Anatomia Cabeça e Pescoço

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Linfonodos em cabeça e Pescoço 
Sistema linfático: muito fosfórico e complexo, da extremidade do couro cabeludo ao pé, drena 10% do plasma dos capilares, e tem dois grandes sistemas -> cava superior e inferior, drenando para as veias de mesmo nome. 2 cm acima da cicatriz umbilical passa uma linha imaginária transversal denominada linha de Sappey, que separa os sistemas cava superior do cava inferior, ou seja, tumores acima da região da linha vao drenar para o sistema cava superior, e o contrário é verdadeiro. 
O sistema linfático na região da cabeça e do pescoço é de suma importância: cerca de 300 dos 900 linfonodos do corpo inteiro localizam-se nessa região, visto que é porta de entrada para diversos microorganismos patogênicos. É, além de via importante para resposta imune contra infecções, uma região comum de disseminação de neoplasias, causando, assim como nas infecções, adenomegalia. Muito raramente tem-se acometimento neoplásico dos linfonodos occipitais, normalmente mais relacionados a processos infecciosos, como pediculoses; se houver, é mais comum que seja CEC na cabeça. Em mastologia, é comum a observação dos linfonodos axilares e mamários internos, que podem ser acometidos em neoplasias mamarias. 
Esvaziamento cervical: é uma cirurgia de remoção sistemática do tecido linfático cervical, tirando linfonodos no tecido fibrogorduroso. Cirurgias centrípetas oncológicas (da periferia para o centro); ressecção em monobloco dos linfonodos cervicais, dos níveis I a V, foi sugerida por uma cirurgia no começo do século XX; estruturas a serem retiradas -> Veia Jugular Interna, n. acessório, m. esternocleidomastoideo. Se tirar apenas uma VJI, retira-se 35% da drenagem venosa da cabeça, sendo que o outro lado consegue suportar a carga de sangue; o nervo acessório, misto, inerva o musculo trapézio e o musculo esternocleidomastoideo. A principal indicação de esvaziamento cervical é para pacientes com metástases cervicais; tumores da mucosa do trato aéreo digestivo superior (TADS) são relativamente comuns, devido ao uso de tabaco. Cigarro tem 73 substancias carcinogenas, que causam cancerização de campo, ou seja, o mesmo carcinógeno é capaz de influenciar diferentes mucosas; elitismo também esta relacionado; o esvaziamento terapêutico é, então, o que se faz quando há linfonodos metastasicos palpáveis. Uma lesão mais anterior na boca é mais favorável, enquanto que uma lesão mais posterior apresenta pior prognostico; isso porque é uma região de difícil acesso (orofaringe). Devido à gravidade, muitos alimentos e outros cancerígenos tendem a se alojar no assoalho oral, sendo um local comum de tumor (Tumores T1 -> maior que 2 cm e menor que 4 cm; tumores no assoalho da boca que passarem a linha média, no freno da língua, precisam de esvaziamento cervical dos dois lados); as metástases cervicais em tumors de boca são bem comuns (N3: maior que 6 cm), e na imagem tem aspecto cístico, halo periférico com necrose central > 1,0-1,5 cm; 
O pescoço pode ser dividido em níveis de acordo com os linfonodos! 
 I: fica entre o osso hioide (osso sesamoide) e o m. milo-hioideo. O IA fica entre os ventres anteriores do m. digástrio e o IB localiza-se póstero-lateral ao IA. Localizam-se nessa região os linfonodos submentonianos e submandibulares. Ventre anterior.
 II: da base do crânio à borda inferior do osso hioide, posteriormente à glândula submandibular, anteriormente ao musculo esternocleidomastoideo e acima do bulbo carotídeo. O IIA fica anterior, lateral, medial à VJI, e o IIB fica posterior à VJI. É onde localiza-se a cadeia jugular. Nervo acessório passa nessa região.
 III: da margem inferior do osso hioide ate a margem inferior da cartilagem cricoide, anteriormente ao m. ECM, ou seja, do bulbo carotídeo ao istmo da tireoide, e anterior ao m. ECM. 
