Patologias do sistema nervoso periférico e músculo esquelético

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25/03/2016
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PATOLOGIAS DO SISTEMA NERVOSO 
PERIFÉRICO E MÚSCULO ESQUELÉTICO
PROF. DR. SARA SANTOS BERNARDES
INTRODUÇÃO
 Músculo esquelético
 Sistema Nervo Periférico: Nervo
INTRODUÇÃO
 Unidade motora
 Junção neuromuscular:
DOENÇAS NEUROMUSCULARES
25/03/2016
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DOENÇAS NEUROMUSCULARES
1) Doenças neurogênicas: interrupção da inervação motora,
seguido de tentativa de reinervação colateral.
Normal Desnervação Reinervação
DOENÇAS NEUROMUSCULARES
 A) Doenças do neurônio motor:
- Destruição dos neurônios motores do cortéx, tronco encefálico ou
medula espinhal;
- Ocorre atrofia das fibras musculares, com fraqueza muscular distal
progressiva, diminuição da massa muscular e fasciculações;
- Principal representante: Esclerose lateral amiotrófica
• 10% dos casos são hereditários;
• Patogenia ELA hereditária: mutações no gene SOD-1, o que  O2
-
e a oxidação de proteínas: apoptose dos neurônios motores;
• Idade média: 50 anos;
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• Quadro clínico: Fraqueza progressiva dos membros e musculatura
bulbar  músculos torácicos e respiratórios
Neurônios motores inferiores: desnervação e atrofia, fraqueza e
fasciculações;
Neurônios motores superiores: paresia e espasticidade; a
degeneração dos tratos corticoespinhais causa dano cognitivo
(esclerose lateral);
• A maioria dos pacientes apresentam alterações em ambos grupos
de neurônios;
• Degeneração rápida do tronco encefálico inferior no início da
doença: esclerose lateral amiotrófica bulbar.
 B) Neuropatias periféricas:
- Intersticiais: lesão nos tecido de sustentação e vasos sanguíneos. A
lesão às fibras nervosas é secundária:
• Vasculites – Levam à hipoperfusão da região irrigada, causando
morte celular  causa alterações sensitivas e motoras;
• Amiloidose – depósito de proteína amilóide no endoneuro e na
parede vascular  reação inflamatória  morte celular;
• Hanseníase – Causa perda sensitiva para calor e dor em indivíduos
com a forma virchowiana;
• Diabetes – polineuropatia sensitiva.
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- Parenquimatosas: lesão nos axônios, células de schwann e bainha de
mielina:
• Doença de Guillain-Barré – Fraqueza muscular ascendente
progressiva (membros inferiores);
 2/3 relacionados à infecções 2-3 semanas antes do início dos
sintomas (Citomegalovírus, Epstein-Barr...);
 Patogenia: acredita-se que a lesão dos neurônios motores seja
devido mecanismos de auto-imunidade; Os macrófagos penetram
os nervos periféricos e fagocitam a bainha de mielina;
 A doença frequentemente regride, porém alguns pacientes
apresentam episódios de recidiva;
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• Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica:
Causa anormalidades motoras e sensitivas;
 Etiologia auto-imune, com ciclos de remissão-recidiva ou
desenvolvimento progressivo;
Morfologia: Segmentos de desmielinização e remielinização.
Processo de longa duração: agrupamento de células de Schwann
(casca de cebola).
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2) Doenças da junção neuromuscular
 A) Miastenia gravis
- Atinge qualquer faixa etária, e com mais frequência o sexo feminino;
- Fraqueza e fadiga muscular generalizada, podendo ocorrer disfunção
na musculatura extraocular e palpebral;
- ~ 60% dos pacientes apresentam hiperplasia de células B tímicas e
~20% apresentam timoma  perda da auto-tolerância: *Nesses
casos, a retirada do timo cessa a doença;
- Patogenia: Auto-anticorpos contra receptores pós sinápticos de Ach
na placa motora  ativação do sistema complemento  depleção
dos receptores.
