Doença meningocócica

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Doença meningocócica
A bactéria mais virulenta - emergência em infectologia- Neisseria meningitides
Historicamente: febres espinhais ou febre manchada ou maculosa. Em 1805 o cara faz uma correlação entre as duas. Dps descobre a bactéria.
Quando descoberta a tempo o tratamento não é difícil, não é uma bactéria muito resistente. O fator de piora são as primeiras horas não diagnosticadas e o rápido desenvolvimento da doença. Temos os gêneros Neisseria, Bramanella, Moraxella e Acinetobacter, elas ajudam a desenvolver imunidade cruzada entre elas, isso fornece Resistencia as neisserias, Neisseria é normalmente de criança, os adultos de alguma forma desenvolvem resistência contra essa doença. 
Diplococos gram negativos, a parede bacteriana faz parte da toxicidade (LPS). Crescem facilmente em meios de cultura, como ágar chocolate, Mueller-Hinton. 
Classificação: pela estrutura da parede, dependendo do grupo sorológico, e dos sorotipos nos podemos fazer a vigilância de qual tipo está causando a epidemia atual. Por serem diplococos patogênicos são fagocitados, por isso são intracelular, porém o crescimento é extracelular. 
Estrutura: membrana celular/citoplasmática, espaço perisplasmico, membrana externa.
Membrana externa: inserida nessa membrana a estrutura antigênica mais importante que é o LPS. 
Cápsula: Por fora dessa membrana se encontra a cápsula, cobre toda a bactéria. As bactérias encapsuladas são muito mais patogênicas que as outras. Cápsula é uma secreção que a bactéria produz e coloca do lado de fora, como se fosse um muco, cápsula é antifagocitária e anticomplemento, pois todos os elementos que serviriam para identificar essa bactéria como estranha (PAMPs) estão cobertos pela cápsula. Complemento é elemento da imunidade inata humoral importante, o fator C3 encontra algum Ag especifico (PAMPs específicos) ele se deposita e se quebra e ativa toda a cascata do complemento, como a capsula recobre todos esses elementos, inibindo o complemento. 
Proteínas de membrana externa: serve de passagem de sustâncias, é interessante para os antibióticos porque dependendo de qual porina o antibiótico pode ou não penetrar na bactéria para exercer sua função.
LPS: funciona como toxina.
Pilis: fundamentais para a aderência a diferentes epitélios. 
Essas bactérias podem produzir diferentes tipos de muco que vão determinar o sorogrupo. A cápsula e o polissacarídeo da cápsula permite sorogrupar. Na membrana externa tem proteínas de membranas, que são diferentes, nos permitem sorotipar.
Doença com letalidade importante, transmissão de pessoa para pessoa, através de gotículas respiratórias e contato direto, meningococo está presente nas pessoas.
Não há infecção apenas na nasofarínge, hoje sabe-se que a bactéria está presente também na endocervix, anus, uretra e conjutiva. Inoculação por sexo oral ou transmissão vertical podem existir, mas são raras. 
Período de incubação é curto, demora pouco tempo para produzir a doença. Pode ser 1 dia ou poucas horas. Menores de 5 anos são os mais propensos. Isso tem haver com imunidade. Dos Ag quais estruturas são as mais antigenicas? Proteína são os melhores Ag. Os outros elementos são menos antigênicas, como polissacarídeos, lipídeos, ácidos nucleicos. A cápsula da nesserie é de polissacarídeo, então é pouco antigênico, então isso mostra que como as crianças não tiveram muito contato estão menos imunizadas.
O reservatório é o homem, o portador assintomático.
Epidemiologia: quando separa a população por grupos etários, os menores de 5 anos tem uma concentração de incidência quando comparado quando maiores. Adultos, maiores de 15 anos tem pouco. Tudo tem a ver com desenvolvimento de imunidade. 
Fisiopatologia: IMPORTANTE! Habitante normal de pessoas, comensal comum, quando coloniza pequeno grupo de pessoas pode produzir a doença mais grave. Porque os assintomáticos não? E outros sim? Temos que entender a devolução contato hospedeiro com patógeno. É o sistema imunológico que permite que o hospedeiro fique assintomático. 
