Exame Físico do Coração Parte 2

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Exame Físico do Coração – Parte 2: 
- Ausculta cardíaca: dependência total do ciclo cardíaco.
Focos de Ausculta: 
Aórtico: 2ºEIC Direito (linha paraesternal)
**Aórtico acessório: 3º- 4ºEIC Esquerdo
Pulmonar: 2º EIC Esquerdo (linha paraesternal) 
Obs: fenômenos estetoacústicos da valva dificilmente irradiados para outros locais
Mitral: 5º EIC Esquerdo (Linha hemiclavicular) – corresponde ao ictus cordis
Cardiomegalia: foco desviado para perto da linha axilar anterior
Tricúspide: 4º EIC Esquerdo (linha paraesternal – base do apêndice xifoide)
Outras regiões de ausculta: 
Borda esternal esquerda
Borda esternal direita
Endoápex ou mesocárdio (foco tricúspide, foco mitral e foco aórtico acessório)
Região infra e supraclavicular direita e esquerda
Regiões laterais do pescoço (sopro por estenose aórtica)
Regiões interescapulovertebrais (esquerda: sopro pela persistência do canal arterial)
- Semiotécnica: 
Posição do paciente: decúbito dorsal, sentado (tórax inclinado para frente – facilitação da ausculta), decúbito lateral E. 
Boa ausculta: posicionamento adequado, bom estetoscópio, ambiente de ausculta silencioso, orientar o paciente, aplicação correta do receptor, manobras especiais (posicionamento do paciente). Decúbito dorsal 
Sentado ou deitado com tórax inclinado para frente – bases do coração
DLE, braço para cima – área mitral, 3ª bulha
Paciente debruçado – hipofonese aprox. do coração à parede torácica
- Aspectos para análise: Bulhas, Ritmo e frequên-
cia, ritmos tríplices, alterações de bulha cardíaca, 
cliques ou estalidos, sopros, ruído da pericardite 
constritiva, atrito pericárdio e rumor venoso. 
Bulhas cardíacas: 
B1 - 1ª bulha cardíaca: TUM (timbre mais grave)
– Fechamento das valvas AV (sístole) – mitral e tricúspide 
– Componente M mais adiantado que T em 50% das pessoas: desdobramento fisiológico, sem relação com a respiração.
– Coincide com o pulso arterial (carotídeo) e ictus cordis. 
** Em caso de dúvida palpar pulso para identificar 1ª bulha.
- Duração pouco maior que a segunda bulha
- Melhor perceptível em foco mitral (5º EIC E - LHC): maior intensidade
B2 - 2ª bulha cardíaca: TA (timbre mais agudo)
- Ruído desdobrado: TLA (variação individual, comum em crianças)
– Fechamento das v. semilunares: aórtica e da pulmonar
- Mais intensa em focos da base (aórtico e pulmonar)
– Componente aórtico: audível em toda a região precordial (componente único)
– Componente Pulmonar: somente em foco pulmonar (2º EIC E – linha paraesternal) e borda esternal esquerda (ausculta-se dois componentes: aórtico precede pulmonar)
**Expiração: ruído único
** Inspiração: sístole direita mais prolongada (maior volume sanguíneo) – desdobramento da segunda bulha – componente pulmonar sofre retardo. 
B3 - 3ª bulha cardíaca: TU
– Ruído protodiastólico (logo em seguida a sístole) de baixa frequência 
– Turbilhonamento na parede ventricular distendida durante o enchimento ventricular rápido
– Mais audível no foco mitral em DLE (com campânula) Podem ser fisiológicos em crianças e adultos jovens
– TUM TA ta ou TUM TA TU
Causa: IC, cardiopatias que dilatam o coração
B4 – 4ª bulha cardíaca 
– Fim da diástole ou pré-sistole (telessistólico)
– Desaceleração do fluxo sanguíneo (relacionada com a complacência) 
– Audível no foco mitral e bases do coração
– ta TUM TA
– Causas: Diminuição da complacência - Hipertensão arterial
Localização dos fenômenos estetoacústicos: 
	1/3 inicial = proto
	Protodiastólico
	Protossistólico
	1/3 medial = meso
	Mesodiastólico
	Mesossistólico
	1/3 final = tele
	Telediastólico – pré-sistólico
	Telessistólico
	Toda a sístole ou diástole
	Holodiastólico
	Holossistólico
Ritmo e Frequência cardíaca: 
Duas bulhas: ritmo de 2 tempos ou binário
3º ruído: ritmo tríplice ou de 3 tempos
Normal: 60 – 100 bpm1 min
FC > 100 bpm = taquicardia
FC < 60 bpm = bradicardia
Ritmos tríplices: 
- B3 e B4 nem sempre patológicas. São fisiológicas em crianças e adultos jovens. 
