CENTESES

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CENTESES 
 
 
Definição: 
1) Ato de realizar: punção capilar, arterial, venosa, lombar, abdominal, vesical, 
torácica, drenagem torácica, acesso vascular central por punção 
percutânea e punção Liquórica na cisterna magna e Lombar. 
 
I. TORACOCENTESE 
 
Definição: punção da cavidade pleural para fins de drenagem 
 
Indicações: 
� Pneumotórax: com alteração clínica 
� Hidrotórax: 
 
Objetivos: 
� Drenar o fluido ou o ar do espaço pleural 
 
Cuidados: 
� Evitar um trauma torácico iatrogênico (pulmões, coração e vasos sanguíneos). 
 
Material: 
� Escalpe estéril: calibre 21G ou 19G (animais pequenos e magros); e cateter 20 G 
ou 22 G no caso de animais maiores (grandes) e/ou obesos. 
� Extensor venoso 
� Válvula de três vias 
� Seringa 
 
Técnica: 
1) Coloque o paciente em pé ou em decúbito esternal; 
2) Tricotomia e preparo asséptico do local da punção na parede torácica; 
3) Com base na avaliação radiográfica; caso tenha que optar sem avaliação realizar a 
punção no 7º ou 8º espaço intercostal; 
4) Realizar a punção na borda cranial da costela a ser puncionada, evitando com isso os 
vasos intercostais (localizados na borda caudal das costelas); 
5) A punção deverá ser realizada na metade dorsal do tórax se houver suspeita de 
drenagem de ar pleural e na metade ventral se a suspeita for de fluido pleural; 
6) Antes da punção conecte o extensor e a válvula de três vias no escalpe ou no cateter, 
fechando a válvula que vai em direção ao paciente; 
7) Coloque cuidadosamente a agulha do escalpe ou do catéter cuidadosamente no 
espaço pleural, pode se sentir um ligeiro “ranger” (creptação) e ouvir um pequeno 
“estalido”. Importante: direcionar a ponta da agulha após penetrar no tórax com a 
ponta apontando cranial ou caudalmente para evitar o contato com o pulmão. 
8) Conectar uma seringa na válvula de três vias e abra a válvula (direcionar a válvula 
em direção do paciente) liberando com isso a pressão do ar ou fluido; auxilie 
aplicando uma pressão negativa suave (3 a 5 unidades) sobre o tórax; 
9) Caso não obtenha fluido ou ar, redirecione a agulha ou realize mais duas ou três 
novas punções. 
10) Ao final retirar a agulha do escalpe ou do cateter com a válvula de três vias fechada. 
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11) Leve pressão com anti-séptico e gaze no lugar da punção. 
 
 
II. COLOCAÇÃO DE DRENO TORÁCICO 
 
DRENO. Tubo, ou dispositivo destinado a eliminar líquidos de cavidades 
impregnadas de líquidos ou após atos operatórios realizados para drenagem. 
 
Indicações: 
� Pneumotórax ou Hidrotórax persistente que exigirem toracocentese repetidas: 
� Drenagem de um volume maior que a toracocentese; 
� Lavagem do tórax em pós-operatório de toracotomia. 
 
Objetivos: 
� Colocar dreno de forma asséptica interno e sem causar trauma iatrogênico em 
vísceras torácicas 
� Minimizar pneumotórax iatrogênico; 
� Colocar a sonda de forma que drene efetivamente ar ou fluido pleural. 
 
Cuidados e Complicações: 
� Evitar um trauma torácico iatrogênico (pulmões, coração e vasos sanguíneos). 
� Pacientes com sondas torácicas internas exigem monitoração constante para 
controlar um possível risco de pneumotórax por tensão com risco de vida. 
 
