Historia Natural da Doença

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Resumo epidemiologia história natural da doença – Epidemiologia e saúde 
Conceito de epidemiologia 
 A epidemiologia é o eixo da saúde pública, que proporciona as bases para a 
avaliação das medidas de profilaxia, fornece pistas para a diagnose de doenças 
transmissíveis e não transmissíveis e enseja a verificação da consistência de hipóteses de 
causalidade. Além disso, estuda a distribuição da morbidade e da mortalidade a fim de 
traçar o perfil de saúde-doença nas coletividades humanas. A definição geral de 
epidemiologia é a seguinte: “o estudo dos fatores que determinam a frequência e a 
distribuição das doenças nas coletividades humanas”. Enquanto a clínica dedica-se ao 
estudo da doença no indivíduo. 
Os objetivos principais da epidemiologia são divididos em três, sendo estes: 
1. Descrever a distribuição e a magnitude dos problemas de saúde nas populações 
humanas. 
2. Proporcionar dados essenciais para o planejamento, execução e avaliação das 
ações de prevenção, controle e tratamento das doenças, bem como para 
estabelecer prioridades. 
3. Identificar fatores etiológicos na gênese das enfermidades. 
História natural da doença 
 “Sob o ponto de vista do bem público, uma das implicações praticas da 
epidemiologia é que o estudo das influências externas torna a prevenção possível, mesmo 
quando a patogênese da doença concernente não é ainda compreendida. Mas isto não quer 
dizer que a epidemiologia seja, de alguma maneira, oposta ao estudo de mecanismos ou, 
reciprocamente, que o conhecimento do mecanismo não seja as vezes crucial para a 
prevenção”. 
 História natural da doença é o nome dado ao conjunto de processos interativos 
compreendendo “as inter-relações do agente, do suscetível e do meio ambiente que afetam 
o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estimulo 
patológico no meio ambiente, ou em qualquer outro lugar, passando pela resposta do 
homem ao estimulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou 
morte”. 
 A história natural da doença, portanto, tem desenvolvimento em dois períodos 
sequenciados: o período epidemiológico e o período patológico. No primeiro, o interesse 
é dirigido para as relações suscetível ao ambiente; no segundo, interessam as 
modificações que se passam no organismo vivo. Portanto há a abrangência em dois 
domínios, sendo o meio ambiente, onde ocorrem as pré-condições, e o meio ambiente 
interno, lócus da doença, onde se processaria, de forma progressiva, uma série de 
modificações bioquímicas, fisiológicas e histológicas, propriedades de uma determinada 
enfermidade. Dentre as pré-condições internas, citam-se os fatores hereditários, 
congênitos ou adquiridos em consequência de alterações orgânicas resultantes de doenças 
anteriores. 
 O homem se faz presente em todas estas etapas. É gerador das condições 
socioeconômicas favorecedoras das anomalias ecológicas predisponentes a alguns dos 
agentes diretamente responsáveis por doenças. Ao mesmo tempo, é a principal vítima do 
contexto de agressão à saúde por ele favorecido. 
 Na expressão história natural da doença, esta não deve ser levada ao pé da letra, 
uma vez que, na história da doença, oscila e o natural tem, cada qual, sua hora e sua vez. 
Período de pré-patogenese 
 O primeiro período da história natural, como período pré-patogênico, é a própria 
evolução das inter-relações dinâmicas, que envolvem, de um lado, os condicionantes 
sociais e ambientais, e do outro, os fatores próprios do suscetível até que se chegue a uma 
configuração favorável à instalação da doença. É também a descrição dessa evolução. 
Envolve também, as inter-relações entre os agentes etiológicos da doença, o suscetível e 
outros fatores ambientais que estimulam o desenvolvimento da enfermidade e as 
condições socioeconômico-culturais que permitem a existência desses fatores. 
 A figura demonstrada, a seguir, demonstra esquematicamente que, no período pre-
patogenese, podem ocorrer situações que vão desde um mínimo de risco até o risco 
máximo, dependendo dos fatores presentes e da forma como estes fatores se estruturam. 
