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16.03.24 Clínica Médica de Animais de Companhia Quadros Mórbidos da Córnea

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Clínica Médica de Animais de Companhia
Quadros Mórbidos da Córnea
Paulo Henrique da Silva Barbosa
Medicina Veterinária – UFRRJ
Epitélio externo – estroma – epitélio interno
A membrana basal do epitélio interno é a membrana Descemet.
A maioria das lesões de córnea cura-se sozinha. 
Inervação: Nervo Corneal – Plexo nervoso: O que explica o motivo de lesões superficiais na córnea são muito dolorosas e lesões profundas nem tanto, pois profundas causam perda da inervação.
O epitélio corneal externo se renova em até 10-12 dias.
Transparência: É devida em parte à organização das fibras colágenas do estroma. Depende principalmente da ação do epitélio posterior, que mantém a córnea num estado constante de desidratação fisiológica. O Epitélio anterior também necessita estar íntegro, mesmo não contribuindo ativamente para a desidratação do estroma.
Lesão Estromal: Cicatriza mais lentamente que lesões epiteliais. O colágeno estromal fica edemaciado devido à perda do epitélio. Polimorfonucleares invadem a área em questão de horas. As células epiteliais começam a preencher a lesão. Se a lesão for superficial estes mecanismos bastam.
Colagenase: Liberada durante o processo de cicatrização
Células epiteliais
Polimorfonucleares
Queratócitos
Microrganismos
Ajuda na remodelação da córnea durante a cicatrização. Ocasionalmente pode ser excessiva resultando numa destruição severa (derretimento ou “melting”). Os corticosteroides potencializam ação das colagenases em pelo menos 20 vezes. Se pingar corticosteroides num olho com lesão superficial, pode causar uma úlcera profunda. Pode-se dar corticoide por via oral, só não pode pingar no olho.
Lesões Endoteliais e da Membrana de Descemet (M.D.)
O endotélio demora muito para se reparar. Se houver rompimento da M.D. as células endoteliais podem cobrir o efeito e sintetizar uma nova membrana basal.
Reações da Córnea às Lesões
Perda de Transparência
Névoa: Alteração leve que pode ser vista com iluminação oblíqua.
Mácula: Mancha cinza clara vista sob iluminação natural.
Leucoma: Qualquer mancha branca densa, indica doença corneal moderada a severa. Se a mancha for associada com a aderência da íris à superfície posterior da córnea, é denominada leucoma aderente que pode não ser totalmente branco. Exemplos: Uveíte ou congênito como persistência da membrana pupilar.
Edema: Ocorre quando há ruptura do epitélio ou endotélio. Tem aparência azul-acinzentada.
Melanose: A maior parte da pigmentação da córnea resulta do acúmulo de melanina. A melanina pode se originar de células epiteliais em casos de irritação crônica. Esse tipo de pigmentação tende a desaparecer após a remoção do agente irritante. Nas doenças estromais severas, especialmente naquelas com vascularização, a melanina estará presente no estroma em melanócitos, sendo a pigmentação semipermanente. 
Pigmentação Epitelial x Pigmentação Estromal.
Úlcera por Colagenase (Melting Ulcer): Lesão superficial em que há um halo vermelho formado por neovascularização.
Os corticosteroides tópicos ou subconjuntivais são contra-indicados enquanto a córnea retiver a fluoresceína. – IMPORTANTE.
A córnea não tem vaso naturalmente, toda vascularização é neovascularização e só vão aparecer quando houver necessidade de reparação.
CCS – Cerato conjuntivite seca ?
Quadros Mórbidos Adquiridos
Ceratite
Inflamação da Córnea
Sinais clínicos: 
Dor – quanto mais superficial, mais dolorosa é a lesão
Iridocicloespasmo – É secundário à irritação corneal. Pode levar a fotofobia e blefaroespasmo.
Lacrimejamento – Leva à epífora.
Hiperemia conjuntival
Perda da transparência – devido ao edema, à infiltração celular e à neovascularização
A visão não é afetada a não ser que a ceratite seja severa.
Pannus (Ceratite Intersticial Crônica)
Decorrente da exposição a raios ultra violeta. Infiltração subepitelial por células inflamatórias mononucleares e tecido fibrovascular. No pastor alemão é, provavelmente, hereditário. 90% dos casos são em pastores alemães ou mestiços de PA. Também é visto em outras raças oriundas dos mesmos ancestrais (Pastor belga, dog alemão, greyhound, boxer e collies) e Teckels de pelo longo. A causa é desconhecida, podendo ser relacionada a problemas auto imunes. É agravado por agentes irritantes como U.V. , poeira, etc. É mais grave nos animais que vivem em grandes altitudes.
Sinais Clínicos:
Geralmente bilateral, sem grandes sinais de desconforto.
Animais entre 2 e 5 anos de idade.
Começa na região ventro-lateral do limbo como uma zona de tecido de granulação rosado invadindo a córnea.
Inicia-se, então o depósito de melanina (no espitélio e estroma)
Com a expansão da lesão o animal perde a visão.
Ceratoconjuntivite Superficial Crônica (Síndrome Uberreiter)
Ceratoconjuntivite Imunomediada Crônica
Tratamento:
Lesão Inicial: Dexametasona 0,1% ou acetato de Prednisolona 1% tópicas (1 gota 6 a 8 vezes ao dia, durante 2 semanas ou até o tecido de granulação regredir. Depois usar a menor dose possível).
Lesão avançada ou se o tratamento inicial ficar ineficiente – injeção subconjuntival de Triamcinolona perilesional + medicação tópica.
As lesões que não responde a corticoterapia devem ser tratadas com radiação beta (5000 a 7500 rads)
Ceratectomia superficial.
Melanose da Córnea (Ceratite Pigmentar)
Qualquer irritação crônica da córnea pode levar à melanose. As raças braquicefálicas são particularmente pré dispostas, devido à exposição corneal (lagoftalmos). Alguns pequineses e pugs podem desenvolver melanoses sem causa aparente.
 
