RESUMO DE COLECISTOPATIAS

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A bilirrubina é um pigmento amarelado resultante 
do catabolismo da HB. As hemácias senescentes são 
destruídas nos sinusóides esplênicos e os 
macrófagos fagocitam os restos celulares e 
quebram a Hb em HEME e globina. O grupo HEME 
sofre oxidação, sendo transformado em biliverdina, 
que sofre redução e passa a ser chamada de 
BILIRRUBINA INDIRETA, liberada pelas células do 
sistema retículo endoplasmático liso, onde é 
conjugada pela glicoroniltransferase à BILIRRUBINA 
DIRETA, que sera secretada pelos hepatócitos. 
Os hepatócitos secretam a bile para os 
canalículos biliares, de onde são drenados até 
os ductos biliares coletores, que se fundem 
formando os ductos hepáticos direto e 
esquerdo, que se unem formando o ducto 
hepático comum, que recebe o ducto cístico, 
formando o ducto colédoco, que vai conduzir a bile para o duodeno (papila de Vater) - emulsifica a gordura que será 
absorvida na parte distal do intestino. O colédoco distal se une com o ducto pancreático para formar um canal comum 
– pode sofrer grande dilatação nos casos de obstrução. 
A contração tônica do esfíncter de Oddi desvia cerca da metade do fluxo da bile para a vesícula biliar, onde é 
armazenada e concentrada (volume total varia de 500 a 800 ml/dia e de 30-50ml se encontram na vesícula). Após as 
refeições há a liberação de colecistocinina pela mucosa intestinal, que estimula simultaneamente a contração da 
vesícula e o relaxamento do esfíncter de Oddi, lançando a bile para o duodeno. 
 
COLECISTOPATIAS: 1. COLELITÍASE (LITIASE BILIAR) 
 2. COLECISTITE CALCULOSA AGUDA 
 3. COLECISTITE ALITIÁSICA AGUDA 
 4. COLECISTITE CRONICA 
 5. COLEDOCOLITÍASE 
 6. COLANGITE ASCENDENTE 
 
CÁLCULOS BILIARES = são o resultado da incapacidade de manter determinados solutos biliares (colesterol e sais de 
cálcio) solubilizados. 
Cálculos de colesterol (amarelos) – colesterol além da capacidade carreadora (por excesso de colesterol ou menor 
quantidade de solubilizantes) formando bile supersaturada (litogenica). É nucleado em cristais sólidos de colesterol 
(mucina e fosfolipase C aceleram esse processo - explica maior chance com menor motilidade da vesícula, maior 
contato – progesterona e jejum diminuem essa motilidade)., que são aprisionados com a hipersecreção de muco, o 
que causa a sua agregação em cálculos. 
Cálculos de cálcio e bilirrubina (pigmentados) – contém menos de 20% de colesterol em sua composição e são 
escuros pela presença de bilirrubinato de cálcio. Podem ser castanhos, que geralmente ocorrem nos distúrbios da 
emotilidade da vesícula e infecção bacteriana ou pretos, compostos basicamente por bilirrubinato de cálcio e 
localizados quase que exclusivamente na vesícula biliar, geralmente ocorrem nos estados hemolíticos. 
Lama biliar é a mistura de cristais de colesterol, bilirrubinato de cálcio e mucina, sendo considerada precursora da 
litíase biliar. 
 
COLELITÍASE (litíase biliar) = é a formação de cálculos no interior da vesícula biliar (90%) ou dos ductos biliares. A 
maioria é assintomática, mas a obstrução intermitente da luz da vesícula pode causar dor biliar aguda, contínua, em 
hipocondrio direito ou epigástrio, podendo ser irradiada. Pode estar associada a náuseas e vômitos e iniciada após 
alimentação gordurosa. Não ocorre febre ou outros sinais de reação inflamatória. 
Rx não é muito útil, pois detectam somente 10% doa cálculos de colesterol, mas pode mostrar uma vesícula com 
parede edemaciada ou mesmo calcificada (vesícula de porcelana). 
USG deve ser o primeiro exame a ser solicitado, pois permite a visualização intra e extra hepática, revelando 
dilatações, além de permitir a visualização do fígado e pâncreas. A dilatação dos ductos extra hepáticos (>10mm) ou 
intra hepáticos (>4mm) sugere obstrução hepática. – tem precisão diagnóstica ára colelitíase de aproximadamente 
96%. Quando for inconclusiva é feita a TC, que é melhor na detecção de cálculos no colédoco. 
Colangiorressonância é solicitada antes da realização de um exame invasivo (como o CPRE), pois tem excelênte 
definição de imagem, sendo capaz de detectar pequenos cálculos. 
Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) é feita com a passagem de um endoscópio pela ampola de 
Vater, com injeção de contraste, o que permite a visualização das vias biliares e ducto pancreático principal. Está 
indicada em pacientes ictéricos com suspeita de obstrução biliar extra hepática e anictéricos com características 
clinicas e/ou laboratoriais de doença biliar extra hepática e/ou pancreática. Também pode ser terapêutico através da 
extração de cálculos, dilatações com balão. 
Colangiografia intra operatória é o exame contrastado realizado durante a colecistectomia, que evidencia e mapeia 
as vias biliares durante o ato cirúrgico. Nela, pode ser introduzido o dreno de Kehr no colédoco, o que permite a 
colangiografia pós operatória para o diagnostico de coledocolitiase residual. 
A cólica biliar é tratada com o uso de AINES, mas o mesmo não altera a evolução da doença, tendo a 
COLECISTECTOMIA ELETIVA como o único tratamento definitivo, preferencialmente por videolaparoscopia. Não se 
usa morfina, pois estimula a contração do esfíncter de Oddi. A sedação deve ser feita com opióides. 
 
