Malaria

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Daniele Longo 
 MALÁRIA 
 
→ Agente etiológico: Os parasitos causadores de malária pertencem ao filo Apicomplexa, família 
Plasmodiidae e ao gênero Plasmodium. Destas, apenas quatro espécies parasitam o homem: Plasmodium 
falciparum, P vivax, P malariae e P ovale. Este último ocorre apenas em regiões restritas do continente 
africano. 
→ Ciclo biológico: Hospedeiros vertebrados – humanos. A infecção malárica inicia-se quando 
esporozoítos infectantes são inoculados 
nos humanos pelo inseto vetor. Durante 
um repasto sanguíneo infectante, 
aproximadamente 15 a 200 esporozoítos 
são inoculados sob a pele do hospedeiro, 
permanecendo ali por cerca de 15 minutos 
antes de alcançarem a corrente 
sanguínea. Os esporozoítos são móveis, 
apesar de não apresentarem cílios ou 
flagelos. Essa motilidade está intimamente 
associada a reorientação de proteínas na 
superfície do parasito, como é o caso das 
proteínas circum-esporozoíto (CS) e da 
proteína adesiva relacionada com a 
trombospondina (TRAP), essenciais para a 
invasão das células hospedeiras. 
Recentemente foi demonstrado que 
esporozoítos de Plasmodium podem entrar em células hospedeiras sem nelas se desenvolverem. Isto 
propicia a sua migração por diferentes células, antes que ocorra a infecção de um hepatócito, com 
consequente formação de um vacúolo parasitóforo. O processo de passagem por células é bastante rápido 
e parece não depender de reconhecimento específico, uma vez que várias células de mamíferos podem 
estar envolvidas. Entretanto, somente no hepatócito se processa o desenvolvimento parasitário, cerca de 
30 minutos após a infecção. Após invadir o hepatócito, os esporozoítos se diferenciam em trofozoítos pré-
eritrocíticos. Estes se multiplicam por reprodução assexuada do tipo esquizogonia, dando origem aos 
esquizontes teciduais e posteriormente a milhares de merozoítos que invadirão os eritrócitos. Esta primeira 
fase do ciclo é denominada exo-eritrocítica, pré-eritrocítica ou tissular e, portanto, precede o ciclo 
sanguíneo do parasito. 
Nas infecções por P vivax e P ovale, o mosquito vetor inocula populações geneticamente distintas de 
esporozoítos: algumas se desenvolvem rapidamente, enquanto outras ficam em estado de latência no 
hepatócito, sendo por isso denominadas hipnozoítos. Estes hipnozoítos são responsáveis pelas recaídas 
tardias da doença, que ocorrem após períodos variáveis de incubação, em geral dentro de seis meses 
para a maioria das cepas de P viva. As recaídas são, portanto, ciclos pré-eritrocíticos e eritrocíticos 
consequentes da esquizogonia tardia de parasitos dormentes no interior dos hepatócitos. 
O ciclo eritrocítico inicia-se quando os merozoítos tissulares invadem os eritrócitos. Para o P falciparum, 
o principal receptor são as glicoforinas (glicoproteínas presentes no eritrócito) e para o P vivax, a 
glicoproteína do grupo sanguíneo Duffy. Além disso, o P viva invade apenas reticulócitos, enquanto o P 
falciparum invade hemácias de todas as idades. Já o P malariae invade preferencialmente hemácias 
maduras. O desenvolvimento intra-eritrocítico do parasito se dá por esquizogonia, com consequente 
formação de merozoítos que invadirão novos eritrócitos. Depois de algumas gerações de merozoítos 
sanguíneos, ocorre a diferenciação em estágios sexuados, os gametócitos, que não mais se dividem e que 
seguirão o seu desenvolvimento no mosquito vetor, dando origem aos esporozoítos. A fonte de nutrição de 
trofozoítos e esquizontes sanguíneos é a hemoglobina, porém alguns componentes metabólicos 
necessários ao seu desenvolvimento são procedentes do plasma. 
Daniele Longo 
 MALÁRIA 
 
Hospedeiro invertebrado – inseto. Durante o repasto sanguíneo, a fêmea do anofelino ingere as 
formas sanguíneas do parasito, mas somente os 
gametócitos serão capazes de evoluir no inseto, 
dando origem ao ciclo sexuado ou esporogônico. 