Tratamento: remover causa + corticoides tópicos.
Necrose Corneal (Sequestro Corneal)
Uma região limitada da córnea fica castanho-escura em associação com a morte tecidual. Ocorre quase exclusivamente em gatos. Espontânea em gatos persas. Nas outras raças é secundária a doença corneal crônica (ceratite ulcerativa, ceratite secundária a entrópio, etc). A causa é desconhecida. Na maioria dos casos os pacientes não apresentam sinais de desconforto.
A fluoresceína pode corar os limites da lesão onde se houver a ruptura do epitélio. A lesão em si não se cora. O tratamento visa a doença primária. Uma vez esta resolvida, a área necrótica é eliminada num período de semanas a meses. Nos casos primários usar corticosteroides tópicos e antibióticos para ver se a córnea elimina a área necrosada. Nos casos em que não ocorre a eliminação natural ou o paciente apresentar desconforto, deve-se fazer ceratectomia superficial.
Distrofias e Degenerações Corneanas
Degeneração Endotelial Senil
Principalmente em cães (Boston Terrier, Chihuahua, Dachshund). Primária (espontânea) ou secundária (glaucoma, uveíte). Resulta em ceratopatia bolhosa, edema, ulceração, opacidade permanente, cegueira. 
Tratamento: Soluções hiperosmóticas (paliativo), aloenxerto corneano penetrante, corticosteroides, tracolimus.
Ceratopatia Lipídica
Depósitos de colesterol, ésteres de colesterol e triglicerídios no estroma corneano.
Primária/Secundária: Altos níveis séricos de lipídeos/dist. Hormonais.
Uni/Bilaterais
Progressivos/estáticos
Tratamento: Tratar a causa primária. Corticosteróides tópicos (primárias). Terapia dietética.
Ceratopatia Flórida / Flórida Spots
Opacidades estromais multifocais, aspecto “algodonoso”. Animais em climas tropicais/subtropicais. Principalmente cães e gatos. Não causa nenhum desconforto ao animal.
Ceratite Intersticial
Não é uma doença específica. Representa o envolvimento de toda a córnea por uma inflamação severa. Muitas situações podem levar à ceratite intersticial:
Doença não coular (cinomose, tonsilite)
Trauma
Invasão por agentes infecciosos
Uveíte anterior
Vacinação
Sinais Clínicos: Edema difuso e severo. Vascularização superficial e profunda. Sinais de uveíte, mesmo nos pacientes sem doença uveal primária. Hipópio muitasvezes está presente.
Tratamento: Atropina tópica, corticoesteróides e antibióticos.
Ceratite Ulcerativa – Classificação
Úlcera Superficial
Úlcera Profunda
Descemetocele
Prolapso da íris
Ulceração superficial -> Ulceração profunda -> Descemetocele -> Prolapso de Íris -> Endoftalmia (extremamente grave).
Quanto à Etiologia
Mecânicas: Abrasões, Corpos estranhos, exposição, entrópio, cílios anormais.
Infecciosas: Bacterianas (pseudômonas, moraxella), micóticas (cavalos mais afeitos), virais (cinomose, herpesvírus, etc), ver slides.
CCS
Ceratopatia bolhosa
Neurotrófica – Nervo trigêmeo: ausência de sensibilidade corneal o que predispõe às lesões.
Neuroparalítica – Nervo facial.
Distúrbios Metabólicos: O hipoestrogenismo, após a castração, tem sido associado a ulceração espontânea (ainda não cientificamente provado).
Diagnóstico
Sinais Clínicos: Dor e blefaroespamos, epífora, exsudato purulento, fotofobia, miose devida à uveíte concomitante, edema corneal, alterações da superfície, etc.
Cultura (se necessário)
TLS
Citologia (se necessário)
Fluoresceína – Obrigatória
Tratamento
Determinar a etiologia
Prevenir a progressão
Acetilcisteína 5% - De hora em hora, até 3-4 vezes ao dia nos 7-10 dias seguintes. Inibidor da colagenase, dificultando que haja perfuração.
Outros inibidores de proteases: EDTA, Soro Autólogo (Muito bom para úlceras). Inibe a colagenase e tem fator de crescimento epitelial, estimulando a reparação.
Atropina Tópica 1% TID – causa midríase e dá conforto ao animal. Cuidado com equinos e animais muito pequenos – efeitos indesejados.
Dar suporte à córnea – Enxerto (flap) conjuntival 10-21 dias. Dá proteção física à lesão e leva irrigação sanguínea diretamente.
Lubrificação ocular
Antibióticos.
Úlceras Corneais Estromais Profundas
Remover a Causa
Antibióticos tópicos (5 gotas com intervalo de 1’ h/h)
Atropina 1% tópica
Enxerto conjuntival/tarsorrafia
Adesivo tissular (cianoacrilato)
Lentes de contato macias ou película corneal de colágeno.
Descemetoceles
Remover a causa
Antibóticos tópicos e sistêmicos
Atropina 1% tópica
Enxerto conjuntival, transposição córneo-escleral, enxerto de córnea.
Ceratite Química
Problema sério, principalmente em pet shop.
Queimadura por sabão – prognóstico bom
Queimadura por ácido – prognóstico reservado
Queimadura por álcalis – prognóstico desfavorável
Irrigar imediatamente o olho com grandes quantidades de solução de lavagem ocular ou solução fisiológica.

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