Manejo e Tratamento de Feridas em Eqüinos

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Manejo e tratamento de feridas em eqüinos
A natureza do cavalo, caracterizada por comportamento ativo e respostas rápidas, associadas à realização de atividades atléticas, o predispõe a injúrias traumáticas, especialmente em membros. Problemas relacionados ao manejo, como pastagens sujas e instalações precárias também constituem causas importantes destes processos. Os cavalos entram em pânico em muitas situações e fazem tentativas violentas de fuga em situações de restrição ao movimento. Arames farpados constituem a causa mais comum de feridas, embora muitos outros objetos possam ser incriminados. Desta forma, a abordagem de feridas em eqüinos é um procedimento de rotina para os profissionais que trabalham com esta espécie. As feridas localizadas nas extremidades distais são geralmente complicadas pela falta de tecido de revestimento, má circulação, movimento articular, maior oportunidade para contaminação e conseqüente infecção Esses fatores, assim como o lapso de tempo anterior ao tratamento, as facilidades disponíveis, o temperamento do cavalo, sua utilização e o tamanho e localização das lesões são determinantes para o progresso da terapia. 
Camadas da pele
A pele é constituída de três camadas: epitélio, derme e subcutâneo (tecido subcutâneo).
O epitélio é subdividido em cinco camadas: stratum basale, stratum espinosum, stratum
granulosum, stratum lucidum e stratum corneum. Estes estratos refletem a progressão das células germinativas, encontradas na base, para as células corneificadas diferenciadas presentes na superfície. A camada epitelial é nitidamente demarcada na derme entre as quais está interposta a membrana basal. Projeções dérmicas de altura e comprimento variáveis, denominadas papilas, estendem-se superficialmente para a epiderme. A epiderme que se interdigita com as papilas dérmicas forma uma prega epidérmica. As camadas mais profundas da derme se misturam com o tecido subcutâneo, o qual por sua vez está frouxamente ligado à fáscia subjacente. Elementos epiteliais denominados glândulas e folículos pilosos, estendem se para a derme e tecido subcutâneo. A arquitetura padrão da pele aqui descrita é a mesma de muitas superfícies corpóreas, embora a espessura relativa das camadas e densidade das estruturas anexas possa variar. O stratum corneum da pele é continuamente reconstituído, através da multiplicação e diferenciação das células das camadas mais profundas da epiderme imediatamente subjacente, recompondo o stratum corneum à medida que este se esfolia.
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
Os esquemas de classificação de feridas levam em consideração três aspectos básicos:
contaminação, grau de exposição tecidual e localização. Todos estes fatores devem ser considerados na abordagem destas lesões em eqüinos. A classificação das feridas é útil na seleção do tratamento apropriado, assim como na previsão da recuperação final.
As classificações que se baseiam no grau de contaminação microbiana incluem lesões
limpas, limpas-contaminadas, contaminadas e sujas ou infectadas. Este sistema de
classificação foi desenvolvido para humanos e classifica o nível de contaminação potencial tanto em feridas eletivas como traumáticas.
Avaliação da Ferida
Ao se abordar feridas abertas, o veterinário deve instruir o proprietário sobre os cuidados apropriados da lesão, antes do transporte do animal até a clínica ou a chegada do profissional ao haras. As instruções resumem-se a não fazer nada mais que aplicar uma atadura de algodão ou improvisar uma faixa de tecido, as quais devem estar perfeitamente limpas e firmes no local. A utilização de fraldas descartáveis é ideal para pequenas lesões. A aplicação de bandagens ajuda na proteção da ferida, prevenção de contaminações e contenção de hemorragias. A aplicação de anti-sépticos, pomadas e pós devem ser evitadas uma vez que eles podem aumentar a possibilidade de contaminação adicional e provocar irritação química da lesão, além de tornar a limpeza e o debridamento difíceis se houver condições de fechamento primário.
Assepsia da Ferida
A remoção de pêlos na área da lesão reduz a contaminação superficial das lesões durante o fechamento. Embora a tricotomia seja um procedimento vantajoso, não exime o tecido de infecções, tendo sido descrito na espécie humana, uma taxa de infecção em pacientes após tricotomia 5,6% maior quando comparada com 0,6% após depilação. Agentes antimicrobianos ou anti-sépticos podem ser adicionados às soluções para lavagem da ferida e redução da contaminação bacteriana local. Embora haja vários agentes que possam ser adicionados, os mais populares são as soluções diluídas de Iodopovidine (PI) e clorhexidina, que não causam efeitos deletérios significantes ao tecido traumatizado. 
