16.03.15 Zoonoses Leptospirose

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Zoonoses
Leptospirose
Paulo Henrique da Silva Barbosa
Medicina Veterinária – UFRRJ
Importância da Leptospirose
É considerada a terceira zoonose em importância, dada a gravidade dos casos clínicos. Na frente ficam, em primeiro, raiva e, em segundo, leishmaniose, principalmente visceral.
Nos Países desenvolvidos, não é uma doença que acomete número grande de pessoas mas acomete grupos específicos como militares que fazem atividades em matas, florestas, pessoas que lidam com animais e outros. Nesses Países desenvolvidos é uma doença eminentemente ocupacional. Já nos Países menos desenvolvidos, a população mais pobre e que vive e/ou trabalha em condições precárias de saneamento básico são as mais afetadas. No Brasil, é uma das zoonoses de maior letalidade.
Etiologia
É causada por uma bactéria, uma espiroqueta do gênero Leptospira.
“Lepto” vem de fino, delgado, característica da bactéria. Ispira por causa da forma espiralada, que é uma forma importante como fator de virulência da leptospira. Além da forma de saca rolha, espiral, tem filamento que dá movimento interno, o que facilita sua penetração nos tecidos, como, por exemplo, uma pele íntegra. 
Principal espécie patogênica: L. interrogans (são reconhecidas atualmente 7 espécies patogênicas).
Espécie saprófita principal: L. biflexa. Não causa doença.
Espécies Patogênicas
L. interrogans
L. noguchi
L. borgpeterseni
L. Kirschneri
L. fainei
L. santarosai
Não Patogênicas
L. biflexa
L. wolbachi
L. inadai
L meyeri
Leptonema illini
Isso não é muito levado em consideração pois o diagnóstico é normalmente feito como se a bactéria fosse a L. interrogans. Tudo está baseado nela, inclusive as vacinas.
Unidade Toxonômica Básica: sorotipo
Mais de 200 sorotipos: espécie hospedeira preferencial (não há especificidade de hospedeiro).
Exemplos:
L. Pomona – Suínos (Leptospira interrogans sorotipo Pomona)
L. hardjo – Bovinos (Leptospira interrogans sorotipo hardjo)
L. canicola - Cães (Leptospira interrogans sorotipo canicola)
L. icterohaemorrhagiae – Roedores (Leptospira interrogans sorotipo icterohaemorrhagiae)
Sorotipos mais envolvidos em humanos no Brasil: icterohaemorrhagiae e copenhagen.
Geralmente, nos animais onde os sorotipos estão adaptados, normalmente não observa-se sintomatologia clínica, e sim quando um animal é infectado por um sorotipo que não seja o “comum” daquela espécie. 
Características
Aeróbicas, móveis, sensíveis à: luz solar, dessecação, pH (exigem pH próximo da neutralidade), resistem a ambientes úmidos, sombrios, com temperaturas ao redor de 28 – 30ºC.
Reservatórios: Animais domésticos como cães, porcos, bovinos e equinos. Gatos não são reservatórios, não se infectam. Existem registros, porém, de gatos com sorologia positiva. São hospedeiros terminais. Mesmo em pesquisas laboratoriais onde tiveram o agente inoculado, não encontraram a Leptospira na urina. 
Animais silvestres: Capivaras, morcegos(?) roedores. Capivaras são suspeitas, nunca foi comprovado. Morcegos já foram encontrados infectados com leptospira mas nunca se provou também. Muitos animais funcionam como potenciais reservatórios, faltam estudos.
Animais Sinantrópicos:
Rattus norvegicus – Principal reservatório urbano. Vive sempre próximo à água, usa o ambiente aquático para se deslocar e fugir dos predadores. Isso faz com que tenha um enorme potencial de contaminar ambientes com coleções hídricas.
Ratturs rattus – Vive em ambientes restritos, pequenos, por isso tem menor chance de se infectar. Além disso, vive em ambiente seco, tendo menor chance de contaminar o ambiente.
Mus musculus – Menos potenciais. Vivem em pequenos grupos, geralmente dentro de casas. 
Vias de Transmissão
A maior via de transmissão é o contato da pele lesada, mucosas ou pele íntegra imersa em muito tempo em água contaminada com leptospira. Muito comum em quadros de enchentes e inundações. 
Outras vias: Ingestão de água e alimentos contaminados pode levar à contaminação, porém não é muito comum. O pH do estômago é muito ácido e o pH ótimo da leptospira é próximo à neutralidade. Contato com sague e tecidos contaminados e também produtos de excreção, como a urina. Acidentes em laboratório. No caso de tecidos pode ser tanto em necropsia quanto em trabalho a campo.
Nos animais de produção ocorre transmissão sexual ou por reprodução artificial. 
Grupos Humanos de Maior Risco
Pessoas expostas a águas e lama de enchente. Na água os agente estão muito diluídos, existe uma quantidade mínima de microrganismos para que possa causar infecção. Quando começa a baixar, começa a concentrar lama, onde concentra-se também a leptospira, tornando suficiente a carga infectante. 
Trabalhadores de serviços de limpeza (lixo, esgoto, etc).
Catadores de lixo.
Tratadores de animais.
Médicos veterinários e zootecnistas.
Militares.
Praticantes de atividades de ecoturismo e similares.
