Aula 07

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TÓPICOS ESPECIAIS EM FISIOTERAPIA
Aula 7-Delineamento de Estudos Clínicos
Tema da Apresentação
DELINEAMENTO DE ESTUDOS CLÍNICOS– AULA7
TÓPICOS ESPECIAIS EM FISIOTERAPIA
Conteúdo Programático desta aula
Elaboração da pergunta clínica
Tipos de estudos clínicos
Vieses na ciência
Tema da Apresentação
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TÓPICOS ESPECIAIS EM FISIOTERAPIA
A pergunta clínica
É a transformação da necessidade de se obter uma informação clínica numa pergunta que possa ser respondível. 
Ela é muito importante, pois guiará você no processo de escolha do melhor tipo de estudo para ser desenvolvido.
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A pergunta clínica
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Exemplo (1)
"Em idosos institucionalizados, a aplicação de um protocolo de cinesioterapia (em comparação com o simples caminhar matinal diário) melhora a qualidade de vida desses indivíduos?"
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Exemplo (2)
“Em universitários saudáveis, uma rotina de educação em saúde pode reduzir a incidência de cervicalgia?”
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Delineamento de estudos clínicos
São três os enfoques básicos na área de saúde:
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Delineamento de estudos clínicos
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Delineamento de estudos clínicos
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Estudos Descritivos
Tem como objetivo único e exclusivo de informar quantitativamente sobre a distribuição de um evento na população. Não se tem um grupo controle, daí serem conhecidos como sendo estudos não-controlados.
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Estudos Descritivos (alguns exemplos...)
a) "Incidência de lombalgia em universitários" - estamos preocupados apenas em saber quantos universitários desenvolvem lombalgia ao longo de determinado período em uma Universidade.
b) "Principais queixas álgicas de pacientes de clínicas-escola da Estácio" - novamente, estamos apenas objetivando verificar quais são as queixas álgicas de maior prevalência nas clínicas.
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Estudos Analíticos
Tentam verificar hipóteses e encontrar relações de causa e efeito, ou, no caso da epidemiologia, relações de exposição e doença. Nesses estudos, temos a presença do grupo controle, que serve como comparação dos resultados. 
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TÓPICOS ESPECIAIS EM FISIOTERAPIA
Estudos Analíticos – Ensaio Clínico Randomizado (ECR)
Parte-se da causa, para saber o efeito. Os voluntários são aleatoriamente designados para grupos específicos: grupo de estudo e grupo controle. Após a intervenção, os voluntários são avaliados para comparar os resultados dos grupos.
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Estudos Analíticos – Ensaio Clínico Randomizado (ECR)
Algumas vantagens: alta credibilidade, possibilidade de um planejamento anterior da pesquisa, possibilidade de intervenção dissimulada (placebo), interpretação simples dos resultados.
Algumas desvantagens: questões éticas, pacientes podem deixar de receber tratamento potencialmente benéfico, ou são expostos a um procedimento que pode ser maléfico, requer estrutura técnica razoável.
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Estudos Analíticos – Estudo de Coorte
Também parte-se de uma causa para definir o efeito dela. A diferença está na alocação dos voluntários nos grupos, que não é feita de forma aleatória. Basicamente, trata-se de acompanhar dois grupos ("expostos" e "não-expostos") durante determinado tempo, e comparar os desfechos clínicos. 
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Estudos Analíticos – Estudo de Coorte
Pode ser prospectivo (mais comum, onde o investigador acompanha o desenrolar da pesquisa - em direção ao futuro) e retrospectivo ou histórico (a exposição ou doença já aconteceu, e o investigador coletará os dados de interesse em arquivos ou por anamnese. 
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Estudos Analíticos – Estudo de Coorte
Algumas vantagens: sem problemas éticos, seleção dos controles relativamente simples, muitos desfechos clínicos podem ser investigados ao mesmo tempo, fácil planejamento.
Algumas desvantagens: alto custo (especialmente nos estudos de longa duração), perda de seguimento pode ser grande (voluntários que abandonam a pesquisa), possibilidade de mudança de hábitos dos voluntários durante o período da pesquisa, presença de vieses.
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Estudos Analíticos – Estudo de Caso-Controle
Quando um investigador quer partir do efeito para saber a causa, ele opta pelo estudo de caso-controle. É uma pesquisa etiológica retrospectiva, feita de trás para frente, só podendo ser realizada após a consumação do fato.
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Estudos Analíticos – Estudo de Caso-Controle
Pessoas escolhidas porque tem uma doença (casos) são comparadas com pessoas escolhidas porque não tem a doença (controles), para se investigar os possíveis fatores de risco que contribuem para o aparecimento da doença: 
"Quais são causas da doença"?
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Estudos Analíticos – Estudo de Caso-Controle
Algumas vantagens: os resultados são obtidos rapidamente, baixo custo, possibilidade de investigar diversos fatores de risco ao mesmo tempo, sem necessidade de acompanhamento, método prático.
Algumas desvantagens: somente os casos novos devem ser incluídos na investigação (para evitar vieses), a seleção do grupo controle é difícil, os dados de exposição do passado podem ser inadequados, presença de vieses.