COLECISTITE CALCULOSA AGUDA = inflamação aguda da vesícula biliar como resultado, em 90% dos casos, de uma 
obstrução do ducto cístico por um cálculo. Essa inflamação ocorre pois os cálculos irritam a parede da vesícula, 
causando a liberação de fosfolipase A2, que converte lecitina em lisolecitina, um potente irritante químico. 
A obstrução impede a saída de bile, levando ao aumento da pressão da vesícula, obstrução venosa e linfática, 
edema, isquemia, ulceração de parede e infecção bacteriana secundaria. Todo esse processo evolui para a 
perfuração da vesícula, que ocorre mais comumente em seu fundo (menor vascularização, maior isquemia). Com a 
perfuração pode ocorrer: 
└ Perfuração livre para a cavidade peritoneal, com peritonite generalizada (coleperitoneo) – febre alta, leucocitose 
importante, sinais de toxicidade e peritonite – antibioticoterapia venosa + colecistectomia de urgência 
└ Perfuração localizada contida por aderências, formando um abcesso pericolecistico – aparecimento de uma 
massa – colecistectomia com drenagem 
└ Perfuração para dentro de uma viscera oca, através de uma fistula, normalmente no duodeno – fim da clinica 
álgica. 
 Através da fistula, um calculo biliar volumoso, com mais de 2,5cm, pode penetrar no intestino e ficar 
preso no íleo terminal (porção mais estreita), causando o ÍLEO BILIAR. É diagnosticado pelo RX de abd e 
o tto inclui enterotomia proximal retirando o calculo + colecistectomia 
O quadro clinico apresenta forte dor de inicio súbito, abaixo do gradil costal (pode ter inicio no epigástrio). A dor 
persiste por mais de 6h (ate 24h) e pode haver febre, náuseas e vômitos. No exame físico o paciente pode 
apresentar massa palpável em hipocôndrio direito (vesícula distendida) e o sinal de Murphy positivo (dor em HD na 
inspiração profunda) é altamente sugestivo de colecistite aguda. Não é rara a icterícia e sua presença torna 
obrigatória a investigação de complicações associadas, como síndrome de Mirizzi, coledocolitiase, pancreatite e 
neoplasia das vesículas biliares. 
USG confirma o diagnostico. Pode apresentar espessamento de parede da vesícula, cálculos, líquido perivesicular, 
sinal de Murphy ultrassonografico e aumento do diametro do fundo da vesícula. 
Tto inicial: 
. Internação 
. Hidratação venosa 
. Analgesia 
. Dieta zero 
. Antibioticoterapia parenteral com 
cefalosporina de terceira geração 
Tto definitivo: colecistectomia laparoscópica. Alguns preferem a cirurgia precoce, enquanto outrosadiam a cirurgia 
para “esfriar” o processo inflamatório. Entretanto, varios estudos mostram que não ha diferença na 
morbimortalidade, sendo mais vantajoso o tratamento precoce, uma vez que leva ao menor tempo de internação. 
 
