sistematização da assistência de enfermagem

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SISTEMATIZAÇÃO DA 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Profa. Ms. Ana Cleide Rabelo
A Sistematização de Enfermagem foi criada e
considerado uma conquista da classe, sendo um
método de organizar e sistematizar os cuidados
prestados, uma determinação legalizada.
CONCEITO
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é
um método para organização e prestação de assistência
de enfermagem.
É uma atividade privativa do enfermeiro que norteia as
atividades de toda a equipe de Enfermagem, já que
técnicos e auxiliares desempenham suas funções a
partir da prescrição do enfermeiro.
BASES LEGAIS PARA IMPLEMENTAÇÃO 
DA SAE
• Lei 7498/86 
• Decreto 94.406/86 
• Resol. COFEN 311/06 - Cód. de Ética
• Resol. COFEN 159/97- C. de Enfermagem
• Resol. COFEN 267/01- Home Care
• Resol. COFEN 272/02- Etapas da SAE
• Resol. COFEN 358/09- PE
RESOLUÇÃO COFEN-358/2009
Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de
Enfermagem e a implementação do Processo de
Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em
que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e
dá outras providências.
Resolução COFEN 272/02: dispõe sobre a SAE
Art. 1º: Incube privativamente ao enfermeiro a
implantação, planejamento, execução e avaliação
da SAE;
Art. 2º: A implementação deve ocorrer em toda
instituição de saúde pública e privada;
Art. 3º: A SAE deve ser registrada formalmente em
prontuário do cliente, devendo constar histórico
de enfermagem, prescrição de enfermagem e
evolução de enfermagem;
OBJETIVOS DA SAE
Foi desenvolvida como método específico para
aplicação da abordagem científica ou da solução de
problemas da prática de enfermagem.
Resolver e Tratar os problemas dos pacientes de
maneira INDIVIDUALIZADA E HOLÍSTICA.
FASES DO PROCESSO DE 
ENFERMAGEM
1- Investigação (Histórico e Exame Físico)
2- Diagnóstico de Enfermagem
3- Planejamento
4- Implementação
5- Avaliação
Investigação Diagnóstico 
Processo
PlanejamentoAvaliação
Implementação
COMPONENTE PROPÓSITO AÇÕES PRINCIPAIS
Investigação Reunir, verificar e 
comunicar os dados
Obtenção da História + Exame 
Físico 
Diagnóstico de 
Enfermagem
Identificar as NHB 
Afetadas 
Formular DE
Interpretação dos Dados
Formulação de DE
Planejamento
Determinar as 
prioridades assistenciais 
Projetar as Estratégias
Determinar critérios de 
resultados
Identificar objetivos
Seleção e delegação de ações de 
enfermagem
Consulta
Escrever Plano Assistencial
Implementação
Complementar as ações 
para execução do plano
Reavaliação do Paciente
Revisão e Modificação do Plano 
Execução das Ações
Avaliação
Determinar a extensão do 
alcance dos objetivos da 
assistência 
Comparação de respostas
Análise dos resultados e 
conclusões
Modificação do Plano
RESUMO DO PROCESSO
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
• A coleta de dados é a primeira fase do processo de
enfermagem;
• Momento de interação entre profissionais e
indivíduos;
• Interação entre os Instrumentos básicos da
Enfermagem;
• Melhora na qualidade da assistência;
• Favorece o desenvolvimento dos papéis científicos da
Enfermagem e demonstra a complexidade do
cuidado;
• Composta por ENTREVISTA e EXAME FÍSICO;
• É um processo organizado e sistemático de coleta de
dados utilizado para avaliar as necessidades
específicas e as condições de saúde do paciente;
• Coleta de dados é subsídio para o Diagnóstico de
Enfermagem e as Intervenções, afim de minimizar ou
satisfazer as necessidades do cliente;
• Atentar para as formas de comunicação: Verbal e Não
Verbal;
TIPOS DE COLETA DE DADOS
• Objetivos: informações referentes ao paciente
colhidas por meio da observação e mensuração;
Ex: métodos propedêuticos, exames, ssvv...
• Subjetivos: informações obtidas no momento da
entrevista, onde o paciente expressa a percepção
que ele tem de si mesmo;
Ex: HDA, Queixas, História Pregressa
FONTES DE DADOS
• Primário: Informações dadas pelo próprio paciente;
• Secundário: Informações dadas por familiares,
membros da equipe de saúde, exames, prontuário do
paciente;
CONTEÚDO DA ENTREVISTA
• Identificação;
• Queixa Principal;
• História da Doença Atual;
• Antecedentes Móbidos Pessoais;
• Antecedentes Mórbidos Familiares;
• Hábitos de Vida e Hábitos Sociais;
• SSVV e Ectoscopia (Estado Geral);
• Percepções do Entrevistador.