- Adição da 3ª bulha: ruído diastólico (ritmo tríplice ou de 3 tempos)
Protodiastólico ou Pré-sistólico (telediastólico)
- Protodiastólico: 3ª bulha
- Pré-Sistólico (Telediastólico): 4ª bulha
Condições patológicas: 
3ª bulha como galope de cavalo: PA TA TA – PA TA TA 
≠ Condição fisiológica: 3ª bulha não se parece com galope de cavalo (assemelha a desdobramento longo da 2ª bulha) – TUM TA TU ou TUM TA ta 
- Ruído Protodiastólico
- Importante comprometimento do miocárdio: ICC, valvulopatias (Insuf. Mitral), miocardite, Miocardiopatias, shunts da esquerda para a direita - CIA).
- Às vezes B3 pode ser palpável no ictus cordis (mais palpável que audível)
- Audível em DLE na ponta do coração (ictus cordis) ou junto a borda esternal (área tricúspide). 
4ª bulha: ruído pré-sistólico (Telediastólico) 
Comum quando há alterações na complacência e distensibilidade ventricular (Miocardiopatias, isquemia miocárdica, sobrecarga de pressão - Hipertensão). 
Alterações das bulhas cardíacas:
Obs: Paciente magro: facilita a ausculta, paciente obeso: dificulta a ausculta
- Alterações em B1: 
Características: Intensidade (Hiperfonética, Normofonética, Hipofonética), timbre, tonalidade, desdobramento e mascaramento. 
Intensidade:
Hiperfonese de B1 (intervalo PR curto – contração inicia com valvas em posição baixa por menor volume sanguíneo no ventrículo): taquicardia, hipertireoidismo, contrações prematuras (Extrassístole), indivíduos magros e crianças
Hipofonese de B1 (intervalo PR longo – contração se inicia com valvas em posição semifechada por grande volume de sangue no ventrículo): miocardite, miopatias dilatadas, miocardioesclerose, ICC, IAM, estenoseLembrete: fechamento das bulhas passivamente pelo volume sanguíneo no ventrículo.
Menor volume: maior espaço para percorrer até fechamento durante contração = Hiperfonese (intervalo PR curto)
Maior volume: válvulas mais altas (semifechadas) – menor espaço para percorrer durante contração = hipofonese (intervalo PR longo)
 mitral com calcificação de valva, indivíduos mus-
culosos, obesos e com mamas grandes.
**Obs: Fibrilação atrial: bulhas ora hiper, ora hipofonéticas
 (variam de acordo com a duração da diástole)
Timbre: (Suave, Rude, Metálico)
Tonalidade: (aguda, grave)
** Estenose da mitral: timbre metálico e tonalidade aguda.
Desdobramento de B1: TLUM TA
- Causas: fisiológica (crianças e adultos jovens – assincronismo dos ventrículos – 50% dos casos) ou bloqueio de ramo direito (atrasa fechamento da tricúspide - Mais comum em mulheres)
- Tem relação com o ciclo cardíaco: 
Inspiração facilita o retorno venoso – atraso do lado direito 
Propagação do impulso nervoso – lado esquerdo mais rápido que direito
**Obs: em desdobramento por bloqueio do ramo direito também haverá desdobramento da 2ª bulha em foco pulmonar 
Mascaramento da B1: sopro sistólico de regurgitação (impede sonoridade de B1). 
- Alterações em B2: Lembrete: sangue faz peso nas valvas
Menor quantidade de sangue: valvas mais fechadas = hipofonese
Maior quantidade de sangue: valvas mais abertas = Hiperfonese
 Características: intensidade, timbre e tonalidade, desdobramento. 
