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Propedêutica Clínica – Sinais de Comprometimento Cardiovascular

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Propedêutica Clínica – Sinais de Comprometimento Cardiovascular
Coleções de Líquidos
Edema – Desequilíbrio na pressão oncótica e osmótica.
Bovino desenvolve principalmente em peito e cabeça e equino em baixo ventre. Pequenos animais em membros.
Pode ser causado por:
Hipoproteinemia: Alterações laboratoriais (caquexia cardíaca)
Renal e Hepática: Alterações Laboratoriais, sinais disfunção renal ou hepática, uremia.
Cardiovascular: Insuficiência cardíaca direita (bilateral e simétrico), trombose venosa (unilateral e localizado).
Ascite – Acúmulo de liquido livre no abdome. Lento e crônico. Dispinéia e taquipnéia (graves).
Causas extra-cardíacas: Hipoproteinemia, doença hepática, doença renal, pancreatite, obstrução linfática (ducto torácico)
Causas cardíacas – Disfunção cardíaca direita grave: Congênitas: displasia tricúspide. Adquiridas: miocardiopatia dilatada, degeneração mixomatosa de tricúspide. Tamponamento cardíaco. 
Tamponamento cardíaco é quando o pericárdio está cheio de sangue impedindo o batimento cardíaco, tem-se que retirar esse sangue com uma punção.
Qual a diferença do transudato de ascite para transudato modificado de causa cardíaca? Importante, prova!!
Síncope – Perda súbita e transitória da consciência e tônus postural (desmaio). Proprietário confunde com convulsão. Falta extrato energético e oxigênio ao cérebro. Causas cardíacas e extra cardíacas.
Síncope x Convulsão
Causa extra cardíaca de síncope: Susto que dispara o sistema autônomo que causa um consumo muito grande de oxigênio e causa a síncope. 
Na síncope, imediatamente após que o animal acorda, o animal volta como se nada tivesse acontecido. Retorna do episódio de síncope imediatamente onde parou quando o episódio da síncope iniciou. Volta interagindo com o ambiente. Na convulsão o animal volta “abobalhado”, sem saber o que está acontecendo ao seu redor.
Síncope: Ocorre em situação de estresse, defecação, micção, tosse e exercício. Bruco, de curta duração, com ou sem perda de consciência. Com ou sem defecação e micção. Cianose pode ocorrer. Recuperação rápida. Orientação.
Convulsão: Duração prolongada, perda de consciência. 
“Síncope é como cair na rua e levantar rápido, fingindo que nada aconteceu. Já acabou, Jéssica?”
Causas de Síncope
Extracardíacas – Colapso de traquéia, distúrbios neurológicos, hemorragias, anemias, hipoglicemia, tosse. Crise de tosse excessiva pode levar à síncope. 
Cardíacas – Cardiopatias congênitas, miocardiopatia dilatada, endocardioses, arritmias, medicações cardiológicas. Alterações de coração de maneira geral. Não precisa necessariamente ser esquerda que acometa o pulmão, pode ser uma ICC direita extensa.
Perda de Peso – Caquexia cardíaca (crônico). A necessidade nutricional do animal e o que ele ingere já não andam lado a lado. Começa a gerar edema no intestino que comprime as vilosidades e prejudica a absorção de nutrientes, aumentando o catabolismo. O coração bate com tanta força e tanta velocidade que ele precisa de muito mais energia e ele não consegue ingerir a quantidade de alimento necessário, tendo balanço energético negativo e perdendo peso. Aumenta o catabolismo. 
Fraqueza , cansaço, sonolência.
 Morte Súbita – Cães: estenose sub-aórtica por isquemia de miocárdios. Doberman: Cardiomiopatia dilatada oculta. Bovino: Planta tóxica (Palicourea marcgravii – cafezinho)
Febre variável – Endocardites (bovinos).
Inspeção Geral
Inspeção panorâmica com animal em repouso e movimento. Vê se tem fraqueza, letargia. Escore corporal. Aumento de volume. Estado dos vasos aparentes. 
Região da Cabeça e Pescoço
Inspeção e Palpação 
Simetria: Presente ou ausente – Edema (frio e indolor): Falha cardíaca direita e obstrução venosa ou linfática. Se for linfático deve-se palpar os linfonodos e os mesmos devem estar engorgitados. 
