Patologias do trato genital feminino II

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18/02/2016
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PATOLOGIAS DO TRATO GENITAL 
FEMININO
CORPO DO ÚTERO, TUBAS UTERINAS E OVÁRIOS
PROF. DR. SARA SANTOS BERNARDES
ANATOMIA
Endométrio: 2/3 superiores das glândulas e estroma
respondem à hormônios ovarianos e sofrem modificações
durante o ciclo menstrual:
 Estrogênio: Fase proliferativa;
 Progesterona: Diferenciação do tecido proliferado (fase
secretora);
Miométrio: Células musculares lisas. Contém os principais
vasos e nervos do útero.
CORPO DO ÚTERO
• Endometrites:
 Pouco comuns, devido muco+células imunológicas que ocupam o
canal endocervical;
 Importância clínica: endometrites agudas no pós-parto e aborto
(E. coli, Estrepctococos, Estafilococos...)
• Adenomiose: assintomática; presente em 1/5 das histerectomias
 Proliferação das células endometriais basais para o miométrio,
bastante comum na perimenopausa;
 Induz hipertrofia reativa do miométrio: útero alargado;
 Pode ou não responder à estímulos hormonais do ciclo
menstrual; Não passa por sangramento cíclico.
CORPO DO ÚTERO
• Endometriose:
 Presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) fora do
endométrio;
Ocorre em 10-15% das ♀ em idade reprodutiva e em ~50% das ♀
inférteis;
 Tecido de endometriose:
- Ativação da cascata inflamatória, com  níveis de PGE2 e ativação
da aromatase ( estrogênio);
- É funcional.Ocorre sangramento cíclico.
CORPO DO ÚTERO CORPO DO ÚTERO
Localização:
*
*
Peritôneo*
Raramente acomete linfonodos 
pélvicos, pulmões, coração e 
tecido ósseo.
Endometriose
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 Patogenia:
- Teoria da regurgitação/implantação: Refluxo menstrual através das
tubas uterinas; implantação de endométrio via fluxo menstrual
normal  ovários, peritônio, canal vaginal e vulva;
- Teoria metaplásica: diferenciação do epitélio celômico  ovários
e região pelve-peritônio; explica a endometriose em homens;
- Teoria da disseminação vascular ou linfática locais distantes.
CORPO DO ÚTERO
As teorias se integram, e mais de uma via pode ocorrer em cada caso.
Endometriose
 Aspectos macroscópicos:
- Geralmente multifocal, acometendo diversas estruturas pélvicas;
- Massas marrons-avermelhadas com 1-2 cm, que podem coalescer
(“cistos de chocolate”,mais comuns nos ovários);
- A presença de sangue nesse tecido leva à fibrose  formação de
aderências, com deformação de tubas uterinas e ovários;
 Aspectos microscópicos:
- 2 das 3 características: (1) glândulas endometriais, (2) estroma
endometrial, (3) presença de hemosiderina.
CORPO DO ÚTERO
Endometriose
CORPO DO ÚTERO
“Cisto de chocolate” (ovário)
Múltiplos implantes (ovário)
Endometriose
Características clínicas:
- Dismenorréia grave;
- Dispareunia (serosa uterina);
- Disúria (bexiga);
- Dor ao defecar (reto);
- Dor pélvica (hemorragia intrapélvica e aderências periuterinas);
- Os sintomas podem ocorrer antes ou durante a menstruação.
CORPO DO ÚTERO
Endometriose
• Hemorragia uterina disfuncional:
 Sangramento excessivo, prolongado ou intermitente, que ocorre
entre ou durante a menstruação não relacionado à lesão orgânica
do útero (estímulo hormonal inadequado sobre o endométrio);
 Causas:
1) Ciclo anovulatório (80%) – Comum nos dois extremos da idade
reprodutiva: pós-menarca e perimenopausa
- Estímulo estrogênico excessivo, com predomínio da fase
proliferativa. Pode ocorrer por: (1) doenças endócrinas e
disfunção hipotálamo-hipófise; (2) lesões ovarianas (puberdade:
ovários policísticos); (3) subnutrição; (4) estresse físico e
emocional.