DADOS DA IDENTIFICAÇÃO
• Nome (Iniciais + leito/enfermaria)
• Idade
• Sexo
• Cor
• Estado civil
• Profissão / Ocupação
• Procedência (Residência / Outros)
• Naturalidade e Nacionalidade
QUEIXA PRINCIPAL
• Sempre entre aspas e com as palavras usadas pelo
paciente;
• Se possível colocar a sua duração;
EX: “Vim operar da barriga!”
“Tô com dor nos quartos!”
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
• Descrever em ordem cronológica e de importância;
• Fazer a semiologia dos sintomas;
• Inquirir sobre os sintomas associados e correlatos;
• Não induzir respostas;
• Apurar evolução, exames e tto. realizados;
• A história deverá ter: Início, meio e fim.
ANTECEDENTES PESSOAIS
• História Patológica Pregressa:
Comorbidades, Alergias, Infecções/Infestações, Doenças de
Base, Cirurgias (tipo, período, anestesias, complicações e
resultados) e Traumatismos (tipo, período, complicações e
sequelas).
• História Fisiológica:
Condições da Gestação, Nascimento, Quadro Vacinal,
Crescimento e Desenvolvimento Psicomotor, Puberdade História
Sexual ( ciclo menstrual, libido, gestações, abortos,
promiscuidade e opção) e Climatério (sintomas, período)
ANTECEDENTES FAMILIARES
• Ancestrais: estado de saúde, “causas mortis”, idade;
• Doenças Familiares: CA, HAS, DM, AVC, Cardiopatias,
Nefropatias, Ortopatias, Psicopatias;
HÁBITOS DE VIDA E HÁBITOS SOCIAIS
• Nutrição: (quantidades, tipos, preferências)
• Hidratação: (quantidades, tipos, preferências)
• Atividade/ Oculpação
• Atividade Física e Lazer: (esportes e hobbies)
• Sono e Repouso: (insônia)
• Habitação: (tipo de casa, saneamento, instalações
sanitárias, água potável, criação de animais)
• Hábitos: (tabaco, álcool, drogas ilícitas, medicamentos...)
PERCEPÇÕES DO ENTREVISTADOR
• Avaliação da entrevista;
• Veracidade dos fatos;
• Gestos e mímicas produzidas pelo paciente durante a
entrevista;
• Momentos de fuga, após determinadas perguntas;
• Timbre de voz e estado emocional.
DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM
• Linguagem padronizada;
• Importante para realização de uma intervenção de
enfermagem correta, sistematizada;
• Permite maior confiabilidade⇒ autonomia
• Oferece a base para as intervenções de Enfermagem
para que sejam alcançados os resultados, pelos quais
o enfermeiro é responsabilizado.
CONCEITO
Julgamento clínico das respostas do indivíduo, da 
família ou da comunidade aos processos vitais ou aos 
problemas de saúde reais ou potenciais, os quais 
fornecem a base para a seleção das intervenções de 
enfermagem, para atingir resultados, pelos quais o 
enfermeiro é responsável.
COMPONENTES DO DIAGNÓSTICO
• Título: estabelece um nome para um diagnóstico. É
um termo ou expressão concisa que representa um
padrão de indícios relacionados.
• Definição: é a descrição clara e precisa; delineia seu
significado e ajuda a diferenciá-lo de diagnósticos
similares.
• Características Definidoras: são indícios/
inferências observáveis que se agrupam como
manifestações de um diagnóstico de enfermagem
real ou de bem estar.
• Fatores Relacionados: fatores que parecem
mostrar algum tipo de relação padronizada com o
diagnóstico de enfermagem
• Fatores de Risco: fatores ambientais e elementos
fisiológicos, psicológicos, genéticos ou químicos
que aumentam a vulnerabilidade de um
indivíduo, uma família ou uma comunidade a um
eventoinsalubre.
DIAGNÓSTICO REAL X DIAGNÓSTICO DE RISCO
• Diagnóstico Real: 
TÍTULO + DEFINIÇÃO + CARACTERÍSTICAS 
DEFINIDORAS + FATORES RELACIONADOS
• Diagnóstico de Risco:
TÍTULO + DEFINIÇÃO + FATORES DE RISCO
EXEMPLO DE DIAGNÓSTICO REAL DE 
ENFERMAGEM - NANDA
Eliminação Urinária Prejudicada
Distúrbio na eliminação de urina.
1- Dano sensório-motor
2- Infecção do Trato Urinário
3- Múltiplas causas
4- Obstrução Anatômica 
Disúria, Poliúria, Hesitação Urinária
Incontinência, Noctúria
Retenção Urinária, Urgência Urinária
TÍTULO
DEFINIÇÃO
CARACTERÍSTICA
DEFINIDORAS
(MANIFESTAÇÕES)
FATORES
RELACIONADOS
(CAUSAS)
EXEMPLO DE DIAGNÓSTICO DE RISCO DE 
ENFERMAGEM - NANDA
Risco de Infecção
Risco aumentado de ser invadido
por organismos patogênicos. 