Elementos fundamentais na nasofaringe: Integridade do epitélio é um elemento fundamental, no inverno o movimento ciliar é menor, então o epitélio tá mais expostos, doenças que alteram o epitélio favorecem o meningococo, como influenza, o fumo altera o movimento ciliar do epitélio cilíndrico e isso é um fator a mais para a bactéria. 
Com nossa flora normal, podemos ser imunizados parcialmente. Outras neisserias não-patogenicas, estando na nasofarínge estimulam a secreção e produção de Ac e que de forma cruzada nos protege do meningococo. Quando temos exposição prévia e geramos imunoglobulina IgG ou IgM, a imunidade anticorpo dependente contra polissacarídeos, é chamada de imunidade t-independente, não precisa de LT para estímulo do sistema imune, IgG e IgM são importantes na defesa contra o meningococo, são pré formados que nos previnem de fazer uma doença meningococo disseminada. 
A IgA não fixa complemento, IgG e IgM fixam complemento, a IgA no primeiro momento que estamos tentando impedir que a bactéria não adere ao epitélio a IgA é fundamental. Se não conseguirmos fazer isso, a IgA bloqueia os epítopos a se ligarem ao IgG e IgM, competindo na ligação, causando um efeito adverso.
É necessário fixar complemento para que se possa atacar a bactéria. Porque do que adianta não fixar o complemento?
Explicação da imagem: Pacientes assintomático podem cronificar, são uma fonte de infecção a longo prazo. A colonização pode causar uma infeção localizada (meningite é a mais comum), bacteremia (bactéria no sangue, mas pode não exercer toxicidade) e sistêmica (bactéria no sangue e faz toxicidade, causando septicemia + choque endotóxico).
Através de gotículas coloniza nasofarige (pode ter resistência aqui) → circulação → coloniza os vasos sanguíneos (pode ter resistência aqui) → produz dano. O processo pode ser abordado em qualquer etapa, dependendo da resistência. Se mecanismos de defesa não estiverem o meningococo coloniza a nasofarínge, tornando-o portador. 
	A nosso favor
	A favor do meningococo
	Idade (<15 anos não tem imunidade, >15 tem)
	Fatores próprios
	Barreiras naturais
	Fatores genéticos tranferíveis
	Condições de higiene e habitação
	Fatores genéticos adquiridos permanentes
Obs.: Os dois últimos do meningococo são componentes do meningococo completo, que causa patogenicidade.
Resumindo: Meningococo precisa passar pelos mecanismos de defesa (epitélio integro, células ciliadas e secreção de IgA), caso passe coloniza a nasofaringe, tornando o paciente portador.
Nem todos os meningococo tem pilina, os que tem secretam a pilina tipo IV e atravessam facilmente a nasofarínge. Ele atravessa todas as nossas defesas, chegam ao espaço sub-epitelial e devido a secreção de pilina vai para as meninges ou para vasos sanguíneos causando bacteremia. Pode desenvolver as duas vias também. 
Depois de secretar pilina -> continua enfrentado imunidade inata e adquirida (ativação de complemento e fagocitose), ai vem os mecanismos de virulência dele, a cápsula que inibe o complemento e a fagocitose. 
Ele adere a superfície do epitélio através dos pilis (funcionam como velcro), o meningococo pode ficar só na superfície, aí o cara é portador, pq mecanismos da superfície podem contribuir para que ele não passe, como epitélio íntegro, células ciliadas e IgA. Agora se a bactéria tem o gene que secreta a pilina tipo IV, estimula a formação de um vacúolo endocitoforo (a célula própria comandada pela pilina faz um vacúolo) que leva para dentro do tecido. A bactéria depois de ter atravessado não chama atenção para o sistema imune. Estando aí, pegar rumo para os vasos sanguíneos é fácil.
Manifestações clínicas: lesão endotelial, que se somam os fenômenos purpúricos. Essa doença sistêmica em q cápsula e LPS exercem função protetora contra fagocitose e outra gerando toxicidade que desencadeia esses dois elementos, reação de Schawartzman e púrpura fulminante.