Uso de Antimicrobianos
A necessidade de terapia antimicrobiana deve se justificar antes de iniciada, uma vez que os antibióticos podem não ser necessários na terapêutica de todas as feridas. O uso destes medicamentos é dirigido à prevenção de infecções ou para eliminar infecções já estabelecidas. A utilização isolada de antibióticos em feridas contaminadas ou infectada não é garantia de sucesso no processo cicatricial, pois vários fatores determinam o sucesso da terapia antimicrobiana, como o tempo e mecanismo da lesão, o organismo infectante e a integridade fisiológica do tecido lesado. Em estudos clínicos e laboratoriais, a terapia antibiótica é significativamente mais efetiva quando as concentrações da droga estão presentes no local da ferida e em concentrações que excedam a concentração mínima inibitória do organismo.
TERAPIA TÓPICA
Em eqüinos são reconhecidas as dificuldades decorrentes da formação excessiva de tecido de granulação em feridas cutâneas localizadas em extremidades. Este aspecto constitui um desafio para o médico veterinário que elege, para determinados casos, a cicatrização por segunda intenção como método de tratamento, seja pelas condições locais e tempo decorrente da lesão ou pela falta de tecido para recobrimento. O profissional vê-se entre a necessidade de combater uma possível contaminação e/ou infecção, remover o tecido desvitalizado e estimular a formação de tecido de granulação para preenchimento do espaço morto, o que requer a utilização de anti-sépticos e/ou antibióticos para evitar a proliferação de germes, assim como de substâncias que estimulem granulação. De outro lado, deve impedir que o tecido de granulação desenvolva-se excessivamente e acabe dificultando a epitelização e retração dos bordos cutâneos da ferida. 
Feridas crônicas, com tecido de granulação exuberante que se projetam acima da margem cutânea, respondem favoravelmente ao tratamento pela remoção cirúrgica do excesso de tecido, até que sua superfície fique abaixo das margens teciduais cutâneas. Após excisão, uma bandagem deve ser aplicada com certa pressão para controlar a hemorragia.
Outras substâncias têm sido referidas no tratamento de feridas por segunda intenção com objetivo de auxiliar o processo cicatricial e modular o crescimento do tecido cicatricial, sem apresentar as desvantagens dos glicocorticóides. A ketanserina (Vulketan), um antagonista do receptor S2 de serotonina, têm sido eficientemente utilizada na forma de gel com resultados bastante promissores tanto em eqüinos como em outras espécies domésticas (bovinos e cães), assim como na espécie humana. O uso da ketanserina promove o desenvolvimento mais rápido de tecido de granulação maturo e o fechamento de feridas quando comparado ao tratamento convencional, na cicatrização de feridas, pois estimula a proliferação e síntese de colágeno do fibroblasto da derme, e por outro lado inibe a síntese de serotonina e miofibroblastos.
QUELÓIDE
Trata-se de um distúrbio importante da cicatrização, e ocorre quando, por algum motivo, o tecido de granulação não matura o suficiente, e a atividade celular não sofre interrupção, ou não ocorre de forma organizada. Assim, forma-se tecido de granulação em quantidade anormal e desprovido de qualidade tambémporque carreia consigo intenso suprimento neovascular, indesejável no processo cicatricial final. Conforme já referido, o papel da serotonina é relevante em todo esse processo por sua ação sobre os fibroblastos e sobre os miofibroblastos, notadamente esses últimos que apresentam maior nível de receptores a essa molécula.
PREVENÇÃO DO QUELÓIDE
A formação do quelóide patológico é muito freqüente na raça negra, entre humanos, sendo que entre os animais, os eqüinos são bastante sujeitos. Não há maneira realmente efetiva de contorná-lo que não inclua o uso de moléculas específicas que neutralizem o excesso de atividade da serotonina S2 e/ou sua ligação aos receptores nos fibroblastos. A utilização da ketanserina a 0,25%(Vulketan Gel), por ser um antagonista da serotonina S2 é uma alternativa bastante eficiente nesse aspecto, já que estimula a formação de um tecido de granulação são, impedindo o excesso de produção do mesmo nas bordas da lesão. É importante observar que a utilização da ketanserina (Vulketan Gel) é proporcionalmente mais efetiva quanto mais aguda for a lesão, embora seja contra-indicada no caso de hemorragias, devendo-se inicialmente contorná-las antes de instituir o tratamento. Também não se presta à reversão de quelóides já formados, requerendo para isso que a lesão seja devidamente agudizada através debridamento. Ademais, a ketanserina é segura, perfeitamente tolerada, sem incompatibilidade e sem efeitos adversos locais ou gerais, além de ser a única molécula cuja ação sobre os componentes da cicatrização se dá de forma bioquímica, ou seja, competindo por receptores específicos de mediadores envolvidos com a produção de colágeno.