Intensidade:
 Hiperfonese de B2 (débito diastólico é maior, desse modo a passagem para as artérias abre mais as válvulas, tornando a distância para fechamento maior e por isso produção de maior som). 
≠ Hiperfonese de B1: volume sanguíneo menor no ventrículo eleva menos as valvas, maior espaço para percorrer, som mais alto. 
Causas: HAS, Hipertensão pulmonar, persistência do canal arterial, CIA
	 Aumento da pressão nas aa.
Hipofonese em B2: (decréscimo do débito ventricular: valvas mantem-se próximas, ou seja, não abrem totalmente com a passagem sanguínea) 
≠ Hipofonese em B1: ventrículo com maior volume sanguíneo, aproxima mais as válvulas antes da contração, menor espaço para percorrer = menor som. 
Causas: Extrassístoles, estenose aórtica, estenose pulmonar, Miocardiopatias.Valvas calcificadas quase não se movem 
Timbre e Tonalidade: 
Endurecimento das valvas: caráter seco
Desdobramento de B2: TUM TLA (audível em foco aórtico/pulmonar) 
Obs: fisiopatologia é igual ao desdobramento da B1
Classificação: 
Fixo: não muda com movimento respiratório – VD demora mais tempo para se esvaziar devido ao maior aporte sanguíneo, independe do ciclo de respiração. Causas: estenose de valva pulmonar, CIA
Obs: Inspiração – aumenta o retorno venoso = maior fluxo sanguíneo para o coração direito = atraso do componente pulmonar
Expiração – diminui retorno venoso = menor fluxo sanguíneo para o coração direito em condições fisiológicas
Expiração com CIA: há passagem de sangue VE VD = maior fluxo de sangue para o coração direito = atraso do componente pulmonar
Constante e variável: bloqueio do ramo direito do feixe de His
Já existe alteração acentuada com o movimento respiratório (inspiração profunda – atraso fisiológico da valva pulmonar por aumento do retorno venoso) 
Assim componente pulmonar já é normalmente mais lento, nessa situação (bloqueio) fica muito mais lento
Invertido ou “paradoxal”: estenose aórtica acentuada (atraso para esvaziar VE) e Bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His (componente esquerdo mais lento que o direito): aparece durante expiração (na inspiração pelo maior retorno venoso, componente pulmonar se “atrasa” igual ao do bloqueio).
- Alterações da B3 e B4: 
-- Crianças e adultos jovens: 3ª e 4ª bulha aparecem de maneira fisiológica. 
- 3ª bulha cardíaca: alterações hemodinâmicas ou da própria parede ventricular – insuficiência mitral, miocardiopatia ou miocardite, defeitos congênitos com shunt da esquerda para a direita (CIA, CIV, PCA)
**Obs: diferenciar de 3ª bulha fisiológica – cardiomegalia, sopros e sinais de Insuf. Cardíaca. 
- 4ª bulha cardíaca: situações em que há diminuição da complacência ventricular - lesões estenóticas das valvas semilunares, HAS, doença arterial coronoariana, miocardiopatias hipertróficas. 
Cliques e Estalidos: 
Importante: situação no ciclo cardíaco 
Sistólicos = proto/mesossistólicos
Estalido protossistólico (pulmonar e aórtico)
- Estalidos de ejeção = ruídos de ejeção (súbita ejeção nos vasos da base – vibrações)
- Ruídos de alta frequência, agudos e intensos
Estalido Protossistólico Pulmonar: 
- Audível na área pulmonar e na borda esternal esquerda
- Causas: estenose pulmonar moderada, dilatação idiopática da a. pulmonar, CIA, Hipertensão Pulmonar grave. 
Estalido Protossistólico Aórtico: 
- Audível do 4º EICE até foco mitral
- Causas: lesões valvares aórticas (estenose e insuficiência), coarctação da aorta, aneurisma de aorta, dilatação aórtica de etiologia aterosclerótica ou hipertensiva e em cardiopatias congênitas cianóticas com desvio de fluxo para aorta (Tetralogia de Fallot grave e Truncus Arteriosus)
Estalidos mesossistólicos: 
- Causas: brida pericárdica ou pleuropericárdica, prolapso da valva mitral. 
- Surge entre 1ª/2ª bulha
- Características: ruído de alta frequência, seco, agudo. Intensidade variante durante respiração e mudanças de posição. 
