CSC_2005-3_fabiola

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CA D E R N O S S A Ú D E C O L E T I V A , R I O D E J A N E I R O , 13 (3 ) : 605 - 616, 2005 – 605
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA ESQUISTOSSOMOSE MANSONI NO BAIRRO ALTO DA BOA
VISTA, RIO DE JANEIRO
The epidemiologic profile of the Schistosomiasis mansoni in the Alto da
Boa Vista, neighborhood in Rio de Janeiro
Fabíola da Cruz Nunes1, Maria do Carmo Esteves da Costa2, Maria Izabel de
F Filhote3, Marta Sharapinn4
RESUMO
A esquistossomose é um importante problema de saúde pública no Brasil, onde ainda
existem muitas áreas consideradas de média e alta endemicidade para a doença. O
presente estudo foi realizado com o objetivo de conhecer o perfil epidemiológico da
esquistossomose no bairro Alto da Boa Vista, no Rio de Janeiro, já que este foi
considerado área endêmica para a doença na década de 70. Realizou-se um estudo de
177 casos, onde foi identificado uma maior prevalência da doença nas localidades
próximas ao Rio Furnas, em pessoas do sexo masculino e na faixa etária de 20-30
anos. As localidades foram visitadas para levantamento das questões ambientais
envolvidas na manutenção de focos da doença. O controle da doença na área, só será
possível se medidas como o diagnóstico precoce, tratamento dos casos, educação em
saúde e saneamento básico forem adotadas em conjunto, já que o ecossistema da
região e a imigração de pessoas de áreas endêmicas da região nordeste tem favorecido
a manutenção dos focos de transmissão.
PALAVRAS-CHAVE
Esquistossomose, Schistosoma mansoni, epidemiologia, Biomphalaria
ABSTRACT
The Schistosomiasis is an important public health problem in Brazil, where there still
exist several areas of intermediate and high endemicity of this disease. The aim of the
present study was to understand the epidemiologic profile of the Schistosomiasis in the
Alto da Boa Vista neighborhood in Rio de Janeiro, which was considered an endemic
area in the 70’s. A retrospective study of 177 cases identified a high prevalence of the
Schistosomiasis in the areas close to Furnas River, especially among 20 to 30-year-old
men. Those areas were visited to investigate all environmental problems related to the
maintenance of disease foci. The effective control of the disease in those areas would
be possible only if some actions were adopted together such as early diagnosis, treatment
of positive cases, health education program and basic sanitation. These initiatives
1 Médica Veterinária. Especial ista em Saúde Coletiva – NESC/UFRJ. Mestranda em Saúde Pública –
ENSP/FIOCRUZ - End.: Rua Manoel Duarte, 314. Centro Mesquita. CEP 26553-180. Tel.: (21) 88084918
e-mail: fabiola_cnunes@hotmail.com
2 Médica. Doutora em Saúde Pública - Instituto Nacional do Câncer-INCA/MS.
3 Enfermeira. Especialista em enfermagem do trabalho. Mestre em enfermagem - NESC/UFRJ.
4 Engenheira Sanitarista. Mestre em Saúde Pública - Coordenação de Saúde da Área de Planejamento 2.2
da Secretaria Municipal de Saúde - RJ.
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should take into account the ecosystem of that region and the constant immigration
of people from endemic areas in Northeast region of Brazil, which might have been
favoring the maintenance of the transmission of disease.
KEY WORDS
Schistosomiasis , Schistosoma mansoni, epidemiology , Biomphalaria
1. INTRODUÇÃO
A esquistossomose é uma endemia parasitária típica das Américas, Ásia e
África. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que a doença acometa
200 milhões de pessoas em 74 países. No Brasil, acredita-se que são cerca de seis
milhões de infectados, encontrados principalmente, nos estados do Nordeste e
em Minas Gerais (Katz & Almeida, 2003). Nas Américas, implantou-se inicialmente
nos territórios coloniais onde as metrópoles basearam a economia na exploração
escravista, importando mão-de-obra africana. Com a presença de moluscos
suscetíveis e demais condições ecológicas favorecendo o ciclo evolutivo do parasita,
instalou-se a endemia (Rey, 1992).