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Estudos Analíticos – Estudo Transversal
Também conhecido como estudo seccional, corte ou corte-transversal, representa a pesquisa populacional mais simples. Com esse estudo, a relação exposição-doença (causa-efeito) é examinada em uma dada população, em um momento particular. 
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Estudos Analíticos – Estudo Transversal
Assim, é um método de escolha quando se quer detectar a frequência da doença e de fatores de risco, ou mesmo identificar grupos mais ou menos afetados em uma população.
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Estudos Analíticos – Estudo Transversal
Algumas vantagens: simples e de baixo custo, rápido, objetividade na coleta de dados, sem seguimento de pessoas, muitas vezes o único tipo de estudo viável ocasião.
Algumas desvantagens: condições de baixa prevalência exigem amostras maiores para se detectar relações/associações, pacientes curados ou falecidos não aparecem na amostra, dados de exposição atual podem não representar uma exposição passada, resultados de hoje podem não representar uma associação real em outros períodos no tempo.
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TÓPICOS
ESPECIAIS EM FISIOTERAPIA
Estudos Analíticos – Estudo Ecológico
Quando temos um grupo de indivíduos como unidade de observação, estamos lidando com os chamados estudos ecológicos. Esses estudos são pesquisas que trabalham com dados estatísticos. Por exemplo, pesquisas internacionais que mostram correlação entre dois fatores de risco, fazendo uso de dados estatísticos de diversos países.
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Estudos Analíticos – Estudo Ecológico
Não se sabe, nesse caso, os dados de um indivíduo em particular, e sim estatísticas de um grupo de pessoas. 
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Estudos Analíticos – Estudo Ecológico
Apesar de serem de baixo custo, simples e rápidos de serem realizados, e de fornecerem conclusões mais generalizáveis para uma população, não se pode ter acesso à dados individuais. Os dados são provenientes de diferentes fontes, sem controle nenhum da metodologia aplicada. Há a possibilidade da presença de vieses, e uma dificuldade de gerar uma análise estatística com os dados.
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Vieses na Ciência
Um viés é um erro sistemático, vício ou tendenciosidade, também conhecido pelo termo em inglês bias. Esse viés pode ser introduzido na pesquisa em qualquer etapa do estudo.
Lembre-se sempre: não há nenhuma metodologia, nenhum estudo sequer, 100% livre de falhas ou desvantagens. Sempre existirá algo que põe os resultados obtidos a prova de questionamentos e críticas. 
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Tipos de Vieses
Viés de seleção: é alguma distorção devido a diferenças sistemáticas entre as características dos indivíduos incluídos no estudo e daqueles que não o são. Por exemplo, isso ocorre muito quando usamos uma amostra muito pequena - ela pode não representar adequadamente a população de estudo. Também são vieses de seleção alguma falha no método de seleção da amostra, perdas na amostra durante o estudo, não-reposta de alguns voluntários etc.
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Tipos de Vieses
Viés de aferição: ou viés da informação ou da observação, consiste no erro sistemático de diagnóstico de um evento (relacionado com erros nas medidas, ou na coleta de dados). Por exemplo, quando definimos de forma inadequada as variáveis de estudo, quando usamos instrumentos de medida de baixa validade e confiabilidade, quando os avaliadores não são treinados adequadamente para realizar as medidas, ou respostas erradas de voluntários a um questionário. 
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Tipos de Vieses
Viés de confundimento: erro sistemático que acontece quando os resultados de uma associação entre dois fatores podem ser imputados a um terceiro fator (variável de confundimento) que não foi levado em consideração no estudo. Esse viés ocorre quando nos esquecemos de considerar algum parâmetro que age sobre o desfecho clínico, ou quando temos uma análise estatística inadequada ou ausente. 
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Viés de confundimento (Exemplo)
Você acompanha um grupo de indivíduos para verificar se há relação entre o consumo de café e o câncer de estômago. O resultado mostra que há relação entre os dois. Após finalizar seu estudo, você descobre que a grande maioria da população dessa cidade fuma. O fumo está, geralmente, ligado ao consumo excessivo de café. Como você não levou em consideração a variável de confundimento "tabagismo" no seu estudo, a sua conclusão foi "viesada”.
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TÓPICOS ESPECIAIS EM FISIOTERAPIA
Prevenir é o melhor remédio!
Na fase de planejamento  elaboração de um projeto adequado, que evite ao máximo a presença de vieses;
Na fase de execução  cuidado para gerar resultados confiáveis (treinamento, instrumentos calibrados etc.);
Na fase de análise  uma boa análise estatística pode isolar o efeito de variáveis de confundimento.
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Resumindo...
Elaboração da pergunta clínica – a pergunta PICO
População x amostra
Delineamento de estudos clínicos: estudos descritivos e analíticos (ECR, caso-controle, coorte, transversal, ecológico)
Vieses na ciência: seleção, aferição e confundimento
Deve-se prevenir os vieses no planejamento, execução e análise dos resultados de uma pesquisa
Tema da Apresentação
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