Material: 
� Sondas torácicas 
o Cateter – Trocarte Argyle (Sherwood) 
o Sonda de alimentação e cateter uretral de borracha vermelha 
(Sovereigin). 
� Válvula de três vias 
� Kit cirúrgico pequeno mais pinças hemostáticas de Kelly ou de Carmalt; 
� Sutura de nylon monofilamentar 2-0 ou 3-0 
� Atadura 
 
Técnica: 
1) Providenciar a anestesia local e/ou geral dependendo do estado e da complacência 
do paciente. Infiltre a parede torácica, o local de incisão cutânea e o ponto de entrada 
da sonda, incluindo a pleura parietal. 
2) Coloque o paciente em decúbito lateral ou esternal; 
3) Tricotomia e preparo asséptico na parede torácica da 5ª a 12ª costelas; 
4) Escolha uma sonda torácica de tamanho apropriado, ou seja; de aproximadamente o 
diâmetro de um brônquio precursor principal; 
5) Meça e marque a sonda torácica da incisão cutânea (décimo espaço intercostal) até o 
ponto do cotovelo ipsilateral. 
6) Corte orifícios adicionais na sonda torácica e certifique que o ultimo orifício se 
encontrará dentro da cavidade torácica 
7) Faça uma incisão perfurante na pele sobre o décimo espaço intercostal no terço 
dorsal do tórax e insira a sonda através da incisão o subcutâneo. 
8) Avance a sonda subcutaneamente e, direção cranioventral entre na cavidade torácica 
no sétimo ou oitavo espaço intercostal no terço dorsal, no nível da junção entre o 
terço dorsal e médio do tórax. 
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9) Evite a borda caudal das costelas para evitar a possibilidade de traumatismo nos 
vasos e nervos. 
10) Durante a penetração na cavidade torácica segure a sonda torácica-trocarte 
firmemente em uma mão de forma que a mão aja como uma guarda para evitar lesão 
perfurante em lobo pulmonar adjacente. Mantenha a sonda torácica perpendicular à 
parede torácica e “acerte” firmemente a sonda através da parede torácica com a outra 
mão. Na ausência de uma sonda trocarte pode-se usar uma pinça de Kelly curva. 
11) Enquanto se segura o trocarte avance a sonda dentro da cavidade torácica com a 
outra mão até o ponto pré-medido. Direcione a sonda ventralmente se for drenar 
fluido e dorsalmente se for drenar ar. 
12) Remova rapidamente o trocarte e pince a sonda (obstruindo) para limitar o 
desenvolvimento de um pneumotórax. 
13) Coloque uma a duas suturas de cerclagem ao redor da sonda no túnel subcutâneo. 
14) Coloque uma sutura em bolsa de tabaco ao redor da sonda no local de incisão 
cutânea. 
15) Prenda a sonda com uma sutura de cama de gato chinesa; coloque uma sutura de 
ancoragem através da pele adjacente à saída da sonda. Faça um nó quadrado e deixe 
pontas de sutura longas; dê um nó cirúrgico sobre o topo da sonda e posteriormente 
outros nós cirúrgicos seguidos pela sonda. 
16) Coloque uma gaze com anti-séptico sobre o local de penetração da sonda na parede 
torácica. 
17) Utilize ataduras de crepom e Vet-Trap (Vet-Wrap). 
18) Conectar o extensor e a válvula de três vias se for este o método ou e inserir o 
sistema de drenagem (que poderá ser o de selo d’água) ou de sucção continua. 
19) Após a diminuição do volume drenado para menos de 1 ml/kg/24 horas deverá ser 
removida a sonda torácica. 
20) Remova as sutura e puxe a sonda de modo uniforme e rápido; pode se enviar para 
cultivo a ponta da sonda. 
21) Aplique solução anti-séptica e atadura no tórax. 
 
Importante: 
� Poderá ser necessário a realização de radiografia de tórax para conferir a posição 
do sonda. 
� Uso de colar elisabetano para evitar danos à sonda. 
� Trocar a bandagem (curativo) sobre a sonda a cada 2 dias ou se for necessário 
diariamente. 
� A sonda pela simples presença na cavidade torácica ira favorecer a formação de 
derrame pleural ≤ 1 a 2ml/kg/24h. 
 