A distribuição da esquistossomose hoje no Brasil não é muito diferente da
constatada há 20 anos. As áreas de médias e altas endemicidades constituem uma
região contínua, predominando no litoral nordestino, do Ceará até a Bahia, e em
Minas Gerais. No restante, a transmissão ocorre em áreas focais, não constituindo
um contínuo, sendo eminentemente localizada e de baixa intensidade, com algumas
áreas reduzidas de transmissão mais intensa. A epidemiologia da doença é tão variada
quanto a ecologia humana e o ambiente no qual a esquistossomose ocorre. Os
parâmetros epidemiológicos, como prevalência, incidência, intensidade de infecção
e morbidade, variam amplamente, mesmo dentro de uma região (Dias et al., 1994).
A dinâmica da transmissão da esquistossomose no Estado do Rio de Janeiro
é complexa, e as características ecológicas das áreas de transmissão são distintas.
A distribuição das espécies de molusco hospedeiro é extensa e independente
da ocorrência de transmissão da doença. O grande fluxo migratório interno
torna a preocupação com a expansão da doença e a instalação de novos focos
pertinentes (Moza, 2003).
A esquistossomose, também conhecida como bilharziose, é transmitida por
trematódeos do gênero Schistosoma que, para o homem, tem como principais agentes
etiológicos as espécies S. mansoni, S. haematobium e S. japonicum. Sua distribuição
geográfica está condicionada pela presença de algumas espécies de moluscos de
água doce, do gênero Biomphalaria, que são os hospedeiros intermediários do
S. mansoni (Dias et al., 1994). No Brasil , são os caramujos das espécies: B. glabrata;
B. tenagophila e B. stramínea (Ministério da Saúde, 2004). Os parasitas adultos, vivem
no interior das vênulas da parede intestinal, seus ovos são eliminados com as fezes
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do paciente e eclodem na água, liberando o miracídio, que nada até encontrar o
molusco hospedeiro. No interior deste, cada miracídio transforma-se em
esporocistos primário e secundário e depois em cercárias, que abandonam o
molusco e nadam em busca de um novo hospedeiro vertebrado (Dias et al., 1994).
Em relação ao grau de endemicidade da esquistossomose mansônica de uma
área, há dificuldades em estabelecer parâmetros para avaliar o seu grau, devido a
seu caráter focal e sua ampla diversidade. Todavia, sugere-se a seguinte classificação:
uma área é de alta endemicidade quando há alta prevalência e intensidade de
infecção, geralmente em crianças entre 5 e 15 anos de idade, e formas crônicas
em adultos; área de moderada ou baixa endemicidade, quando a distribuição
geográfica dos portadores e da morbidade severa é bem localizada, em focos
nitidamente delimitados (Dias et al., 1994).
Apesar da ampla distribuição dos moluscos e as freqüentes oportunidades do
contato humano com a água, as altas taxas de transmissão só devem ocorrer em
poucos locais. O número de ovos por grama de fezes que fornece a intensidade
de infecção, deve ser considerado ao se tentar classificar os níveis de endemicidade
(Quadro 1). Com as devidas ressalvas, poderíamos considerar regiões de média e
alta endemicidade aquelas com prevalência superior a 10%, com mais de 120
ovos por grama de fezes e presença de indivíduos com quadro clínico da
esquistossomose. Área de baixa endemicidade seria aquela com prevalência inferior
a 10%, com a maioria dos infectados assintomáticos e eliminando menos de
96 ovos por grama de fezes (Dias et al., 1994).Quadro 1
Intensidade da esquistossomose segundo o número de ovos de S. mansoni, por grama de
fezes pelo método de Kato-Katz.
A prevalência da doença aumenta rapidamente entre 2 e 15 ou 20 anos e, em
seguida, diminui mais ou menos lentamente, nos grupos etários mais velhos (Rey, 1992).
Para diagnóstico, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda o
método de Kato-Katz (Katz et al., 1972), por ser um exame parasitológico de
fezes rápido e de fácil execução, além de ser o mais preciso qualitativa e
quantitativamente (Katz & Almeida, 2003). No entanto, nas áreas onde a doença
é de pouca gravidade, com manifestações leves e pouco específicas, com a maioria
dos portadores eliminando menos de 100 ovos do parasita por grama de fezes, a
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prevalência real da doença fica subestimada quando se emprega somente esse
método para diagnosticar a esquistossomose. Isso ocorre por causa da baixa
sensibilidade do método de Kato-Katz, que depende diretamente da quantidade de
fezes examinadas e do número de ovos eliminados pelo portador (Oliveira et al., 2003).