DOENÇAS NEUROMUSCULARES DOENÇAS NEUROMUSCULARES
 B) Síndrome de Lambert-Eaton
- Patogenia: auto-anticorpos contra canais de cálcio dos receptores
pré-sinápticos, a liberação de Ach na placa motora;
- Fraqueza nos músculos dos membros;
- Pode haver disfunções autonômicas: secura na boca, constipação
intestinal, sudorese reduzida e alteração nos reflexos pupilares;
- Frequentemente surge como doença paraneoplásica em pacientes
com carcinoma pulmonar de células pequenas.
Doenças da junção neuromuscular: Quadro comparativo
Miastenia Gravis S. de Lambert-Eaton
Anticorpos contra receptores 
nicotínicos (Ach)
Anticorpos contra receptores de Ca+2 
pré-sinápticos
Alteração pós-sináptica Alteração pré-sináptica
Alterações no SNA ausentes Alterações no SNA presentes
Fraqueza piora com a contração 
muscular
Fraqueza melhora com a contração 
muscular   Ca+2 : Ach
Melhora da força com o uso de 
anticolinesterásicos
A força não altera com o uso de 
anticolinesterásicos
Associado à alterações no timo Associado à carcinoma pulmonar de 
células pequenas
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 C) Infecção por Clostridium tetani e C. botulinum
- Produção e liberação de neurotoxinas:
• Toxina tetânica – Bloqueio de neurônios inibitórios,  Ach 
contração muscular sustentada / espasmos (tetania);
• Toxina botulínica – Inibe a liberação de Ach  paralisia flácida.
2) Miopatias primárias
 A) Alterações genéticas
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O complexo distrofina-glicoproteínas 
estabiliza os filamentos de actina durante a 
contração muscular no ME e MC. 
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- Distrofia tipo Duchenne e Distrofia muscular de Becker:
• Mutações no gene da distrofina;
• Na DB, as alterações genéticas permitem a síntese de distrofina
funcionante em pequenas quantidades, o que retarda a progressão
da doença;
• Patogenia: lacerações na membrana sarcoplasmática durante a
contração muscular  entrada de Ca+2  prejuízo da sinalização
muscular e rabdomiólise:
 No início, há uma hipertrofia compensatória das fibras musculares;
 Com a progressão da destruição muscular, o tecido é substituído
por tecido adiposo e fibroso;
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• Ao nascimento já é observado  CK, que persistem até a 1 década
e  com a progressão da doença;
• Na DD, os sintomas se iniciam por volta dos 5 anos de idade;
• A DB torna-se sintomática mais tarde e progride de maneira mais
lenta  Melhor qualidade de vida;
• A morte resulta de pneumonias consecutivas, insuficiência
respiratória e alterações cardíacas.
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Distrofia muscular de Duchenne. Imagens histológicas de espécimes de biópsia de dois 
irmãos. A e B, Espécimes de um menino de três anos de idade. C, Espécime de seu irmão, de 
nove anos de idade. Em B, a coloração imuno-histoquímica mostra completa ausência de 
distrofina associada à membrana plasmática, vista como coloração castanha no tecido 
muscular normal (detalhe).
 B) Miopatias imunitárias
- Polimiosite: Causa idiopática (auto-imune? Hipersensibilidade
tardia?), asséptica, com ocorrência em indivíduos > 18 anos;
• Mais incidente em mulheres;
• Causas(?): Infecções virais nas VAS, TGI, doenças auto-imunes,
neoplasias malignas de mama, pulmão e cólon;
• Patogenia: necrose provocada por células T CD8+ citotóxicas auto-
reativas;
• Fraqueza muscular proximal, incluindo a musculatura do pescoço e
flexores do tronco;
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• Pode apresentar manifestações cutâneas (dermatomiosite); *Em
crianças, a dermatomiosite ocorre de forma isolada;
• Na dermatomiosite, ocorre deposição de imunocomplexos na
perivasculatura muscular, com ativação do sistema complemento 
destruição capilar e necrose/ atrofia das miofibrilas;
 Principal manifestação cutânea: Sinal de Gottron (microangiopatia)
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- Miosite de corpos de inclusão:
• Miopatia inflamatória mais comum > 60 anos;
• Presença de vacúolos contendo tau hiperfosforilada e/ou proteína
amiloide;
• Não responde bem ao tratamento com imunossupressores  a
inflamação seria a causa ou a consequência da doença? Seriauma
lesão degenerativa?
