Exame Clínico do Coração

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Exame Clínico do Coração
Anamnese: 
Idade: 
Crianças e jovens: anomalias congênitas e moléstia reumática (início)
20-50 anos: doença de Chagas e Hipertensão arterial 
> 50 anos: doença arterial coronariana – angina de peito e IAM 
**Aparecimento precoce mais grave: criação de circulação colateral.
Sexo: 
Mulheres: lesões mitrais (estenose e prolapso da valva mitral) 
Homens: Aterosclerose coronariana (até 45 anos)
Homens e Mulheres > 45 anos: aterosclerose coronariana = proporção
Raça: 
Negros: anemia falciforme e HAS (idades mais precoces e maior gravidade)
Profissão: 
Pacientes cardíacos em profissão exige esforço físico mais provável IC
Atividades com estresse emocional aparecimento de HAS e Cardiopatia Isquêmica. 
Naturalidade ou Local de Residência: doenças endêmicas
Doença de Chagas
Antecedentes pessoais: 
Infecção estreptocócicas na bucofaringe lesões orovalvares de etiologia reumática
Alimentação hiperlipídica aterosclerose
Lesões renais HAS 
Perturbações emocionais Manifestações cardiovasculares de ansiedade e/ou depressão 
Antecedentes familiares: 
HAS
Cardiopatia isquêmica
Hábitos de vida: 
TabagismoHAS
Aterosclerose 
Alcoolismo
Sedentarismo
Condições Socioeconômicas e culturais: 
Renda baixa Doença reumática (más condições alimentares e habitacionais, falta de tratamento precoce e adequado de infecção estreptocócica)
Endemia chagásica Localização rural e condições precárias urbanas
Sintomas e Sinais: 
Dor 
Dor precordial -- origem: coração, pleura, esôfago, aorta, mediastino, estômago e parede torácica.
- Causas da dor torácica: 
Parede torácica: Afecção, Processos inflamatórios superficiais, Lesões traumáticas, Distensão muscular, Neoplasias ósseas, Espondiloartrose cervical e torácica, Hérnia de disco, Compressões radiculares, Neuralgia herpética, Dorsalgia, 
Traqueia, brônquios, pulmões e pleuras: Traqueítes e bronquites, Neoplasias, Pneumonias, Embolia pulmonar, Infarto pulmonar, Câncer do pulmão, Pleurites, Pneumotórax espontâneo, Traumatismos torácicos.
Coração e pericárdio: Angina de peito, Infarto agudo do miocárdio, Prolapso da valva mitral, Miocardiopatias, Arritmias, Pericardites, Síndrome pós-cardiotomia.
Vasos: Aneurisma da aorta torácica, Dissecção aórtica aguda, Hipertensão pulmonar
Esôfago: Esofagite de refluxo, Espasmo do esôfago, Hérnia hiatal, Câncer do esôfago
Mediastino: Tumores do mediastino, Mediastinites, Pneumomediastino
Orgãos abdominais: úlcera péptica, Câncer do estômago, Cólica biliar, Colecistite, Hepatomegalia congestiva, Pancreatite, Neoplasias do pâncreas, Esplenomegalia.
Causa psicogênica: Tensão nervosa, Ansiedade e/ou depressão, Síndrome do pânico
Dor relacionada com o coração e aorta: origem isquêmica, pericárdica e aórtica.
Avaliar características (localização, irradiação, caráter, duração, intensidade, frequência, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes e sintomas concomitantes) 
Dor na isquemia miocárdica:
- Motivo: hipóxia celular (liberação ou aumento da concentração de ácido láctico, potássio, cíclinas, prostaglandinas e nucleotídeos). 
- Causa comum: aterosclerose coronariana (características distintas na angina de peito e IAM)
- Características: 
Localização: retroesternal (típica), esquerda ou direita da linha esternal. Restrita a pequena área ou ocupar toda a região precordial. 