 
III. ABDOMINOCENTESE 
Definição: Punção abdominal através de um aparelho especial ou agulha, com fins 
de coletar algum líquido ali contido. 
ABDOME. 
 As regiões que fazem parte do abdome chamam-se, da esquerda para a direita e de 
alto para baixo: hipocôndrio direito, epigástrio, hipocôndrio esquerdo, flanco direito, região 
umbilical, flanco esquerdo, inguinal direita (fossa ilíaca direita), hipogástrio e inguinal 
esquerda (fossa ilíaca esquerda). A cavidade abdominal é separada da cavidade torácica por 
um músculo horizontal, o diafragma. O abdome é revestido externamente por uma parede 
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muscular, onde os músculos (obliquo abdominal eterno e interno e transverso do abdome e o 
reto abdominal) desempenham várias funções: contribuem para a realização dos 
movimentos do tronco e da bacia, auxiliamo parto, a bexiga na micção, o conteúdo 
intestinal na defecação, o estômago nos vômitos; desempenham papel essencial em certos 
movimentos respiratórios específicos (produção de som, tosse). A cavidade abdominal 
contém grande número de órgãos pertencentes ao sistema digestivo (parte abdominal do 
esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso, fígado, vesícula biliar, pâncreas), ao 
sistema circulatório (baço, parte da aorta, veia cava caudal, etc.), ao sistema uro-genital 
(rins, ureteres, próstata, no macho, e ovário, tubas uerinas, útero e vagina, na fêmea), ao 
sistema linfático (vasos quilíferos, parte do ducto torácico) e todos os nervos 
correspondentes. A face interna do abdome e a face externa de todos estes órgãos são 
revestidas por membrana finíssima, dobrada em inúmeras pregas, denominada peritônio. No 
macho o abdome é inteiramente fechado, enquanto que na fêmea, o infundíbulo das duas 
trompas representa uma comunicação com o abdome 
. 
ABDOME AGUDO. 
 Quadro clínico caracterizado pelo conjunto de sintomas dolorosos abdominais graves 
que geralmente necessitam de intervenção cirúrgica urgente. Caracteriza-se por dor 
abdominal súbita e de grande intensidade. Os músculos abdominais contraem-se 
imediatamente em proteção à região atingida, tornando o ventre extremamente duro, 
chamado de abdome em tábua. A causa desta crise é a irritação violenta do peritônio 
(peritonite) em conseqüência de inflamação ou infecção (uroabdome, por exemplo), ou de 
perfuração de um vaso ou órgão (em traumas). 
 
Indicações: 
� Trauma abdominal com alteração clínica 
� Avaliação clinica de qualquer patologia abdominal com produção de fluido. 
 
Objetivos: 
� Obter fluido do abdome para análise e/ou cultura. 
 
Cuidados: 
� Evitar um trauma em qualquer uma das vísceras abdominais. 
 
Material: 
� Escalpe estéril: calibre 21G ou 19G e extensor venoso 
� Válvula de três vias 
� Seringa de 10 ou 20 ml. 
 
Técnica: 
1) Coloque o paciente em estação ou em decúbito lateral; 
2) Tricotomia e preparo asséptico do local da punção na parede abdominal 
(aproximadamente 6 cm
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) em um dos quadrantes abdominais; 
3) Insira a agulha do escalpe cuidadosamente no abdome no quadrante determinado até 
que penetre na cavidade peritoneal; 
4) Deixe o fluido drenar por fluxo de gravidade ou conecte a seringa à agulha do 
escalpe e aspire suavemente ou ainda conecte a seringa a válvula de três vias. 
Importante: Não drene todo o conteúdo. 
5) Coloque o fluido em tubos com acido etilenodiaminotetracético (EDTA) e coágulo 
para análise. Separe uma quantidade do fluido para coloração pelo Gram e cultura 
bacteriana. 
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6) Caso não obtenha fluido ou ar, redirecione a agulha ou realize mais duas ou três 
novas punções. 
7) Ao final retirar a agulha do escalpe e proceder a uma leve compressão com anti-
séptico e gaze no lugar da punção. 
 
IV. LAVAGEM PERITONEAL DIAGNÓSTICA 
Definição: Punção abdominal com infusão e drenagem de fluido através de um 
aparelho especial ou agulha, com fins de coletar algum líquido para possível 
diagnóstico quando os resultados da abdominocentese são negativos. 
Indicações: 
� Abdome agudo com abdominocentese negativa. 
 
Objetivos: 
� Obter fluido ou resto proveniente do abdome para análise e/ou cultura. 
 