A lesão do endotélio causa sangramento em baixo da pele. O meningococo pega o rumo do vaso,da ponta do dedo por exemplo, ele tem pilina de adesão e estes ajudam a forma a colônia e aí o cresce aumentando o número de bactérias e cada vez que um se multiplica libera grande quantidade de polissacarídeo no meio, então LPS faz parte da estrutura, mas se produz e se libera na multiplicação, ele é fundamental na lesão endoteliais. A reação de Schawartzman é um dano tecidual mediado pela reposta imune (ele deu exemplo de fazer essa reação em coelho, induzindo inflamação através da introdução de um elemento tóxico no coelho, no 2º ou 3º dia injeta LPS nele, e o LPS produz resposta em cima de um local já inflamado, essa é a base da reação de Schawartzman). O LPS agindo na cel endoteliais induzem a elas se ativarem e essa ativação vai chamar células do sangue, como neutrófilos e polimorfonucleados, que quando chegam se ativam e liberam proteases que vão lesar o endotélio vascular, produzindo a lesão endotelial, uma lesão mediada imunologicamente. Essa lesão endotelial determina que se ativem todos os mecanismo pró-coagulantes, ao mesmo tempo os mecanismos do meningococo inibem a anticoagulação, isso deixa o pct no estado procoagulante e aí vem os fenômenos purpúricos. Fenômenos purpuricos-> aumento da permeabilidade vascular, perda de albumin, hipovolemia, coagulopatia e tendência a hemorragia e trombose na microvasculatura da pele. OS fenômenos purpúricos terminam causando trombose da microvasculatura, é aí isso pode levar a necrose tecidual periférica, aí leva as amputações. A microvasculatura fica comprometida nas extremidades, não tem anastomose para suprir se acontecer essa trombose na microvasculatura. A ativação da cascata de coagulação com aumento do fator tecidual deixa um ambiente tipicamente procoagulante, este é encarregado de lesar o endotélio, provocando a trombose e o aparecimento dos fenômenos purpuricos. Proteína c reativa e a proteína S são elementos anticoagulantes que são inbidos. 
Manifestações clínicas: Doença meningocócica nas suas formas mais comuns são meningite infecção localizada, pode causar pneumonia, artrite, comumente a localização é meninge) e septicemia (generalizada). Mortalidade varia de 5% a 20%. Existem muitos portadores assintomáticos que são fontes de infecção. Os botões e escarificações são fenômenos hemorrágicos que não devem passar ao exame físico. 
Meningoccemia subaguda: 50% casos, causa a meningite.
Meningoccemia fulminante: causa choque endotóxico, CIVD e Síndrome de Waterhouse-Friedriechsen (é uma síndrome necrótica).
Obs.: 20% evoluem com sequelas permanentes. 
Meningococcemia crônica, pode ser de forma localizada (artrite, conjuntivite) e ter complicações. 
Diagnóstico: 
Exame Direto: gram, seja por esfregaço da lesão ou liquor. Isolamento por cultura, por sangue (LCR) ou líquido sinovial (raspado de lesão).
Indireto: Testes especificações para aglutinação como o látex, contraimujoeletroforese.
Inespecífico: hemograma e LCR. PCR só pesquisa, não diagnóstica meningococo por PCR.
Diagnóstico Diferencial: meningite bacteriana, endocardite infecciosas, choque séptico, estafilococcias, febres hemorrágicas, vasculites e púrpuras.
Tratamento: pen G cristalina (é uma das poucas que ainda responde bem a essa penicilina), ampicilina, cefalosporina de 3ª geração, cloranfenicol e novos β lactâmicos.
Profilaxia: Quem entrar em contato deve fazer profilaxia, para não se tornar um reservatório. Faz-se profilaxia com Rifampicina, Minociclina e Cipofloxacina.
Vacinação: Brasil temos vacina conjugada contra meningococo A e C. A eficácia nos adultos é mais alta que nos < 2 anos. Mas são as crianças que devemos imunizar (<2anos), está no calendário vacinal. Soro converção chega a ser 65%, é T dependente então não cria muita célula de memoria. Vacina para B é imunogenicamente muito podre para menores de 4 anos, porque a capsula do meningococo dentro da vacina contém acido sialico e todo nosso tecido conectivo tem esse acido, então ele é pouco imunogênico para gente, não reconhecemos facilmente. Está no calendário vacina para A, B e C.
Júlia Azevedo – Medicina Turma XIII – Universidade Federal de Rondônia