 IV: da margem inferior da cartilagem cricoide (istmo da tireoide) à clavícula, lateralmente à a. carótida comum (nível IV do lado E-> fistula quilosa).
 V: posteriormente ao m. ECM, da base do crânio à clavícula. O VA é da base do crânio ate o istmo da tireoide e o VB é do istmo até a clavícula. Ventre posterior.
 VI: entre as carótidas, do o. hioide ate o manúbrio esternal (regiões pré e para-traqueais, do bulbo carotídeo à fúrcula esternal, ou cadeia linfática ao redor da tireoide)
 VII: entre as carótidas, abaixo do manúbrio esternal (difícil acesso ultrassom)
 Supraclavicular;
O musculo omo-hioideo é um musculo pré-tireoidiano, e o m. ECM é uma referencia anatômica importante. Uma metástase posterior, como um CEC na pele nucal, requer esvaziamento póstero-lateral. Um esvaziamento cervical radical clássico tem um quadro clinico tipico: ombro caído (nervo acessório sacrificado), edema de face (ligadura de VJI) e alteração cosmética pela ressecção do m. ECM. Os tipos de incisão cervical devem ser feitos pensando em reduzir a necrose da pele. Pacientes com risco de metástase oculta, mesmo sem massas cervicais palpáveis, tem indicação para um esvaziamento seletivo (escolher níveis para tirar linfonodos) e um esvaziamento eletivo (mesmo sem linfonodos palpáveis). Os esvaziamentos seletivos ocorrem em situações de N0, mas com risco de micrometastases relativa (15 a 20%), e são de menor morbidade (como no melanoma, por exemplo). 
- Esvaziamento cervical lateral: II, III e IV; retirada dos linfonodos da Veia Jugular, para tratamento de câncer de faringe e laringe;
- Esvaziamento nível VI reccorrencial: deve se preocupar em preservar nervo laríngeo recorrente e paratireoides; para tratamento em câncer de tireoide; 
- Esvaziamento supra- omo-hioide: I, II e III para tratamento em câncer de língua; 
Complicações possíveis do esvaziamento cervical: infecção, necrose (retalho posterior), fístula quilosa (lado esquerdo, por lesão do ducto torácico junto da veia subclávia esquerda, podendo causar desnutrição), exposição de vasos, rotura de carótida. 
Embriologia do Pescoço e Compartimentos Cervicais 
Tudo começa na 4°-5° semana, com uma parte cefálica, tronco e da cauda. Na 5° semana, começa a formação das bolsas faríngeas (endoderma), arcos faríngeos (mesoderma) e fendas faríngeas (ectoderma). Cistos branquiais ocorrem por obliteração dessas fendas faríngeas. A formação do encéfalo é segmentada: o 1° arco dá origem ao V par, o 2° arco ao VII par, o 3° arco ao IX par e o 4° arco ao X par; o 1° arco dá origem também aos processos maxilar e mandibular; os placodios nasais são responsáveis pela formação da face; a língua é formada pelo 1° e 3° arco; na 6° semana, forma-se a hipófise por fusão do infundíbulo com a Bolsa de Rathke; a tireoide se forma no forame cego e forma-se o meato acústico (1° fenda) e cavidade timpânica + tuba auditiva (1° bolsa); na 6° semana também ocorre o inicio da descida da tiroide; e o palato tem as prateleiras palatinas abertas, e com o tempo o palato vai crescer e fechar; na 7°/8° semana forma o palato primario, com descida da língua e fechando; dividindo cavidade nasal da oral; a tireoide já esta no pescoço, as paratireoides localizam-se na região habitual (inferior -> 3° arco branquial, corpo ultimobraquial -> células parafoliculares); desenvolvimento da língua/prateleira palatina; 8° semana -> fossa nasolacrimal (continuação olho-nariz), formação das orelhas; na 10° semana, forma diferentemente o palato mole e duro e ocorre posição final do filtro (componente intermaxilar), orelhas, olhos. 