Pessoas abastadas adoecerem de cólera é um evento de baixa probabilidade, isto é, para 
os que dispõem de meios, a estrutura formada pelos fatores predisponentes à cólera é de 
risco mínimo. Já no caso de usuários de drogas injetáveis, os quais compartilham da 
mesma seringa, estes por sua vez possuem um risco elevado de contraírem o HIV. 
 
 
As pré-condições que condicionam a produção de doença, seja em indivíduos, seja 
em coletividades humanas, estão de tal forma interligadas, e na sua tessitura, são tão 
interdependentes, que seu conjunto forma uma estrutura reconhecida pelo nome de 
estrutura epidemiológica. Cada vez que um dos componentes sofrer alguma alteração, 
esta repercutira e atingira os demais, num processo em que o sistema busca um novo 
equilíbrio. Um novo equilíbrio trará consigo uma maior ou menor incidência de doenças, 
modificações na variação cíclica e no seu caráter epidêmico ou endêmico. 
 
Fatores sociais 
 O estudo em nível pré-patogênico da produção da doença em termos 
coletivos, objetivando o estabelecimento de ações de ordem preventiva, deve considerar 
a doença como fluindo, originalmente, de processos socais, crescendo através de relações 
ambientais e ecológicas desfavoráveis, atingindo o homem pela ação direta de agentes 
físicos, químicos, biológicos e psicológicos ao se defrontarem, no individuo suscetível, 
com pré-condições genéticas ou somáticas desfavoráveis. 
Segundo uma forma de ver, o componente social na pre-patogenese poderia ser 
definido como uma categoria residual: conjunto de todos os fatores que não podem ser 
classificados como componentes genéticos ou agressores físicos, químicos e biológicos. 
Ao fatores que constituem esse componente social podem ser agrupados, didaticamente, 
com vistas a uma melhor compensação, em quatro tipos gerais cujos limites não se 
pretende que sejam claros ou finamente definidos: 
a. Fatores socioeconômicos. 
b. Fatores sociopolíticos. 
c. Fatores socioculturais. 
d. Fatores psicossociais. 
Fatores socioeconômicos 
 Existe uma associação inversa, que não é somente de ordem estatística, entre 
capacidade econômica e probabilidade de adquirir doença. Os grupos sociais 
economicamente privilegiados estão menos sujeitos a ações dos fatores ambientais que 
ensejam ou que estimulam a ocorrência de certos tipos de doença cuja incidência é 
acintosamente elevada nos grupos economicamente desprivilegiados. Os pobres 
 São percebidos como mais doentios e mais velhos; 
 São de duas ou três vezes mais propensos a enfermidades graves; 
 Permanecem doentes mais amiúde; 
 Morrem mais jovens; 
 Procriam crianças de baixo peso, em maior proporção; 
 Sua taxa de mortalidade infantil e mais elevada. 
Um exemplo comum em comunidades pobres a ser lembrado, que a desnutrição, 
as parasitoses intestinais, o nanismo e a incapacidade de se prover estão sempre onde a 
miséria se faz presente. 
Atualmente na epidemiologia, o componente socioeconômico é visto por meio de 
duas óticas alternativas. Por um lado, fatores socioeconômicos perfeitamente definíveis e 
metodologicamente isoláveis são associados aos diferenciais de morbidade e mortalidade. 
Sob outro ponto de vista, o conceito de classe social, como uma totalidade ao mesmo 
tempo econômica, jurídico-política e ideológica, é o que procura explicar, de forma mais 
abrangente, o processo saúde-doença como processo biopsicossocial. 
De acordo com o primeiro modo de ver, a intervenção com vistas à prevenção se 
consubstanciaria na remoção de fatores sociais prejudiciais ou na introduçãode fatores 
percebidos como ausentes, mas necessários. Na segunda abordagem, a intervenção 
preventiva verdadeiramente eficiente seria realizada com modificações das estruturas 
socioeconômicas, com consequente alteração de todos os fatores sociais contribuintes, 
conhecidos e desconhecidos. 