- Audível nas áreas mitral e tricúspide
Diastólicos 
- Estenose da valva mitral e tricúspide, (raro: Insuf mitral e CIA)
Estalido de abertura mitral (estenose mitral)
Características: 
- Ruído seco, agudo e de curta duração
- Intenso – palpável
- Mais audível: DLE aréa mitral e borda esternal (3º e 4º EIC E)
- Desaparece com calcificação intensa e hipertensão pulmonar grave.
Diferenciação com 2ª bulha: 
- Desdobramento em área pulmonar X estalido em 3º e 4º EICE e área mitral
- Intervalo diferentes com respiração
 
Diferenciação com 3ª bulha:
- Estalido é alto, agudo e metálico
- 3ª bulha auscultada em ponta do coração 
X estalido audível na ponta, fúrcula esternal, borda esternal. 
- 3ª bulha separada da 2ª por intervalo mais amplo que estalido
Estalido de abertura tricúspide (Estenose de Tricúspide) 
Características: 
- Semelhantes com estalide de abertura mitral
- Mais audível em borda esternal esquerda e eventualmente direita
Estenose tricúspide reumática (dificilmente é isolado) – acompanha estenose da mitral 
Difícil diferenciação: caracterizar sopro, pulso venoso. 
Sopros: 
Mecanismo: alteração do fluxo sanguíneo (laminar	 Turbilhonamento	sopro)
Aumento da velocidade da corrente sanguínea (anemia, exercício físico, hipertireoidismo e síndrome febril)
Diminuição da viscosidade sanguínea (anemia)
Passagem de sangue através de uma área estreita (estenose e insuficiência valvar, CIV, PCA)
Passagem de sangue por uma zona dilatada (defeitos valvares, aneurismas e rumor venoso)
Passagem de sangue por uma membrana de bordo livre 
Características semiológicas: 
Situação do ciclo cardíaco, localização, irradiação, intensidade, timbre, tonalidade, modificação com a fase de respiração, modificação com a posição do paciente e com exercício físico. 
Localização no ciclo cardíaco:
Sopro sistólico
Sopro sistólico de ejeção: 
- Causa: Estenose da valva aórtica ou pulmonar (período de ejeção ventricular)
- Características: começa logo após B1 (após contração isovolumétrica) 
Sopro crescendo-decrescendo (velocidade da ejeção eleva até a mesossístole e abaixa até telessístole) 
Termina antes da B2 devido ao baixo volume de sangue ejetado na telessístole. 
Audível em foco da base
-- Sopro granuloso: sopro da estenose aórtica
Sopro sistólico de regurgitação:
- Causa: insuficiência mitral ou tricúspide (regurgitação para átrio), CIV. 
- Características: Recobre a primeira bulha e a mascara. 
 Holossistólico com igual intensidade (começa com a contração isovolumétrica, em que as valvas não estão totalmente fechadas)
Audível desde o início da sístole, pode recobrir B2
Sopro diastólico:
- Causas: Estenose atrioventricular (mitral e tricúspide) e Insuf. Das valvas aórtica e pulmonar. 
Sopro Protodiastólico:
-Causas: Insuficiência aórtica e pulmonar
- Características: Início imediato após segunda bulha (restritos)
	**Obs: podem ocupar a mesodiástole e telediástole.
	Alta frequência, decrescendo, tonalidade aguda = caráter aspirativo 
	Audível em foco do ápice, tórax fletido para frente
Sopro mesodiastólico: 
- Causas: Estenose da mitral e tricúspide 
	**Extensão do sopro por Insuf. Aórtica e pulmonar
- Características: mesodiastólico durante enchimento rápido dos ventrículos (intervalo entre B2-sopro)
	Algumas vezes se prolonga: reforço na telediástole por contração atrial
	Sopro de baixa frequência, tonalidade grave = “ruflar”
	Descrescendo – Crescendo
	Mais audível em DLE
Sopro Telediastólico ou Pré-sistólico: 
**Extensão do sopro por Insuf. Aórtica e pulmonar
Sopro sistodiastólico (contínuos)
- Causas: PCA, Fístulas Arteriovenosa, anomalias de septos aortopulmonares e rumor venoso.