Os objetivos desse estudo são traçar o perfil epidemiológico da esquistossomose
mansoni e estimar áreas de risco para a ocorrência da doença no Alto da Boa
Vista, Rio de Janeiro, Brasil.
2. METODOLOGIA
ESCOLHA DA ÁREA
O bairro Alto da Boa Vista foi selecionado para o estudo por ter sido
considerado área endêmica de esquistossomose na década de 70 (Schall et al., 1985).
Esta área é a de abrangência do Posto de Saúde (PS) Nicola Albano, o qual é
responsável pelo acompanhamento dos doentes.
DESCRIÇÃO DA ÁREA DE ESTUDO
O Alto da Boa Vista está localizado na VIII Região Administrativa (VIII RA)
do município do Rio de Janeiro, na A.P 2.II. Possui uma extensão territorial
de 3.149,57 ha e tem 11% da sua área urbanizada, com 1.465 imóveis
residenciais (PMRJ, 2004).
É um bairro de classe alta, que atualmente devido a problemas de segurança
pública, vem apresentando uma mudança no padrão demográfico.
Está localizado na maior área de floresta urbana do mundo, e tem perdido
ao longo dos anos boa parte de sua área verde, por conta do desmatamento e
da ocupação humana, existindo atualmente sete favelas avançando pela floresta
(Baca et al., 2002).
A população caiu em cinco anos, de 9.305 para 8.254 habitantes, sendo 53%
de mulheres. A maioria da população é alfabetizada (88%), sendo que 45% dos
responsáveis pelo domicílio concluíram 10 anos ou mais de estudo (PMRJ, 2004).
Segundo a renda familiar, 37% dos responsáveis por domicílio ganham o
equivalente a 5 ou mais salários mínimos enquanto 9% ganham até 1 salário
mínimo (PMRJ, 2004).
Em relação ao abastecimento de água e ao esgotamento sanitário, 60% dos
domicílios recebem água canalizada da rede pública de abastecimento, enquanto
38% utilizam água canalizada de poços, 62% estão ligados a rede pública de esgoto,
enquanto 20,5% possuem fossa séptica ou rudimentar e 16,5% tem como forma de
esgotamento, valas, rio, lago, mar ou outros escoadouros. Apenas 0,62% dos domicílios
não possuem esgotamento sanitário e 1,7% não possui banheiro (PMRJ, 2004).
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Segundo a coleta de lixo, 78% dos domicílios se utilizam do serviço de limpeza
urbana da prefeitura (PMRJ, 2004).
O clima do bairro é caracterizado por grande umidade, com altas temperaturas
em certas épocas do ano, o que favorece a disseminação da esquistossomose e de
outras parasitoses intestinais (Schall et al., 1985).
DESENHO DO ESTUDO
Foi realizado um estudo de série de casos de esquistossomose (N=177)
identificados pelos agentes da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) a partir
de um inquérito realizado em escolares do bairro (Schall et al., 1985).
Os casos foram acompanhados pelo PS Nicola Albano, no período de
janeiro de 1999 a maio de 2004, sendo os dados analisados com o software
epi-2000 e epi info 6.0.
Não foi realizado estudo de prontuário e através das informações
disponibilizadas pelo posto, não foi possível saber se os casos eram todos autóctones.
VISITA À ÁREA DE ESTUDO
Realizou-se visita a área de estudo com a finalidade de localizar as áreas de
maior prevalência da doença, identificadas no estudo e verificar as condições
ambientais e de moradia da população local.
A visita foi agendada com a enfermeira responsável pelo Programa de Agentes
Comunitários (PACS) do Alto da Boa Vista. O reconhecimento teve como ponto de
partida, a sede da Coordenação da Área de Planejamento 2.II (CAP 2.II). A equipe
foi composta por 1 enfermeira responsável pelo PACS, 1 sanitarista da CAP 2.II, 1
residente em Saúde Coletiva do Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva (NESC) da
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e 2 agentes comunitários de saúde.