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Miosites inflamatórias
Miopatias inflamatórias. A, A polimiosite é caracterizada por infiltrados inflamatórios
endomisiais (seta). B, A dermatomiosite frequentemente apresenta infiltrado inflamatório no
perimísio. C, Miosite de corpos de inclusão, mostrando fibras musculares que contêm
vacúolos marginados (setas).
A B C
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 C) Miopatias tóxicas:
• Miopatia tireotóxica;
• Toxinas animais (crotoxina);
• Miopatia por etanol: Na forma severa, causa IRA devido a
mioglobinúria.
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3) Neoplasias
 Neoplasias benignas
- Schwannomas:
• Neoplasia de células de Schwann, bem delimitadas e com cápsula;
• Raramente sofrem malignização;
• Comumente localizados nos nas raízes dos nervos cranianos e
raquidianos, podendo acometer também os trajetos mais
periféricos;
• Localização na porção vestibular do 8 nervo craniano: perda da
audição;
• Neurofibromatose familiar 2: schwannomas vestibulares bilaterais
*Mutação no gene Merlin (e-caderina)
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Shwannoma
Bainha perineural
Endoneuro
Fibras nervosas
• Área Antoni A: área densa, com
organização em paliçada nuclear -
faixas alternadas de áreas nucleares
e anucleares  corpos deVerocay;
• Área Antoni B: área frouxa, com
células fusiformes ou ovaladas
dispostas em um tecido conjuntivo
vacuolizado.
Schwannomas: Aspectos macro e microscópicos
- Neurofibromas:
• Células da bainha dos nervos: células de schwann neoplásicas + 
mastócitos, células semelhantes à fibroblastos e células 
semelhantes à células do perineuro;
• Ocorrem em qualquer faixa etária;
• Acometem frequentemente o trajeto periférico;
• Tumores infiltrativos e mal-delimitados;
• Altamente relacionados com neurofibromatose familiar tipo 1: 
herança autossômica dominante de mutações na neurofibromina
(supressora tumoral),  atividade de Ras (incidência 1:4000);
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• Tipos:
 Neurofibroma cutâneo localizado: nervos cutâneos; apenas as
lesões múltiplas apresentam relação com NF1;
 Neurofibroma difuso: apresentam relação com NF1; as lesões
podem coalescer, formando grandes nódulos subcutâneos;
 Neurofibroma plexiforme: apresenta relação com NF1 e risco real
de transformação maligna; crescimento difuso no plexo nervoso;
apresenta difícil ressecção cirúrgica  danos neurológicos;
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Neurofibroma
Bainha perineural
Endoneuro
Fibras nervosas
Neurofibroma plexiforme: Aspectos macro e microscópicos
• Tecido subcutâneo.;
• Tecido fusocelular, com disposição
frouxa das células, conferindo
caráter ondulado.
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Neurofibroma plexiforme: Relato de caso em criança de 11 
anos com NF1
Ver Bras Cir Plást 2011, 26(3): 546-9
Paciente diagnosticada com neurofibroma plexiforme e NF1 aos 3 anos de
idade. *Diagnosticou-se NF1 pelos seguintes critérios: história familiar,
manchas café-com-leite, neurofibromas e neurofibroma plexiforme.
Ressecção do tumor em nervo mediano 
esquerdo
Pré-operatório Pós-operatório
Neurofibroma plexiforme: Relato de caso em criança de 11 
anos com NF1
Ver Bras Cir Plást 2011, 26(3): 546-9
 Neoplasias malignas
- Tumor maligno da bainha do nervo periférico
• Raro, mais comum em adultos;
• 50% são derivados da transformação maligna de neurofibromas 
plexiformes: ~3-10% dos pacientes com NF1 desenvolvem um 
tumor maligno da bainha do nervo periférico ao longo da vida.
- Rabdomiossarcoma: raros
• Ocorrem em regiões com pequenas quantidades de ME normal: 
cabeça, pescoço, TGU;
• Sarcoma mais comum da infância e adolescência;
• Se originam do rabdomioblasto (célula muscular fetal);
• Melhor prognóstico em crianças < 10 anos.
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