DgD: Dor na pele ou em outras estruturas superficiais= dor na parede torácica 
Dor perimamilar ou posterior ao mamilo = origem emocional, osteoartrite, distensão do estômago e do ângulo esplênico. 
Síndrome de Tietze (osteocondrite): dor nas articulações condroesternais que piora com a palpação. 
Irradiação: maior intensidade – maior probabilidade de irradiar
Dor por obstrução de artéria coronária: pavilhões auriculares, maxilar inferior, nuca, região cervical, MMSS, ombros, região epigástrica e interescapulovertebral. 
**“Dor do umbigo à ponta do nariz” + risco de Aterosclerose: fazer ECG
Caráter ou qualidade: 
Angina: constrição (algo aperta o tórax ou região esternal) – “aperto, opressão, peso, queimação, sufocação” (mão fechada ao peito = Sinal de Levine), sensação de nó na garganta (estrangulamento) 
Obs.: sensação também sentida nas zonas de irradiação (bracelete apertando o braço)
Outras expressões: formigamento, ardência no precórdio ou facada
Duração:
Angina estável: 2-3 min < 10 min (apenas hipóxica, sem necrose)
Angina instável: < 20 min (presença de alterações histológicas)
IAM: > 20 min – algumas horas (alterações necróticas presentes)
Intensidade:
a. Leve: sensação de peso ou desconforto
b. Moderada: incomodo acentuado e agravamento com exercício
c. Intensa: grande sofrimento, agrava com pequenos esforços. Presença de sudorese, palidez, angustia e sensação de morte iminente).
Fatores desencadeantes ou agravantes: 
Angina de peito: exercício físico, emoções, taquicardia, frio, refeição copiosa.
IAM: dor inicia mesmo em repouso
DgD: Dor retroesternal após vômitos intensos: laceração da mucosa do esôfago
Dor torácica em consequência da mudança de posição do pescoço ou decúbito: tem origem na coluna cervical ou dorsal (osteoartrite, hérnia de disco)
Dor retroesternal e epigástrica durante deglutição: espasmos e esofagite.
Dor que agrava com a tosse: pericardite, pleurite ou compressão de raiz nervosa. 
Fatores atenuantes:
Angina de peito: repouso e vasodilatadores coronários
Adm de nitrato sublingual: 
3 – 4min: angina estável
5-10 min: angina instável
Pericardite: posicionar o tórax para frente ou pressioná-lo com travesseiro.
Quadro anginoso e outras manifestações GI: Eructação e eliminação de gases 
Manifestações concomitantes:
IAM: precordialgia intensa, náuseas, vômitos e sudorese fria.
Taquiarritmia que provoca isquemia: dor precordial durante palpitações 
**Obs: Mulher idosa e diabética: sem dor no IAM, apenas desconforto
Dor de origem pericárdica: 
Inflamação pericárdica (pericardite): mais aguda que angina
- Mecanismo: atrito entre as membranas ou grande e rápida distensão do saco pericárdico por líquido
- Irritação de estruturas vizinhas podem participar da formulação da dor pericárdica 
Ex: pleurite
- Características: 
 Localização: retroesternal
Irradiação: para pescoço e costas.
Caráter ou qualidade: constritiva, peso, opressão, queimação. 
Intensidade: alta
Duração: contínua – várias horas.
Fatores atenuantes: inclinação de tórax para frente ou posição genupeitoral.
Fatores agravantes: respiração, decúbito dorsal, movimentos na cama, deglutição e movimentação do tronco. 
Manifestações concomitantes: Não se relaciona com exercícios
Dor de origem aórtica: 
Obs: Aneurisma de aorta não provoca dor. 
	Dissecção aguda da aorta: quadro doloroso importante. 
Localização: retroesternal ou face anterior do tórax
Irradiação: pescoço, região interescapular e ombros
Frequência: início súbito
Intensidade: muito intensa
Caráter ou qualidade: tipo lancinante 
Fatores atenuantes: (paciente inquieto), posturas estranhas, compressão torácica com o travesseiro.
