturação acima de 95%.
 Intubação orotraqueal
A primeira VAD a ser tentada geralmente é a intubação orotraqueal. Nesse momento, uma avaliação da
necessidade de curarização e sedação deve ser realizada. Em doentes com diminuição do nível de consciên-
cia, por vezes não há necessidade desse passo. Contudo, em doentes combativos, uma seqüência rápida
de sedação com ou sem curarização associada pode ser empregada. Esse é um passo muito perigoso.
A experiência na avaliação da dificuldade de intubação orotraqueal é um fator importante. Se houver
dúvidas quanto à capacidade técnica de IOT, devemos chamar por equipe auxiliar de anestesiologia ou
mesmo um colega mais experiente. O material para a obtenção de uma via aérea cirúrgica deve estar
preparado, caso a IOT não seja possível.
O curso SAVT sugere a utilização de sedação (etomidato 0,3mg/kg ou midazolam 2 a 5mg por
via endovenosa), seguida da curarização com succinilcolina (1 a 2mg/kg). Durante esse procedi-
mento, deve ser realizada a manobra de Sellick pela compressão da cartilagem cricóide, com
objetivo de impedir o refluxo de conteúdo digestivo para a faringe, o que dificultaria tecnicamen-
te a IOT e resultaria em aspiração.2,3,5,6
A intubação orotraqueal em adultos é realizada com laringoscópio e lâmina curva. Após a
visualização direta das cordas vocais, a cânula deve ser introduzida gentilmente, durante a ins-
piração (se possível), preferencialmente sem guia. Na urgência, as lesões iatrogênicas durante
a IOT são mais freqüentes.12,13 Isso ocorre muitas vezes pelo uso inadequado do guia metálico,
que lesa a parede membranosa da traquéia caso o ângulo de introdução não seja ideal. Uma vez
que a cânula esteja na traquéia, observa-se que há passagem de ar pela mesma e, se o doente
não estiver completamente curarizado, algum esforço de tosse. O balonete deve ser insuflado, e
a posição do tubo, checada. Com a ventilação com ambu, ausculta-se o epigástrio e os campos
pulmonares. Ruídos em epigástrio falam a favor de intubação do esôfago, especialmente se a
saturação estiver caindo. Mesmo com a cânula na traquéia, há possibilidade de intubação sele-
tiva, quando o murmúrio vesicular fica diminuído à esquerda. Trata-se de um diagnóstico dife-
rencial com hemotórax esquerdo, atelectasia por outras causas ou mesmo hérnia diafragmática
esquerda. Uma vez que a posição esteja correta, a cânula deve ser fixada e conectada a um
respirador, ajustado para oferecer altas frações de oxigênio inspirado nessa fase inicial.
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O Intubação nasotraqueal
A intubação nasotraqueal pode ser realizada nos doentes em que a IOT não é tecnicamente possível. Isso
ocorre principalmente nos doentes brevilíneos, com pescoço curto e com diminuição do nível de consciên-
cia. Para sua realização, deve haver respiração espontânea e, preferencialmente, ausência de fraturas de
face.2,3,5,6 A cânula deve ser escolhida com base no diâmetro da narina.
Lidocaína gel deve ser aplicada na narina, e a ponta da cânula, introduzida pela mesma até a
orofaringe. Nesse momento, a curvatura da cânula traqueal deve ser posicionada de forma que sua
ponta esteja direcionada para a laringe, anteriormente. Toma-se atenção ao ruído de entrada e
saída de ar pela cânula e, durante um movimento de inspiração, o tubo deve ser introduzido na
traquéia. Trata-se de uma intubação realizada sem o auxílio de laringoscópio ou pinças especiais.
As manobras para checar o posicionamento da cânula descritas acima devem ser realizadas.
Atualmente se descrevem várias alternativas técnicas para a obtenção de vias aéreas em casos em que
a IOT não é possível. São exemplos a IOT guiada pela passagem de fio através de punção da membrana
cricofaríngea, uso de máscara laríngeaou mesmo a IOT com fibroendoscópio.3,14-16 Devemos lembrar que
essas opções demandam certo tempo e estabilidade do doente. Em traumatizados, tais opções são pouco
empregadas devido à situação crítica de uma via aérea difícil. Devemos lembrar também que a máscara
laríngea não protege o doente de aspiração de conteúdo gástrico refluído. Há certa experiência com o uso
de combitube (cânula esofágica multilúmen) em cenários pré-hospitalares.8,17
O combitube é um dispositivo com duas cânulas paralelas e dois balonetes que é
posicionado através da boca. Um dos tubos automaticamente ganha acesso à laringe e
o outro ao esôfago. Dessa forma, é possível a rápida obtenção de vias aéreas, mesmo
em situações críticas. Em nosso país são poucos os centros que dispõem desse dispo-
sitivo para uso na sala de emergência.
Cricotireoidostomia
A cricotireoidostomia por punção da membrana cricotireóidea com gelco calibroso (14 ou 16) pode ser uma
opção temporária, mas que não funciona bem se houver secreção nas vias aéreas. O gelco é conectado à
fonte de oxigênio através de tubo de borracha com um orifício na porção distal, que é obstruído e liberado
(1 segundo: 4 segundos) para se proporcionar a insuflação de oxigênio (jet insufflation).2,3 Apesar da
melhora da oxigenação, a ventilação fica comprometida e há retenção de CO
2
.
