Patologia Clínica Prática – Bioquímica (Ictograma e Enzimograma) Aula 3

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Patologia Clínica – Bioquímica (Ictograma)
Metabolismo dos pigmentos biliares
Icterícia Pré-hepática
Icterícia Pós Hepática
Icterícia Hepática
Dentro do microssoma do hepatócito ocorre conjugação da bilirrubina e, por isso, a icterícia pode ser nomeada de pré microssomial, microssomial e pós microssomial.
Na inspeção, corta-se a íntima de grandes vasos que tem muita fibra elástica e, por isso, fica muito amarelada. Todo tecido com muita fibra elástica fica com essa pigmentação amarelada devido à bilirrubina. Indivíduos com deficiência na enzima carotenase ou com dietas muito ricas em carotenos podem apresentar a pele amarelada, o que não é icterícia.
Icterícia, coloração amarelada de pele e mucosas em consequência de hiperbilirrubinemia.
Diagnóstico diferencial pois outras coisas podem conferir essa coloração amarelada como adipoxantose.
A bilirrubina deriva do eritrócito. 
A destruição das hemácias ocorre no S.F.M (Sistema fagocítico mononuclear). 95% da bilirrubina vem da hemácia, outros 5% vem de fontes não hemoglobínicas.
Processo de Formação da Bilirubina
A hemácia é destruída e libera hemoglobina.
A hemoglobina redutase age sobre a hemoglobina, gerando globina que segue o metabolismo proteico (podendo ser reutilizada), e o HEME.
Sobre o Heme atua a Heme oxigenasse, liberando Fe (ferro) e o primeiro pigmento, Biliverdina. 
Alguns animais não tem a biliverdina redutase, então nesses animais a urina é um pouco esverdeada (pombo, coelho). 
Sobre a Biliverdina atua a Biliverdina redutase, dando origem à Bilirubina. 
Bilirubina não é hidrossolúvel e, por isso, liga-se a albumina circulante e consegue ser transportada pela circulação. Pode ser então chamada de bilirrubina livre ou bilirrubina indireta.
Reação de Van Den Bergh
Qualitativa, a sensibilidade não é muito grande. Prova de rastreio. O resultado aparece em até 20 segundos. Como a reação é rápida, ele chamou de reação direta de Van Den Bergh, que pode ser positiva ou negativa, dependendo do que há no soro.
S + DRE ( 
A albumina impede a mudança de coloração na reação de Van Den Bergh, a reação é negativa. 
A segunda etapa demora cerca de 20 minutos e, por isso, é chamada de retardada ou indireta. Qualquer resultado que apareça depois dos 20 minutos não tem nenhuma importância.
(S + DRE) + Alcool ( 
A mudança de cor nas duas reações é a mesma, do roxo até violeta.
Se o pigmento que tá circulando no sangue é o que tá ligado a albumina, quando adiciona álcool, o álcool desliga a bilirrubina da albumina, e a albumina fica livre para reagir com o DRE, e ocorre a mudança na coloração da reação.
Direta: Negativa
Indireta: Positiva
No fígado, a bilirrubina liga-se ao glucoronato. No teste de Van Den Bergh o teste direto dá Positivo e o indireto negativo. Não há albumina para impedir a reação do teste.
No hepatócito tem pólo de captação e pólo de excreção. A bilirrubina ligada a albumina chega no polo de captação e encaixa no receptor. A bilurubina entra e a albumina fica. A bilirrubina liga-se a uma proteína chamada ligandina que vai transportar esse pigmento até o microssoma, onde a enzima glucoronil transferase fará uma transferência, ligando o glucoronato de bilirrubina que é hidrossolúvel e perfeitamente excretável.
B-G: bilirrubina direta ou colebilirrubina.
A bilirrubina direta vai para o intestino onde sofre ação das glicoronidases, transformando a bilirrubina em bilinogêneo, saindo 90% nas fezes. Outros 10%, através do sistema porta hepático volta para o fígado para formar bilirrubina para ser excretado e parte pode ir para os rins onde será excretado na forma de urobilinogêneo.
A bilirrubina nas fezes confere cor. O aspecto das fezes é principalmente alterado pela presença de gordura. Se estiver tendo bilirrubina suficiente, esse aspecto estará normal.
Não se encontra normalmente Ácidos e sais biliares na urina, se encontrar é devido à alguma alteração. Encontra-se normalmente urobilinogêneo.
O exame físico das fezes e urina, como cheiro, aspecto, cor, já é importante para o diagnóstico.
Os equinos tem maior quantidade de Bilirrubina total, sendo que a maior parte é indireta. Uma das causas é a ausência de vesícula biliar. Além disso, tem pequena capacidade de conjugação com o glucoronato, e então essa bilirrubina volta para o sangue. Outra causa é a competição da bilirrubina com ácidos graxos no hepatócito.
Icterícia Pré Hepática (Hemolítica ou Super Produtiva)
Pode-se ter hemólise extra ou intra vascular.
Babesia provoca hemólia intravascular e Babesia provoca hemólise extra vascular. Erlichia não.
Excesso de destruição de hemácias que pode ser causado por parasitose.
A bilirrubina indireta vai para o fígado, muita bilirrubina pois há muita destruição, onde será conjugada, formando muita bilirrubina direta. Muita bilirrubina no intestino, sofrendo ação de enzimas e formando muito esterco bilinogêneo. A coloração das fezes estará mais escura devido ao excesso de esterco bilinogêneo (fezes hipercólicas). O aspecto estará normal.
Haverá um excesso também de urobilinogêneo, que estará aumentado no urina. A urina então ficará mais escura.