Patogenia
A pessoa é exposta ao meio contaminado e a leptospira penetra no organismo. Vai para a corrente sanguínea, onde causa a leptospiremia, período em que fica no sangue e se desloca pelo organismo. Passados 8-10 dias, os anticorpos começam a aparecer na corrente sanguínea. Nesse período ela atravessa as paredes vasculares, provocando vasculite, e vai para o interior dos tecidos: fígado, rins, pulmão, útero, tecido nervoso e ficam neles se multiplicando. Ao chegar nos rins, vão para dentro dos túbulos renais, onde os anticorpos não chegam, e conseguem ficar ali se multiplicando. Os portadores crônicos ou inaparentes podem permanecer com infecção nos túbulos renais, permanecendo eliminando a bactéria pela urina. Essa fase é chamada de leptospiruria (dia 14). Essa fase pode durar dias, semanas, meses ou a vida inteira, como na ratazana. Essa condição de leptospiruria é que dá o estado de portador. O portador vai ter clínica? Depende. Pode ou não ter clínica. Ratazanas nunca terão. Há cães que podem ou não apresentar clínica. Com clínica ou sem clínica, o quadro pode e desenvolver para livre de infecção de leptospiras ou estado de portador crônico. 
Período de incubação
1 – 30 dias. A média é de 7 – 10 dias.
Período de transmissibilidade
Semanas, meses, anos. Depende da espécie animal, resistência individual e sorotipo de leptospira envolvido. 
Roedores se infectam, não adoecem e eliminam a leptospira pela urina por toda a vida.
A imunidade é sorotipo específica, tanto para humanos como para animais.
Aspectos Clínicos
Em animais de produção: Abortamento no terço final da gestação, natimortalidade, crias doentes que morrem nos primeiros dias de vida.
Em cães: ocorrem duas síndromes
Doença de Stuttgart – Febre alta, vômitos, diarreia com estruas de sangue, nefrite com aumento dos rins (na forma crônica, nefrite crônica intersticial). Sorotipo associado: geralmente canicola. 
Doença Ictérica – Febre alta, icterícia, congestão das mucosas, hemorragias, insuficiência hepática, insuficiência renal. Forma mais agressiva, mais grave, quadro que tende à letalidade. Sorotipo associado: geralmente icterohaemorrhagea.
No homem: 
Formas anictéricas – leve, moderada ou grave. Geralmente são bifásicas, duas fases de evolução. 95% dos casos são da forma anictérica mas só 45% está presente nos registros oficiais. Acredita-se que quadros de leptospirose estão sendo diagnosticados como simples viroses ou outras patologias. Início súbito: febre alta, calafrios, cefaleia, dores musculares. Anorexia, náusea e vômitos. Nas formas mais graves: hiperemia, hemorragia, conjuntival, confusão mental e alucinações. A pessoa é capaz de dizer exatamente o momento que começou a sentir os sintomas. Pode ocorrer miocardite (arritmias).
 Forma pulmonar grave: hiperaguda, com SARA e morte súbita por falência respiratória. A pessoa pode morrer em 24 – 48h.
Formas Ictéricas – Doença de Wil: moderada ou grave, início semelhante às formas anictéricas. Apósa fase da letospiremia surge a icterícia (3º ao 7º dia), disfunção renal e fenômenos hemorrágicos. Raramente apresenta curso bifásico. Letalidade pode variar de 10 a 40%.
Diagnóstico
1 – Clínico Epidemiológico: É fundamental para diferenciar de outras patologias e para iniciar o tratamento precoce (diminui letalidade).
2 – Laboratorial: Visualização direta (impregnação pela prata ou MCE sangue/urina), histopatologia (material de necropsia, impregnação pela prata ou imunohistoquímica. 
Isolamento: Feito para fins de pesquisa e manutenção de cepas em laboratório. Mieo de Fletcher ou EMJH a 28ºC (+/- 6 semanas).
Sorologia: Método de eleição. Padrão ouro de diagnóstico.
soroaglutinação macroscópica (triagem). 
Soroaglutinação microscópica (padrão) – é sorogrupo específica.
Elisa – só identifica IgM, só infecção recente. Recomendado para infecções agudas. 
PCR – Mais preciso. Mais caro.
O diagnóstico é sorogrupo específico, o que barateia e torna mais prático.
O laboratório tem que ter um representante de cada sorogrupo que ocorre na região que ele atua para que haja reação cruzada na hora do diagnóstico. 
Tratamento
1 – Animal: Isolamento e controle dos dejetos (urina, cadáveres, sangue). Diidroestreptomicina: 11mg/kg/IM/dia/4dias . Essa dosagem com essa droga previne a leptospiruria. Terapia de suporte. A diidroestreptomicina não deve ser administrada em cães com insuficiência renal.
2 – Humano: Droga de escolha: Penicilina G cristalina. Doxiciclina (formas leves). Terapia de suporte. 
Prevenção e Controle
1 – Doença humana: vigilância epidemiológica. Notificação compulsória dos casos suspeitos. Ivestigação epidemiológica (FIE). Prevenção de inundações, controle de roedores, controle de população canina urbana, saneamento do lixo e esgoto, proteção individual (EPIs), educação em saúde.
2 – Doença Animal: Saneamento, controle de roedores, evitar acesso de reservatórios silvestres e cães às instalações animais e ao pasto, impedir acesso dos animais a áreas alaganas ou terrenos baldios e lixões, controlar procedência e qualidade do sêmen e imunoprofilaxia. 
Vacinação de Animais Domésticos: São sorotipo-específicas (algumas são sorogrupo-específicas) -> cepas que ocorrem na região.
Os títulos de anticorpos vacinais ficam nulos em 3 a 9 meses.
OBS: protegem contra a doença, mas não impedem a infecção.