Há casos de pneumotórax iatrogênico associados a erros na técnica de insuflação de ar pela
cricotireoidostomia por punção.18
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DNos casos de insuficiência respiratória grave, com diminuição da saturação e impossibilidade de IOT, cabe
a realização de via aérea cirúrgica. Na maioria das vezes, a cricotireoidostomia cirúrgica é a opção mais
rápida e efetiva. Se houver tempo, recomenda-se anti-sepsia da pele, assepsia e anestesia local. A incisão
da pele é transversal e ao nível da membrana cricotireóidea (entre a borda inferior da cartilagem tireóide e
a borda superior da cartilagem cricóide). É importante que tanto o cirurgião como o auxiliar imobilizem a
laringe com as mãos para o reconhecimento dos parâmetros anatômicos.
Com o bisturi, são incisados os planos da pele, tecido celular subcutâneo, musculatura e mem-
brana cricotireóidea, o que é possível em segundos. Não se devem dissecar os planos, mas
incisar os tecidos diretamente até a via aérea. Ao penetrar a via aérea, o cabo do bisturi (parte
posterior) é introduzido e rodado 90º, de maneira a abrir espaço para a colocação de cânula
traqueal. O balão (cuff) é insuflado, e a via aérea, aspirada. É importante checar o posicionamento
pela ausculta pulmonar, bem como fixar a cânula e conectá-la ao respirador adequadamente.
Outra situação limítrofe ocorre nos ferimentos cervicais penetrantes com lesão de vias aéreas. Pode
haver sangramento ativo concomitante à perda de ar pelo ferimento. Muitas vezes, o paciente se encontra
em nítida insuficiência respiratória. Nesses casos, consideramos de importância conhecer as manobras de
intubação orotraqueal distalmente ao ferimento e intubação traqueal através do ferimento cervical.
Se houver condições para a tentativa de intubação orotraqueal, a cânula deve ser introduzida distalmente
ao ferimento e, com a insuflação do balão (cuff), assegura-se a ventilação. Caso o cenário seja crítico,
procede-se à intubação através do ferimento cervical, se possível na sala de emergência. Para tanto, é
necessário iluminação, auxílio e material adequados. Recomenda-se anti-sepsia, assepsia e anestesia lo-
cal, caso haja possibilidade. As bordas da ferida devem ser afastadas para expor os planos mais profundos
e, uma vez identificado o local de saída de ar, introduz-se a cânula traqueal através do mesmo, sem dissec-
ções mais amplas.
A traqueostomia foi muito empregada em traumatizados. Entretanto, a chance de lesões
iatrogênicas e o tempo até a canulação da via aérea são maiores do que nas cricotireoidostomias.
Dessa forma, atualmente sua indicação fica restrita a casos de fraturas de laringe ou crianças
(menores de 12 anos) com necessidade de via aérea cirúrgica.2,3
Uma vez que a via aérea esteja segura, imobiliza-se a coluna e segue-se para a próxima etapa, a
ventilação (B).
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10. Complete o quadro com os possíveis diagnósticos e tratamentos de lesões na avaliação primá-
ria que põem em risco a vida. Use como auxílio, as informações contidas na coluna “Ameaça”.
 Ameaça Diagnóstico Tratamento
A Obstrução de vias aéreas
Risco de lesão raquimedular
B Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto
Contusão pulmonar
Hemotórax maciço
C Choque hemorrágico
Tamponamento cardíaco
D Hipertensão intracraniana
Lesões focais cirúrgicas
E Hipotermia
11. A obstrução da passagem do ar pelas vias aéreas é o problema a ser identificado e solucio-
nado na etapa A da abordagem primária do trauma. Quais são suas possíveis causas?
............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
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D12. De que forma se faz o diagnóstico de obstrução das vias aéreas?
............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
13. Assinale a alternativa INCORRETA em relação às vias aéreas do paciente traumatizado.
A) Agitação (freqüentemente associada à hipoxia), torpor (associado à hipercarbia),
cianose central, tiragem, taquipnéia e dispnéia nos induzem a pensar em compro-
metimento da função respiratória.
B) Quando escutamos respiração “ruidosa” e alteração na voz (disfonia), principalmen-
te quando associadas à diminuição bilateral da expansibilidade torácica, o problema
está mais freqüentemente nas vias aéreas.
C) Se o doente está falando, sua voz não tem problemas e há nítida insuficiência respi-
ratória, não deve haver problema mais específico de troca gasosa, não necessitan-
do exame torácico.
D) Vômitos freqüentes, falta de dentes ou próteses, como também fraturas complexas de
face com sangramento maior chamam a atenção para possibilidade de aspiração.
14. Que informação sobre a manobra de desobstrução das vias aéreas do paciente
traumatizado é INCORRETA?
A) Todas as manobras para desobstrução das vias aéreas devem ser realizadas com o
alinhamento manual da coluna cervical.
B) O colar cervical isoladamente é suficiente para impedir a mobilização da coluna.