Fatores sociopolíticos 
 Identicamente ao que acontece com os fatores econômicos, os fatores políticos 
são indissociáveis da totalidade que os condiciona. Se, em estudos analíticos de pré-
patogenese, esses fatores, pela própria natureza do proceder cientifico, são isolados e 
desta forma analisados, isto jamais poderá ser mal interpretado e confundido como se se 
tratasse de uma forma de traduzir a realidade, reconhecendo-a como resultante da 
interação dos fatores que serviram à sua análise. As categorias de analise não podem ser 
confundidas com as categorias de realidade. 
 Sob o ponto de vista, são os seguintes fatores políticos que devem ser fortemente 
considerados ao se analisar condições de pre-patogenese ao nível do social: 
 Instrumento jurídico-legal 
 Decisão politica 
 Higidez politica 
 Participação consentida e valorização da cidadania 
 Participação comunitária efetivamente exercida 
 Transparência das ações e acesso a informação. 
Fatores socioculturais 
 No contexto do social, devem ser citados preconceitos e hábitos culturais, 
crendices, comportamentos e valores, valendo como fatores pré-patogênicos 
contribuintes para a difusão e manutenção de doenças. Um exemplo como exemplo de 
padrão externo de comportamento, com características pré-patogênicas cuja influência se 
faz sentir quase que diretamente, o proceder das populações rurais em regiões 
subdesenvolvidas da África e do Brasil, que conservam o habito de defecar na superfície 
do solo, nas proximidades de mananciais. Este traço cultural, contribui fortemente para a 
disseminação da esquistossomose, cuja a endemicidade é alimentada pela permanência 
de uma pobreza cronificada. Como fatores na pre-patogenese estes comportamentos 
estariam mais adequadamente inseridos no sistema de valores internalizados de natureza 
cultural/social/econômica/política do que entre os comportamentos externos ou as 
condutas biossociais inconvenientes. 
Quer-se referir à: 
 Passividade diante do poder exercido com incompetência ou má fé; 
 Alienação em relação aos direitos e deveres da cidadania; 
 Transferência irrestrita, para profissionais da política, da responsabilidade pessoal 
pelo social; 
 Participação passiva como beneficiários do paternalismo do estado ou 
oligárquico; 
 Incapacidade de se organizar para reivindicar. 
Esta tem sido a essência de nossa cultura política, bem como a de outros povos 
subdesenvolvidos, reforçada através de nossa história pelos estratos políticos e 
econômicos, em benefício de alguns, com prejuízo para o todo. 
Fatores psicossociais 
 Dentre os fatores psicossociais aos quais pode ser imputada a característica 
de pre-patogenese, encontram-se: marginalidade, ausência de relações parentais 
estáveis, desconexão em relação a cultural de origem, falta de apoio no contexto social 
em que vive, condições de trabalho extenuantes ou estressantes, promiscuidade, 
transtornos econômicos, sociais ou pessoais, falta de cuidados maternos na infância, 
carência afetiva de ordem geral, competição desenfreada, agressividade vigentes nos 
grandes centros urbanos e desemprego. Estre estímulos tem influência direta sobre o 
psiquismo humano, com consequência somáticas e mentais danosas. 
Fatores ambientais 
 Para efeito de analise estrutural epidemiológica, por ambiente deve ser entendido 
o conjunto de todos os fatores que mantem relações interativas com o agente 
etiológico e o suscetível, incluindo-os, sem se confundir com os mesmos. O termo 
tem maior abrangência do que lhe é dado no campo da ecologia. Este fator envolve 
todos os seres vivos, inclui também a sociedade envolvente, sede das interações 
sociais, políticas, econômicas e culturais. 
 Agressores ambientais são agentes que, de forma imediata, sem mais 
intermediações, podem pôr-se em contato direto com o suscetível. Quanto a sua forma 
de surgimento ou por sua presença, podem ser inserido em uma das seguintes 
categorias: 
a. Agentes presentes no ambiente de forma habitual, em convivência natural ou 
tradicional com o homem; 
b. Agentes pouco comuns e que, mercê de situações novas, alterações impostas 
por novos hábitos ou por modificações na maneira de viver, por má 
administração ou manipulação inábil de meios e recursos, por importação, 
passam a se fazer presentes de forma perceptível, como agentes, em algum 
evento epidemiológico; 
c. Agentes que explodem em situações anormais de grande monta como são as 
macropertubaçoes ecológicas, os desastres naturais e as catástrofes. 