- Cisto do ducto tireoglosso: na descida do forame cego onde desce a tireoide, ela passa anteriormente pelo osso hioide e na 7/8° semana, esse trajeto oblitera e caso não ocorra, forma o ducto tireoglosso; conecta a tireoide à língua; retirar o cisto não resolve o problema, deve se retirar o ducto inteiro para o fim das infecções; o lobo piramidal é um resquício embrionário do ducto tireoglosso; 
- Cisto branquial: falha do fechamento dos arcos branquiais (2° arco é o mais frequente, depois vem o 1°, o 3° e o 4°, muito raro);
- Fendas palatinas: falha no fechamento da divisão da fenda nasal e oral,na região mediana; ma fechamento do filtro tamebm, com lábio aberto -> fenda completa; filtro fechado é fenda incompleta
- Higroma cístico: ma formação linfática, com enovelamento cístico linfonodal formando um linfangioma, com abaulamento mole no pescoço; 
- Cisto desmoide: abaulamento embaixo da língua; 
- Torcicolo congênito: retração e diminuição das fibras do musculo ECM, causando lateralização da cabeça; 
 Espaços cervicais: importante para abordagem cirúrgica do pescoço, principalmente em abscessos cervicais. 2 regioes do pescoço: supra-hiodea e infra-hioidea. 
- Supra-hioidea: espaço bucal (septo nasal e seio maxilar; intensa relação com as regiões da face); espaço mastigador (músculos mastigadores; tumores podem invadir o m. pterigoideo e o paciente não consegue abrir a boca); espaço parafaringeo (estruturas vasculares, como veia jugular e artéria carótida; tumores da parotida, vasculares e neurais, de difícil acesso para ressecção e mandibulectomias); espaço parotídeo (parótida), espaço retrofaringeo (importante nas disseminações das infecções, indo ao mediastino; um abscesso amigdaliano pode causar, via retrofaringeo, uma mediastinite); espaço pré-vertebral (também dissemina pro mediastino, vai ate o sacro);
- Hioide: espaço sublingal (gênese do tumor da cavidade oral); espaço submandibular (principal sitio de infecções odontológicas); espaço parafaringeo, espaço retrofaringeo, espaço pré-vertebral; 
- Infra-hioidea: espaço visceral (tireoide); espaço vascular (anteriorizado, com carótida); espaço retrofaringeo; espaço pré- vertebral (dosseminaçoes são perigosas porque espaços estão profundos);
 Fáscia superficial: todo o pescoço, musculos; 
 Fáscia profunda: camada superficial (toda musculatura do pescoço e internamente, espaços vascular e visceral); camada media (esôfago); camada profunda (espaço retrofaringeo; pré-vertebral); camada média (disseminação posterior). Fáscia alar (diafragma), fáscia pré-vertebral (sacral), Espaço retrofaringeo (T1,T2 -> entre camada média e fascia alar); danger space ate diafragma; logo anterior à fascia pré-vertebral e posterior ao compartimento visceral é via de disseminação de infecções faríngeas, ou seja, retrofaringeo -> danger space (entre o espaço pré-vertebral e retrofaringeo). Uma implicação clinica importante é a fasceíte necrosante, em imunocomprometidos, e abscessos, em imunocompetentes. A camada pofunda da Fascia Cervical Profunda tem musculatura paravertebral, espaço vascular (hematomas podem comprimir vias aéreas), espaço retrofaringeo e danger space (uma amigdalite mal tratada pode causar derrame pleural e sepse); A camada media tem espaço visceral (vias aéreas e músculos pre-tireoidianos); 
Tireoide e transição cervico-mediastinal 
No 17° dia, inicia o desenvolvimento da tireoide, na 7° semana inicia a migração anatômica, na 10° semana desaparece o ducto tireoglosso e como resquícios embrionários no adulto, permanecem o lobo piramidal e o forame cego na língua. O ducto tireoglosso nasce embaixo da língua, passa posterior à cartilagem tireoide e vai à tireoide, em contato intimo com a VJE e a carótida comum. Os músculos pré-tireoidianos são: esterno-hioideo, esterno-tireoideo, tireo-hioideo e cricotireoideo. 