C) Para o controle das vias aéreas em traumatizados, inicialmente a boca é aberta, e a
cavidadeoral, examinada.
D) Usa-se um aspirador rígido para a aspiração da cavidade oral, tomando-se o cuida-
do de não estimular o palato mole, pois isso pode induzir ao reflexo de vômito.
Respostas no final do capítulo
15. Complete o quadro com as opções mais freqüentes de VAD, suas técnicas e indicações.
VAD Técnica Características Tipo de paciente
Intubação orotraqueal
Intubação nasotraqueal
Cricotireoidostomia
cirúrgica
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O B: VENTILAÇÃO (BREATHING)
O objetivo nessa etapa é assegurar a troca gasosa ao nível da membrana alvéolo-capilar através de uma
ventilação adequada. As lesões que ameaçam a vida nesse ponto são:2,3,5,6
■ pneumotórax hipertensivo;
■ pneumotórax aberto;
■ contusão pulmonar (com ou sem tórax flácido associado);
■ hemotórax maciço;
■ grandes hérnias diafragmáticas.
A falha na ventilação observada nas lesões altas de medula espinhal também pode ser
entendida como uma urgência nessa fase.
Pneumotórax hipertensivo
Define-se pneumotórax pela presença de ar no espaço pleural, que normalmente é virtual. O
pneumotórax é dito hipertensivo quando há um mecanismo valvulado que permite a entrada
(mas não a saída) de ar no espaço pleural.
O aumento da pressão colapsa o pulmão e o comprime contra o mediastino, que é rechaçado para o lado
contralateral, o que determina o chamado “balanço mediastinal”. Isso diminui o volume de sangue que
entra no átrio direito, determinando redução do débito cardíaco. Clinicamente, essa situação extrema é
reconhecida pela grave insuficiência respiratória, taquipnéia, dispnéia, bem como pela cianose central,
diminuição de murmúrio vesicular à ausculta e timpanismo à percussão no lado acometido. Há também
taquicardia, diminuição da perfusão de extremidades e hipotensão arterial.
Eventualmente, ao exame da região cervical, se observa o ingurgitamento das veias jugulares externas e
desvio da traquéia para o lado contralateral. A morte é iminente e não se devem realizar exames comple-
mentares. A conduta deve ser tomada com base no diagnóstico clínico.
Para o pneumotórax hipertensivo, recomenda-se a toracocentese com gelco 14 no 2o espaço
intercostal, na linha hemiclavicular (Figura 4A). Esse procedimento deve ser seguido da drena-
gem de tórax no 5o espaço intercostal, entre as linhas axilar média e anterior (Figura 4B).
A técnica da drenagem inclui a anti-sepsia de pele, anestesia local, incisão de pele, dissecção com pinça
hemostática até a costela, que deve ser contornada pela sua borda superior, e penetração na cavidade pleural.
O dedo indicador do cirurgião deve ser introduzido na cavidade pleural para avaliação da presença de
ruptura do diafragma ou de aderências pleurais.
LEMBRAR
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DO dreno (36 a 40 French) deve ser conectado a selo de água (com coluna líquida aproximada de 10cm) e
fixado à pele.
Figura 4 – (A) Toracocentese; (B) Drenagem torácica.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Após a drenagem, é fundamental checar o funcionamento do dreno e do sistema através da ausculta
pulmonar e do oxímetro de pulso. Freqüentemente há uma perda aérea grande inicial com tendência à
diminuição progressiva. Se houver persistência da perda aérea, deve-se suspeitar de falha no sistema de
drenagem ou de lesão de via aérea (traquéia ou brônquios centrais).
A
B
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O Pneumotórax aberto
Outra situação de risco imediato de vida é o pneumotórax aberto. Nesse caso, há uma solução de continui-
dade da parede torácica maior do que 2/3 do diâmetro da traquéia. Durante a inspiração, o rebaixamento
do diafragma torna a pressão intratorácica negativa, o ar entra pelo ferimento e ganha acesso à cavidade
pleural. Progressivamente há insuficiência respiratória tanto pelo colabamento pulmonar como pela dimi-
nuição da entrada de ar pelas vias aéreas.
O diagnóstico do pneumotórax aberto é clínico e determinado pela presença do ferimento e de
traumatopnéia, definida pelo ruído da entrada e saída de ar através do ferimento da parede
torácica. Não há necessidade de exames complementares.
O tratamento do pneumotórax aberto consiste na oclusão do ferimento com o “curativo de três
pontas”, no qual um dos lados é deixado aberto para permitir a saída de ar da cavidade pleural
na expiração, enquanto impede a entrada do mesmo durante a inspiração. Esse procedimento é
seguido de drenagem torácica.
Contusão pulmonar
A contusão pulmonar freqüentemente está associada a fraturas de costelas. Isso é menos comum em
crianças pela maleabilidade óssea. Se houver fraturas de duas ou mais costelas em dois ou mais pontos
forma-se um segmento isolado da parede torácica. Isso é chamado de tórax flácido, e a respiração para-
doxal é uma das características dessa situação. Observa-se que esse segmento instável apresenta uma
movimentação contrária à fisiológica, direcionando-se “para dentro” do tórax na inspiração e “para fora”
durante a expiração.