- Características: sopro em maquinaria (contínuo)
Recobrem a B1 e B2
Parte sistólica mais rude e intensa
	Sopro sistólico
	Sopro Diastólico
	Sopro Sistodiastólico
	Estenose de aórtica e pulmonar (de ejeção)
Grânuloso: aórtico
	Estenose de Mitral e Tricúspide (mesodiastólico) 
- Ruflar
	PCA, Fístulas Arteriovenosa, anomalias de septos aortopulmonares e rumor venoso. (Sopro em maquinaria)
	Insuf. Mitral e Tricúspide e CIV (de regurgitação)
	Insuf. Aórtica e Pulmonar. (Protodiastólico) aspirativo
(Meso/telessistólico**) 
	
Localização: foco de ausculta não é necessariamente local do sopro
Irradiação: 
- Sopro mais intenso – mais audível – mais possível de irradiar
- Direção da corrente sanguínea: 
Ex: Sopro da estenose aórtica – irradiação para vasos do pescoço
	Sopro da Insuf. Mitral – propagação para axila (AE acima e atrás do VE)
Intensidade: + a ++++
Timbre e tonalidade (qualidades do sopro): suave, metálico, ruflar, piante, granuloso, em jato de vapor, musical, aspirativo, granuloso. 
Mutabilidade: 
Respiração: 
- Manobra de Rivero Carvallo - diferenciar sopro da Insuf. Tricúspide com Insuf. Mitral (sopro de regurgitação – sistólico):coloca-se o estecoscópio sobre o foco tricúspide se houver modificação da intensidade do sopro com os movimentos respiratórios, o teste é positivo e provém da tricúspide, se não houver modificação, o sopro é de origem mitral. 
Mecanismo: Durante inspiração, maior fluxo sanguíneo para coração direito, mais sangue será regurgitado do VD para o AD. 
- Lesões aórticas: sopros mais audíveis em expiração forçada. 
Posição: 
- Sopros da base do coração (Insuf. Aórtica): sentado com tórax fletido para frente
- Estenose mitral (ruflar diastólico): DLE
- Rumor venoso: sentado ou de pé (diminui ou desaparece em decúbito)
Exercício físico: intensifica os sopros
Estenose mitral – Realizar exercício (PORTO; 2014)
Padrão ouro de avaliação: Ecocardiograma (Aula Cristiane) 
Sopros orgânicos e funcionais: 
Conclusão diagnóstica depois de exames: sopro não traduz alterações estruturais do coração
- Características semiológicas: sistólicos, baixa intensidade (+ a ++), suaves, sem irradiação, mais audíveis na área pulmonar e região mesocárdica, nítidas variações com mudança de posição do paciente, não acompanhados de alterações de bulhas e de frêmito, não há evidência de hipertrofia e/ou dilatação. 
- Mais frequentes em crianças (descartar febre e anemia)
Ruído da pericardite constritiva: 
- Causa: distensão do pericárdio endurecido 
- Audível quando há comprometimento ao nível da região apical e frente do coração
- Ruído diastólico – fim do enchimento ventricular rápido.
- Timbre alto e ruído seco
- Audível em área mitral, endoápex e área tricúspide. 
 
Atrito pericárdio: 
- Causa: roçar de folhetos pericárdicos por pericardite fibrinosa. 
- Características: muda de intensidade e qualidade em curto período de tempo, pode ser perceptível na sístole/diástole sem relação com as bulhas, pode recobri-las ou mascará-las, mais audível na borda esquerda do esterno até foco mitral, não se propaga, geralmente ocupa área restrita mesmo de grande intensidade, ruído semelhante a friccionar couro novo ≠ sopro e estalido
Rumor venoso: 
- Causas: turbilhonamento do sangue quando JI encontra tronco Braquiocefálico
- Características: NÃO INDICA ALTERAÇÕES DO VASO E DO CORAÇÃO ruído contínuo (sistodiastólico), tonalidade grave, audível na base do pescoço e região superior do tórax (máxima intensidade: clavícula direita, inserção do ECM), mais audível na posição sentado, desaparece na posição deitado, com compressão na área jugular direita ou por rotação do pescoço. 
≠ Sopro da PCA: pode se irradiar para área de rumor venoso a partir da área pulmonar.