Foram visitadas as 3 comunidades do Alto da Boa Vista mais afetadas pela
doença: Maracaí, Matta Machado e Tijuaçú. Além dessas comunidades, também
visitou-se a localidade próxima a Paróquia de Nossa Senhora da Luz, que
recentemente apresentou casos da doença em questão.
DESCRIÇÃO DAS LOCALIDADES:
PARÓQUIA DE NOSSA SENHORA DA LUZ
Esta localidade foi visitada porque dá acesso a uma cascata e um lago onde
alguns dos casos da doença referiram ter freqüentado para atividades de lazer. O
acesso se dá por uma trilha no meio da floresta da Tijuca, de difícil acesso e não
possui rua calçada, água canalizada, esgoto sanitário e nem luz elétrica. Três
famílias moram no local, em casas de alvenaria.
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TIJUAÇÚ
Esta é a segunda maior comunidade do Alto da Boa Vista. Possui luz elétrica,
algumas ruas calçadas, abastecimento de água da rede pública e rede de esgoto
sanitário. É a localidade com o maior número de casos da doença (Quadro 2).
Segundo informações dos agentes de saúde, os moradores têm o hábito de jogar
futebol num campo de terra às margens do rio que corta a comunidade do
Tijuaçú e depois tomam banho no rio, onde já foi constatada a presença dos
caramujos contaminados por técnicos da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA),
contraindo dessa forma a doença.
A comunidade possui hortas de agrião que são consumidos pela própria
comunidade e adjacências. Estas hortas possuem um sistema de irrigação por
meio de valas e alagados com água captada do rio, onde já foi constatada a
presença de B. tenagophila em estudos anteriores (Shall et al., 1985).
Dessa forma, podem representar uma potencial fonte de contaminação para
os trabalhadores dessas hortas.
MARACAÍ
Esta é a maior comunidade localizada no Alto da Boa Vista. Possui luz elétrica,
ruas calçadas, abastecimento de água da rede pública, rede de esgoto sanitário e
casas de alvenaria. É a terceira localidade com o maior número de casos da
doença (Quadro 2), sendo também cortada por um rio.
MATTA MACHADO
Esta comunidade é a segunda com o maior número de casos da doença
(Quadro 2) e é onde está localizada a sede do PACS. Possui luz elétrica,
ruas calçadas e rede de esgoto sanitário. Segundo os agentes do PACS, a
água que abastece a comunidade é tratada no ponto de captação, onde
Quadro 2
Perfil da variável idade segundo localidades do Altoda Boa Vista.
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recebe apenas cloro e é distribuída a comunidade através de canos que ficam
expostos. A comunidade também usa água que coleta diretamente do rio e das
fontes naturais. O esgoto da comunidade é canalizado até o rio, onde é possível
ver as saídas dos canos diretamente no rio que foi canalizado após o Programa
“Favela Bairro”, do governo municipal.
Os agentes do PACS também relataram que muitos dos moradores das
comunidades visitadas são imigrantes nordestinos e que podem estar chegando
ao Alto da Boa Vista já contaminados.
A equipe não encontrou nenhum caramujo nos rios e córregos inspecionados
na região, no momento da visita.
3. RESULTADOS
No presente estudo, observamos maior prevalência da doença no sexo masculino
(62,1%) em relação ao feminino - e na faixa etária de 20-30 anos de idade, sendo
a mediana de idade de 24 anos para mulheres e de 22 anos para os homens.
Segundo as localidades do bairro Alto da Boa Vista, Maracaí apresentou a
menor mediana de idade entre os casos, quando comparada a outras localidades
do bairro (Quadro 2).
Em relação ao bairro de moradia, a maioria dos casos reside no Alto da Boa
Vista (Tabela 1), porém em uma parcela considerável dos casos não foi possível
recuperar a informação do bairro de residência nos registros do P.S Nicola Albano.
Tabela 1
Distribuição dos casos segundo bairro de residência
No Alto da Boa Vista as localidades mais acometidas foram Tijuaçú (28,2%),
Matta Machado (24,9%) e Maracaí (14,7%), todas com uma intensidade de infecção
moderada. Essas localidades ficam próximas ao rio Furnas, fato que reforça a
possibilidade de que o rio ainda tenha um papel importante na disseminação da
doença, principalmente para os moradores que vivem em seu entorno (Figura 1).
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Quadro 3
Intensidade da infecção segundo número de ovos de S. mansoni, por faixa etária e sexo.