É importante ressaltar que a insuficiência respiratória associada a essa condição é secundária, na maioria
das vezes, à contusão pulmonar. Há reação inflamatória aguda secundária ao trauma e distúrbios de distribui-
ção do fluxo sangüíneo que comprometem a troca gasosa na membrana alvéolo-capilar. Dessa forma, a con-
tusão pulmonar determina distúrbio de ventilação-perfusão que pode resultar em hipoxia grave.
O tratamento da contusão pulmonar varia de acordo com a gravidade da mesma e, caso haja
falência respiratória na sala de emergência, deve-se realizar a intubação orotraqueal e respira-
ção assistida com oferta de altas frações de oxigênio (FIO
2
).
Hemotórax maciço
O hemotórax maciço pode resultar em insuficiência respiratória. O acúmulo de sangue na cavidade pleural
é freqüentemente causado por lesões pulmonares, mas também está associado a lesões de artérias inter-
costais, artéria torácica interna, vasos do hilo pulmonar ou mesmo lesões cardíacas.
O diagnóstico é clínico, sendo baseado na presença de taquipnéia, dispnéia, cianose central,
anemia, taquicardia, bem como diminuição do murmúrio vesicular à ausculta e macicez à per-
cussão do lado acometido.
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DO tratamento é a drenagem torácica no 50 espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e
média. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com situações que determinem atelectasia pul-
monar (intubação seletiva, aspiração de corpos estranhos, sangue ou conteúdo gástrico, lesão
de brônquio) e com hérnias diafragmáticas.
Uma vez que essas situações tenham sido identificadas e tratadas, seguimos para a próxima fase, a circu-
lação (C).
16. Complete o quadro com as lesões que mais ameaçam a vida na fase de ventilação (B):
Ameaça Diagnóstico Tratamento
Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto
Contusão pulmonar
Hemotórax maciço
17. Qual a causa mais freqüente de hemotórax traumático?
A) Lesão pulmonar.
B) Lesão de artérias intercostais.
C) Lesão cardíaca.
D) Lesão de artéria mamária.
Resposta no final do capítulo
CIRCULAÇÃO E CONTROLE DA HEMORRAGIA
A ameaça iminente de vida nessa etapa é o choque, definido como diminuição da perfusão tecidual com
conseqüente redução da oferta de oxigênio e da produção de energia pela célula.2,3,5,6 O resultado é a
morte celular. Em trauma, até que se prove o contrário, a causa do choque é hemorragia.
O diagnósticoé clínico pela constatação de diminuição da perfusão e temperatura das extremi-
dades, taquicardia e diminuição da amplitude do pulso, hipotensão arterial, agitação ou torpor,
taquipnéia e diminuição do débito urinário. Contudo, muitas vezes o quadro clínico é mais sutil.
Todo traumatizado que se apresentar com taquicardia e diminuição da perfusão periférica deve
ser considerado em choque até que se prove o contrário.
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O O curso SAVT propõe a classificação da hemorragia em quatro classes:
■ na hemorragia classe I, há perda de até 15% da volemia e o doente não apresenta sinais clínicos;
■ na hemorragia classe II, a perda volêmica alcança 15 a 30%, o traumatizado apresenta taquicardia,
diminuição da perfusão periférica e da pressão de pulso (diferença entre as pressões sistólica e diastólica);
■ na hemorragia classe III, com 30 a 40% de perda volêmica, há hipotensão arterial, piora da taquicardia
e o doente está freqüentemente agitado e ansioso;
■ na hemorragia classe IV há perda de mais de 40% da volemia, taquicardia intensa, hipotensão arterial
grave, já com comprometimento do nível de consciência.2,3
O tratamento do doente em choque hemorrágico se baseia em dois princípios: controle da hemorragia e
reposição volêmica. A reanimação volêmica agressiva não substitui o controle da hemorragia. O foco de
sangramento deve ser pesquisado na sala de emergência (Tabela 2), e a reposição volêmica, iniciada.
Nos ferimentos penetrantes, o local de entrada auxilia na identificação do foco mais provável
de hemorragia. Nos traumas fechados, a identificação pode ser mais difícil. Devemos procu-
rar por hemorragia externa, foco hemorrágico torácico (hemotórax), abdominal ou ósteo-
muscular.
Algumas vezes, os ferimentos de couro cabeludo podem sangrar bastante, principalmente se a artéria
temporal for acometida. O sangramento para o tórax deveria ter sido, provavelmente, identificado no item B,
e a drenagem de tórax, realizada. O sangramento abdominal é de difícil diagnóstico clínico, pois muitas
vezes não há dor abdominal ou sinais de irritação peritoneal. Exames complementares como a lavagem
peritoneal diagnóstica (LPD) ou o Focused Assessment Sonography for Trauma (FAST) podem ser empre-
gados para a identificação de sangramento abdominal. Avalia-se a presença de fraturas em ossos longos,
que podem ser focos importantes de hemorragia.