- Glandulas paratireoides: 2 de cada lado (apesar de haver descrições de 2 até 10 no total), de 3-4 mm, posterior; durante cirurgias na tireoide, podem desvascularizar-se, e se isso ocorrer, o paciente fica com hipocalcemia, e relata parestesia, câimbra, mao em garra e alargamento do intervalo QT e eventualmente ir a óbito; durante cirurgias nessa região da tireoide, também pode haver lesão do nervo laríngeo recorrente; se for unilateral, há rouquidão por paralisia da prega vocal, se for bilateral, as cordas vocais podem aduzir e causar insuficiente respiratória. Lado direito é mais vulnerável, por ser mais curto e desprotegido. Lesões no nervo laríngeo superior acarretam em perda da tonalidade da voz. 
- Durante a deglutição, a língua sobe, o palato e a úvula descem e empurram a comida lateralmente, perto da região do seio piriforme, um local recorrente de tumor na laringe (em tumores nessa região, retira-se hipofaringe e laringe); 
- Cisto tireoglosso: tratamento cirúrgico; evitar fistulização, retirando totalmente ducto para não recidivar; nisso, retira-se o corpo do osso hioide. Tireoide lingual é quando a tireoide não desce. 
- A patologia mais comum nas paratireoides são os adenomas, causando hipercalcemia. Principal queixa do paciente vai ser a calculose renal, por produção exacerbada de PTH; um hiperparatireoidismo crônico pode causar insuficiência renal crônica; outras patologias incluem localização da paratireoide dentro do mediastino. 
Transição cervico-mediastinal : saída da aorta (arco da aorta, tronco braquicefálico do lado D, artéria subclávia direita, artéria carótida comum D, artéria subclávia esquerda, artéria carótida E). 
- A traqueostomia é um procedimento eletivo, e é indicado para obstrução das vias aéreas superiores (em neoplasias, traumas, queimaduras), é de suporte ventilatório prolongado enquanto se faz a limpeza das vias aéreas superiores. A intubação traqueal tem como objetivo garantir a manutenção da permeabilidade da via aérea, permitir a instalação de ventilação mecânica com pressão positiva, protege a via aérea de aspiração e permite a remoção de secreções. É feita entre o 1° e o 2° anel traqueal, geralmente. Deve-se tomar muito cuidado ao fazer a intubação traqueal, pois ao se fazer uma traqueostomia muito baixa, pode ser que a canula ou o balonete insuflado (para não perder ar) faça uma erosão da parede traqueal e rompa o tronco braquiocefalico. Existem traqueostomias temporárias (cirúrgicas e percutâneas) e permanentes (exclusivamente cirúrgicas). 
Anatomia do pescoço relacionada aos mecanismos de trauma 
Um hematoma pode causar obstrução das vias aéreas superiores (laringe). O pescoço é uma pequena área do corpo humano que contem uma densa concentração de estruturas do sistema respiratório, digestivo, vascular, endócrino e nervoso periférico. Alguns traumas penetrantes no pescoço incluem ferimento por projetil de arma de fogo, ferimento por arma branca, e durante algum tempo em Campinas, empinar pipa com cerol; traumas fechados ou contusos e lesões iatrogênicas (acesso venoso central) estão também entre as causas de trauma no pescoço. Lesão venosa (jugular) pode ocorrer por uma crico feita transversalmente, e as veias podem ser ligadas, por terem circulação colateral. Um choque causado pelo cinto de segurança pode prejudicar a jugular e a carótida (deslocando parede intimda de jovem e causando AVC), laringe, traqueia (por um hematoma externo grande) e esôfago (menos frequente).
- Ferimentos por projetil de arma de fogo na região cervical: são 26,8% das lesões vasciulares, 7,2% das doenças do trato aerodigestivo e 13,5% das lesões medulares. Os ferimentos transfixantes (cruzam a linha média) terminam 73% em lesão nas estruturas vitais e os não transfixantes, 31% em lesão. 
- Ferimentos por arma branca na região cervical: são 14,6% das lesões vasculares, 3,4% das lesões aerodigestivas, 1,1% das lesões medulares.
Abordagem diagnostica e terapêutica: 
-> Analisar estabilidade respiratória, hemodinâmica e zona/região do pescoço lesada. 