Narinas: úmidas e Brilhantes/ Secreção – Ausente nos distúrbios cardiovasculares. Se tem secreção não é de origem cardiovascular pois não gera secreção.
Reflexo da Tosse: Presente, ausente, exacerbado – Tosse cardíaca: Seca e ruidosa. Animais com cardiopatia não tossem no reflexo da tosse.(??)
Mucosa: Cor – Pálida: Choque hipovolêmico e falência circulatória periférica. Cianose: Hipoperfusão e anemia (respiratória). TPC – Maior que 2 segundos: Baixo volume circulante: desidratação e choque.
Linfonodos: Consistência, temperatura, sensibilidade e mobilidade – Alteração regional, processo linfático. 
Exame dos Capilares
Inspeção
Vasos episclerais: Arteríolas e vênulas pré capilares. Deve-se avaliar plenitude, cor e extensão. Normal: moderadamente cheios e claramente demarcados.
Cheias: (ingurgitadas): estase venosa, distúrbio inflamatório (ocular).
Vazia: Anemia avançada.
Vermelho ferrugem: Aumento da permeabilidade vascular.
Exame das Veias
Normalmente examina-se a de maior calibre, a jugular. Nos bovinos também avalia-se a mamária. O que deve-se avaliar?
Grau de plenitude, pulso venoso e consistência da parede.
Animais muito peludos: Joga-se água, álcool para diminuir o volume de pêlos ou faz-se tricotomia caso o proprietário autorize. 
Teste da Estase Venosa (Jugular)
A jugular leva sangue da cabeça do animal para o coração, existindo uma pressão da coluna de sangue eu desce rumo ao coração. Pelo coração estar mais baixo, esse sangue nunca para de descer, essa coluna de sangue sempre fará pressão. No ciclo cardíaco, primeira coisa é a diástole e depois a contração atrial e depois a contração ventricular. Vai ter um momento que o coração estará tanto com o átrio quanto o ventrículo cheios de sangue, nesse momento, o sangue tem que bloquear a entrada de sangue no átrio e nesse momento não há como parar a saída de sangue da jugular que continua mandando sangue para o coração. Nesse momento a coluna de sangue da jugular exerce uma pressão de 14mm Hg sobre o coração. Nesse momento observa-se um engurgitamento e pulsação da jugular por conta de pressão feita sobre o coração cheio de sangue. Como a jugular é uma veia, ela não deve estar engurgitada e nem pulsando. Só estará engurgitada e pulsando se fizer um garrote ou tiver algum problema. Se observar engurgitada e pulsação acima dos 2 terços superiores da jugular é porque tem algum problema. Como diferenciar fisiológico de patológico? Faz-se garrote no meio da jugular e observa-se se a coluna de sangue abaixo do garrote permanece após a contração cardíaca. Se permanecer, o teste é estase venosa positiva, onde o animal tem um problema cardiovascular. 
Veia mamária: Sempre consegue-se ver o ingurgitamento mas não o pulso pois ela está mais baixo que o coração. O pulso só está presente na jugular. Veia mamária em bovino normalmente é ingurgitada, principalmente em fase de lactação. 
Pulso Venoso
O pulso funciona da mesma forma que o engurgitamento. Se fez o teste da estase venosa e após a primeira contração ele sumiu, é estase venosa negativo. Caso contrário, positivo. 
A jugular pode pulsar de algumas formas diferentes, por exemplo, por reflexo da carótida. Nesse caso, quando faz teste da estase venosa o pulso some. 
Consistência da Parede
Chega no sulco da jugular e palpa toda a extensão da jugular, avaliando os parâmetros. Normal não pode ser sentida, a não ser que o animal esteja garroteado ou que tenha alguma alteração nela. Se houver alteração na parede do vaso, se for só da parede, normalmente é inflamação da parede do vaso, seja por perfuração para administração de medicamentos ou trauma. Ao passar a mão, sente-se o espessamento da parede. Só inflamação/espessamento do vaso: flebite. Se houver presença de nódulos além do espessamento, tromboflebite.
Exame das Artérias
Têm localização profunda e não consegue-se palpar como as veias. Avalia-se o pulso. Ele vai dizer se há ou não alteração.
