Exame Físico do Aparelho Respiratório

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EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Dados Durante a Entrevista
Idade
Sexo
Profissão:
Trabalhadores submetidos a riscos ocupacionais
Hábitos comportamentais
Histórico familiar
 
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EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Exame físico
Inspeção
Forma do tórax: tórax normal
		 tórax em tonel ou barril
		 tórax em funil(peito escavado)
		 tórax de pombo ( Peito em quilha)
		 tórax cifótico
		 tórax escoliótico
		 tórax cifoescoliótico
Abaulamentos e depressões
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EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Ritmo respiratório: Respiração dispnéica
			 Respiração de Cheyne-stokes
			 Respiração de Biot
			 Respiração de Kusmaul
			 Respiração suspirosa
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EXAME FÍSICO DO APARELHO 
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EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Amplitude da respiração
Freqüência respiratória: Taquipnéia
			 Bradipnéia
			 Eupnéia
			 Apnéia
Tiragem
Palpação
Estrutura da parede torácica
Expansibilidade ou mobilidade
Frêmito tóraco-vocal
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EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Percussão
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EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Ausculta 
Sons normais
Murmúrios vesiculares
Respiração broncovesicular
Respiração brônquica
Som traqueal
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EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO
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EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Sinais e sintomas respiratórios
Dor torácica
Tosse
Expectoração
Hemoptise
Dispnéia
Chieira ou sibilância
Cornagem
Tiragem
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EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Terapêutica Respiratória
Oxigênio 21% = Finalidade terapêutica
Sistemas de baixo fluxo: cânula nasal dupla, cateter nasofaríngeo e máscaras faciais para nebulização.
Sistemas de alto fluxo: máscara "Venturi“
A umidificação do oxigênio é recomendada sempre que o gás for administrado por mais de 10 minutos.
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EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Manutenção da permeabilidade da via aérea
Técnicas de tosse
Aspiração
Via aérea artificial
Mobilização de secreções
Hidratação
Umidificação
Nebulização
Manutenção da expansão pulmonar
Posicionamento
Fisioterapia respiratória
Drenos de tórax
Manutenção e promoção da oxigenação
Oxigenoterapia
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Dispositivos para Oxigênioterapia
 
 
 
 
 
 
 
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MÁSCARA X PEÇA EM T
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 Ins. Respiratória
Definida como a incapacidade de manter ventilação e/ou oxigenação do paciente.
Traduzida como PaO2<60 mmHg e/ou PaCO2>50 mmHg.
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VERIFICAÇÃO DA PRESSÃO DO CUFF
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Limitações: 
Dishemoglobinas
Anemia
Corantes
Esmalte
Luz ambiente
Arritmias
Estados de choque
Pigmentação da pele
Infusão de vasopressores
Sangue venoso pulsátil
Hipotermia
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TERAPÊUTICA RESPIRATÓRIA 
Dispositivos para Oxigênio 
Monitorização respiratória = exame físico avaliando 
alteração no padrão ou na freqüência respiratória 
Hipoxemia confirmada 
- Monitorização de gases arteriais 
- PO2 menor que 60 mmHg e Sat O2 menor que 89%
- pH e PaCO2 = punções arteriais 
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Oxigenioterapia concentração ↑ 21 % = terapêutico 
 Corrige - hipoxemia
 - diminui o trabalho respiratório
 - reduz o trabalho do miocárdio
 
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SISTEMAS DE BAIXO FLUXO
     * cânula nasal
     * cateteres nasais
      * máscara simples
 
SISTEMAS DE ALTO FLUXO 
VENTILAÇÃO NATURAL 
- máscaras de Venturi
 tenda facial ou máscara de Hudson
- tubo T ou colar de traqueostomia 
VENTILAÇÃO ARTIFICIAL 
- cânula de intubação endotraqueal
- cânula de traqueostomia 
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Dispositivos para Oxigênioterapia
 
 
 
 
 
 
 
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SISTEMAS DE BAIXO FLUXO 
*       24% a 50 %
 
CÂNULA NASAL 
*        fluxo de 1 a 6 l/min – 25% a 40%
*        fluxos altos são irritantes das mucosas nasal e faríngea
*       trocar a cada 24 horas
Observar:
*       fluxo de oxigênio fornecido
*       formação de lesões em fossas nasais
*       mensuração da oximetria de pulso a cada 6 horas
*       manter via aérea pérvea através do posicionamento correto da cânula e aspiração das vias aéreas quando necessário
 
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 CATETER NASAL
*  - fluxo de 1 a 6 l/min – 23% a 42%
*  - dispositivos finos introduzidos até a faringe 
*   - ponta do nariz até canal auditivo externo (8 a 12)
*   - trocar a cada 24 horas
*   - trocar umidificador a cada 48 horas
 