Regioes/Zonas do pescoço: 
 Zona III: acima do ângulo da mandíbula, base do crânio (diagnóstico diferencial e difícil acesso cirúrgico à artéria vertebral);
 Zona II: estende-se do ângulo da cartilagem cricoide ate o ângulo da mandíbula; região boa para US Doppler; 
 Zona I: da cartilagem cricoide ate a fúrcula esternal; 
Das lesões fechadas, o mais comum é a lesão laringotraqueal, podendo causar fratura do osso hioide, fratura da cartilagem tireóidea ou cricoidea ou fratura com disjunção da transição laringotraqueal (devem ser diagnosticados pra evitar estenose da laringe). Ferimento penetrante na região cervical com hematoma em expansão pode ser tratado com o uso de bala (sonda Foley) hemostáticono atendimento pré-hospitalar. 
- Sinais e sintomas de cirurgia: 
-> Insuficiência respiratória aguda; 
-> Sangramento ativo ou incontrolável no pescoço;
-> Choque hipovolêmico refratário à reposição volêmica, 
-> Ferimento soprante no pescoço, 
-> Hematoma cervical expansivo, objeto contundente empalado no pescoço. 
- Sinais e sintomas sugestivos de lesão de estruturas em pacientes com trauma cervical: 
 Lesão vascular: hematoma ativo no pescoço ou na cavidade oral, hematoma pulsátil ou em expansão, frêmito ou sopro à ausculta, ausência ou diminuição do pulso, hemotórax, déficit neurológico ou obstrução das vias aéreas superiores.
 Lesão do trato respiratório: insuficiência respiratória alta, estridor, enfisema subcutâneo, hemoptise, ferimento soprante no pescoço, disfonia ou rouquidão, crepitação na região laríngea, disfagia ou odinofagia, pneumotórax.
 Lesão do trato digestivo: disfagia ou odinofagia, hematêmese ou sangue na sonda nasogastrica, enfisema subcutâneo, dor cervical, abscesso cervical ou mediastinite. 
A cervicotomia até anos 70 era feita quando havia lesões que ultrapassaram o m. plastima, mas nos anos 80, viu-se que a cervicotomia não-terapeutica correspondia de 30% a 89% dos casos. O tratamento seletivo diminuiu a quantidade de cervicotomias desnecessárias, a partir de critérios rigorosos:
-> Presença de sinais e sintomas;
-> Localização do ferimento
-> Disponibilidade de recursos para investigação
-> Utilização de protocolos; 
Exames complementares a serem utilizados são diferentes de acordo com a lesão em cada, mas basicamente faz-se Tomografia Computadorizada.
- Zona I: TC, endoscopia respiratória, arteriografia (com lesão: cirurgia, sem lesão: observação)
- Zona II: Ultrassom Doppler, deglutiograma para faringe e endoscopia digestiva alta são outras opções
 Angio TC no trauma cervical penetrante reduz necessidade de tratamento cirúrgico; 
Doenças Malignas de Cabeça e Pescoço
Os tumores malignos de cabeça e pescoço correspondem a 4 a 6% de todos os tumores, sendo sua maioria de origem no epitélio escamoso. Alguns fatores etiológicos incluem: tabagismo, alcoolismo, irradiação solar, habito alimentar, ocupacionais, vírus (EBV, HPV, Hepatite), irradiação iatrogênica, fatores genéticos, fatores congênitos. Boa parte dos tumores atingem a cavidade oral, seguidos de laringe e orofaringe. A anamnese e o exame físico são fundamentais para definir causa (inflamatória, congênita, neoplasia benigna, maligna) de lesões em cabeça e pescoço. Massas em crianças são em sua maioria inflamatórias ou congênitas, em adultos, 80% correspondem a neoplasias. Tumores sólidos malignos em crianças são raros (5%), sendo que 29% correspondem a linfoma de Hodgkins, 24% a não-Hodgkins, 19% a rabdomiossarcomas e outros sarcomas, 8%. Outros incluem tumor de Wilms, Tireoide, neuroblastoma, etc. As massas cervicais tem uma numerologia para ajudar a guardar:
 Regra dos 80 (em adultos, excluindo tumores tireoides benignos): 80% das massas são malignas, das quais 80% são metastasicas, e 80% das metástases são acima da clavícula, 80% das metástases são epidermoides.