Recomenda-se seu uso diário, sem bandagem, por um período que varia com o tamanho da lesão. O resultado é uma cicatrização asséptica, matura, ordenada e equilibrada, com conseqüente retorno à atividade funcional.
Abrasões
Também denominadas de erosões, são caracterizadas por perda superficial do epitélio
de revestimento cutâneo sem exposição das camadas mais profundas, derme e submucosa. Os abrasões são caracterizados por perda de pêlo e exsudação de soro da derme exposta, com ocorrência mínima de hemorragia. Dentre as causas, incluem-se escorregões e quedas sobre superfícies duras, cascalho, concreto ou asfalto, assaduras de cordas ou cercas, arranhões ou raspadelas em paredes de "trailers" ou objetos imóveis.
Contusões
Resultam de danos primários aos tecidos subepiteliais, podendo estar associado ao
desenvolvimento de hematoma característico; o epitélio pode ser perdido secundariamente como conseqüência de anóxia e necrose após danos à vasculatura subcutânea.
Hematomas
São lesões semelhantes às contusões, exceto por serem elas mais pronunciadas e
caracterizarem-se pelo derrame sangüíneo e formação de cavidade.
Incisões
São feridas abertas criadas acidental ou intencionalmente com objetos cortantes tais
como lâminas, vidros ou chapas de metal. As margens cutâneas do corte estão perfeitamente delimitadas e com muito pouco tecido danificado.
Lacerações
Essas lesões são provavelmente as mais comuns entre os eqüinos. São geralmente
produzidas por objetos angulares, tais como cercas de arame farpado e por mordidas. Os
bordos deste tipo de lesão, são geralmente irregulares e o dano se estende aos tecidos
subjacentes. Constituem uma combinação de dano e perda tecidual, estendendo-se a qualquer profundidade abaixo da epitélio.
Perfurações
Essas feridas são produzidas por objetos cortantes e se caracterizam por perfurações
superficiais de tamanho pequeno, de profundidade variável. São tipos especiais de ferida, porque embora a perda tecidual seja mínima, a injúria das estruturas mais profundas após penetração pode resultar em debilidade. As perfurações tendem a ser episódios importantes por afetarem camadas teciduais múltiplas, órgãos cavitários ou cavidades corpóreas, além de possibilitar a penetração de corpos estranhos, fontes de contaminação e difícil localização.
Granulação e Fibroplasia
O tecido de granulação consiste primariamente em vasos sangüíneos invasores,
fibroblastos e produtos de fibroblastos, incluindo o colágeno fibrilar, elastina, fibronectina, glicosaminoglicanas sulfatadas e não sulfatadas e proteases. O tecido de granulação é produzido três a quatro dias após a lesão como um passo intermediário entre o desenvolvimento da malha formada por fibrina e fibronectina e a síntese posterior e reestruturação de colágeno.
Os fibroblastos têm uma participação fundamental no desenvolvimento do tecido de
granulação saudável. Foi proposto que os fibroblastos originam-se de células mesenquimais não diferenciadas (células X) encontradas na margem da ferida. Acredita-se que a baixa tensão de oxigênio (30 a 40 mm Hg) próximo ao centro da lesão e a presença de fibrina atraiam e estimulem a multiplicação e migração centrípeta de fibroblastos para a lesão ao longo do sustentáculo formado por fibrina e fibrinonectina, capacitando-os a se transformarem em fibroblastos maduros. A proliferação de fibroblastos é, aparentemente, modulada pelos macrófagos num complexo modelo contra-regulatório, com uma fase de retardamento que precede a estimulação direta pelo fator de crescimento derivado do macrófago e interleucina-1.
Acredita-se que o fator de crescimento ligado a heparina tem um impacto potente sobre a proliferação e diferenciação de fibroblastos assim como a neovascularização. A secreção de colagenase torna possível aos fibroblastos remover o material fibrilar. Alguns dias após penetrarem na ferida, os fibroblastos começam a sintetizar e recobrir a cavidade da ferida com fibras de colágeno do tipo III. Entretanto, a distribuição e orientação destas fibras é feita ao acaso, não seguindo um padrão definido.