Na pré hepática não existe colemia e, portanto, também não haverá coleuria (ácidos e sais biliares na urina).
Fezes de aspecto normal e muito coradas, urina de aspecto mais escuro com muito urobilinogêneo e ausência de sais e ácidos biliares e pigmentos.
Teste de Van Den Bergh Direto: Negativo
Teste de Van Den Bergh Indireto: Positivo
Índice Ictérico: Aumentado (como em qualquer icterícia)
Bilirrubina total: Aumentado (como em qualquer icterícia)
Ácidos e Sais Biliares: Normal (não tem colemia)
BD: Normal
BI: > 50% da total
Icterícia Pós Hepática
Toda a bilirrubina conjugada fica retida depois do fígado, na passagem para o intestino, o que é chamado de colestase pós hepática. A Bilirrubina direta volta então para a circulação.
Exemplo: Colestase pós hepática completa
Fezes: Ausência de estercobilinogêneo. Acólicas (Sem cor). Envoltas em gordura pois não tem bile para emulsificar. Aspecto esteatorreico.
Urina: Ausência de urobilinogêneo. Ácidos e sais biliarea aumentados, assim como pigmentos biliares.
Índice Ictérico: Aumentado
Bilirrubina Total: Aumentado
BD: > 50% da total
BI: Normal
Teste de Van Den Bergh Direto: Positivo
Teste de Van Den Bergh Indireto: Negativo
Icterícia Hepática (Hepatotóxica)
Existe um processo hepático que pode ser de várias origens, medicamentosa, metabólica, e outras.
Primeira possibilidade: Processo intra hepático
Quando o pigmento chega numa área sadia, é captado, conjugado e excretado, como se fosse tudo normal. 
Segunda possibilidade:
O pigmento, ainda não conjugado, chega numa área totalmente lesada (sem hepatócito viável). Nessas circunstâncias o pigmento não é nem captado e, assim, volta para a circulação.
Terceira possibilidade:
O pigmento chega numa área em que há hepatócitos viáveis e hepatócitos inviáveis, ou seja, área de lesão em que ainda há hepatócito viável. Ocorre captação, conjugação, porém não ocorre excreção e, assim, o pigmento conjugado volta para a circulação. Por isso encontra-se as duas formas em concentração maior circulando pelo sangue.
Fezes: Normais de aspecto e cor
Urina: Urobilinogêneo ++ , Ácidos e Sais: ++, Pigmentos: ++
Teste de Van Den Bergh Direto: Positivo
Teste de Van Den Bergh Negativo: Positivo
Índice Ictérico: Aumentado
BT: aumentado
Ácidos e Sais Biliares: Aumentado
BD: +/- 50% do total
BI: +/- 50% do total
Enzimo/Isoenzimograma
- Unidades de Atividade
- Médoto Padrão/Otimizado
- Enzimas Específicas do Plasma
- Enzimas Celulares
- Isoenzimas
- Aumento de Atividade
- Diminuição de Atividade
CK
CK 1 – SNC.
CK 2 – Coração.
CK 3 – Musculatura Estriada Esquelética.
CK 4 – Mitocôndria.
LD
LD 1 – Córtex Renal, Coração, Eritrócito.
LD 2 – Córtex Renal, Coração, Eritrócito.LD 3 – Está em muitos tecidos, não é específica.
LD 4 – Fígado, Musculatura estriada esquelética.
LD 5 – Fígado, Musculatura estriada esquelética.
Referências
ALT
AST
LD
Falc (fração óssea e hepática são as mais importantes) Marcador de Colestase
Gama – GT – Marcador de Colestase
CK
ALD
DS
DG
AchE
PK
AMIL
LIP
Unidade Internacional de atividade enzimática: Trabalhar com atividade de qualquer enzima dentro de um padrão. 
Existem enzimas que se pode guardar para fazer o teste de atividade enzimática outro dia, ou depois de dias, e outras se deve fazer o teste rapidamente, pois perdem sua atividade.
Enzimas com meia vida curta: aumenta-se a meia vida para fazer a análise.
Através da observação da enzima citoplasmática pode-se definir, por exemplo, se há um problema hepático. Pela observação de enzima mitocondrial faz-se o prognóstico, ou seja, poderá definir a gravidade daquele problema.
Isoenzimas: Enzimas que têm mesma atividade catalítica porém apresentam propriedades diferentes.
Processos necróticos de tecidos apresentam aumento de atividade enzimática. Quanto mais grave o processo, maior o vazamento enzimático (saída da célula para a circulação).
Toda enzima tem um ativador e um inibidor. Se houver aumento do ativador ou diminuição do inibidor, há aumento da atividade da enzima.
Se houver diminuição do ativador e/ou aumento do inibidor, há diminuição da atividade enzimática.
Meia vida de atividade enzimática: Tempo decorrente para que a enzima chegue a 50% de sua atividade.
É importante fazer uma análise seriada para ver o comportamento da atividade enzimática.
Determinação dos Perfis
Perfil Hepático – Avaliar enzimas que caracterizam problemas de duas formas: Vazamento (Pequenos: ALT, AST / Grandes: LD, DS, DG) e rendimento excretório (Falc, Gama- GT Marcadores de colestase). 
Perfil Muscular – CK, LD (1 e 2; 4 e 5) , ALD. 
Perfil Pancreático - AMIL (aumenta no início) e LIP (aumenta depois das 48h, bom marcador pra longo prazo).
O gato, no início do processo inflamatório pancreático, não aumenta Amilase, só aumenta lipase.
Perfil SNC – CK 1
Perfil Ósseo – Falc
Perfil Hematológico – LD (1 e 2), PK