Estima-se que o sangramento de uma fratura de fêmur possa alcançar até 1.500mL e o de uma fratura em
perna ou braço, até 750mL.2,3 Outra fonte importante a ser pesquisada são as fraturas de bacia. Depen-
dendo do tipo, uma fratura pélvica pode ser causa de morte por hemorragia, principalmente na presença de
instabilidade horizontal (open book) ou vertical (Malgaigne). Portanto, aplica-se força sobre as cristas ilíacas
e, na presença de dor, uma fratura deve ser suspeitada.
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O tratamento proposto para o controle do foco de hemorragia na sala de emergência é a com-
pressão dos ferimentos que apresentam sangramento externo, o alinhamento e estabilização
das fraturas de ossos longos e a aplicação de algum dispositivo para restaurar o volume pélvico,
como, por exemplo, o envolvimento da mesma com lençol, talafix® ou PASG (pneumatic anti-
shock garment) (Figura 5).
Tabela 2
OPÇÕES DE INVESTIGAÇÃO E TRATAMENTO PARA
OS FOCOS HEMORRÁGICOS MAIS FREQÜENTES
 Local
Externo
Tórax
Cavidade
peritoneal
Retroperitônio
Membros
 Problema
Lesões de pele, fáscia,
musculatura e vasos.
Fraturas expostas.
Amputações traumáticas.
Hemotórax.
Lesão de vasos
mediastinais (tamponada).
Ferimento cardíaco.
Hemoperitônio.
Fraturas de bacia.
Lesões renais.
Lesões vasculares.
Fraturas.
Lesões vasculares.
 Diagnóstico
Inspeção.
Mecanismo de trauma.
Diminuição murmúrio vesicular.
Macicez à percussão.
Radiografia de tórax.
Mecanismo de trauma.
Múltiplas fraturas em tórax.
Ferimentos mediastinais.
Radiografia de tórax.
Ferimento precordial.
Abafamento de bulhas.
Estase jugular.
Hipotensão arterial.
FAST.
Mecanismo: indicadores
de lesão.
Ferimentos penetrantes.
Distensão abdominal.
Dor abdominal.
Lavagem peritoneal diagnóstica.
FAST.
Dor à mobilização da bacia.
Instabilidade da bacia.
Radiografia de pelve.
Hematúria.
Diminuição pulso femoral.
Ferimentos penetrantes.
Desvio.
Dor.
Hematoma.
Crepitação.
Perda funcional.
Ferimentos penetrantes.
 Tratamento
Curativo compressivo.
Suturas hemostáticas.
Garroteamento (exceção).
Amputação.
Drenagem torácica.
Toracotomia.
Angiografia.
Toracotomia.
Pericardiocentese.
Toracotomia.
Tratamento não-operatório.
Laparotomia exploradora.
Imobilização pélvica.
Fixação externa precoce.
Angiografia e embolização.
Angiografia e embolização.
Laparotomia exploradora.
Angiografia.
Laparotomia exploradora.
Alinhamento membro.
Imobilização do membro.
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 Há situações em que o sangramento em membros põe em risco a vida, como nos casos de amputações
traumáticas ou fraturas expostas graves. Nesses casos, se recomenda a utilização judiciosa de
garroteamento do membro. Contudo, na maioria das vezes o foco de sangramento pode ser controlado
apenas com compressão local.
A reposição volêmica deve ser realizada através de gelcos calibrosos (14 ou 16) em membros
superiores (se possível). Atualmente, a recomendação é a reposição de Ringer lactato, de 1.000
a 2.000mL inicialmente.2,3 Com o objetivo de evitar a hipotermia, essa solução deve ser infundida
aquecida (37 a 39ºC).
Há muitas pesquisas sobre a reposição volêmica em traumatizados. O debate na utilização de cristalóides
versus colóides foi recentemente reavivado, com os mesmos resultados observados anteriormente.19-21 A
utilização de cristalóides isotônicos tem resultados comparáveis ao uso de colóides, com custo e rea-
ções transfusionais menores.21 Outras opções vêm sendo testadas como o Ringer piruvato e a solução
salina hipertônica.22,23
Em nosso país, vários estudos demonstraram a eficácia da reposição de solução salina hipertônica (NaCl
7,5%) em recuperar rapidamente as condições hemodinâmicas no choque hemorrágico experimental e
clínico.23,24 Essa solução também apresenta outras vantagens, principalmente na área de resposta
imunológica.25,26 Contudo, sua utilização ainda não é recomendada pelo curso SAVT.
No momento da punção venosa, deve ser colhida amostra para tipagem sangüínea e exames complemen-
tares. A indicação de reposição de concentrados de hemácias varia de acordo com vários aspectos. Há três
possibilidades: tipo O negativo, tipo-específico e com prova-cruzada. Se houver risco iminente de morte,
usa-se pelo menos a primeira unidade de O negativo. Caso houver possibilidade, preferencialmente, se
indicam concentrados de hemácias com prova cruzada, para diminuir os riscos de reações transfusionais.