FATORES QUE INFLUENCIAM A REPARAÇÃO DE FERIDAS
Embora não se possa definitivamente acelerar o processo de cicatrização, vários fatores
afetam adversamente a taxa de cicatrização das feridas. Entre estes fatores estão a má nutrição, hipovolemia e hipotensão, hipóxia, hipotermia, infecção, trauma e o uso de medicamentos de ação anti-inflamatória. A adequada manipulação destes fatores contribui para a manutenção das condições ideais para ocorrer a cicatrização normal.
Nutrição
A condição nutricional do paciente influencia profundamente a taxa e qualidade da
cicatrização. As necessidades calóricas aumentam após uma ferida traumática. As dietas
devem incluir proteínas e aminoácidos que são utilizados anabolicamente. A má nutrição protéica contribui para uma cicatrização defeituosa. Estudos têm demonstrado que a falta de proteínas antes da ocorrência do ferimento propicia a formação de reações teciduais menos exuberantes do quando a depleção ocorre após o ferimento; assim organismos com diminutos níveis de albumina apresentam geralmente ferimentos ou lesões menores.
As vitaminas têm uma função positiva no auxílio da cicatrização normal. A vitamina C
é necessária para o desenvolvimento de fibroblastos e para a hidroxilação de prolina e lisina.
Deficiências de vitamina C produzem diminuição da resistência da ferida à tensão e atrasam a cicatrização da lesão.
Em eqüinos, os traços de minerais podem participar da cicatrização das feridas. Entre
esses inclui-se o magnésio, o qual é necessário para a síntese de proteínas, e o zinco, os quais participam de todas as fases da cicatrização. Entretanto, faltam evidências definitivas que indiquem aumento ou melhora da cicatrização em animais normais cujas dietas sejam suplementados com aditivos nutricionais.
Anemia
A anemia não pode, per si, atrasar a cicatrização das lesões, uma vez que as demandas
teciduais do volume de sangue total e as necessidades de oxigênio para o metabolismo celular são os fatores mais importantes. Se a anemia é secundária à perda de sangue, então o fluxo sangüíneo na microcirculação da ferida se deteriorará causando deposição de sedimento intravascular e coagulação, interferindocom a oxigenação e nutrição tecidual. 
Oxigênio
Embora as células metabolicamente ativas como leucócitos e fibroblastos requeiram
concentrações normais de oxigênio, a ocorrência de hipóxia no centro da lesão constitui uma condição essencial para o estímulo da angiogênese e início da síntese de colágeno. Entretanto, a presença intracitoplasmática de oxigênio nos fibroblastos é necessária para o processo de pós-translação de colágeno, essencial para as ligações entre prolina e lisina, secreção e polimerização de fibras maduras de colágeno.
Estudos com oxigênio hiperbárico não sugerem melhorias na cicatrização de feridas.
Ao contrário, aumentos no conteúdo de oxigênio na lesão podem elevar a pressão do dióxido de carbono e reduzir a deposição de colágeno. Anormalidades ácido-básicas sistêmicas, entretanto, podem provavelmente ter pouco efeito na cicatrização de feridas.
Temperatura
O efeito da temperatura na cicatrização de lesões está aparentemente relacionado ao
seu efeito no tônus vasomotor periférico. Diminuições na temperatura ambiental exercem uma vasoconstricção reflexa autonômica que reduz a microcirculação local, diminuindo portanto a microcirculação local através da diminuição da oxigenação e nutrição tecidual.
AGENTES ANTI-INFLAMATÓRIOS
Esteróides
Pela restrição da fase inflamatória da cicatrização, os esteróides possuem efeito
inibitório na taxa e qualidade da cicatrização. Ocorrem, desta forma, atrasos na formação de tecido de granulação, proliferação de fibroblastos e brotamento capilar na presença de esteróides. Entretanto, o efeito de uma única dose de esteróides em cavalos pode não criar um impacto nas diferentes fases de cicatrização.
Anti-inflamatórios não hormonais doses elevadas de aspirina diminuem a resistência à tensão de feridas em ratos. A aspirina não tem nenhum efeito sobre a cicatrização quando administrada em doses terapêuticas.
Embora afetando adversamente a fase inflamatória, o flunixin meglumine qualitativamente não parece influenciar a fase proliferativa ou as fases subsequentes da cicatrização de feridas.