Em relação a intensidade da infecção, 54% do total de casos analisados
apresentou infecção leve, enquanto 21% apresentou infecção moderada e apenas
2% infecção intensa. A faixa etária que apresentou maior média de número de
ovos foi a de 15-19 anos, embora a diferença entre as faixas etárias não tenha
sido significativa ( p-valor= 0,745961) (Quadro 3).
Figura 1
Localidades do Alto da Boa Vista com maior prevalência de esquistossomose.
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4. DISCUSSÃO
SITUAÇÃO DO ALTO DA BOA VISTA
A ocorrência de esquistossomose no Alto da Boa Vista foi apontada num
estudo realizado entre 1960 e 1968 no Rio de Janeiro (Suassuna & Coura, 1969).
 Na década de 70, foi considerada uma área endêmica para esquistossomose
e, assim como Jacarepaguá, ainda é foco comprovado da doença no Rio de
Janeiro (Schall et al., 1985).
O primeiro caso autóctone de esquistossomose no bairro Alto da Boa Vista,
foi identificado em 1999. Era uma mulher de 22 anos, moradora do Alto da
Boa Vista desde a infância e que nunca havia viajado para área endêmica. Foi
detectado por exame parasitológico de fezes e notificado a Secretaria Municipal
de Saúde (SMS-RJ).
A partir de 1999 os casos de esquistossomose identificados pela FUNASA no
Alto da Boa Vista passaram a ser acompanhados e notificados pelo P.S Nicola
Albano. Até maio de 2004, 177 casos foram identificados e notificados.
A partir de um esforço conjunto entre a FUNASA, a Vigilância Epidemiológica
da SMS-RJ e do Centro Municipal de Saúde (CMS-RJ) e a Fundação Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ), iniciou-se um inquérito em escolares no início da década de 80, onde
detectou-se casos da doença. Posteriormente, realizou-se busca ativa nas comunidades,
onde foram identificados, no período do estudo, 177 casos de esquistossomose que
foram notificados, tratados e acompanhados pelo P.S Nicola Albano.
Trabalhos anteriores identificaram que o molusco hospedeiro envolvido na
transmissão da doença no Alto da Boa Vista é a B. tenagophila e este estava
amplamente distribuído nas valas de irrigação de hortas de agrião, ligadas ao rio
Furnas (Thiengo et al., 2001; Baptista & Jurberg, 1993).
A taxa de infecção dos moluscos foi de 7(0,29%) em 2.400 examinados
(Schall et al., 1985)
Dois fatores foram identificados como responsáveis para o seu estabelecimento:
a qualidade da água que incorpora o sistema de abastecimento e alterações da
natureza devido ao uso de técnicas inadequadas de fertilização que empregam
matéria orgânica proveniente de currais de porcos (Baptista & Jurberg, 1993).
Existe o risco da disseminação da doença, já que os caramujos podem ser carreados
pelas chuvas até o rio Furnas onde muitas pessoas tem o hábito de se banhar
(Schall et al., 1985; Coura et al., 1970).
5. CONCLUSÕES
A partir dos resultados observados neste estudo, considera-se a área estudada
de baixa endemicidade para esquistossomose, pois a maior parte dos casos
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apresentaram infecção leve e sem sintomas aparentes. Porém é importante ressaltar
a necessidade de que outros estudos sejam realizados no local.
Em nível ambiental, o rio Furnas ainda pode ter um importante papel na
manutenção do foco da doença e em sua disseminação, já que é utilizado pelos
moradores nas atividades de lazer e trabalho.
O diagnóstico e o tratamento da doença são relativamente simples, mas sua
erradicação só é possível com medidas que interrompam o ciclo evolutivo do
parasita (Katz & Almeida, 2003).
Para um efetivo controle da esquistossomose são necessárias ações de
saneamento básico, educação sanitária e vigilância ambiental visando o controle
do vetor e dos fatores condicionantes para sua existência e infecção.
O trabalho do PS Nicola Albano, coordenado pela Cap 2.II, tem sido de
grande importância para o conhecimento da situação de saúde de sua população
alvo e para a elaboração de propostas de ações para o controle da esquistossomose
no Alto da Boa Vista.
Embora a freqüência de informação ignorada tenha sido pequena, é necessário
investir esforços na melhoria da qualidade da informação.
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