Figura 5 – Imobilização pélvica com talafix® nos casos de suspeita de fratura instável de bacia.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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DO atraso na indicação de transfusão de concentrados de hemácias pode ser deletério. Nos
traumatizados com hemorragia ativa e grave, esperar por exames laboratoriais para iniciar transfu-
são é um erro. A experiência do cirurgião em reconhecera ameaça iminente à vida permite a
indicação, sem demora, de reposição de hemácias. Há pesquisas com substitutos da hemoglobina,
com resultados variados.19 Ainda não se dispõe de dados para uma recomendação formal de uso.
O objetivo do tratamento do choque hemorrágico é restaurar a oferta de oxigênio aos tecidos. Portanto,
a utilização de drogas vasoativas ou bicarbonato de sódio é de exceção. Contudo, há relatos de melhora
dos parâmetros hemodinâmicos refratários à infusão de volume com a utilização de vasopressina.27 O
curso SAVT não recomenda o uso de drogas vasoativas na reanimação inicial do traumatizado. Cabe res-
saltar que a infusão endovenosa de grandes volumes de cristalóides isotônicos não é indene, uma vez que
estimula a resposta inflamatória e ativa neutrófilos. É também prejudicial nos casos de contusões pulmona-
res e trauma craniencefálico por aumentar o líquido intersticial, o que piora a função pulmonar e aumenta a
pressão intracraniana.2,3,5,6,16,21
Se não houver possibilidade de punção venosa, uma flebotomia deve ser realizada. A passagem de cate-
teres centrais nessa situação traz um risco elevado de iatrogenias, além de não oferecer um fluxo adequa-
do para a infusão rápida de volume. O procedimento mais rápido é a dissecção da veia safena magna
anteriormente ao maléolo interno. Outras opções são as veias basílica, cefálica ou braquial em membros
superiores. Se houver material adequado, há possibilidade de puncionar a veia femoral pela técnica de
Seldinger, com passagem de um fio guia e cateter de grosso calibre. Em crianças com até 6 anos de idade,
a infusão intra-óssea é uma opção rápida e segura.2,3
O próximo passo no tratamento do traumatizado está na dependência da resposta hemodinâmica à
reanimação volêmica. Três situações podem acontecer:
■ recuperação dos parâmetros hemodinâmicos. O doente permanece hemodinamicamente normal após
a reposição inicial. Nesse caso, devemos ter em mente que, provavelmente, houve sangramento, e as
causas possíveis devem ser pesquisadas;
■ recuperação transitória dos parâmetros hemodinâmicos. Nesse caso, após atingir o status de
hemodinamicamente normal, há nova deterioração dos dados vitais. Esse sinal nos alerta para a possi-
bilidade de haver sangramento ativo. Os possíveis focos hemorrágicos devem ser investigados pronta-
mente, na sala de emergência. Mais líquido deve ser infundido, sendo freqüentemente necessária a
transfusão de concentrados de hemácias;
■ ausência de recuperação hemodinâmica. O doente permanece hemodinamicamente anormal. Há três
possibilidades: sangramento ativo de grande monta, reposição inadequada de líquidos e causa não
hemorrágica de choque.
Se houver hemorragia grave e ativa, muitas vezes a hemostasia só será possível em centro
cirúrgico, através de toracotomias, laparotomias, reparos vasculares ou amputações. O re-
conhecimento dessa situação deve ser precoce, e o doente, encaminhado prontamente para
uma “reanimação” em sala operatória, sem a realização de exames complementares. Nes-
ses casos, o controle da hemorragia é prioritário e outros problemas concomitantes devem
ser resolvidos posteriormente. As vítimas de trauma penetrante em tronco admitidas com
hipotensão arterial são exemplo dessa situação.
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O Quando a perda volêmica é muito grande, a reposição inicial com 2.000mL de Ringer lactato não é suficien-
te. São exemplos os doentes com múltiplas lesões associadas e fraturas complexas de bacia. Freqüentemente
há necessidade de reposição de grandes volumes de cristalóides e concentrados de hemácias.
Uma terceira possibilidade a ser considerada é uma causa não-hemorrágica de choque. Avalia-se a pos-
sibilidade de pneumotórax hipertensivo pela ausculta do tórax. O acúmulo de sangue no saco pericárdico
pode dificultar a entrada de sangue no coração, diminuindo a pré-carga, o que é conhecido como
tamponamento cardíaco. É mais freqüente em vítimas de trauma penetrante e pode ser reconhecido pela
tríade de Beck: hipotensão arterial, estase jugular e abafamento de bulhas cardíacas à ausculta. O comple-
xo QRS pode estar com amplitude diminuída. Atualmente, dispomos do FAST para a investigação da pre-
sença de líquido no pericárdio na sala de emergência.
O tratamento temporário proposto é a punção de Marfan (pericardiocentese) até que a
toracotomia seja possível. Inicia-se com a monitoração cardíaca e, com uma agulha longa,
punciona-se o ângulo entre o processo xifóide e a reborda costal esquerda, com angulação de
45º com a pele, direcionando-se a agulha para o ombro esquerdo. Essa conduta é controversa,
uma vez que se um cirurgião treinado estiver disponível na sala de emergência, provavelmente
uma toracotomia de emergência teria melhores resultados do que a punção.
Devido às possíveis iatrogenias, consideramos a punção de Marfan como uma conduta de
exceção, que deve ser realizada apenas por pessoas treinadas, em condições de morte
iminente.
