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24/02/2016 1 PATOLOGIAS DO TRATO GENITAL FEMININO MAMAS E DOENÇAS GESTACIONAIS PROF. DR. SARA SANTOS BERNARDES MAMA NORMAL Ducto subsegmentar Seio lactífero Ducto coletor Ducto terminal intralobular LóbuloDucto terminal extralobular Unidade terminal ductolobular (UTDL) Ácinos mamários MAMA NORMAL ASPECTOS IMPORTANTES: Ductos mamários: epitélio escamoso queratinizado (mamilo e aréolas) orifícios do mamilo e modificação em epitélio cubóide de camada dupla (ductos mamários): células luminais e células mioepiteliais; Estroma mamário: Intralobular (hormônios responsivas) e interlobular (tecido adiposo e tecido fibroso); Gravidez: Promove a diferenciação completa do tecido mamário - número e tamanho dos lóbulos, com relativa do estroma. Após a lactação, ocorre regressão parcial dessas alterações; Involução (3 década): lóbulos e seu estroma, e substituição do estroma interlobular por tecido adiposo. PRINCIPAIS PATOLOGIAS DA MAMA Doença de Paget Adenoma Ectasia ductal Papiloma intraductal Carcinoma lobular Cisto Fibroadenoma Carcinoma ductal PATOLOGIAS DA MAMA Nódulos mamários palpáveis: Porcentagem de doenças mamárias relacionadas a nódulos mamários palpáveis. ALTERAÇÕES FIBROCÍSTICAS NÃO PROLIFERATIVAS Cistos e fibrose: Múltiplos e bilaterais; Revestidos por uma monocamada de epitélio, preenchido com líquido aquoso turvo (que pode sofrer calcificação); O estroma ao redor sofre compressão, tornando-se endurecido; Não apresentam relação com carcinoma mamário. 24/02/2016 2 ALTERAÇÕES FIBROCÍSTICAS PROLIFERATIVAS Hiperplasias epiteliais: Proliferação do epitélio para dentro dos ductos mamários (não nodular: diagnóstico acidental) Hiperplasia ductal usual (s/ atipia): - Discreta: 3 ou + camadas de células; lesão frequente, não relacionada ao carcinoma mamário; - Florida: preenchimento dos ductos de forma irregular, conferindo aspecto de flor. Risco ~ 2x maior de carcinoma mamário; ALTERAÇÕES FIBROCÍSTICAS PROLIFERATIVAS Hiperplasia ductal com atipias (HDA): - Distribuição segmentar; - Formação de luzes secundárias uniformes dentro dos lóbulos; - relação com carcinoma ductal in situ (CDIS): risco de carcinoma invasor 4x em mulheres na peri-menopausa (8x em mulheres com histórico familiar); Hiperplasia lobular atípica (HLA): - Unidades ductolobulares terminais; - Distribuição multifocal e bilateral; - relação com carcinoma lobular in situ (CLIS): ALTERAÇÕES FIBROCÍSTICAS Estroma interlobular Estroma intralobular Ducto Ductos terminais (ácinos) Gordura UTDL normal Alterações não proliferativas Alterações proliferativas NEOPLASIAS MAMÁRIAS Neoplasias benignas Origem fibroepitelial (células estromais neoplásicas revestidas de epitélio) Fibroadenoma: - Tumor mamário mais frequente em mulheres < 30 anos; - Localizado em uma única UTDL; - Nódulo palpável único, móvel e bem delimitado; - Crescimento lento, com proliferação estimulada na gravidez e lactação; Tumor filoides: - taxa de crescimento e risco de malignização; - Tumores filoides com comportamento maligno: nódulo único grande, mal delimitado, com histórico de crescimento rápido mastectomia; NEOPLASIAS MAMÁRIAS Neoplasias benignas Origem epitelial Papiloma: - Sem formação de massa palpável; - Característica clínica: descarga mamilar hemorrágica espontânea; Origem mesenquimal Lipoma: tumor mesenquimal mamário mais frequente. NEOPLASIAS MAMÁRIAS Fibroadenoma: aspectos macro e microscópicos 24/02/2016 3 NEOPLASIAS MAMÁRIAS Neoplasias malignas Câncer mais frequente em mulheres (países desenvolvidos: 1 em 8♀); incidência nos últimos anos (triagem); Segunda maior letalidade; Em homens (1%), é altamente relacionado à fatores hereditários; Fatores de risco: - Idade (> 30 anos; pico: 50-60 anos); - Raça: incidência em mulheres brancas; Idade mais precoce em mulheres negras (~45 anos); - Exposição prolongada à estrógenos endógenos (menarca precoce, menopausa tardia, síndrome do ovário policístico); NEOPLASIAS MAMÁRIAS - Nuliparidade ou gravidez tardia (> 35 anos): Maior probabilidade das células luminais que sofrerão proliferação sejam pré-neoplásicas; - Hereditariedade: ~13% dos carcinomas mamários em ♀; Mutações em um dos alelos dos genes BRCA1 e BRCA2; - Outros: obesidade, tabagismo, não-lactação ou curto período de lactação; Grupos: 1) Hereditário: < 35 anos, bilateralidade e ≥3 familiares com carcinoma mamário ou de ovário ou ≥2 parentes de primeiro grau com câncer de mama; 2) Esporádico: O principal fator de risco é a exposição estrogênica prolongada. Possuem carcinogênese bem definida (Hiperplasia atípica carcinoma in situ carcinoma.) NEOPLASIAS MAMÁRIAS Carcinoma in situ: Sem invasão estromal. ~25% evoluem para carcinoma. Ductal (CDIS) Lobular (CLIS) Nódulo palpável Lesão multicêntrica Ductos. Pode se estender ao lóbulos Ductos terminais dos lóbulos Centro calcificado (comedonecrose) Sem calcificação central Uni ou bilateral Maior índice de bilateralidade Pode evoluir para CDI Pode evoluir para CDI e CLI* Pode estar associado à Doença de Paget (10%) Não associado à Doença de Paget Carcinoma subsequente se desenvolve na mesma mama/quadrante Carcinoma subsequente se desenvolve em qualquer mama Inibidores hormonais, irradiação, mastectomia unilateral Inibidores hormonais, irradiação, mastectomia bilateral NEOPLASIAS MAMÁRIAS Doença de Paget*: - Presença de células epiteliais malignas no mamilo e/ou aréola; - Associada à CDIS subjacente, com ou sem CDI associado (raramente ocorre como lesão não associada); - 1-4% das pacientes com câncer de mama; - Causa lesões eritematosas ou eczmatosas, podendo ocorrer retração mamilar (diagnóstico diferencial); - Não influencia do prognóstico do câncer de mama. NEOPLASIAS MAMÁRIAS Doença de Paget: aspectos macroscópicos NEOPLASIAS MAMÁRIAS Carcinoma invasor: invasão estromal - Aderência na fáscia profunda da parede do tórax, músculo peitoral, e pele: retrações da pele e mamilo; - Envolvimento das vias linfáticas: Linfedema localizado espessamento da pele em volta de folículos pilosos maiores: pele em casca de laranja. - Carcinoma ductal invasivo (CDI) ou nenhum tipo específico (NTE) • 70-80% dos carcinomas mamários; • Nódulo palpável fixo: presença de reação desmoplásica - massa fibroblástica (densidade mamográfica); • Possuem alterações heterogêneas: apresentações microscópicas variável e comportamento imprevisível (pior prognóstico, com exceção do carcinoma inflamatório). 24/02/2016 4 NEOPLASIAS MAMÁRIAS Reação desmoplásica: NEOPLASIAS MAMÁRIAS - Carcinoma lobular invasivo (CLI): • Segundo carcinoma mamário mais frequente (~20%); • ~ 66% é associado à CLIS adjacente; • Maior frequência de bilateralidade que CDI; • Infiltração difusa no estroma: pouca ou nenhuma reação desmoplásica; • Células homogêneas, geralmente pequenas, organizadas em “fila indiana” (perda da expressão de E-caderina); • Menor agressividade, porém com altas taxas de recidiva. NEOPLASIAS MAMÁRIAS Curso clínico dos carcinomas mamários - Tumores in situ apresentam melhor prognóstico que tumores invasivos; - Nos carcinoma invasivos, disseminação linfática tem importante valor prognóstico: n linfonodos acometidos sobrevida; - Tipo de linfonodo: Quadrante interno linfonodos próximos às artérias mamárias disseminação hematogênica: pulmões, ossos e fígado; - As metástases podem ocorrer décadas após cura do tumor primário - grau histológico (índice mitótico, pleomorfismo e não formação de estruturas tubulares) sobrevida;NEOPLASIAS MAMÁRIAS Curso clínico dos carcinomas mamários - Expressão de receptores de superfície: • Receptores de estrogênio e progesterona o Mais responsivos à terapia com tamoxifeno ou oovorectomia: Melhor prognóstico (RE+/RP+ > RE+/RP-); • Superexpressão de receptor HER-2 (+ frequente em carcinomas ductais) o taxa de crescimento Pior prognóstico o Responsivos à terapia com trastuzumabe * Tumores triplo negativo: sobrevida DOENÇAS DA GRAVIDEZ Pré-eclâmpsia e eclâmpsia: Sinônimo:Doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG); Síndrome onde ocorre hipertensão, proteinúria e edema acentuado (pré-eclâmpsia), podendo ocorrer convulsões (eclâmpsia); Ocorre após a 20 semana gestacional; * Primeira gestação, > 35 anos taxa de mortalidade perinatal e natal (~4%); Fatores de risco: 1 gravidez e gravidez múltipla, histórico de hipertensão, doenças auto-imunes, fatores genéticos; DOENÇAS DA GRAVIDEZ Patogenia: - Na gravidez NORMAL, por volta da 15 semana as células trofoblásticas invadem e remodelam os vasos do miométrio, deixando-os apropriados para uma circulação de alto fluxo e baixa resistência, - Na PRÉ-ECLÂMPSIA, ocorre defeito parcial ou total na remodelação das artérias espiraladas do leito vascular útero-placentário pelas células trofoblásticas (resistência e calibre de artérias não-gravídicas), ocorrendo aterose aguda: • Redução da luz; • Necrose; • Acúmulo de células espumosas nos vaso. Isquemia da placa vilosa e infarto placentário. 24/02/2016 5 DOENÇAS DA GRAVIDEZ - substâncias (ex: TXA2) que causam vasoespasmo e outras alterações vasculares: resistência vascular periférica e PA, hipoperfusão em órgãos alvo (eclâmpsia); - O PA também ocorre devido: (1) disfunção do sistema renina- angiostensina-aldosterona; (2) status pró-inflamatório; (3) Estresse oxidativo; - Hipercoagulabilidade: Disfunções endoteliais e liberação de fator tecidual placentário; - Convulsões (eclampsia): encefalopatia hipertensiva e vasoespasmo cerebral; DOENÇAS DA GRAVIDEZ - Síndrome HELLP: • ~0.4% das gravidezes e ~10% das ♀ com pré-eclampsia, • ~69% no pré-parto e ~31% no pós-parto; • Sintomas: Anemia hemolítica (H), Aumento (E) de proteínas hepáticas (L), Baixa (L) contagem de plaquetas (P); • Patogenia: Ativação plaquetária intravascular formação de microtrombos isquemia (hepática), hemólise. DOENÇAS DA GRAVIDEZ Doença trofoblástica gestacional Lesões benignas e malignas produtoras de -HCG; Mola hidatiforme: causada pela contribuição anormal dos cromossomos paternos na fecundação; Coriocarcinoma: transformação maligna do epitélio gestacional; DOENÇAS DA GRAVIDEZ cérebro pulmões fígado baço rins A. Vilosidade coriônica normal B. Mola hidatiforme C. Coriocarcinoma D. Locais comuns de metástases de coriocarcinoma DOENÇAS DA GRAVIDEZ - Mola hidatiforme: Mola completa Mola parcial 46 XX ou 46 XY 69 XXY ou 69 XXX Proliferação trofoblástica difusa Proliferação trofoblástica focal, leve Edema em todas as vilosidades Edema viloso parcial Não compatível com a embriogênese Compatível com a embriogênese -HCG -HCG 2% risco malignização Raramente maligniza DOENÇAS DA GRAVIDEZ - Mola hidatiforme: • A mola completa é mais incidente (1 caso/ 1000 gestações); • incidência em países asiáticos; • Idade: < 20 anos e > 40 anos; • Histórico de mola prévia o risco; • 80-90% não recidivam após curetagem; • ~10% são invasivas: invasão local, não mestastizam. Pode causar sangramento uterino grave. Tratamento com quimioterapia ou histerectomia. 24/02/2016 6 DOENÇAS DA GRAVIDEZ Mola completa: Aspectos macroscópicos DOENÇAS DA GRAVIDEZ Mola parcial: Aspectos macroscópicos DOENÇAS DA GRAVIDEZ - Coriocarcinoma: • Neoplasia maligna agressividade; • 50% se originam de molas completas, 25% após aborto e 25% após gravidez normal; • Incidência nos EUA: 1: 30000;Ásia e África: 1: 2000; • -HCG não acompanhado de aumento uterino; • responsivos à quimioterapia,mesmo com disseminação metastática; • Muitas vezes o tumor primário sofre necrose total, restando apenas as metástases; • Aspecto macroscópico: massa uterina hemorrágica, com extensa área de necrose.
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