COLECISTITE ALITIÁSICA AGUDA = costuma ocorrer em pacientes acamados ou em jejum prolongado, o que 
promove a falta de estimulo para contração da vesícula, o que leva à estase biliar, absorção de agua, aumento da 
concentração da bile, formando a LAMA BILIAR, rica em sais biliares que causam o processo inflamatório, congestão, 
colonização bacteriana e necrose. O quadro clinico é semelhante ao da calculosa e o diagnostico é feito por USG e 
tto por colecistectomia de emergência. 
A síndrome de Mirizzi é a obstrução do ducto hepático comum causada por compressão de um cálculo grande em 
infundíbulo ou ducto cístico. Apresenta-se clinicamente como colecistite crônica (cólica biliar de longa data), 
podendo ter icterícia e elevação de fosfatase alcalina. No tipo 1 ocorre somente compressão extrínseca do ducto 
hepático comum, já nos tipos II, III e IV há a formação de fístula entre o infundíbulo e ducto hepático. A USG mostra 
dilatação do ducto biliar comum, acima da inserção do cístico e “vesícula murcha” além do cálculo. O diagnostico 
geralmente é intra operatório ou por CPRE e o tto é cirurgico por via aberta, com colecistectomia. 
 
COLEDOCOLITÍASE = 95% dos casos são causados pela passagem de um calculo, formado na vesícula, através do 
ducto cístico (secundaria). O tipo de calculo ajuda a determinar a sua origem: os amarelos (colesterol) e os 
pigmentados pretos são geralmente da vesícula biliar, enquanto os acastanhados dos ductos biliares. 
Geralmente são silenciosos e so são descobertos acidentalmente. Mas podem apresentar a seguinte sintomatologia: 
└ Dor biliar menor que 4h 
└ Icterícia 
└ Coluria 
└ Acolia fecal 
└ Febre 
└ Calafrios 
└ Ictrícia flutuante 
Laboratorialmente há hiperbilirrubinemia com predomínio da fração direta (2-5mg/dL), aumento da fosfatase 
alcalina (>150U/L) e transaminases (>100U/L). 
Deve ser pesquisada em todo paciente com síndrome colestatica (principalmente flutuante), ou qualquer paciente 
que será submetido à colecistectomia e apresente alterações do hepatograma, dilatação do colédoco (>5mm) no pré 
operatório ou pancreatite biliar. A USG abd mostra a dilatação do colédoco e cálculos. 
Pacientes com colelitíase que apresentem ictericia flutuante, colúria, acolia fecal ou colangite bacteriana aguda 
recorrente tem ALTO RISCO de ter coledocolitíase associada, sendo solicitada uma CPRE (diagnostica e terapeutica). 
A coledocolitiase deve sempre ser tratada! 
└ Se o diagnostico for feito antes da colecistectomia, os cálculos devem ser retirados por CPRE e deve ser feita 
uma colecistectomia eletiva 
└ Se o diagnostico for feito durante a colecistectomia pela colangiografia transoperatória, os cálculos devem 
ser retirados por exploração do colédoco 
Obstrução no colédoco não possibilita estercobilinas e urobilina darem a cor normal nas fezes e urina. 
COLANGITE AGUDA = infecção bacteriana ascendente do sistema ductal biliar com obstrução, comumente 
consequente da coledocolitiase. Pode ser causada por coleangiografia, CPRE e CTP, pois cálculos se formam mais 
facilmente próximos a uma estenose. O microorganismo mais comum é a E. coli. 
Seu desenvolvimento necessita de duas condições: (1) presença de bactérias no trato biliar e (2) obstrução parcial ou 
completa. 
A colangite clinica ocorre quando essas bactérias ganham a circulação sistêmica pela alta pressão no trato biliar. 
Apresenta FEBRE ALTA e CALAFRIOS intermitentes + ICTERICIA + DOR ABDOMINAL (TRÍADE DE CHARCOT). 
Laboratorialmente há leucocitose com desvio associada a hiperbilirrubinemia (90%) e aumento da fosfatase alcalina, 
gama GT, TGO e TGP. Hemoculturas frequentemente são positivas e devem ser solicitadas. 
Deve ser feita a antibioticoterapia e aguardar evolução. A melhora costuma ser dramática nas primeiras 48h. É feita 
a coledocotomia (abre o colédoco, drena o pus e coloca dreno de Kher) para tratar a emergência, melhora a 
condição clínica do paciente e depois faz CPRE para tentar tirar o cálculo – colecistectomia 
 
COLANGITE TOXICA OU SUPURATIVA AGUDA (piocolangite) = corresponde a 15% dos casos e tem mortalidade de 
25%. É a forma mais severa, associada à “sepse continua”, pelo fenômeno de “pus sob alta pressão” no trato biliar. O 
paciente apresenta TRÍADE DE CHARCOT + HIPOTENSAO + DEPRESSAO DO SNC = PENTADE DE REYNOLD 
Após o controle o processo agudo é feita a colangiografia, que identifica o grau e razão da obstrução, permite a 
cultura, drenagem e dilatação, para que o tto seja escolhido. Se a CPRE não estiver disponível, deve ser realizada a 
CTP. O tratamento deve ser feito controlando o processo séptico com antibioticoterapia e corrigindo a condição 
subjacente (desobstrução biliar).