As lesões cardíacas por trauma fechado também podem manifestar-se com hipotensão arterial. Em al-
guns casos, arritmias e/ou alterações de repolarização no eletrocardiograma são observadas. Eventual-
mente, há sinais de insuficiência cardíaca como estertores crepitantes e estase jugular. O FAST ajuda no
diagnóstico diferencial com tamponamento cardíaco. O tratamento é selecionado a cada caso e envolve um
suporte clínico em terapia intensiva.
O choque neurogênico ocorre pela perda do tônus simpático, determinando vasodilatação e bradicardia.
É observado nas lesões raquimedulares altas e em estágios terminais de trauma craniencefálico. É reco-
nhecido pela presença de hipotensão arterial associada a extremidades coradas e ausência de taquicardia.
O tratamento é a reposição volêmica e, caso seja necessária, a utilização de drogas vasoativas.
Mesmo os doentes com trauma raquimedular podem ter hemorragia interna oculta, e a presença
do déficit neurológico não assegura o diagnóstico de choque neurogênico. Também é oportuno
lembrar que o trauma craniencefálico não deve ser considerado como causa de choque até que
a possibilidade de hemorragia tenha sido descartada.
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DUma vez que o estado hemodinâmico tenha sido avaliado e os possíveis focos de hemorragia sejam iden-
tificados, as manobras para hemostasia, tomadas e a infusão volêmica, iniciada, passa-se para a próxima
prioridade, a avaliação neurológica (D).
18. Correlacione as colunas de acordo com a classificação da hemorragia proposta pelo
curso SAVT.
(1) Hemorragia classe I ( ) Com 30 a 40% de perda volêmica, há hipotensão arterial,
piora da taquicardia, e o doente está freqüentemente
agitado e ansioso.
(2) Hemorragia classe II ( ) Há perda de mais de 40% da volemia, taquicardia inten-
sa, hipotensão arterial grave, já com comprometimento
do nível de consciência.
(3) Hemorragia classe III ( ) A perda volêmica alcança 15 a 30%, o traumatizado apre-
senta taquicardia, diminuição da perfusão periférica e da
pressão de pulso (diferença entre as pressões sistólica e
diastólica).
(4) Hemorragia classe IV ( ) Há perda de até 15% da volemia e o doente não apre-
senta sinais clínicos.
Respostas no final do capítulo
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peritoneal
Retroperitônio
Membros
 Problema Diagnóstico
Inspeção.
Mecanismo de trauma.
Diminuição murmúriovesicular.
Macicez à percussão.
Radiografia de tórax.
Mecanismo de trauma.
Múltiplas fraturas em tórax.
Ferimentos mediastinais.
Radiografia de tórax.
Ferimento precordial.
Abafamento de bulhas.
Estase jugular.
Hipotensão arterial.
FAST.
Mecanismo: indicadores
de lesão.
Ferimentos penetrantes.
Distensão abdominal.
Dor abdominal.
Lavagem peritoneal diagnóstica.
FAST.
Dor à mobilização da bacia.
Instabilidade da bacia.
Radiografia de pelve.
Hematúria.
Diminuição pulso femoral.
Ferimentos penetrantes.
Desvio.
Dor.
Hematoma.
Crepitação.
Perda funcional.
Ferimentos penetrantes.
 Tratamento
Curativo compressivo.
Suturas hemostáticas.
Garroteamento (exceção).
Amputação.
Drenagem torácica.
Toracotomia.
Angiografia.
Toracotomia.
Pericardiocentese.
Toracotomia.
Tratamento não-operatório.
Laparotomia exploradora.
Imobilização pélvica.
Fixação externa precoce.
Angiografia e embolização.
Angiografia e embolização.
Laparotomia exploradora.
Angiografia.
Laparotomia exploradora.
Alinhamento membro.
Imobilização do membro.
19. Complete o quadro com os possíveis focos hemorrágicos mais freqüentes em
traumatizados. Utilize as informações de diagnóstico e tratamento como apoio.
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20. Assinale a alternativa INCORRETA a respeito do tratamento do choque hemorrágico
em traumatizados.
A) O objetivo do tratamento do choque hemorrágico é restaurar a oferta de oxigênio
aos tecidos.
B) A utilização de drogas vasoativas ou bicarbonato de sódio é de exceção.
C) O curso SAVT recomenda o uso de drogas vasoativas na reanimação inicial do
traumatizado.
D) A infusão endovenosa de grandes volumes de cristalóides isotônicos não é indene,
uma vez que estimula a resposta inflamatória e ativa neutrófilos.
21. Complete as definições a partir dos conceitos no quadro.
recuperação transitória dos parâmetros hemodinâmicos - recuperação dos
parâmetros hemodinâmicos - ausência de recuperação hemodinâmica.
A) ..................................................: O doente permanece hemodinamicamente normal
após a reposição inicial. Nesse caso, devemos ter em mente que, provavelmente, houve
sangramento, e as causas possíveis devem ser pesquisadas.