Obs: I Consenso Brasileiro de DPOC 
 
Observar:
*  - fluxo de oxigênio fornecido
*  - formação de lesões em fossas nasais
*  - mensuração da oximetria de pulso a cada 6 horas
* - manter via aérea pérvea através do posicionamento 
correto da cânula e aspiração das vias aéreas quando 
necessário
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 MÁSCARA SIMPLES
*       fluxo de 5 a 8 l/min – 40% a 50%
*       remover para a alimentação
 
Observar:
*       fluxo de oxigênio fornecido
*       mensuração da oximetria de pulso a cada 6 horas
*       umidificação do sistema
*       boa vedação e adaptação à face de modo a garantir 
a oxigenação adequada
 
 MÁSCARA DE REINALAÇÃO
 
*  bolsa reservatório
* manter cheia para não colabar na inspiração
 
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SISTEMAS DE ALTO FLUXO 
MÁSCARA DE VENTURI
 
*       máscaras leves, de plástico com abertura lateral
*       método mais seguro e exato
*       fluxos de 4 a 15 l/min – concentração de 24% a 50%
*       pode ser usada junto a um sistema de umidificação
 
Observar:
*       fluxo de oxigênio fornecido
*       mensuração da oximetria de pulso a cada 6 horas
*       umidificação do sistema, boa vedação e adaptação à face de modo a garantir a oxigenação adequada 
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 TENDA FACIAL
 
*       máscara junto com o nebulizador
*       umidifica e fluidifica secreções (alta umidade)
*       fluxos de 5 a 15 l/min – concentração de aprox. 50%
 
Observar:
*       fluxo de oxigênio fornecido
*       mensuração da oximetria de pulso a cada 6 horas
*       umidificação do sistema
*       boa vedação e adaptação à face do paciente de modo 
a garantir a oxigenação adequada
* retirada para a alimentação, se necessário, substituir por 
cânula nasal 
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VENTILAÇÃO ARTIFICIAL 
CÂNULA ENDOTRAQUEAL
 
*       extremidade distal logo acima da bifurcação do brônquio 
Principal
* “cuff” alto volume e baixa pressão (18 mmHg)
 
Observar:
*       número da cânula
*       fixação
*       centralizada
*       mensuração da pressão do “cuff”
*       aspiração traqueal
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 CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA
 
*       plástico ou aço inoxidável
 
Observar:
*       tamanho da cânula
*       mensuração do cuff
*       curativo diário
*       limpeza do mandril (metálica)
*       troca fixação
* alinhamento da cânula de traqueostomia 
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 ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS
 
*       manutenção da permeabilidade das vias aéreas para garantir as trocas gasosas.
 
Podem causar:
*       arritmias
*       microatelectasias
*       hipoxemia
*       queda da saturação de oxigênio
*       bradicardia
* broncoaspiração 
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PROCEDIMENTO QUE NÃO É ISENTO DE RISCOS !! 
excesso pressão negativa 
reduz a oferta de O2 
microatelectasias 
Em função: 
broncoespasmo e atelectasias 
hipoxemia / bradicardias 
vasoconstricção coronariana comprometendo 
o debito cardíaco e o fornecimento de sangue 
para os tecidos 
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Quando ?
 
*       intubado
*       coma neurológico com perda parcial dos reflexos da tosse
*       pacientes
crônicos (DPOC)
 
ASPIRAÇÃO NASOTRAQUEAL
 
*       oximetria de pulso, se possível
*       avaliar gasometria arterial
*       fluidificar secreções – inalação de S F 0,9 % (20 ml)
*       usar luvas de procedimento
*       distância ponta do nariz ao lobo da orelha 
*       ajuda cânula de guedel ao aspirar
*  estimular o paciente a tossir o máximo sem se 
 cansar 
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 ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL
 
Quando se deve aspirar um paciente?
*   Quando houver ruído no tubo traqueal
*   Quando houver secreção visível
*   Quando na ausculta houver evidência de ruído por secreção
*   Diminuição da saturação O2
*   Respirador mecânico - alta pressão
 Recém operado – retenção de secreção 
SISTEMA ABERTO
SISTEMA FECHADO - TRACK CARE 
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 ALGUMAS RECOMENDAÇÕES
 
*       Fornecer 3 minutos de O2 a 100% antes à após aspiração
*       Ao desconectar do respirador, controlar tempo de 
aspiração de 15 à 20s (1001 a 1020)
*       Técnica asséptica – sondas até 12 fr.
*       Filtros
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*     Para aspirar o tubo devemos usar uma nova sonda
 
*     Quando sentir resistência – tracionar a sonda mais ou menos 1 cm para cima.
 
*  Se possível, manter oximetria de pulso 
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 Última recomendação do CDC
 
*       Aspirar VAS antes de VAI – é considerada uma medida não-farmacológica no controle da infecção relacionada à aspiração de secreção subglótica.
 
