FICHA DE HISTORIA CLINICA

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FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS E SAÚDE
DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA MÉDICA
	LOCAL: 
	Data : / / 
	Horário: / 
	1. IDENTIFICAÇÃO
	Nome:
	Data de Nascimento: / / 
	Idade:
	Sexo: ( ) M ( ) F 
	Cor: 
	Naturalidade: 
	Procedência: 
	Endereço : 
	Bairro:
	Cidade: 
	Cep:
	Nome do Informante:
	Parentesco: 
	Confiabilidade:
	Encaminhado por:
	3. QUEIXAIS PRINCIPAIS: (sempre que possível nas própias palavra do paciente) 
	
	
	
	4. HISTORIA DA DOENÇA ATUAL: (usar sintoma guia)
	Definir sintoma-guia; início (gradativo, súbito, CAUSA); duração; características no início (localização, intensidade, relação das queixas com função orgânica); evolução (melhora e piora); relação com outras queixas; situação no momento atual; tratamentos realizados
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	4. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
	4.1 Doenças da infância 
	
	
	4.2 Doenças do adulto (internações, cirurgias, alergias, acidentes...)
	
	
	
	
	
	
	4.3 História Vacinal (quais, número e doses); Apresentou carteira?
	
	
	4.4 Medicações em uso
	
	
	
	4.5 Hábitos de vida
	Cigarro - Não ( ) Sim ( ) 
 QUANTIDADE: 
	 Drogas e Substâncias Relacionadas - Não ( ) Sim ( ) 
Qual:
	Álcool - Não ( ) 
Sim ( ) 
 QUANTIDADE: 
	(1) Você já pensou em largar a bebida?
(2) Você já ficou aborrecido quando outras pessoas criticaram o seu hábito de beber?
(3) Você já se sentiu mal ou culpado pelo fato de beber?
(4) Você já bebeu pela manhã para ficar mais calmo ou se livrar de uma ressaca (abrir os olhos)?
	Dieta: 
	Exercícios:
	5 História Familiar
	Mãe
	
	Pai
	
	Irmãos
	
	
	5 Interrogatório Sobre os Diferentes Aparelhos (ISDA) 
	Geral: febre, adinamia, apetite, perda peso
	
	Pele: erupções, prurido, palidez
	
	Cabeça e pescoço: cefaléia, tonturas, trauma, conformação craniana, tumorações
	
	Olhos: visão, secreção, estrabismo
	
	Ouvidos: audição, infecções, secreções
	
	Nariz: coriza, obstrução, sangramentos
	
	Boca e orofaringe: dor, problemas dentários
	
	Tórax: massas, assimetria, dor
	
	Respiratório: tosse, dispnéia, chiado no peito, secreção
	
	Cardiovascular: palpitações, cianose, cansaço aos esforços, dor précordial, síncope, sudorese, cansaço e interrupção freqüente das atividades. 
	
	
	
	Gastrointestinal: hábito intestinal, regurgitação, vômitos, dor abdominal, diarréia
	
	Urinário: dor, freqüência urinária, urgência urinária, coloração da urina, dor lombar, edema
	
	
	
	Genital: menarca, ciclo menstrual crescimento mamas, presença de pêlos pubianos, sexualidade, corrimento vaginal
	
	
	
	Sistema nervoso: convulsões, tiques, tremores, coordenação
	
	Sistema locomotor: paresias, paralisias, dor em membros, alterações de marcha, escoliose
	
EXAME FÍSICO
	1 ANTOPROMETRIA
	Temperatura:
	FC: 
	FR:
	PA:
	Peso:
	2 EXAME FÍSICO GERAL ( )BEG ( )REG ( )MEG
	DADOS GERAIS: (Eupneico ou Dispnéico; Acianotico ou Cianótico; Anicterico ou Ictérico; Corado ou Descorado; Hidratado ou Desidratado; Febril ou Afebril usando de + a 4+):
	FÁCIES (normal, hipocrática, renal, leonina, adenoidiana, parkinsoniana, basedowiana, mixematosa, acromegálicamongolóde, depressiva, pseudobulbar, paralisia facila, miastênica, deficiente menta, etílica, esclerodérmica):
	3 PELE E SUBCUTÂNEOS
	Cor pigmentação, cianose, palidez, icterícia, erupções, dermografismo, púrpura
	Vasos sanguíneos telangiectasias, hemangiomas, circulação colateral
	 TCSC xantomas, nódulos subcutâneos, turgor e elasticidade, escamação, estrias, cicatrizes
	Unhas cianose, palidez, pulsação capilar, coloração, estrias, infecção (paroníquia)
	Cabelos distribuição, coloração, textura
	4 LINFONODOS ( presença de adenomegalias, localização, consistência, tamanho, dor, coalescência, aderência)
	
	
	5 CABEÇA E PESCOÇO
	Cabeça
	
	Pescoço
	Inspeção tamanho, anomalias, edema, esternocleidomastóideo, traquéia, vasos, mobilidade e movimentos característicos
	
	Palpação simetria de pulsos, frêmito, tireóide
	
	Auscuta sopro, estridor
	6 TORÁX e PULMÕES
	Inspeção forma, simetria, rosário costal, tiragem intercostal e cornagem, tipos de respiração (abdominal, torácica, paradoxal), expansibilidade torácica.
	
	Tipos de respiração (Cheyne-Stokes, Kusmmaul, Biot), frequência , amplitude (hiperpnénia), dispnéia, tosse
	
	Percussão som claro pulmonar, macicez, timpanismo
	
	
	
	Palpação expansibilidade, elasticidade, FTV
	
	
	
	Auscuta MV, sibilos, estertor finos e grossos, estridor, ressonância vocal
	
	
	
	7 APARELHO CADIOVASCULAR
	Ictus localização, extensão, tipo, frêmito
	
	
	
	Ausculta bulhas cardíacas(arritmias, sopros)
	
	Palpação pulsos (radial, femural, pedioso e tibial posterior)
	
	8 ABDÔMEN 
	 Inspecção forma, distensão, movimentos respiratórios, cicatriz umbilical, diastase de retos abdominais, veias e circulação colateral, peristalse.
	
	
	
	Percussão
	
	
	
	Palpação parede abdominal, presença de massas palpáveis, ascite, viscero megalias
	
	
	
	Ausculta RHA, sopros
	
	10 EXTREMIDADES
	Anomalias, tamanho dos membros, conformação, sensibilidade, temperatura, deformidade, marcha, claudicação
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
	
	
	
	
	
	
CONDUTAS
	
	
	
	
	
	
	
EXAMES COMPLEMENTARES
	
	
	
	
	
	
	
	
ASSINATURAS