B) ..................................................: Nesse caso, após atingir o status de
hemodinamicamente normal, há nova deterioração dos dados vitais. Esse sinal nos alerta
para a possibilidade de haver sangramento ativo. Os possíveis focos hemorrágicos de-
vem ser investigados prontamente, na sala de emergência. Mais líquido deve ser infundi-
do, sendo freqüentemente necessária a transfusão de concentrados de hemácias.
C) ....................................................: O doente permanece hemodinamicamente anor-
mal. Há três possibilidades: sangramento ativo de grande monta, reposição inadequada
de líquidos e causa não-hemorrágica de choque.
Respostas no final do capítulo
D: NEUROLÓGICO (DISABILITY)
Nessa etapa, a ameaça é a hipertensão intracraniana.2,3,5,6 A herniação do uncus resultante comprime o
tronco encefálico, determinando alterações no sistema nervoso autônomo que põem em risco a sobrevivên-
cia. Realiza-se um “mini” exame neurológico com objetivo de identificar potenciais candidatos à
descompressão cirúrgica de lesões intracranianas focais. São avaliados o nível de consciência, as pupilas
e a resposta motora.
Doentes com diminuição do nível de consciência, com anisocoria e/ou sinais de localizatórios são
considerados portadores de lesões focais de tratamento cirúrgico até que seja provado o contrário.
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O O tratamento é evitar a injúria secundária, bem como acelerar a realização de tomografia computadorizada
de crânio e a avaliação neurocirúrgica. Entende-se por injúria neurológica secundária aquela causada por
hipoxia, hipercarbia, anemia e/ou hipotensão arterial. Portanto, o tratamento ideal é assegurar a reanima-
ção feita até o momento, mantendo oxigenação, ventilação e perfusão tecidual adequadas. A realização da
tomografia de crânio deve ser a prioridade, em conjunto com a avaliação neurocirúrgica. Caso constata-
das lesões de tratamento operatório, o doente deve ser encaminhado ao centro cirúrgico para a
descompressão sem atraso.
Uma vez que seja realizada a avaliação neurológica, passamos para a próxima fase, a exposição e con-
trole da hipotermia (E).
E: EXPOSIÇÃO E CONTROLE DA HIPOTERMIA
Nesse momento o doente deve ser totalmente despido. A hipotermia é uma ameaça à vida em traumatizados,
não apenas pelas alterações de condução cardíaca, mas principalmente pela acidose metabólica e
coagulopatia que determina. Portanto, todas as medidas na tentativa de evitá-la são prioritárias. Aqueci-
mento da sala de emergência, uso de cobertores, utilização de soluções aquecidas a serem infundidas são
algumas das possibilidades.
Se o dorso não foi ainda avaliado, devemos proceder com a rotação em bloco do paciente,
tomando-se o cuidado para não mobilizar a coluna vertebral. Para tanto, são necessárias três
pessoas para a rotação e uma para a avaliação da região posterior. Enquanto uma pessoa
imobiliza a coluna cervical e comanda verbalmente os passos do movimento, outras duas exe-
cutam o rolamento (Figura 6). O médico restante realiza a palpação da coluna vertebral e a
procura ativa de orifícios de projéteis de arma de fogo ou outros ferimentos. O toque retal pode
ser realizado nessa oportunidade, sendo avaliada a ampola retal, presença de sangue ou espículas
ósseas e, nos homens, a próstata.
Figura 6 – Posicionamento da equipe para realizar o rolamento do paciente em bloco.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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DMEDIDAS COMPLEMENTARES À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Consideramos complementares à avaliação primária a sondagem gástrica e vesical, monitoração cardíaca
e oxímetro de pulso, bem como a realização de radiografia de tórax e bacia. O FAST ou a LPD podem
também ser considerados medidas complementares quando há suspeita de sangramento intra-abdominal
ou tamponamento cardíaco. Nos doentes em choque, a gasometria arterial pode nos fornecer dados impor-
tantes sobre a efetividade da reanimação volêmica.
A sondagem nasogástrica está contra-indicada na suspeita de fraturas de base de crânio pelo
risco de penetração da sonda no encéfalo durante a introdução da mesma pela narina. Os sinais
clínicos que indicam fraturas em base de crânio são otorragia, nasoliquorréia (perda de liquor
pelo nariz), otoliquorréia (perda de liquor pelo ouvido), equimose periorbital (sinal do guaxinim),
equimose retroauricular (sinal de Battle), fraturas graves na face e paralisia do VII par craniano.
Nessa eventualidade, a passagem da sonda deve ser reservada aos indivíduos com diminuição
do nível de consciência, por via orogástrica. A sonda vesical está contra-indicada nos casos de
suspeita de ruptura de uretra, pelo risco de piorar a lesão já existente e/ou formação de falso
trajeto. Os sinais clínicos são a uretrorragia, equimose perineal ou de bolsa escrotal, bem como
o deslocamento cranial da próstata ao toque retal. A realização de uma uretrografia dá o diag-
nóstico e orienta a conduta.
As radiografias de tórax e bacia nos fornecem informações importantes e que podem não estar aparentes
no exame físico, como alargamentos de mediastino sugerindo lesões de vasos mediastinais, hérnias
diafragmáticas ou mesmo fraturas de bacia.
REAVALIAÇÃO
Em qualquer momento,