 Regra dos 7: se a massa cervical for presente por 7 dias, é inflamatória, 7 meses é neoplásica e 7 anos é congênita.
 Regra dos 1/3: metástases nos 2/3 superiores do pescoço: primário da cabeça e pescoço; no 1/3 inferior do pescoço: cabeça e pescoço, tórax ou TGI (É raro tumor de pulmão fazer metástase acima desse 1/3 inferior, caso ocorra, olhar historia).
Massas cervicais são queixas muito comuns, presente em 5% de todos os tumores, em 12 a 30% dos tumores de cabeça e pescoço, em 3% de todas as hospitalizações dos USA, em 50% das hospitalizações por neoplasia. Alguns sintomas de malignidade que podem ser encontrados na anamnese incluem dor, ulceração na cavidade oral, faringe, disfagia, odinofagia, rouquidão, perda de peso, massa ou nódulo cervical. Se é idoso e tem massa pulsátil no pescoço pensar em aneurisma de carótida. Regiao glótica: V e VI arco branquial, supraglotica: III e IV arco branquial, subglotica: V e VI arco branquial. O seio piriforme é o sitio mais frequente de carcinomas, na região retrocricoide, com disfagia precoce e difícil visualização. Alguns exames incluem videotelescopia rígida, naso-faringo-laringoscopia flexível.
 Em câncer de cabeça e pescoço, linfonodo cervical positivo é o fator prognostico mais importante, exceto em câncer da tireoide. Quanto à drenagem linfática:
 Nivel I: áreas correspondentes aos trigonos submandibulares (IB) e submentonianos (IA); entre mandíbula, m. digastrico e osso hioide. Drena cavidade oral, glândula submandibular, sublingual, seios paranasais, face, e pode estar aumentada em infecções dentarias, neoplasias de cabeça e pescoço, leucemias, linfomas; 
 Nível II: entre o estilo-hioide e a bifurcação da artéria carótida. Inclui linfonodos jugulares altos (jugulocarotideos), jugulodigastricos e linfonodos posteriores próximos ao XI par craniano. Drena couro cabeludo, pele, nasofaringe, faringe, parotida, laringe supraglotica, e pode haver aumento em infecções no couro cabeludo, neoplasias da pele, linfomas e CEC de cabeça e pescoço. 
 Nivel III: abaixo da projeção do hioide, separado inferiormente no ponto onde o m. omo-hioideo cruza a VJI. Contem os linfonodos jugulares médios. O nível IV compreende os jugulares inferiores, os escalenos e os supraclaviculares. Drenam tireoide, laringe, língua, esôfago, mama, pulmão e tireoide, e podem estar aumentados em infecções dentarias e TRS, neoplasias de cabeça e pescoço, leucemia, linfoma.
 Nivel V: linfonodos ao longo do nervo acessório, no trigono cervical posterior. Drena couro cabeludo, pele superior do tórax, nasofaringe e faringe, esôfago, tireoide, pulmão e mamas.
 Nivel VI: entre as 2 carótidas, inclui os linfonodos paratraqueais, pre-traqueais, pre-cricoides, peritireoideanos. Drena TGI, TGU, pulmão, laringe, tireoide. 
 Infraclaviculares: drena mama e parte superior do braço, e pode estar aumentado no linfoma não Hodgkins.
 Axilares: mama, braço e parede torácica. 
A investigação de tumores de cabeça e pescoço pode ser feita por diversos dispositivos disponíveis, como ultrassom, cintilografia, CT, RM, e PET/SCAN para diagnostico e seguimento de recidivas. É importante saber que se já tem o diagnostico e não há nada pra fazer, então não há porque fazer exames sofisticados. 
O diagnostico definitivo é o histológico, feito através da biopsia, para investigar tumor primário ou metástase (punção biopsia por agulha fina, biopsia incisional, biopsia excisional). O tratamento atual é multimodal (cirúrgico/radioterapia/quimioterapia).