Cuidados: 
� Evitar um trauma em qualquer uma das vísceras abdominais. 
 
Material: 
� Anestésico local (lidocaína a 2%) 
� Lamina de bisturi (nº 15 a cabo) 
� Cateter de diálise peritoneal 
� Kit de extensão venosa 
� 500 ml de solução salina estéril 
� Seringa de 10 ou 20 ml. 
 
Técnica: 
1) Coloque o paciente em decúbito dorsal; 
2) Esvazie a bexiga. 
3) Tricotomia e preparo asséptico do local da punção na parede abdominal 
(aproximadamente 6 cm
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) caudal ao umbigo (+/- 2 cm caudal). 
4) Cuidado com o ligamento falciforme na cicatriz umbilical. 
5) Infiltre o tecido subcutâneo, a fáscia do reto e o peritônio com lidocaína a 2 %. 
6) Faça uma incisão em pele, subcutâneo e fáscia até a linha alba. 
7) Oriente o cateter em uma direção dorsocaudal (direção lombar dorsal). 
8) Promova uma pequena incisão na parede ou penetre com pinça Kelly entre as fibras 
musculares; empurre o cateter para dentro da cavidade certificando que todas as 
fenestrações estão no seu interior. 
9) Infunda 20 ml/kg de solução salina estéril no interior da cavidade peritoneal. 
10) Tampe o cateter e movimente lentamente o paciente para que o fluido possa se 
movimentar dentro do abdome. 
11) Aspire o fluido do abdome através de um cateter e guarde uma amostra para analise. 
12) Caso a amostra não seja conclusiva, poderá ser realizada outra coleta varias horas 
mais tarde. 
13) O cateter poderá ser deixado para futuras lavagens com a finalidade de remoção de 
conteúdo ou diminuição do processo infeccioso; deste modo deverá ser realizado 
uma bandagem abdominal para proteção do cateter. 
14) Após remover o cateter realize sutura padrão da parede e incisão cutânea. 
 
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Importante: 
� Procedimento contra-indicado em pacientes com vôlvulo e útero gravídico. 
� Fluido abdominal para analise tem como padrão: 
� hematócrito >2% ou hemácias ≥ 200.000/mm
3
 – Hemoperitônio 
� hematócrito >1% e < 2% – Hemoperitônio duvidoso 
� hematócrito < 1% – Insignificante 
� Contagem de neutrófilos normal é < 500/ mm3. 
� Contagem de neutrófilos após uma cirurgia complicada pode ser de 750 a 1.500/ 
mm
3
. Mas poderá aumentar posteriormente pois a resposta leucocítica requer 
de 2 a 4 horas para um acúmulo intraperitoneal após irritação ou septicemia. 
� Examine o fluido microscopicamente quanto a presença de bactéria e envie 
amostra para cultura e teste de sensibilidade. 
 
 
V. LIQUIDO CÉFALO-RAQUIDIANO 
 
Definição: O Sistema Nervoso Central (SNC) está completamente alocado dentro do crânio 
(vários ossos) dificultando avaliação clínica satisfatória e procedimentos tais como biópsias 
e avaliações radiográficas. O cérebro mantém estrito isolamento do restante do organismo; 
muitas substâncias que circulam pelo corpo podem nunca penetrar no liquido céfalo 
raquidiano (LCR) e vice versa, substâncias químicas cerebrais e do LCR nunca se difundirão 
para a circulação geral. Essa característica é mantida pela barreira hematoencefálica, que é 
uma entidade física e química que mantém o cérebro estável no corpo que é sujeito a 
variações drásticas. A biópsia geralmente é traumática, podendo ocasionar lesões 
irreversíveis no SNC e, as radiografias normalmente oferecem poucas informações. Alguns 
exames como tomografias computadorizadas e ressonância magnética são onerosos e de 
difícil acesso. O exame do LCR ou o líquor é um teste diagnóstico do SNC que fornece 
boas informações, e com treinamento e prática, oferece mínimo de trauma e risco ao 
paciente. 
 