Hoje se reconhece que quando se introduz uma sonda 
no tubo, com o reflexo da deglutição estimulado por esse procedimento, boa parte da secreção que estava 
acumulada na parte superior do balonete, com o movimento da traquéia, acaba escorregando para dentro dos brônquios. 
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GASOMETRIA ARTERIAL 
MENSURAÇÕES
 
GASOMETRIA
Avaliação da capacidade dos pulmões de proporcionar oxigênio adequado e remover dióxido de carbono e da capacidade dos rins de reabsorver ou excretar os íons bicarbonato para manter o pH corporal normal.
 
NÍVEIS NORMAIS
 Pa O2- 80 a 100 mmHg - indica o grau de oxigenação do 
sangue
PaCO2 - 35 a 45 mmHg - adequação da ventilação alveolar
pH – 7,35 a 7,45
HCO3ˉ 22 a 28 mEq/L
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SANGUE ARTERIAL É OBTIDO: 
Artéria - radial
 - braquial
 - femoral
Linha arterial instalada
 
*       Se o paciente recebe oxigênio durante a
punção arterial: 
 - registrar fluxo de O2
 - ar ambiente 
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EXAMES COMPLEMENTARES DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Alerta Clínico
 Ausência de pulso arterial radial palpável;
 Teste de Allen modificado negativo, indicando obstrução na artéria ulnar (isto é, circulação colateral 	comprometida)
 Celulite ou infecção na área;
 Fístula ou shunt arteriovenoso;
 Trombocitopenia grave;
 Protombina ou tempo de tromboplastina parcial (contra-	indicação relativa)
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EXAMES COMPLEMENTARES DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Procedimento para Coleta de Amostra de Sangue Arterial:
	1. O paciente assume uma posição sentada ou de decúbito dorsal;
	2. Realizar o teste de Allen para avaliar a circulação colateral antes de realizar uma punção radial, conforme se segue: usar a pressão para obliterar os pulsos radiais e ulnares, para tornar a mão pálida, em seguida liberar a pressão apenas da artéria ulnar. Em um exame positivo, o rubor é imediatamente notado; a artéria radial pode ser usada então para punção. Se a circulação colateral da artéria ulnar for inadequada (teste negativo), outro lugar deve ser escolhido.
	3. Elevar o pulso do paciente com um pequeno travesseiro e pedir que estenda os dedos para baixo (isso dobra o pulso e coloca a artéria radial mais perto da superfície).
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EXAMES COMPLEMENTARES DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Procedimento para Coleta de Amostra de Sangue Arterial:
	4. Palpar a artéria e mexer com a mão do paciente para trás e para a frente, até que um pulso satisfatório seja sentido.
	5. Limpar a área com um anti-séptico (um agente a base de iodo, por exemplo).
	6. Preparar uma agulha de calibre de 20 ou 21, em uma seringa com auto-enchimento pré-heparinizada, puncionar a artéria e colher uma amostra de 3 a 5 ml. Durante o procedimento, se o paciente sentir uma dor leve ou forte que se irradia até o braço, retirar a agulha levemente e recolocá-la. Se a reposição não aliviar a dor, a agulha deve ser retirada completamente.
	
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EXAMES COMPLEMENTARES DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Procedimento para Coleta de Amostra de Sangue Arterial:
	7. Retirar a agulha e colocar uma bandagem absorvente de 10 x 10 cm sobre o local da punção. Manter a pressão sobre o local com dois dedos por um mínimo de dois minutos ou até que nenhum sangramento seja evidente; pode ser necessário usar um curativo de pressão, com faixa elástica, por várias horas.
	8. Enquanto isso, todas as bolhas de ar da amostra de sangue têm de ser expelidas o mais rápido possível. O ar na amostra muda os valores da gasometria. A seringa deve ser então tampada e cuidadosamente girada para misturar a heparina com o sangue.
	9. Identificar a amostra com o nome do paciente, número de identificação, data, tempo, modo de oxigenoterapia e velocidade de fluxo.
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EXAMES COMPLEMENTARES DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Procedimento para Coleta de Amostra de Sangue Arterial:
	10. Colocar a amostra no gelo e transferí-la para o laboratório. Isso impede as alteraçãoes nas tensões de gás resultantes de processos metabólicos que continuam após o sangue ser colhido.
 Alerta Clínico
Alguns pacientes sentem tonteira, náusea ou síncope vasovagal durante a punção arterial. Reagir de acordo com os protocolos estabelecidos.
 As medições de gasometria não indicam um grau de anormalidade. Por essa razão os sinais vitais e o estado mental do paciente têm de ser usados como guias para determinar a adequação da oxigenação do tecido.	
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EXAMES COMPLEMENTARES DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Procedimento para Coleta de Amostra de Sangue Arterial:
Alerta Clínico 
 Tem de ser aplicada pressão ao local de punção arterial, que deve ser observado cuidadosamente, quanto ao sangramento por várias horas. Instruir o paciente para relatar qualquer sangramento do local.
 As informaçãoes para o laboratório devem abranger a fração de oxigênio inspirado (FIO2), que é 0,21 para o ar ambiente e o tempo em que a amostra foi obtida. Não usar sangue para medições de gasometria se a amostra já tiver mais de 03 horas.
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