Como animal com alteração cardiovascular compensa? Aumenta frequência cardíaca e depois força de contração. Avalia-se:
Frequencia: Quantidade de pulsos por minuto. Animal com alteração terá frequênciaaumentada.
Ritmo: Frequencia e regularidade. Normalmente quando aumenta frequência, acelera o ritmo. Animal com alteração cardiovascular tem aceleração do ritmo.
Amplitude: O quanto o vaso se distende no momento da pulsação. Animal normal, artéria de calibre x cheia de sangue. Animal com doença cardiovascular tem estase e a artéria fica com calibre 2x. O pulso de animal com alteração cardiovascular fica mais amplo.
Tensão ou Dureza: Palpa a artéria, aperta até parar passagem de sangue e vai soltando até sentir o pulso. Caso haja alteração, o vaso cheio, mais pressão deve-se fazer, o vaso fica então “mais duro”.
Celeridade (Velocidade): Se aumenta a frequência e acelera o pulso, a celeridade aumenta.
Grau de Plenitude: A plenitude também aumenta, fala-se que o pulso é cheio. 
Exame do Tórax e Coração
Inspeção, palpação, percussão, auscultação. 
Repete-se a avaliação de tórax da aula de sistema respiratório. Revisar.
Toda vez que tiver edema pulmonar, principalmente altera-se percussão e auscultação. 
Na inspeção do tórax: Bilateral e por cima. Emaciação, obesidade, evidência de caquexia.
Deve-se diferenciar animal obeso de qualquer alteração do tórax. Animal com edema pode ficar com tórax distendido. 
Principais alterações: Diferenciação no padrão respiratório. O animal começa com dispinéia inspiratória e depois vai para mista (edema pulmonar). Respiração abdominal (processos tórax – neoplasias, pericardite). Posição ortopnéica.
Inspeção do Coração
Pode ser direta ou indireta. Na maioria das vezes é indireta ( radiografia, ecocargiograma, tomografia, etc).
Indireta: Choque cardíaco ou precordial (lado esquerdo).
Parede do ventrículo
Quadrupedal
MAE cranial
Acima e caudal ao olecrano
Vibração
Magros e de peito estreito.
Palpação
Para palpar o choque deve-se colocar o animal em estação ou decúbito e palpar, nos grandes, no 5º e 6º EIC. Pequenos 5º EIC (mitral). Onde palpar o choque do cachorro/gato, significa que é ali que está a Mitral. 
Frêmito – Sopros e pericardite.
Na palpação do tórax procura-se fraturas, crepitações e enfisema, massas, edema, frêmito. Para diferenciar sopro de pericardite deve-se auscultar. 
Choque Cardíaco
Pequenos Animais - 5º EIC (Mitral)
Grandes Animais – 5º e 6º EIC
Fica mais fácil quando desloca o membro anterior esquerdo para frente.
Alterações à Palpação do Choque Cardíaco
Intensidade: Pode estar aumentada em casos de animais magros, hipertrofia cardíaca, inicio de endocardite, hepatização pulmonar. Pode estar diminuída em casos de animais obesos, debilidade cardíaca, hidrotorax, hemopericardio e hidrotorax e próximo a morte.
Deslocamento: Pode ser cranial em casos de gestação gemelar (grandes) e/ou avançada, ascite, sobrecarga ruminal e gástrica, tumores e gânglios infartados no mediastino. Pode ser caudal por causa de tumores na parede torácica. 
Percussão
Sempre bilateral e sequencial. Não serve para quase nada. 
Indireta: Grandes animais – martelo plessimétrica. Pequenos – digito-digital. 
Importância: Identificar área cardíaca (maciço e submaciço) e pulmonar (claro). Massas (macicez localizada) e fluído no tórax (macicez horizontal). Áreas de macicez absoluta e relativa. 
A área do coração que é recoberto pelo pulmão tem área de macicez relativa. As espécies que tem área do coração que não é recoberta pelo pulmão tem área de macicez absoluta. 
Se percurtir área de macicez relativa e observar macicez absoluta tem algum problema como abscesso, tumor, etc. 
Essa área é tão mínima em animais pequenos (Pinscher) que ao fazer a percussão, percute-se todo o coração e não consegue-se identificar essa diferença.
Área de macicez absoluta: Pequenos animais e equinos. 