 Funções: 
� O LCR cobre todo o SNC mantendo o cérebro e a medula espinhal suspensos, 
protegendo-os de injúrias. 
� Ajuda a modular as variações normais da pressão intracraniana (PIC) junto com 
o fluxo sangüíneo cerebral, 
� possui propriedades antibacterianas e anticorpos, assim como é meio de 
transporte de nutrientes, metabólitos, neurohormônios e neurotransmissores. 
 
 
 Riscos e contra indicações: 
� Anestesia: 
o Os cuidados na monitoração da anestesia são muito importantes; em 
pequenos animais ela é feita com animais entubados e controlados; nos 
grandes animais, pela dificuldade de anestesia, recomenda-se boa 
tranqüilização e boa contenção para evitar traumas medulares. 
� Traumatismo: 
o A colheita requer experiência e/ou acompanhamento de pessoas 
experientes. O treinamento em cadáveres é recomendado. Como o LCR 
cobre a medula espinhal, qualquer processo traumáticopode ocasionar 
lesões irreversíveis. A penetração da agulha pode traumatizar um ramo do 
plexo venoso vertebral que corre juntamente com a junção atlanto-
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occiptal. Como este traumatismo não ocasiona lesões no animal, nova 
punção deve ser efetuada. 
� Contaminação 
o Como é um espaço fechado e estéril, recomenda-se total assepsia para 
evitar veiculação de doenças contagiosas, assim como evitar o contágio 
do colhedor em casos de doenças infecto contagiosas. 
� Pressão intracraniana 
o Em casos de traumas cranianos, edemas cerebrais, hematomas sub durais, 
aneurismas, abscessos, neoplasias onde a pressão intracraniana poderá 
estar alterada, a remoção do líquor pode causar baixa pressão nas áreas 
puncionadas em relação ao compartimento intracraniano ocasionando 
herniação do forame magno tentorium ou hérnia cerebelar. 
 
Técnica de colheita 
� Em geral recomenda-se anestesia geral e intubação dos pacientes assim como 
preparação de área cirúrgica. Como o LCR não possui diferenças de composição 
durante o seu percurso, pode-se colher tanto em punção cisternal como 
lombosacral. 
� Alguns autores indicam a colheita próxima da lesão como meio mais eficiente de 
diagnóstico, mas devido à dificuldade de colheita fora do forame magnum, é 
pouco usado. 
� Colhe-se normalmente em três frascos: contendo EDTA, estéril para cultura e 
frasco normal. 
 
� Cães e gatos: 
o Nestes animais utiliza-se principalmente a colheita occipital, ou cisterna 
magna, podendo em alguns casos nos cães, utilizar-se à colheita lombar. 
 
o Colheita na cisterna magna 
1) O paciente é colocado em decúbito lateral, com a cabeça formando um ângulo de 
90° com a coluna cervical. Não inclinar demais a cabeça para evitar obstrução 
traqueal. 
2) Delinear o espaço entre a protuberância occipital e a ponta crânio dorsal da 
vértebra C2, o espaço mediano é o local onde inserimos a agulha. Esta agulha 
deve ter um estilete para evitar entupimento no transpassar da pele como também 
evitar contaminação celular intramedular. 
3) Esperar o gotejamento evitando a aspiração. A quantidade coletada varia de um a 
dois ml que será suficiente para todos os exames, devendo-se colher em frascos 
separados para culturas e rotina, devendo-se os exames serem processados 
rapidamente para evitar deterioração celular. 
 
o Colheita lombar 
1) A punção neste espaço de colheita é mais indicado para mielografias. 
2) A colheita de líquor mais difícil, pois menor quantidade de material é obtido e maior 
a possibilidade de traumatismos e sangramentos. 
3) A utilização desse espaço pode ser necessário em casos de doenças que possam 
obliterar o espaço subaracnóideo da cisterna magna, ou na localização de doenças de 
origem tóraco - lombar, já que o fluxo do LCR é no sentido caudal. 
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4) A punção poderá ser entre L5 - L6 ou entre L6 -L7, tendo-se o cuidado de fletir os 
membros para abrir os espaços intervertebrais. 
 