CORPO DO ÚTERO
2) Fase lútea inadequada:  progesterona, prevalecendo a
proliferação das glândulas endometriais, sem proliferação de estroma
e  suscetibilidade à ruptura;
3) Descamação irregular: Regressão retardada do corpo lúteo.
Sangramento prolongado e abundante (~15 dias);
CORPO DO ÚTERO
Hemorragia uterina disfuncional
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Pólipo:
- Reação hiperplásica focal das glândulas endometriais basais e do
estroma, revestido por epitélio de superfície e com vasos de
parede espessada;
- Geralmente são únicos, com tamanho ~ 0,5-3 cm;
- Mais frequentes no fundo do útero, e em ♀ > 40 anos;
- Podem se projetar para a cavidade uterina;
- Sintomas: sangramento anormal, antes ou durante período
menstrual;
- Baixo risco de malignização.
CORPO DO ÚTERO
Lesões proliferativas
CORPO DO ÚTERO
Pólipo
Aspectos macro e microscópicos:
CORPO DO ÚTERO
Pólipo
Pólipo parido, com superfície 
congesta e hemorrágica
Hiperplasia endometrial:
- Patogenia: Estímulo estrogênico anormalmente elevado e
prolongado, com redução ou ausência de progesterona;
- Causas: Obesidade, ovários policísticos, ciclos anovulatórios,
tumores ovarianos funcionais (teca e granulosa), reposição
hormonal;
- Evolui lenta e progressivamente para quadro mais atípico, com 
potencial de transformação maligna:
- Hiperplasia com atipia celular: 20-50% risco de adenocarcinoma;
- Hiperplasia sem atipia: 5% risco de adenocarcinoma.
CORPO DO ÚTERO
- 20% apresentam inativação (mutação) de PTEN:  proliferação e
inibição da apoptose. *No adenocarcinoma, essa mutação é
frequente;
- Aspectos macroscópicos: endométrio espessado, muitas vezes
com formações císticas;
- Aspectos microscópicos: (1) hiperplasia simples – predomínio de
estroma; (2) hiperplasia complexa – predomínio de glândulas, com
ou sem a presença de atipias celulares.
CORPO DO ÚTERO
Hiperplasia endometrial
CORPO DO ÚTERO
Hiperplasia endometrial
Aspectos macroscópicos:
Hiperplasia cística -
aspecto de “queijo suíço”
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CORPO DO ÚTERO
Hiperplasia endometrial
Aspectos microscópicos:
A – Hiperplasia simples
B – Hiperplasia complexa, sem atipias
Adenocarcinoma de endométrio:
- Quinto câncer mais frequente em ♀ ; raramente metastizam;
-  incidência nos EUA e Europa;
-  incidência em ♀ brancas;
1) Adenocarcinoma endometrióide (~80%):
- Costumam ser bem diferenciados, com crescimento invasivo ou
exofítico;
-  relação com HE (= faixa etária e fatores de risco),  índice de
mutações em PTEN (20-80%) e em genes de reparo de DNA.
CORPO DO ÚTERO
2) Adenocarcinoma seroso (~15%):
-  incidência em ♀ idosas, pós menopausa;
- Relação com mutações em p53;
-  atipias e  agressividade: podem chegar à cavidade abdominal
através das tubas uterinas.