Área de macicez relativa: Bovinos. Todo o coração é recoberto pelo pulmão. Ruminantes em geral.
Percussão Dolorosa
Avalia sensibilidade da região. Martelo de borracha, bovinos, região do coração. Faz quando há suspeita de pericardite.
Auscultação
Tem que ser sempre feita em estação e repouso. Ambiente silencioso e calmo. O que deve-se avaliar? Sons de baixa e alta frequência. Sons cardíacos e respiratórios.
Onde vou auscultar? Ponto de máxima intensidade cardíaca – Local do choque.
Focos cardíacos. 
Máxima intensidade: Lado esquerdo.
Focos de Ausculta: 
Lado Esquerdo: PAM – Pulmonar, Aórtico e Mitral.
Lado Direito: Tricúspide.
PAM – Espaço intercostal 3º, 4º e 5º (Respectivamente).
Tricúspide: 4º
Frequencia Cardíaca: Número de batimentos cardíacos em 1minuto.
Equino: 28 a 40
Bovino: 60 a 80
Cão Adulto: 60 a 160
Cão Filhote: até 220
Gato: 120 a 240
Distúrbio cardiovascular aumenta a frequência – taquicardia.
Bulhas Cardíacas
1º Bulha (S1) Fechamento das válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide) – “TUM” ou “LUBB”
2ª Bulha (S2) Fechamento das válvulas semilunares (Aórtica e Pulmonar) – “TÁ” ou “DUPP”
O que acontece entre o fechamento das atrioventriculares e semilunares? 
Nesse momento de intervalo entre as bulhas tem um silencio que corresponde a sístole ventricular. TUM – fechou átrio ventriculares, Pequeno Silencio – Sístole ventricular. TÁ – fechamento das semilunares. Grande Silêncio – Diástole Geral. 
TUM – pequeno silêncio – TÁ – grande silêncio – TUM
A palavra “Tum” é mais comprida que o “tá” pois os eventos envolvidos durante o “tum” são mais longos do que os envolvidos durante o “tá”.
Componentes Sonoros das Bulhas Cardíacas
1ª Bulha – Tensão vibratória das cordoalhas tendíneas, vibração do fechamento das válvulas atrioventriculares, ruído muscular da contração dos ventrículos, distensão subida das paredes arteriais, tipo de som: profnda e de maior duração.
2ª Bulha - ???
Focos de Ausculta corresponde ao posicionamento das válvulas. 
Se tiver em foco de atrioventicular: TUM- tá (som do tum mais evidente).
Foco de semilunar: tum – TÁ (som do tá mais evidente).
Ritmo Cardíaco – Constante, regular e FC normal.
Ritmo Sinusal
Chamamos de ritmo sinusal o ritmo cardíaco normal. Qualquer alteração é chamada de arritmia. O cão tem arritmia sinusal respiratória. Toda vez que aumenta frequência respiratória, entra em arritmia que é compensatória. Quando voltar para o repouso a arritmia some. 
Marca-passo migratório – Nos cães o inicio do potencial de ação passa a ser no nodo átrio ventricular, idiopático, o que provoca diminuição do retardo entre contração de átrio e ventrículo. É fisiológico.
Taquicardia Sinusal no gato – Quando está estressado tem taquicardia que é fisiológica. 
Sons Cardíacos Anormais
Modificação de Ritmo
3ª Bulha (S3)
4ª Bulha (S4)
Auscultacomo se tivesse uma bulha a mais. Quando é S3 ausculta um TÁ a mais e quando é S4 ausculta um TUM a mais.
Ritmo de Galope: S3 (Tum-ta-ta) ou S4 (Tum-Tum-ta).
Pode-se ter ambas ao mesmo tempo.
Principalmente a S3 pode ocorrer em equinos. 
Mais fácil de auscultar com o cone do esteto.
Desdobramento de S1 e S2 (Duplicidade)
S1 – Fechamento assincrônico das valvas atrioventriculares
S2 – Fechamento assincrônico das valvas semilunares.
Não consegue-se distinguir intervalo entre as bulhas. Não há silencio entre uma bulha e outra que acontecem milésimos de segundos entre uma e outra. 
Normalmente associadas a falhas cardíacas mais evidentes. Mais fácil de auscultar com o cone do esteto.