1-Agentes farmacêutico (imunossupressor)
2- Defesas primárias inadequadas
3-Conhecimento insuficiente para evitar
exposição a patógenos
4- Desnutrição
5- Doença crônica
6- Traumas...
TÍTULO
DEFINIÇÃO
FATORES DE RISCO
PLANEJAMENTO
• O Planejamento visa traçar um programa de
ações objetivas a partir dos diagnósticos de
enfermagem;
• Um Planejamento Eficaz é aquele elaborado a
partir da interação enfermeiro/paciente,
buscando proporcionar maior participação no
cuidado e melhor qualidade na assistência;
• O Planejamento é a fase que envolve estratégias
que tem por finalidade reforçar as respostas
saudáveis do paciente, prevenir, minimizar ou
corrigir as não saudáveis;
FASES DO PROCESSO DEPLANEJAMENTO
• 1ª FASE: Estabelecimento de diagnóstico
prioritário;
• 2ª FASE: Definição dos resultados e metas de
enfermagem;
• 3ª FASE: Prescrição das intervenções de
enfermagem;
• 4ª FASE: Registro do Plano de Cuidados
3ª FASE: PRESCRIÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE 
ENFERMAGEM;
• F fazer
• A auxiliar / ajudar 
• O orientar
• S supervisionar
• E encaminhar
Nesta 3ª etapa há a determinação dos resultados
esperados (metas específicas) e a identificação das
intervenções para alcançar os resultados;
As intervenções planejadas devem ser destinadas a
alcançar os resultados esperados e a prevenir, resolver
ou controlar as alterações encontradas durante o
Diagnóstico de Enfermagem;
SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO
• INTERVENÇÃO = NIC
Nursing Interventions Classification
• RESULTADOS = NOC
Nursing Outcomes Classification
IMPLEMENTAÇÃO
• É a concretização do plano de atendimento ou
assistencial pelo roteiro aprazado que coordena a
ação da equipe de Enfermagem na execução dos
cuidados adequados ao atendimento das
necessidades básicas e específicas do ser humano;
• O momento da realização pode ser: admissional,
complementar, diária ou de alta
• Dividida para fins didáticos em 2 etapas distintas e
interdependentes:
�Prescrição de Enfermagem (Enfermeiro)
�Execução da prescrição (Equipe de enfermagem)
DIRETRIZES DA PRESCRIÇÃO DE 
ENFERMAGEM
• Dirigidas pelos diagnósticos de enfermagem (DE)
• Utilizar verbos no infinitivo e de ação: Fazer/ Orientar/ 
Encaminhar
• Numerada de acordo com o DE
• Atividade privativa do enfermeiro
• Letra legível e sem rasura
• Validade do horário de acordo com período
• Deve determinar detalhadamente a ação 
(o que/ quem/ como/ quando/ onde)
• Divisão de trabalhos por período
• Checagem com rubrica
• Data, nome e COREN (utilizar carimbo)
AVALIAÇÃO
CONCEITO
• É o relato aprazado das mudanças sucessivas que
ocorrem no ser humano enquanto está sob
assistência profissional;
• É a avaliação global da Prescrição de Enfermagem;
• É a análise das respostas do indivíduo frente aos
cuidados de Enfermagem prescritos em função dos
resultados obtidos no prazo determinado
• A avaliação determina se:
Os resultados foram atingidos;
Se as intervenções de enfermagem foram efetivas e se 
são necessárias de modificação.
INDICADORES – QUALIFICADORES DE 
AVALIAÇÃO
• Ausente – Presente
• Melhorado – Piorado
• Mantido – Resolvido
EVOLUÇÃO COMO REGISTRO DE 
AVALIAÇÃO
Evolução é o registro feito pelo Enfermeiro após a 
avaliação do estado geral da pessoa. Deve ser 
feita diariamente, ou refeita, na vigência de 
alteração no estado de saúde
OBSERVAÇÕES
A fonte primária de dados é o indivíduo, mas a família e
os outros cuidadores;
O enfermeiro redefine as prioridades – reflexão crítica;
Quando as metas não são alcançadas o enfermeiro
identifica as variáveis ou fatores que interferem e realiza
mudanças;
Reavaliar garante uma base de dados atual e precisa.
Referencias Bibliográficas
TANNURE, M. C. ; PINHEIRO, A.M. . Sistematização da Assistência de
Enfermagem Guia Prático segunda edição. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2010. v. 1. 298 p.
MASLOW. Abraham H. Motii- 2-d. New York. Harper & Row Publishers,
1970.
Horta WA. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU; 1979.
Resolução 359.Cofen
http://www.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.nurses.info/nigrafix/t
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ory_person_roy_callista.htm