No intestino médio do mosquito, fatores como 
temperatura inferior a 30°C e aumento do pH por 
baixa pressão de CO, estimulam o processo de 
gametogênese (gametócitos se transformam em 
gametas extracelulares) poucos minutos após a 
ingestão do sangue. O gametócito feminino 
transforma-se em macrogameta e o gametócito 
masculino, por um processo denominado 
exflagelação, dá origem a oito microgametas. Em 
20-30 minutos, um microgameta fecundará um 
macrogameta, formando o ovo ou zigoto. Dentro 
de 24 horas após a fecundação, o zigoto passa a 
movimentar-se por contrações do corpo, sendo denominado oocineto. Este atravessa a matriz peritrófica 
(membrana que envolve o alimento) e atinge a parede do intestino médio, onde se encista na camada 
epitelial do órgão, passando a ser chamado oocisto. Inicia-se então o processo de divisão esporogônica e, 
após um período de nove a 14 dias, ocorre a ruptura da parede do oocisto, sendo liberados os 
esporozoítos formados durante a esporogonia. Estes serão disseminados por todo o corpo do inseto 
através da hemolinfa até atingir as células das glândulas salivares. Estes esporozoítos atingirão o canal 
central da glândula e ingressarão no ducto salivar para serem injetados no hospedeiro vertebrado, 
juntamente com a saliva, durante o repasto sanguíneo infectante. 
→ Habitat: O hábitat varia para cada fase do ciclo dos plasmódios humanos. No homem, as formas 
infectantes, os esporozoítos, circulam brevemente na corrente sanguínea. Na etapa seguinte o parasito se 
desenvolve no interior do hepatócito e, posteriormente, nos eritrócitos. No inseto vetor, as diferentes 
formas evolutivas desenvolvem-se sucessivamente no interior da matriz peritrófica, no epitélio médio, na 
hemolinfa e nas glândulas salivares. 
→ Transmissão: A transmissão natural da malária ao homem se dá quando fêmeas de mosquitos 
anofelinos (gênero Anopheles), parasitadas com esporozoítos em suas glândulas salivares, inoculam estas 
formas infectantes durante o repasto sanguíneo. Apesar de infrequente, a infecção malárica pode ser 
transmitida acidentalmente, como resultado de transfusão sanguínea, compartilhamento de seringas 
contaminadas e acidentes em laboratório. A infecção congênita tem sido também raramente descrita. 
Nestes casos, o ciclo exo-eritrocítico não é observado. 
→ Morfologia: Os plasmódios variam individualmente em tamanho, forma e aparência, de acordo com o 
seu estágio de desenvolvimento e com suas características específicas. As formas evolutivas 
extracelulares, capazes de invadir as células hospedeiras (esporozoítos, merozoítos, oocineto), possuem 
um complexo apical formado por organelas conhecidas como roptrias e micronemas, diretamente 
envolvidas no processo de interiorização celular. A microscopia eletrônica, estas for- mas do parasito 
apresentam uma membrana externa simples e uma membrana interna dupla, que é fenestrada e 
incompleta, principalmente na extremidade anterior, onde está localizado o complexo apical. Esporozoíto é 
alongado e apresenta núcleo central único. Sua estrutura interna é semelhante nas diferentes espécies de 
plasmódio. Sua membrana é formada por duas camadas. 
Forma exo-eritrocitica - após a penetração do esporozoíto no hepatócito, ocorre a perda das organelas 
do complexo apical e o parasito se toma arredondado. Esta forma é chamada trofozoíto e após sucessivas 
divisões celulares dará origem ao esquizonte tissular (ou criptozoíto), composto por uma massa 
citoplasmática e milhares de núcleos filhos. Os merozoítos são células similares e capazes de invadir 
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somente hemácias. Estruturalmente, 
assemelham-se aos esporozoítos, sendo 
porém menores e arredondados. As formas 
eritrocíticas compreendem os estágios de 
trofozoítos jovem, trofozoíto maduro, 
esquizonte e gametócitos. O microgametaé a 
célula flagelada originária do processo de 
exflagelação. Macrogameta é a célula que 
apresenta uma estrutura proeminente na 
superfície, por onde se dá a penetração do 
microgameta (fecundação). Oocineto é a 
forma alongada de aspecto vermiforme, móvel, 
contendo núcleo volumoso e excêntrico. O 
oocisto apresenta grânulos pigmentados em 
seu interior, os quais têm características de 
cor e distribuição que variam entre as 
espécies. Está envolto por uma cápsula e apresenta tamanho único em infecções de baixa densidade e 
dimensões múltiplas nas infecções intensas. Em infecções antigas a parede do oocisto se mantém aderida 
ao intestino médio, tornando-se quitinosa. 