Modificação do Ritmo
Ritmo Pendular – Pequeno silêncio é igual ao grande silêncio. Aumenta FC e há semelhança entre S1 e S2 (ritmo fetal). Doenças infecciosas graves e fase terminal das cardiopatias.
Ritmo Monofônico – Deparece S1 ou S2, normalmente S2 pois o número de eventos associados a S2 é menor. Hipovolemia intensa está muito associada. S1 – dilatação extrema das cavidades cardíacas com comprometimento do tônus e contratabilidade co coração. 
Modificação do Ritmo
Disrritmias ou Arritmias – Alteração no ritmo normal do coração – Sistema de condução afetado.Através do ECG sabe-se qual é o problema que é diagnosticado pela auscultação. 
Clicks ou Estalidos
Som de alta frequência e audível na sístole (estalo). Confundido com ritmo de galope. Associado com prolapso da mitral (protusão). Mais comum em cães.
Para absorver pressão de sangue dentro do coração pela estase a válvula se dilata e acaba formando prolapso. Quando prolapso é muito extenso, quem garante fechamento da valva é a cordoalha tendínea que se distende tanto que estala, percebendo a presença deste estalo na auscultação.
Sopro Cardíaco
Sopros (Ruídos Adventícios) – Vibrações sonoras audíveis – alterações de fluxo sanguíneo no coração (turbulência).
Normalmente o sopro vem depois da bulha, ou no pequeno ou no grande silêncio. Depois da bulha vem o sopro.
Classificação do sopro 
Quanto ao Tipo
Orgânicos – Associados a alteração cardíaca, falha principalmente de válvula. Patológicos.
Funcionais – Não associados a doença cardíaca. Não patológicos. Anemia, hiporpoteinemia e febre. Resolveu o problema, o sopro desaparece.
Quanto a Fase em que Ocorre
Sistólico – Ocorre durante o pequeno silêncio.
Diastólico – Ocorre durante o grande silêncio.
Quanto a Fase em que Ocorre
Insuficência – Estreitamento e contratura da valva – incapaz de exercer sua função (fechar – má vedação). Não fecha mais como fechava antes, voltando sangue pelo espaço, que turbilha e ouve-se o sopro. Defeito de fechamento de valva.
Estenose – Engrossamento da valva. Abertura incompleta – diminuição da luz. O sangue passa com maior pressão e turbilhona. Defeito de abertura de valva.
Animal com sopro sistólico, consigo auscultar na valva pulmonar. Como vou saber se é por insuficiência ou estenose? Durante a sístole ventricular a valva pulmonar está aberta. Se tinha que estar aberta e não está aberto direita, tem estenose da valva pulmonar.
Agora sopro em aórtico durante a diástole. Qual o problema da valva? Como tá a aórtica durante a diástole? Fechada. Se tinha que estar fechada e não consegue fechar direito o problema é insuficiência. 
Quanto a Origem
Vê onde o foco tem maior som, podendo ser Pulmonar, aórtico, mitral, tricúspide.
Quanto ao Grau e Intensidade
Grau I – Muito suave, audível em ambientes muito silenciosos e após alguns minutos de auscultação. Dificil de auscultar.
Grau II – Suave, facilmente audível.
Grau III – Sopro de intensidade moderada.
Grau IV – Alto, porém não acompanhado de frêmito precordial.
Grau V – Alto com frêmito precordial palpável.
Grau VI – Muito alto, sendo audível mesmo com o estetoscópio afastado da parede torácica, com frêmito precordial. 
Exame do Abdômen
Inspeção, palpação e percussão
Alteração contorno abdominal; Ascite e hepato e/ou esplenomegalia.
Reflexo hepatojugular – Estimula o fígado a liberar sangue da víscera, fazendo a jugular engurgitar. O volume de sangue no fígado é grande, coloca-se a mão por baixo do gradil costal e aperta o fígado que ejeta sangue. Se houver estase, a jugular ficará engurgitada. Significa que o animal de fato tem estase sanguínea. Se o sangue estiver circulando direito, a jugula rnão vai engurgitar. Fica 3 minutos apertando.
Coleta de material para verificar se há transudato modificado.
Exames Complementares
Exame radiográfico
ECG
Ecocardiograma
Determinação da Pressão Arterial
Pericardiocentese
Exames Laboratoriais

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