CORPO DO ÚTERO
Adenocarcinoma de endométrio
CORPO DO ÚTERO
Adenocarcinoma de endométrio
Adenocarcinoma
endometrióide
Adenocarcinoma
seroso – necrose e 
hemorragia
Aspectos macro e microscópicos:
Miometrites:
- secundárias às infecções na cavidade uterina (pós-parto / aborto);
 Leiomioma:
- Neoplasia uterina mais comum (~30-50% ♀ > 30 anos);
-  incidência em ♀ negras;
- Costumam ser múltiplos: a quantidade não influencia no risco de
malignização;
- Crescimento influenciado por hormônios ♀:  gravidez e  na
menopausa;
CORPO DO ÚTERO
Miométrio
CORPO DO ÚTERO
Miométrio
Leiomioma
Subseroso
Submucoso
Submucoso pediculado
Intramural
- Costumam ser assintomáticos. Sintomas: menorragia, com ou sem
metrorragia, sensação de compressão;
- ~2% evoluem para sarcoma;
- Localização:
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- Mioma submucoso: crescimento em direção à cavidade uterina
(aspecto polipóide), podendo sofrer prolapso através do colo
uterino  Mioma parido;
- Mioma subseroso: Pode extender-se à órgão vizinhos e ligar-se
por aderência leiomiomas parasíticos.
CORPO DO ÚTERO
Miométrio
Leiomioma
CORPO DO ÚTERO
Leiomioma
Aspectos macro e microscópicos:
CORPO DO ÚTERO
Leiomiossarcoma:
- ~1,5% das neoplasias uterinas (raro): células mesenquimais do
miométrio;
-  incidência em♀ pós-menopausa;
- Localização intramural, podendo acometer também o colo;
-  índice de metástase (pulmões) e recidiva: Sobrevida de 40% em
5 anos.
Miométrio
CORPO DO ÚTERO
Leiomiossarcoma
Aspectos macroscópicos:
Lesão única, necrosada,
hemorrágica e amolecida.
TUBAS UTERINAS
Salpingites:
- Etiologia: microorganismos que causam infecção no trato genital
inferior (Clamídia, Neisseria, Treponema e Micoplasma). *Pós-
parto: coliformes fecais, Estafilocos e Estreptococos;
Salpingite purulenta:
- Na cura por reabsorção, pode ocorrer fibrose, com zonas de
obstrução, aderência de pregas tubárias e de estruturas
adjacentes;
- O pus pode ser “lavado” e tornar-se incolor hidrossalpinge.
* Salpingites crônicas: complicações na fertilidade e risco de gravidez
ectópica.
TUBAS UTERINAS
Salpingites
A- Piossalpinge
B- Hidrossalpinge
Aspectos macroscópicos:
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OVÁRIOS
Cistos não neoplásicos:
- Ocorrem devido alterações hormonais hipófise-ovário;
- Causam hiperestrogenismo e hemorragia uterina disfuncional;
- Cistos foliculares e luteínicos:
o Ocorrem devido folículos não rotos ou fechamento cicatricial
precoce no ponto de ovulação;
o Múltiplos ou únicos, geralmente localizados na serosa;
o Tamanho variável, preenchidos de conteúdo seroso, que pode ser
discretamente hemorrágico.
OVÁRIOS
- Doença do ovário policístico:
o Presença de múltiplos cistos foliculares de tamanhos variados, que
produzem grandes quantidades de esteróides;
o ~6-10% das mulheres em idade reprodutiva;
o Mais frequente após a menarca e em ♀ adultas jovens;
o  risco de hiperplasia e carcinoma endometriais e carcinoma de
mama: hiperestrogenismo;
o Disfunção hormonal: androgênios, estrogênios, LH, FSH.
OVÁRIOS
Ovários policísticos 
Patogenia:
Disfunção enzimática:  androstenediona
•  estrogênio
• Maturação folicular anômala, com  progesterona 
androstenediona estrona
  estrogênio
• Inibição de FSH
• Liberação de LH
1
2
3
Hirsutismo, acne e alopécia
anovulação1.  androgênios
2.  LH
3. Manutenção 
dos altos níveis 
de androgênios 
OVÁRIOS
Aspectos macroscópicos:
Ovários policísticos 
Numerosos cistos na cortical
ovariana e espessamento do
estroma.