→ Patogenia: Apenas o ciclo eritrocítico assexuado é responsável pelas manifestações clínicas e 
patologia da malária. A passagem do parasito pelo fígado (ciclo exo-eritrocítico) não é patogênica e não 
determina sintomas. A destruição dos eritrócitos e a consequente liberação dos parasitos e de seus 
metabólitos na circulação provocam uma resposta do hospedeiro, determinando alterações morfológicas e 
funcionais observadas no indivíduo com malária. Os possíveis mecanismos determinantes das diferentes 
formas clínicas da doença baseiam-se, fundamentalmente, na interação dos seguintes fenômenos 
patogênicos: destruição dos eritrócitos parasitados; toxicidade resultante da liberação de citocinas; 
sequestro dos eritrócitos parasitados na rede capilar, no caso específico do P falciparum; lesão capilar por 
deposição de imunocomplexos, no caso do P malariae. O processo de destruição dos eritrócitos está 
presente em todos os tipos de malária e em maior ou menor grau participam do desenvolvimento da 
anemia. Entretanto, na maior parte dos casos, a anemia não se correlaciona com a parasitemia, indicando 
que a sua gênese seja devida a outros fatores, entre os quais podem-se citar: destruição de eritrócitos 
não-parasitados pelo sistema imune ou por aumento da eritrofagocitose esplênica; participação de auto-
anticorpos com afinidades tanto para o parasito como para o eritrócito; disfunção da medula óssea 
estimulada por ação de citocinas (diseritropoiese). 
Toxicidade resultante da liberação de citocinas. Durante a fase aguda da malária, ocorre ativação e 
mobilização de células imunocompetentes que produzem citocinas que agirão direta ou indiretamente 
sobre o parasito, mas que podem ser nocivas para o hospedeiro. A febre, por exemplo, é resultado da 
liberação de pirogênio endógeno pelos monócitos e macrófagos, ativados por produtos do parasito. Estas 
citocinas (IL-1, IL-6, IL-8) estão associadas a muitos dos sintomas da malária aguda, particularmente a 
febre e o mal-estar. 
Sequestro dos eritrócitos parasitados na rede capilar. Durante o desenvolvimento esquizogônico 
sanguíneo, o P falciparum induz uma série de modificações na superfície da célula parasitada, que 
permitem a sua adesão a parede endotelial dos capilares. Este fenômeno de citoaderência é mediado por 
proteínas do parasito expressas na superfície dos eritrócitos infectados, formando protuberâncias. 
Quadro clinico: Uma fase sintomática inicial, caracterizada por mal-estar, cefaleia, cansaço e mialgia, 
geralmente precede a clássica febre da malária. O ataque paroxístico agudo (acesso malárico), 
coincidente com a ruptura das hemácias ao final da esquizogonia, é geralmente acompanhado de calafrio 
e sudorese. Após um período de duas a seis horas, ocorre defervescencia da febre e o paciente apresenta 
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sudorese profusa e fraqueza intensa. Depois de algumas horas, os sintomas desaparecem e o paciente 
sente-se melhor. Malária não-complicada. As manifestações clínicas mais frequentemente observadas na 
fase aguda são comuns as quatro espécies que parasitam os humanos. Em geral, os acessos maláricos 
são acompanhados de intensa debilidade física, náuseas e vômitos. Ao exame físico, o paciente 
apresenta-se pálido e com baço palpável. Durante a fase aguda da doença é comum a ocorrência de 
herpes simples labial. Um quadro conhecido como síndrome de esplenomegalia tropical pode ocorrer em 
alguns adultos jovens altamente expostos a transmissão. Estes apresentam volumosa esplenomegalia, 
hepatomegalia, anemia, leucopenia e plaquetopenia. Proteinúria acentuada, hipoalburninernia e edema 
podem ocorrer em infecções não-tratadas pelo P malariae (síndrome nefrótica da malária quartã). 