O progresso e o desenvolvimento industrial criaram problemas 
epidemiológicos novos, resultantes da poluição ambiental. O ambiente físico que 
envolve o homem moderno condiciona o aparecimento de doenças cuja incidência 
tornou-se crescente a partir da urbanização e da industrialização. As doenças 
cardiovasculares, as alterações mentais e o câncer pulmonar estão também 
associados a fatores do ambiente físico. 
 Segundo a organização pan-americana de saúde, com a industrialização 
crescente e a modificação dos costumes, há um grande número de substancias 
carcinogênicas que se ingerem, inalam, absorvem por vira cutânea que se 
introduzem no organismo como medicamente ou por acidente. 
 No estudo de fatores agressivos presentes no ambiente físico e ai colocados 
através de atividades do homem, não deve ser esquecido o uso, de pesticidas na 
proteção dos cultivos. Os alimentos, tanto os vegetais quanto os de origem, animal 
veiculam estas substancias, as quais não são eliminadas do corpo devido a sua 
estabilidade. O seu acumulo gradual no organismo humano, pode trazer sérios 
problemas para a saúde dos consumidores desses alimentos. 
 No ambiente humano, o uso de medicamentos é outro fator importante que 
pode compor a estrutura epidemiológica de doenças não-infecciosas. As 
características normais do feto poderão sofrer alterações se uma nova droga passar 
a ser comercializada sem provas suficientes de sua inocuidade, um exemplo disso 
foram os casos de focomelia, que estavam ligados ao medicamento para enjoos a 
talidomida. 
 A influência mais geral que qualquer fator biológico possa ter sobre o 
estado de saúde ou de doença das populações humanas se faz sobre seu estado 
nutricional. Solo, clina e recursos hídricos confluem para a riqueza de 
recobrimento vegetal e está será propicia à abundancia da vida animal. 
Comunidades relativamente saudáveis são aquelas que, em princípio, dispõem de 
capacidade para produção de aluimento em seu próprio benefício. 
Fatores genéticos 
 Os fatores genéticos provavelmente determinam a maior ou menor 
suscetibilidade das pessoas quanto a aquisição de doenças. O fato é que, em 
relação à incidência de doenças, percebe-se que, quando ocorre uma exposição a 
um fator patogênico externo, alguns dos expostos são acometidos e outros 
permanecem isentos. 
Multifatorialidade 
 Ao serem consideradas as condições para que a doença tenha início em um 
indivíduo suscetível, é necessário ter-se em conta que numa delas será, por si só, 
suficiente. A eclosão da doença é, na verdade, dependente da estruturação dos 
fatores contribuintes, de tal forma que se possa pensar em uma configuração de 
mínima probabilidade ou mínimo risco e em uma configuração de máxima 
probabilidade ou máximo risco, e, entre elas, estruturações de fatores cujo risco 
varia entre os dois extremos. Quantomais estruturado estiverem os fatores, mais 
força terá o estimulo patológico. 
 A associação de fatores é sinérgica, isto é, dois fatores estruturados 
aumentam o risco de doença mais do que faria a sua simples soma. O estado final 
provocador de doença é, portanto, resultado da sinergização de uma 
multiplicidade de fatores políticos, econômicos, sociais, culturais, psicológicos, 
genéticos, biológicos, físicos e químicos. 
 São denominados agentes patogênicos os que levam estímulos do meio 
ambiente ao meio interno do homem, por sua presença ou ausência, como 
verdadeiros mensageiros de uma pré-patologia gerada e desenvolvida no ambiente 
e como iniciadores e mantenedores de uma patologia que passara a existir no 
homem. São de natureza física, química, biológica ou psicológica. Os bioagentes, 
os fatores nutricionais e os fatores genéticos estão na categoria de agentes 
biológicos. 
 O estudo das diarreias proporciona uma boa ilustração da estruturação 
sinérgica dos fatores que conduzem à doença e a mantem. Destaca-se em posição 
central a interação sinérgica entre a síndrome diarreia e a desnutrição. 
Na figura a seguir, a seta bi sagitada indica que um dos fatores, além de produzir 
efeito por si, age ainda dando realce à contribuição causal do outro fatore e vice-
versa, completando o mecanismo sinérgico. 