Dor psicogênica: 
Indivíduos com ansiedade ou depressão
Neurose cardíaca: síndrome de astenia neurocirculatória
Localização: ponta do coração
Qualidade ou caráter: surda
Duração: horas ou semanas
Fatores atenuantes: analgésicos, repouso, tranquilizantes e placebos.
Fatores agravantes: contrariedades ou emoções desagradáveis
Manifestações concomitantes: Não relacionada com exercícios, acompanhada de hipersensibilidade do precórdio. 
Durante as crises: palpitações, dispneia suspirosa, dormências, astenia, instabilidade emocional e depressão. 
Palpitações
- Definição: Percepção incômoda dos batimentos cardíacos.
- Descrição: “Batimentos mais fortes, falhas, arrancos, parada no coração, tremores, coração parando de bater, coração aos pulos.”
Palpitações nem sempre são sinônimos de arritmias
- Características: Contrações cardíacas mais fortes e intensas, rápidas ou lentas, rítmicas ou arrítmicas. 
- Causas: 
Transtornos do ritmoou da frequência: todas as taquicardias, pausas compensadoras, aumento do DC, início súbito de bradicardia (bloqueio completo).
Doenças do coração em geral: Insuficiência cardíaca, Miocardites, Miocardiopatias, hipertrofia ventricular.
Estados hipercinéticos: Hipertireoidismo, Anemia
Exercício físicoPessoas saudáveis
Emoções: síndrome do pânico
Hipertensão arterial
Tóxicas (medicamentos, café, tabaco, drogas ilícitas)
- Exame: frequência, ritmo, horário de aparecimento, modo de instalação e desaparecimento (início e término súbitos). 
		Indagar sobre o uso de cafés, chás, refrigerantes a base de cola, anfetaminas, cocaína e tabaco. 
- Tipos: 
Palpitações de esforços:
- Desaparecem com repouso
** Pacientes cardíacos: concomitante à dispneia de esforço, início súbito e desaparecimento gradual com o repouso
- Característica: batimentos rítmicos, enérgicos e rápidos. 
Dimensionar o grau de esforço: leve, moderado, intenso
Alterações do ritmo cardíaco:
- Descrição ajuda o médico a identificar o tipo de arritmia
Extrassístole: “falhas, arrancos, tremor”
Pausa compensadora: “coração deixa de bater”
Taquicardia paroxística: início e fim súbito, >150 bpm
Taquicardia sinusal: início súbito e fim gradual, 100-150 bpm
Estado de ansiedade: início súbito e fim gradual
Fibrilação atrial: taquicardia com batimentos irregulares
Transtornos emocionais:
Neurose cardíaca ou síndrome de astenia neurocirculatória: agressão emocional e física da infância, vida adulta amorosa carente, problemas econômicos, insatisfação sexual. (Precordialgia, dispneia suspirosa, palpitações). 
 -Podem ainda ser acompanhadas de sudorese, desmaios, dormências.
Dispneia:
- Importante diferenciar da astenia e fatigabilidade. 
- Definição: sensação consciente e desagradável do ato de respirar
Manifestação mais importante dos portadores de cardiopatia. 
Significa congestão pulmonar. 
- Tipos: 
Subjetiva: sentida pelo paciente
Objetiva: sente-se a taquipneia e a participação da musculatura acessória (músculos do pescoço na inspiração, músculos abdominais na expiração). 
- Causas: Obstrução das vias respiratórias superiores, Deformidade torácica (escoliose, cifoescoliose), Lesões traumáticas da parede do tórax, Bronquites, Asma brônquica, Enfisema pulmonar, Pneumonias, Pneumoconiose, Micose pulmonar, Fibrose pulmonar, Neoplasias broncopulmonares, Embolia e infarto pulmonar, Derrame pleural, Atelectasia, Pneumotórax, Tumores do mediastino, Estenose mitral, Insuficiência ventricular esquerda, Anemia, Obesidade, Ansiedade.Tempo de duração, evolução, relação com esforço e posição do paciente. 