Malária grave e complicada. Adultos não-imunes, bem como crianças e gestantes, podem apresentar 
manifestações mais graves da infecção, podendo ser fatal no caso de P falciparum. A hipoglicemia, o 
aparecimento de convulsões, vômitos repetidos, hiperpirexia, icterícia e distúrbio da consciência são 
indicadores de pior prognóstico e podem preceder as seguintes formas clinicas da malária grave e 
complicada: malária cerebral, insuficiência renal aguda, edema pulmonar agudo, hipoglicemia, icterícia, 
hemoglobinúria. 
→ Diagnostico: O diagnóstico de certeza da infecção malárica só é possível pela demonstração do 
parasito, ou de antígenos relacionados, no sangue periférico do paciente. A despeito do grande avanço 
nas técnicas imunológicas de diagnóstico ocorrido nas últimas décadas, o diagnóstico da malária continua 
sendo feito pela tradicional pesquisa do parasito no sangue periférico, seja pelo método da gota espessa, 
ou pelo esfregaço sanguíneo. Estas técnicas baseiam-se na visualização do parasito através de 
microscopia ótica, após coloração com corante vital (azul-de-metileno e Giemsa). Em função de sua 
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simplicidade de realização, seu baixo custo e sua eficiência diagnóstica, o exame da gota espessa tem 
sido utilizado em todo o mundo para o diagnóstico específico da malária. 
→ Profilaxia: Do ponto de vista teórico, a profilaxia da malária pode ser feita em níveis individual e 
coletivo. Na prática, as circunstâncias que levam as pessoas e populações a viver sob o risco de adquirir a 
doença funcionam como limitadores do alcance dessas medidas. Assim, podemos dividir as medidas 
profiláticas em: medidas de proteção individual: Pode ser citada a chamada profilaxia de contato, a qual 
consiste em evitar o contato do mosquito com a pele do homem. Como o anofelino tem, em geral, hábitos 
noturnos de alimentação, recomenda-se evitar a aproximação As áreas de risco após o entardecer e logo 
ao amanhecer do dia. O uso de repelentes nas áreas expostas do corpo, telar portas e janelas e dormir 
com mosquiteiros também são medidas que têm este objetivo. Entretanto, essas estratégias só se aplicam 
a situações especiais, como para pessoas que eventualmente visitam as áreas endêmicas. O grande 
contingente de indivíduos que vivem nas áreas transmissão não consegue, por motivos óbvios, adotar 
constantemente tais medidas. A política adotada atualmente com relação a profilaxia da malária é centrada 
na orientação para o diagnóstico e tratamento precoces (na presença de qualquer sinal suspeito) e nas 
medidas de proteção individual, para reduzir a probabilidade de picada de mosquito. Como medida de 
curto prazo, a quimioprofilaxia pode ser recomendada apenas para viajantes internacionais e grupos 
especiais que viajam para áreas de intensa transmissão, como militares, missionários, diplomatas ou 
qualquer outro trabalhador vinculado a projetos específicos, cuja duração não ultrapasse o período de dois 
meses. Indivíduos esplenectomizados, por serem mais suscetíveis a infecção mais grave, devem também 
ser considerados prioritários. 
Medidas coletivas: Através da borrifação das paredes dos domicílios com inseticidas de ação residual. 
Esta medida baseia-se no conhecimento de que os anofelinos costumam repousar nas paredes após o 
repasto sanguíneo, nos casos de contato endofilico.Além disso, nessas áreas, as pessoas costumam 
morar em barracos cobertos com lonas plásticas e sem paredes. Assim, em vez de borrifação de paredes, 
tem sido praticada a nebulização espacial com inseticidas no peridomicílio. Através de larvicidas. Devido a 
extensão das bacias hidrográficas existentes nas áreas endêmicas e ao risco de contaminação ambiental 
com larvicidas químicos, esta estratégia tem sido pouco aplicada. Saneamento básico para evitar a 
formação de "criadouros" de mosquitos, surgidos principalmente a partir das águas pluviais e das 
modificações ambientais provocadas pela garimpagem do ouro. Melhoras as condições de vida através da 
informação, educação e comunicação, a fim de provocar mudanças de atitude da população com relação 
aos fatores que facilitem a exposição a transmissão.