 
 
 
 Assim, dentro de um mesmo nível, seja socioeconômico, cultural ou ambiental, 
os fatores são estruturados e agem sinergicamente na produção tanto da diarreia quanto 
da desnutrição. O mutuo realce dos fatores existe também entre os níveis. O 
socioeconômico, o cultural e o ambiental também se sinergista na produção da doença. 
Período de patogênese 
 A história natural da doença tem seguimento com a sua implantação e evolução 
no homem. É o período da patogênese. Este período se inicia com as primeira ações que 
os agentes patogênicos exercem sobre os ser afetado. Seguem-se as perturbações 
bioquímicas em nível celular, continuam com as perturbações na forma e na função, 
evoluindo para defeitos permanentes, cronicidade, morte ou cura. 
 Colimon divide o período de patogênese em três etapas: subclínica, padromica e 
clínica. Mausner & Bahn propõem os seguintes estágios: pré-sintomático, clinico e de 
incapacitação. Leavel & Clark veem o período de patogênese como se desenvolvendo nos 
seguintes estágios: interação estimulo-hospedeiro, patogênese precoce, doença precoce 
discernível e doença avançada. 
 Será considerado quatro níveis de evolução da doença no período de patogênese: 
a. Interação estimulo-suscetível. 
b. Alterações bioquímicas, fisiológicas e histológicas. 
c. Sinais e sintomas. 
d. Defeitos permanentes, cronicidade. 
Interação estimulo-suscetível 
 Nesta etapa a doença ainda não tomou desenvoltura, porem todos os fatores 
necessários para a sua ocorrência estão presentes. Alguns fatores agem predispondo o 
organismo à ação subsequente de outros agentes patógenos. A má nutrição, por exemplo, 
predispõe à ação patogênica do bacilo da tuberculose; altas concentrações de colesterol 
sérico contribuem para o aparecimento da doença coronariana; fatores genéticos 
diminuem a defesa orgânica, abrindo a porta do organismo as infecções. 
 Algumas doenças são resultado da ação cumulativa de fatores de naturezas 
diversas. Como o câncer de pulmão que tem a sua probabilidade de ocorrência bastante 
aumentada para os fumantes. 
Alterações bioquímicas, histológicas e fisiológicas 
 Neste estágio, a doença já está implantada no organismo afetado. Embora não se 
percebam manifestações clinicas, já existem alterações histológicas em nível de 
percepção subclínica de caráter genérico. Esta alterações não são perceptíveis. Porém 
ainda neste estado, a doença já está presente e pode ser percebida através de exames 
clínicos ou laboratoriais orientados. 
 Denomina-se “horizonte clinico” a linha imaginaria que separa este estágio do 
seguinte. Abaixo dessa linha manifestam-se todas as manifestações bioquímicas, 
fisiológicas e histológicas que precedem as manifestações clinicas da doença. Sendo este 
estágio denominado período de incubação. 
Sinais e sintomas 
 Acima do horizonte clinico os sintomas iniciais da doença, ainda confusos, 
tornam-se nítidos, transformam-se em sintomas. É o estágio chamado de clinico, 
iniciando ao ser atingida uma massa crítica de alterações funcionais no organismo 
acometido. A evolução da doença encaminha-se então para um desenlace; a doença pode 
passar ao período de cura, evoluir para cronicidade ou progredir para a invalidez ou para 
a morte. 
Cronicidade 
 A evolução clínica da doença pode progredir até o estado de cronicidade ou 
conduzir o doente a um dado nível de incapacidade física por tempo variável. Pode 
também produzir lesões que serão, no futuro, uma porta aberta para novas doenças. Do 
estado crônico, com incapacidade temporária para desempenho de alguma atividade 
especifica, a doença pode evoluir para a invalidez permanente ou para a morte. Em outros 
casos para a cura. 
 
 
Prevenção 
 Saúde pública é a ciência e a arte de evitar doenças, prolongar a vida e desenvolver 
a saúde física e mental e a eficiência, através de esforços organizados da comunidade para 
o saneamento do meio ambiente, o controle de infecções na comunidade, a organização 
de serviços médicos e paramédicos para o diagnóstico precoce e o tratamento preventivo 
de doenças, e o aperfeiçoamento da máquina social, que irá assegurar a cada indivíduo, 
dentro da comunidade, um padrão de vida adequado à manutenção da saúde. 