OVÁRIOS
Neoplasias:
- As neoplasias benignas são as mais comuns (80%);
- Tumores boderline: baixo potencial de malignidade;
- As neoplasias malignas representam o terceiro câncer mais
incidente do trato genital feminino;
- 50% da letalidade de câncer genital feminino, e quinta causa de
morte por câncer em mulheres (diagnóstico tardio);
- Fatores de risco: nuliparidade e não-uso de contraceptivos
hormonais (ovulações múltiplas   mutações no epitélio ovariano
superficial), história familial (~7% dos casos; mutações em BRCA1 e
BRCA2).
OVÁRIOS
- Classificação:
Neoplasias
*
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OVÁRIOS
Neoplasias
1) Tumores do epitélio superficial (+ comuns):
- Com a ovulação e as cicatrizes repetidas, o epitélio ovariano se
torna aprisionado no estroma, formando pequenos cistos
epiteliais  metaplasia ou transformação neoplásica;
- O epitélio ovariano é do tipo celômico (multipotente):
diferenciação em epitélio tubário (serossecretor); endocervical
(mucossecretor) ou endometrióide;
- Tumores benignos geralmente são císticos;
- Tumores malignos são císticos ou sólidos.
OVÁRIOS
Neoplasias
- Tumores serosos (+ comuns):
o Geralmente são bilaterais (60% malignos/ 20% benignos);
o 60% são benignos, 25% malignos e 15% boderline: representam as
neoplasias malignas mais incidentes nos ovários;
o Os benignos acometem mulheres mais jovens (30-40 anos);
o Tumores malignos:
 Baixo grau: surgem de lesões boderline. Frequentementente
assosciados à mutações em BRAF. São bem diferenciados;
 Alto grau: Sem lesão precursora. Quase 100% apresenta mutação
no p53. Apresentam crescimento rápido e são pouco
diferenciados.
OVÁRIOS
Tumores serosos
Aspectos macroscópicos:
Cistoadenoma seroso de ovário: Parede fina, com face interna lisa e conteúdo
seroso cristalino. Pode haver a presença de projeções papilares na face interna.
OVÁRIOS
Tumores serosos
Aspectos macroscópicos:
Cistoadenocarcinoma seroso de ovário: Parede com espessura irregular. Presença
de projeções papilíferas internas e externas (invasão do estroma). Áreas de necrose.
OVÁRIOS
Neoplasias
- Tumores mucinosos:
o 80% são benignos;
o Bilateralidade é menos frequente;
o Os tumores malignos possuem melhor prognóstico que os
tumores malignos serosos.
Aspectos macroscópicos:
Cistoadenoma mucinoso: massa cística
multinoculada, com material gelatinoso.
Geralmente são maiores que os tumores
serosos.
OVÁRIOS
Neoplasias
- Tumores endometrióides
o O tumor maligno (adenocarcinoma endometrióide) é o segundo
câncer de ovário mais incidente;
o ♀ > 50 anos de idade;
o Tem origem provável de focos de endometriose (25% apresentam
endometriose);
o 15-20% apresentam carcinoma de endométrio: gênese multifocal –
ambos possuem mutações em PTEN.
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OVÁRIOS
Neoplasias
2) Tumores de células germinativas:
- Mais incidentes em jovens e crianças:  idade  probabilidade de
malignidade;
- Teratoma benigno maduro (+ comum):
o Idade média: 32 anos;
o 90% são unilaterais (lado direito);
o Presença de tecido maduro derivado das três camadas
germinativas: Mais comum – sebo, cabelos e dentes; Raro –
cartilagem, osso, e epitélio brônquico;
o Raramente sofrem transformação maligna;
OVÁRIOS
Teratoma maduro
Aspectos macroscópicos:
OVÁRIOS
Tumores de células germinativas
- Teratoma maligno imaturo:
o Idade média: 18 anos;
o São maiores, e apresentam foco de necrose, hemorragia e
amolecimento;
o Microscopicamente, é frequente a presença de tecido
neuroectodérmico (neural primitivo).
OVÁRIOS
Teratoma imaturo
Aspectos macroscópicos: