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Patologias do trato genital feminino III

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24/02/2016
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PATOLOGIAS DO TRATO GENITAL 
FEMININO
MAMAS E DOENÇAS GESTACIONAIS
PROF. DR. SARA SANTOS BERNARDES
MAMA NORMAL
Ducto subsegmentar
Seio lactífero
Ducto coletor
Ducto terminal intralobular
LóbuloDucto terminal 
extralobular
Unidade terminal 
ductolobular (UTDL)
Ácinos mamários
MAMA NORMAL
ASPECTOS IMPORTANTES:
 Ductos mamários: epitélio escamoso queratinizado (mamilo e aréolas)
 orifícios do mamilo e modificação em epitélio cubóide de camada
dupla (ductos mamários): células luminais e células mioepiteliais;
 Estroma mamário: Intralobular (hormônios responsivas) e interlobular
(tecido adiposo e tecido fibroso);
 Gravidez: Promove a diferenciação completa do tecido mamário - 
número e tamanho dos lóbulos, com  relativa do estroma. Após a
lactação, ocorre regressão parcial dessas alterações;
 Involução (3 década):  lóbulos e seu estroma, e substituição do
estroma interlobular por tecido adiposo.
PRINCIPAIS PATOLOGIAS DA MAMA
Doença de Paget
Adenoma
Ectasia ductal
Papiloma intraductal Carcinoma lobular
Cisto
Fibroadenoma
Carcinoma ductal
PATOLOGIAS DA MAMA
Nódulos mamários palpáveis:
Porcentagem de doenças mamárias relacionadas a nódulos mamários palpáveis.
ALTERAÇÕES FIBROCÍSTICAS
NÃO PROLIFERATIVAS
 Cistos e fibrose:
 Múltiplos e bilaterais;
 Revestidos por uma monocamada de epitélio, preenchido com líquido
aquoso turvo (que pode sofrer calcificação);
 O estroma ao redor sofre compressão, tornando-se endurecido;
 Não apresentam relação com carcinoma mamário.
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ALTERAÇÕES FIBROCÍSTICAS
PROLIFERATIVAS
 Hiperplasias epiteliais: Proliferação do epitélio para dentro dos ductos
mamários (não nodular: diagnóstico acidental)
 Hiperplasia ductal usual (s/ atipia):
- Discreta: 3 ou + camadas de células; lesão frequente, não relacionada ao
carcinoma mamário;
- Florida: preenchimento dos ductos de forma irregular, conferindo
aspecto de flor. Risco ~ 2x maior de carcinoma mamário;
ALTERAÇÕES FIBROCÍSTICAS
PROLIFERATIVAS
 Hiperplasia ductal com atipias (HDA):
- Distribuição segmentar;
- Formação de luzes secundárias uniformes dentro dos lóbulos;
-  relação com carcinoma ductal in situ (CDIS):  risco de carcinoma invasor 
4x em mulheres na peri-menopausa (8x em mulheres com histórico 
familiar);
 Hiperplasia lobular atípica (HLA):
- Unidades ductolobulares terminais;
- Distribuição multifocal e bilateral;
-  relação com carcinoma lobular in situ (CLIS):
ALTERAÇÕES FIBROCÍSTICAS
Estroma interlobular
Estroma intralobular
Ducto
Ductos terminais (ácinos)
Gordura
UTDL normal
Alterações não proliferativas Alterações proliferativas
NEOPLASIAS MAMÁRIAS
 Neoplasias benignas
Origem fibroepitelial (células estromais neoplásicas revestidas de epitélio)
 Fibroadenoma:
- Tumor mamário mais frequente em mulheres < 30 anos;
- Localizado em uma única UTDL;
- Nódulo palpável único, móvel e bem delimitado;
- Crescimento lento, com proliferação estimulada na gravidez e lactação;
 Tumor filoides:
-  taxa de crescimento e risco de malignização;
- Tumores filoides com comportamento maligno: nódulo único grande, mal
delimitado, com histórico de crescimento rápido  mastectomia;
NEOPLASIAS MAMÁRIAS
 Neoplasias benignas
Origem epitelial
 Papiloma:
- Sem formação de massa palpável;
- Característica clínica: descarga mamilar hemorrágica espontânea;
Origem mesenquimal
 Lipoma: tumor mesenquimal mamário mais frequente.
NEOPLASIAS MAMÁRIAS
Fibroadenoma: aspectos macro e microscópicos
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NEOPLASIAS MAMÁRIAS
 Neoplasias malignas
 Câncer mais frequente em mulheres (países desenvolvidos: 1 em 8♀);
  incidência nos últimos anos (triagem);
 Segunda maior letalidade;
 Em homens (1%), é altamente relacionado à fatores hereditários;
 Fatores de risco:
- Idade (> 30 anos; pico: 50-60 anos);
- Raça:  incidência em mulheres brancas; Idade mais precoce em
mulheres negras (~45 anos);
- Exposição prolongada à estrógenos endógenos (menarca precoce,
menopausa tardia, síndrome do ovário policístico);
NEOPLASIAS MAMÁRIAS
- Nuliparidade ou gravidez tardia (> 35 anos): Maior probabilidade das células
luminais que sofrerão proliferação sejam pré-neoplásicas;
- Hereditariedade: ~13% dos carcinomas mamários em ♀; Mutações em um
dos alelos dos genes BRCA1 e BRCA2;
- Outros: obesidade, tabagismo, não-lactação ou curto período de lactação;
 Grupos:
1) Hereditário: < 35 anos, bilateralidade e ≥3 familiares com carcinoma
mamário ou de ovário ou ≥2 parentes de primeiro grau com câncer de
mama;
2) Esporádico: O principal fator de risco é a exposição estrogênica
prolongada. Possuem carcinogênese bem definida (Hiperplasia atípica 
carcinoma in situ  carcinoma.)
NEOPLASIAS MAMÁRIAS
 Carcinoma in situ: Sem invasão estromal. ~25% evoluem para carcinoma.
Ductal (CDIS) Lobular (CLIS)
Nódulo palpável Lesão multicêntrica
Ductos. Pode se estender ao lóbulos Ductos terminais dos lóbulos 
Centro calcificado (comedonecrose) Sem calcificação central
Uni ou bilateral Maior índice de bilateralidade
Pode evoluir para CDI Pode evoluir para CDI e CLI*
Pode estar associado à Doença de Paget (10%) Não associado à Doença de Paget
Carcinoma subsequente se desenvolve na 
mesma mama/quadrante
Carcinoma subsequente se desenvolve em 
qualquer mama
Inibidores hormonais, irradiação, mastectomia
unilateral
Inibidores hormonais, irradiação, mastectomia
bilateral
NEOPLASIAS MAMÁRIAS
 Doença de Paget*:
- Presença de células epiteliais malignas no mamilo e/ou aréola;
- Associada à CDIS subjacente, com ou sem CDI associado (raramente
ocorre como lesão não associada);
- 1-4% das pacientes com câncer de mama;
- Causa lesões eritematosas ou eczmatosas, podendo ocorrer retração
mamilar (diagnóstico diferencial);
- Não influencia do prognóstico do câncer de mama.
NEOPLASIAS MAMÁRIAS
Doença de Paget: aspectos macroscópicos
NEOPLASIAS MAMÁRIAS
 Carcinoma invasor: invasão estromal
- Aderência na fáscia profunda da parede do tórax, músculo peitoral, e pele:
retrações da pele e mamilo;
- Envolvimento das vias linfáticas: Linfedema localizado  espessamento da
pele em volta de folículos pilosos maiores: pele em casca de laranja.
- Carcinoma ductal invasivo (CDI) ou nenhum tipo específico (NTE)
• 70-80% dos carcinomas mamários;
• Nódulo palpável fixo: presença de reação desmoplásica - massa fibroblástica
(densidade mamográfica);
• Possuem alterações heterogêneas: apresentações microscópicas variável e
comportamento imprevisível (pior prognóstico, com exceção do carcinoma
inflamatório).
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NEOPLASIAS MAMÁRIAS
Reação desmoplásica:
NEOPLASIAS MAMÁRIAS
- Carcinoma lobular invasivo (CLI):
• Segundo carcinoma mamário mais frequente (~20%);
• ~ 66% é associado à CLIS adjacente;
• Maior frequência de bilateralidade que CDI;
• Infiltração difusa no estroma: pouca ou nenhuma reação desmoplásica;
• Células homogêneas, geralmente pequenas, organizadas em “fila indiana”
(perda da expressão de E-caderina);
• Menor agressividade, porém com altas taxas de recidiva.
NEOPLASIAS MAMÁRIAS
Curso clínico dos carcinomas mamários
- Tumores in situ apresentam melhor prognóstico que tumores invasivos;
- Nos carcinoma invasivos, disseminação linfática tem importante valor
prognóstico: n linfonodos acometidos  sobrevida;
- Tipo de linfonodo: Quadrante interno  linfonodos próximos às
artérias mamárias  disseminação hematogênica: pulmões, ossos e
fígado;
- As metástases podem ocorrer décadas após cura do tumor primário
-  grau histológico (índice mitótico, pleomorfismo e não formação de
estruturas tubulares)  sobrevida;NEOPLASIAS MAMÁRIAS
Curso clínico dos carcinomas mamários
- Expressão de receptores de superfície:
• Receptores de estrogênio e progesterona
o Mais responsivos à terapia com tamoxifeno ou oovorectomia: Melhor
prognóstico (RE+/RP+ > RE+/RP-);
• Superexpressão de receptor HER-2 (+ frequente em carcinomas ductais)
o  taxa de crescimento  Pior prognóstico
o Responsivos à terapia com trastuzumabe
* Tumores triplo negativo: sobrevida
DOENÇAS DA GRAVIDEZ
 Pré-eclâmpsia e eclâmpsia:
 Sinônimo:Doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG);
 Síndrome onde ocorre hipertensão, proteinúria e edema acentuado
(pré-eclâmpsia), podendo ocorrer convulsões (eclâmpsia);
 Ocorre após a 20  semana gestacional;
* Primeira gestação, > 35 anos
  taxa de mortalidade perinatal e natal (~4%);
 Fatores de risco: 1 gravidez e gravidez múltipla, histórico de
hipertensão, doenças auto-imunes, fatores genéticos;
DOENÇAS DA GRAVIDEZ
 Patogenia:
- Na gravidez NORMAL, por volta da 15 semana as células trofoblásticas
invadem e remodelam os vasos do miométrio, deixando-os apropriados
para uma circulação de alto fluxo e baixa resistência,
- Na PRÉ-ECLÂMPSIA, ocorre defeito parcial ou total na remodelação das
artérias espiraladas do leito vascular útero-placentário pelas células
trofoblásticas (resistência e calibre de artérias não-gravídicas), ocorrendo
aterose aguda:
• Redução da luz;
• Necrose;
• Acúmulo de células espumosas nos vaso.
Isquemia da placa vilosa e 
infarto placentário.
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DOENÇAS DA GRAVIDEZ
-  substâncias (ex: TXA2) que causam vasoespasmo e outras alterações
vasculares:  resistência vascular periférica e  PA, hipoperfusão em
órgãos alvo (eclâmpsia);
- O  PA também ocorre devido: (1) disfunção do sistema renina-
angiostensina-aldosterona; (2) status pró-inflamatório; (3) Estresse
oxidativo;
- Hipercoagulabilidade: Disfunções endoteliais e liberação de fator tecidual
placentário;
- Convulsões (eclampsia): encefalopatia hipertensiva e vasoespasmo
cerebral;
DOENÇAS DA GRAVIDEZ
- Síndrome HELLP:
• ~0.4% das gravidezes e ~10% das ♀ com pré-eclampsia,
• ~69% no pré-parto e ~31% no pós-parto;
• Sintomas: Anemia hemolítica (H), Aumento (E) de proteínas hepáticas (L),
Baixa (L) contagem de plaquetas (P);
• Patogenia: Ativação plaquetária intravascular  formação de
microtrombos isquemia (hepática), hemólise.
DOENÇAS DA GRAVIDEZ
 Doença trofoblástica gestacional
 Lesões benignas e malignas produtoras de -HCG;
 Mola hidatiforme: causada pela contribuição anormal dos cromossomos
paternos na fecundação;
 Coriocarcinoma: transformação maligna do epitélio gestacional;
DOENÇAS DA GRAVIDEZ
cérebro
pulmões
fígado baço
rins
A. Vilosidade coriônica normal
B. Mola hidatiforme
C. Coriocarcinoma
D. Locais comuns de metástases de 
coriocarcinoma
DOENÇAS DA GRAVIDEZ
- Mola hidatiforme:
Mola completa Mola parcial
46 XX ou 46 XY 69 XXY ou 69 XXX
Proliferação trofoblástica difusa Proliferação trofoblástica focal, leve
Edema em todas as vilosidades Edema viloso parcial
Não compatível com a embriogênese Compatível com a embriogênese
 -HCG  -HCG
2% risco malignização Raramente maligniza
DOENÇAS DA GRAVIDEZ
- Mola hidatiforme:
• A mola completa é mais incidente (1 caso/ 1000 gestações);
•  incidência em países asiáticos;
• Idade: < 20 anos e > 40 anos;
• Histórico de mola prévia  o risco;
• 80-90% não recidivam após curetagem;
• ~10% são invasivas: invasão local, não mestastizam. Pode causar
sangramento uterino grave. Tratamento com quimioterapia ou
histerectomia.
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DOENÇAS DA GRAVIDEZ
Mola completa: Aspectos macroscópicos
DOENÇAS DA GRAVIDEZ
Mola parcial: Aspectos macroscópicos
DOENÇAS DA GRAVIDEZ
- Coriocarcinoma:
• Neoplasia maligna  agressividade;
• 50% se originam de molas completas, 25% após aborto e 25% após
gravidez normal;
• Incidência nos EUA: 1: 30000;Ásia e África: 1: 2000;
•  -HCG não acompanhado de aumento uterino;
•  responsivos à quimioterapia,mesmo com  disseminação metastática;
• Muitas vezes o tumor primário sofre necrose total, restando apenas as
metástases;
• Aspecto macroscópico: massa uterina hemorrágica, com extensa área de
necrose.

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