Obs: levar em conta as atividades exercidas pelo paciente.
- Tipos de dispneia: 
Dispneia de esforço: 
Mais comum na insuficiência ventricular esquerda (Rápida progressão ≠ Dispneia de causas pulmonares e anemia: progressão lenta ou estacionária.) 
Classificada de acordo com o esforço: pequeno, médio ou grande esforço. 
Pequeno esforço: tomar banho, falar, vestir-se, mudar de posição na cama.Cardiopatas
Médio Esforço: caminhada em local plano, subir degraus devagar. 
Grande esforço: praticar esporte, subir degraus ou rampa, andar rápido. 
Broncospasmo gera congestão da mucosa brônquica ocasionando sibilos
Dispneia Paroxistica Noturna: = ** Asma Cardíaca
Maior frequência à noite. 
- Paciente acorda com dispneia, sufocação, tosse seca e opressão torácica ≠ Dispneia de decúbito (aparece assim que deita) 
- Manifestações concomitantes: sudorese, pele fria, cianose, palidez, tórax expandido e taquicardia. 
** Edema agudo de pulmão: dispneia intensa, tosse com expectoração espumosa (branca ou rosada), respiração ruidosa (sibilos e estertores), sudorese. 
Pacientes com falência ventricular esquerda aguda (IAM), obstrução ao nível da valva mitral (estenose mitral). Aumento da pressão no Coração Esquerdo
- Fator atenuante: posição sentado ou levantar-se.
Dispneia de Cheyne-Stokes (periódica): 
Período de apneia: torpor, sonolência, inconsciência, miose, cianose (ao fim)
- Aparece em pacientes com hipertensão arterial, insuficiência ventricular esquerda e doença arterial coronariana, pacientes com afecções do tronco cerebroespinal, hipertensão intracraniana, hemorragia cerebral, uremia, intoxicação por barbitúricos ou morfina.
**Crianças sadias e pessoas idosas podem apresentar durante o sono.
Dispneia de decúbito (ortopneia):
- Posição deitado, aparece assim que se deita ≠ Dispneia paroxística noturna (paciente acorda com dispneia). 
- Fator atenuante: posição semissentado ao dormir (estágios iniciais), sentar-se a beirada da cama usando braços para apoiar na borda do leito (estágios avançados). 
- Causa: congestão pulmonar (na posição deitado: maior retorno venoso) 
**Pacientes cardiopata: causa primordial de dispneia congestão pulmonar 
- Aumento de líquido nos pulmões: redução do seu conteúdo aéreo, da capacidade pulmonar total e da capacidade vital.
- Aumento da repleção vascular: rigidez do parênquima pulmonar diminui expansibilidade
- Edema intersticial e congestão pulmonar crônica: proliferação difusa do tecido conjuntivo diminui a expansibilidade pulmonar aumenta o esforço respiratório, reduz reserva ventilatória.
- Congestão pulmonar Edema e fibrose dificuldade de troca gasosa
Resultado: Dispneia associada a taquipneia (devido a diminuição da expansibilidade pulmonar e da exaltação do reflexo de Hering- Breuer: inibição da inspiração desencadeada pela distensão pulmonar) e aumento das incursões respiratórias.
Avaliação da capacidade funcional em pacientes cardiopatas: NYHA 
	Classe I
	Sem limitação de atividade física (atividade normal não provoca sintomas)
	Classe II
	Alguma limitação a atividade física. Paciente bem em repouso, atividade física comum causa sintomas.
	Classe III
	Acentuada limitação da atividade física. Paciente bem em repouso. Atividade física leve provoca sintomas.
	Classe IV
	Incapacidade de exercer atividade física. Sintomas sentidos no repouso.
*Sintomas: fadiga exagerada, dispneia, palpitação ou angina de peito.
Tosse 
-Sintoma frequente na insuficiência ventricular esquerda: seca e de intensificação noturna
- Mecanismo para manutenção da via área pérvia em caso de aumento de secreções.