� Bovinos/ovinos: 
o Nestas espécies usam-se também as duas formas de colheita, mas 
preferencialmente, utiliza-se à colheita lombar. 
 
o Colheita na Cisterna magna 
1) Como nos cães os animais são colocados em decúbito lateral, podendo-se também 
fazer a colheita com o animal em estação, sendo esta forma mais difícil. 
2) Pode-se colher um total de 100 ml de cada vez, porém dois a três ml são suficientes 
para todos os exames. 
 
o Colheita Lombar 
1) Pode ser realizado com animal em estação, 
2) sendo a agulha introduzida no espaço entre a ultima vértebra lombar e primeira sacra 
(L6 S1). 
3) O local a ser puncionado é anestesiado; os animais indóceis devem ser sedados. 
4) A colheita será facilitada com o animal posicionado em decúbito esternal, com os 
membros anteriores flexionados e os membros pélvicos estendidos no sentido do 
abdômen. 
 
 
� Equinos: 
o Nestes animais é importantíssimo a anestesia geral e intubação. 
o O método de escolha é a cisterna magna, sendo o animal colocado em 
decúbito lateral como nos pequenos animais. 
o Pode-se tentar a colheita lombar no mesmo local dos bovinos. 
 
 
VI. ARTROCENTESE 
 
Definição: Punção e aspiração do fluido articular, utilizando técnica estéril. 
 
Indicações: 
� Diagnóstico de Artropatias Degenerativas. 
 
Objetivos: 
� Obter fluido sinovial para analise e diferenciação de artrite bacteriana, 
rickettsiais e auto-imune. 
 
Cuidados: 
� Evitar a punção de um vaso sanguíneo e boa assepsia para previnir possível 
artrite iatrogênica. 
Material: 
1) agulha hipodérmica de calibre 20 ou 22 G 
2) seringa de 3 ml. 
 
Técnica: 
1) Identifique a articulação a ser puncionada 
2) Tricotomia e anti-sepsia do local da punção 
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3) Penetrar a agulha na face até drenar o fluido e com uma leve pressão coletar o 
volume correspondente. 
 
 
� ARTROCENTESE: 
 
– ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL 
• A agulha é introduzida na posição cranioproximal e ao trocanter 
maior, levemente direciona ventral e caudalmente. 
 
– ARTICULAÇÃO FÊMORO TÍBIO-PATELAR – JOELHO 
• Posicionar o joelho flexionado 
• A agulha é introduzida medial ou lateralmente ao ligamento patelar 
no terço médio entre o fêmur e a tíbia. 
• A ausência de liquido pode significar que a agulha está inserida no 
coxim adiposo ou nos ligamentos cruzados 
• Redirecionar a agulha para junto do côndilo femoral bem 
abaixo da patela. Importante: evitar o contato com a superfície 
femoral. 
 
– ARTICULAÇÃO TARSOCRURAL 
• Posicionar a articulação tarsocrural hiperestendida (com isso distende 
caudalmente a articulação). 
• A agulha é introduzida na posição medial ou lateralmente ao osso 
tarsal fibular . 
• No caso da tumoração estar cranial a punção deverá ser cranialmente 
posicionada na direção do centro da articulação. 
 
– ARTICULAÇÃO DO OMBRO – ESCÁPULO (GLENO) UMERAL 
• A agulha é introduzida na posição crânio caudal ao processo acromial 
na espinha da escápula. (+/- 1 cm caudal ao processo). 
• Na ausência de liquido a agulha deverá ser redicrecionada para 
diferentes pontos apartir do mesmo local de punção cutânea. 
 
– ARTICULAÇÃO DO COTOVELO (ÚMERO-RÁDIO-ULNAR) 
• O cotovelo é hiperflexionado para aumentar a distensão caudal e o 
ângulo de afastamento dos ossos na fossa do olecrano. 
• A agulha é introduzida lateralmente e ao longo do olecrano em 
direção cranial ao centro da articulação até próximo ao côndilo do 
úmero. 
 
– ARTICULAÇÃO CARPAL (CARPORRADIAL) 
• A articulação é localizada com a pressão da unha do polegar contra a 
articulaçãoo em movimento. 
• Esta articulação tem oposição a topografia do osso carpo acessório. 
• A agulha é introduzida na posição dorsocranial da da articulação.