 A pratica da saúde pública, ao contrário, apesar de assentar grande parte de suas 
decisões sobre o conhecimento epidemiológico, não deixa de ser uma pratica de 
intervenção social planejada e, como tal, uma parte ponderável de suas ações é resultante 
de decisões pessoais ou colegiadas, é limitada pela estrutura socioeconômica então 
vigente e é determinada por uma multiplicidade de fatores não científicos entre os quais 
se alinham a ideologia, a decisão política, as conveniências contingentes, o nível de 
autoridade de pessoas ou de grupos, a experiência de vida de seus agentes e a falta ou 
presença de bom senso. 
 A epidemiologia é a ciência que estabelece ou indica e avalia os métodos e 
processos usados pela saudade publica para prevenir as doenças. 
 Por outro lado, a saúde pública como tecnologia pode ser inserida como parte em 
uma tecnologia mais abrangente a medicina preventiva. Esta última, se definida coo 
técnica e a arte evitar doenças, prolongar a vida e desenvolver a saúde física e mental e a 
eficiência, deverá abranger também o componente preventivo da medicina 
individualizada. 
 A prevenção pode ser feitos nos período de pre-patogenese e patogênese. O 
conhecimento da história natural da doença favorece o domínio das ações preventivas 
necessárias. Se um dos fundamentos de prevenção é cortar elos, o conhecimento destes e 
fundamental para que se atinjam os objetivos colimados. Devem ser conhecidos os 
multipolos fatores relacionados com o agente, o suscetível e o meio ambiente, e com 
evolução da doença no acometido. 
A prevenção primaria que se faz com a intercepção dos fatores pré-patogênicos inclui: 
a. Promoção da saúde; 
b. Proteção especifica. 
A prevenção secundaria é realizada no individuo, já sob a ação do agente patogênico, 
ao nível do estado de doença, e inclui: 
a. Diagnostico; 
b. Tratamento precoce; 
c. Limitação da invalidez. 
A prevenção terciaria consiste na prevenção da incapacidade através de medidas 
destinadas à reabilitação. Assim, o processo de reeducação e readaptação de pessoas com 
defeitos após acidentes ou devido a sequelasde doenças são exemplos de prevenção em 
nível terciário. 
 
Prevenção primaria 
Promoção da saúde 
É feita através de medidas de ordem geral: 
 Moradia adequada. 
 Escolas. 
 Área de lazer. 
 Alimentação adequada. 
 Educação em todos os níveis. 
Proteção especifica 
 Imunização. 
 Saúde ocupacional. 
 Higiene pessoal e do lar. 
 Proteção contra acidentes. 
 Aconselhamento genético. 
 Controle dos vetores. 
Prevenção secundaria 
Diagnóstico precoce 
 Inquérito para a descoberta de casos na comunidade. 
 Exames periódicos, individuais, para detecção precoce de casos. 
 Isolamento para evitar a propagação de doenças. 
 Tratamento para evitar a progressão da doença. 
Limitação da incapacidade 
 Evitar fraturas e complicações. 
 Evitar sequelas. 
Prevenção terciaria 
 Reabilitação, impedir a incapacidade total. 
 Fisioterapia. 
 Terapia ocupacional. 
 Emprego para o reabilitado. 
Em alguns países subdesenvolvidos, as condições socioeconômicas ai vigentes, 
mantidas por uma perversa concentração de renda, pela má distribuição da 
propriedade fundiária e pela falta de visa dos detentores do poder econômico e 
político, fazem com que as classes pauperizadas seja incapazes de se prover em 
termos de moradia, alimentação, educação, saúde e lazer. À sociedade caber a 
prevenção ao nível das estruturas. Às organizações políticas, civis não-estatais cabem 
a ação preventivas mais abrangente de remover estruturas arcaicas impeditivas de se 
promover a saúde em todos os níveis. A lei orgânica da saúde de (1990), preconiza o 
controle social como a condição para o desenvolvimento da saúde coletiva.