- Causa: congestão pulmonar (quase sempre associada a dispneia)
** Edema pulmonar agudo: tosse com expectoração espumosa rósea.
***Aneurismas de aorta, pericardite e dilatação do átrio esquerdo: acessos de tosse por compressão brônquica, irritação do vago ou do ramo recorrente. 
Expectoração 
- Principal causa: edema pulmonar agudo
- Insuficiência ventricular esquerda: tipo serosa, pouca consistência, com ar e albumina (aspecto espumoso). 
* Pode adquirir aspecto hemoptoico: hemácias presentes no exsudato, ruptura de vasos, necrose hemorrágica dos alvéolos (infarto pulmonar)
** Expectoração mucopurulenta (cor amarelada ou esverdeada): bronquite ou broncopneumonia. 
Diagnóstico Diferencial de Tosse e Expectoração: Levar em consideração doenças do trato respiratório. 
Cheira, Sibilância, “pieira”:
Sibilo: som musical, contínuo, prolongado, predominantemente expiratório, pode ocorrer durante a inspiração. 
Diagnóstico diferencial: 
	Asma brônquica, bronquite crônica e enfisema pulmonar
	Asma cardíaca, Dispneia paroxística noturna (congestão broncospasmo)
	Sem melhora com a mudança de posição
	Posição deitada
Melhora se paciente em pé ou sentado
	Sibilos disseminados predominantes sobre os estertores
	Taquicardia, ritmo de galope, estertores finos nas bases pulmonares
	Rx: hiperinsuflação pulmonar
	Rx: congestão pulmonar
Hemoptise
Sangue com aspecto de geleia de framboesa (escuro + muco): infarto pulmonar
Hemoptise volumosa com sangue vivo, brilhante, rutilante: ruptura de vasos bronquiais. 
Hemoptise + expectoração espumosa e rósea: edema pulmonar agudo por insuficiência ventricular esquerda. 
Diagnóstico diferencial:
	Hemoptise
	Hematêmese 
	Epistaxe
	Calor retroesternal,prurido na laringe, sensação de gosto de sangue na boca
	Náuseas e mal estar epigástrico
	Acontece com mudanças climáticas ou por ruptura de vasos
	Sangue vermelho vivo, rutilante, areado, sem restos alimentares, com tosse (raramente náuseas) 
	Sangue vivo (varizes) ou coagulado de cor escura (digerido)
	Sangue vivo, sem restos alimentares, não arejado, sem tosse. 
Desmaio (lipotimia e síncope)
Desmaio: perda súbita e transitória de consciência e do tônus muscular postural (síncope)
Pré-sincope ou lipotimia: sintomas parciais. 
	Causas cardíacas (diminuição do fluxo sanguíneo cerebral)
	Causas extra-cardíacas
	Arritmias e transtornos da condução
Bradiarritmias (bloqueio AV)
Taquiarritmias (taquicardia paroxística)
Diminuição do débito cardíaco
Insuf. Cardíaca aguda (IAM)
Obstrução fluxo sanguíneo pulmonar
Tetralogia de Fallot ( 02)
Hipertensão pulmonar primária
Estenose pulmonar
Embolia pulmonar
Regulação vasomotora anormal
Estenose aórtica
Hipotensão postural ou ortostática
Diminuição mecânica do retorno venoso
Mixoma atrial
Trombose de prótese valvar cardíaca
Hipovolemia aguda
	Metabólicas
Hipoglicemia
Alcalose respiratória por hiperventilação
Hipóxia
Síncope neurogênica
Síndrome do seio carotídeo
Síncope vasovagal
Sincope da “micção”
Neuralgia glossofaríngea
Epilepsia
Obstruções extra-cardíacas do fluxo sanguíneo
Aterosclerose cerebral e de vasos da crossa da aorta
Reflexo de tosse
Compressão torácica
Tamponamento cardíaco
Manobra de Valsava (exalar forçadamente o ar contra os lábios fechados e nariz tapado, pelo ouvido médio se a tuba auditiva estiver aberta = aumenta a pressão intratorácica, diminui o retorno venoso ao coração e aumenta a pressão arterial, evidencia sopro e hérnias abdominais.)
Psicogênica
Impactos emocionais
Medo intenso
Investigação diagnóstica: 
Episódio: tempo de duração, ocorrência ou não de convulsão, incontinência fecal ou urinária, mordedura da língua, sudorese, palidez.
Sintomas antes do episódio: irregularidades do ritmo cardíaco, dor anginosa, auras, paresias, parestesias, incoordenação, vertigem ou movimentos involuntários. 
Sudorese, fraqueza, tonturas, palidez x súbito
Sintomas após o episódio:
Investigação das condições gerais: última alimentação, grau de tensão emocional, posição do corpo, atitude no momento da crise, esforço físico ou mudança súbita de posição, temperatura ambiente, doença recente ou previa.
Alterações do sono
Insônia: comum em pacientes com Insuf. Ventricular esquerda. 
	- Causa: estase sanguínea encefálica (presença de edema e hipertensão do LCR, anóxia dos neurônios)
	Insuf. Grave: insônia + excitação + obnubilação // sonolência + prostração.
Dificuldade de dormir: (especialmente Cheyne-Stokes) dispneia atrapalha pegar no sono.
Sono inquieto e pesadelos: Insuf. Ventricular esquerda 
Cianose
 Hb reduzida no sangue capilar 
**Pacientes intensamente anêmicos não apresentam cianose.
- Tipos de cianose: 
Central: diminuição da tensão de O2 (altitude), transtornos de ventilação pulmonar, transtornos de difusão, transtornos na perfusão, shunt da direita para a esquerda. 
Periférica: perda exagerada de O2 na rede capilar por estase venosa ou diminuição funcional ou orgânica do calibre dos vasos da microcirculação
Mista
Por alterações da hemoglobina: alterações bioquímicas da Hb que impedem fixação de O2. 
Edema
Atenção: aumento brusco de peso 
 10% sem formação de fóvea. 
Edema localizado: edema angioneurótico ou inflamatório, compressão de vasos linfáticos e venosos.
Edema generalizado: afecções cardíacas, renais, hepáticas, carenciais, uso de medicamentos. 
Acúmulo de líquidos nos tecidos e cavidades serosas.
Edema recente: pele lisa e brilhante
Edema antigo: pele com aspecto de “casca” de laranja – espessamentos com retrações puntiformes.
Edema cardíaco: Insuf. Ventricular direita por aumento da pressão hidrostática + retenção de Na+ (ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona por hipovolemia)
- Geralmente começa nos membros inferiores (gravidade)
- Obs: assimetria indica outra doença associada, ex: trombose. 
Intensifica-se ao longo do dia (edema vespertino) por ação da gravidade.
**Atenção! Pacientes acamados: edema na região sacral, glútea, parede abdominal. 
- Anasarca: edema que compromete o corpo todo (resultante do agravamento da função cardíaca)
- Outros sinais: ingurgitamento das jugulares, reflexo hepatojugular e hepatomegalia. 
 
Astenia (sensação de fraqueza generalizada)
IC: Relacionada com a diminuição do DC e oxigenação insuficiente dos músculos esqueléticos 
Atrofia muscular (falta de exercício físico ou IC): inapetência. 
Cardiopatas em uso de Antidiurético para controle da anasarca: hipotensão postural + astenia + desmaio. 
 Na+ e K+: astenia 
Uso de digitálicos inapetência astenia 
Posição de Cócoras
Portadores de Cardiopatia Congenita Cianótica com fluxo sanguíneo pulmonar diminuído (estenose e atresia pulmonar, atresia da tricúspide, tetralogia de Fallot e transposição de grandes vasos). 
- Posição alivia dispneia: melhora a saturação de O2 arterial (menor retorno venoso).