Infecção
As infecções afetam adversamente todas as fases da cicatrização. A secreção de
hialuronidase, colagenases, hemolisinas e outros proteases são responsáveis pela ocorrência de inibição bacteriana durante a cicatrização. As bactérias também inibem a cicatrização através do prolongamento da fase inflamatória. A presença de um número maior que 105 bactérias por grama de tecido lesional significa que, se a ferida não tiver assistência, não cicatrizará por primeira ou segunda intenção.
O tempo é um fator importante no diagnóstico potencial de contaminação de feridas. O
período de ouro não é simplesmente um tempo que possa ser contado; ele é a quantidade de tempo antes de um inóculo atingir um nível crítico de 105 bactérias por grama de tecido. Além disto, este período depende de vários fatores, incluindo o tempo de patogenicidade e replicação da bactéria e a integridade fisiológica do tecido ao redor da lesão.
Vários fatores também influenciam a ocorrência de infecção e/ou deiscência, incluindo
corpos estranhos, hematomas, seromas, espaço morto, movimento e edema. Os corpos
estranhos, tais como pêlos, madeira e solo mantém a inflamação e resistem às tentativas de controlar a infecção. Hematomas e seromas influenciam a infecção através da potencialização do crescimento bacteriano e interferindo com a oxigenação e nutrição tecidual através da separação das camadas de tecido. O espaço morto atua “coletando” o material liqüefeito que recebe a infecção. O movimento interrompe os frágeis leitos capilares e o epitélio cicatricial.
O edema aumenta lentamente a tensão na ferida e interfere com a oxigenação e nutrição
tecidual.
Antissépticos e Pensos
O clorexidine é citotóxico, em meio de cultura, para fibroblastos, mas não interfere
com a cicatrização tecidual in vivo. A cicatrização de lesões e contração são semelhantes em feridas tratadas com clorexidine e iodopovidine. Entretanto, contaminação e isolamento bacteriano pode ser menor em feridas tratadas com clorexidine do que naquelas que receberam povidine-iodine. Em cobaias, o tratamento de feridas cutâneas com clorexidine resulta em aumento da resistência 14 dias após a injúria. A principal diferença entre as feridas foi a quantidade de colágeno formado.
Queimaduras demonstram melhora da epitelização e menor contração e granulação
após tratamento tópico com cremes à 1% de sulfadiazina de prata do que após tratamento com gel de aloé vera, produzido a partir da planta do mesmo nome, conhecida popularmente pelo nome de babosa.
Utilização de pensos
As funções dos pensos são: 1) proteger a ferida de contaminação e trauma posteriores,
2) fornecer compressão, 3) aplicar medicações à superfície da ferida e 4) absorver tecido
necrótico drenado e detritos.
Os pensos gessados podem aumentar a cicatrização por segunda intenção em áreas
sujeitas a movimento excessivo, incluindo os bulbos dos talões, quartelas, boletos, joelhos e jarretes. Com a formação de um tecido de granulação maduro no leito da ferida, o gesso pode ser removido e a área injuriada mantida sob bandagem simples ou contida com bandagens biológicas, adesivos teciduais, cirurgias reconstrutivas ou enxertos de pele.
TERAPIA TÓPICA
Em eqüinos são reconhecidas as dificuldades decorrentes da formação excessiva de
tecido de granulação em feridas cutâneas localizadas em extremidades. Este aspecto, constitui
um desafio para o médico veterinário que elege, para determinados casos, a cicatrização por
segunda intenção como método de tratamento, seja pelas condições locais e tempo decorrente
da lesão ou pela falta de tecido para recobrimento. O profissional vê-se premido pela
necessidade de combater uma possível contaminação e/ou infecção, remover o tecido
desvitalizado e estimular a formação de tecido de granulação para preenchimento do espaço
morto, o que requer a utilização de antissépticos e/ou antibióticos para evitar a proliferação de
germes, assim como de substâncias que estimulem granulação. De outro lado, deve impedir
que o tecido de granulação desenvolva-se excessivamente e acabe dificultando a epitelização e retração dos bordos cutâneos da ferida.
Se de um lado alguns autores preconizam que o uso de pomadas antibióticas tópicas
não são imprescindíveis para o fechamento de feridas, por outro lado, inúmeros relatos
referem a importância do emprego de algum tipo de antibiótico ou antissépticos tópicos para
controlar processos bacterianos superficiais quando se manuseia uma lesão antes de fechá-la
ou quando a cicatrização por segunda intenção é elegida. Têm-se como ideal a utilização
de pomadas que não tenham propriedades irritantes e sejam solúveis em água e, conseqüentemente, de fácil remoção. Em que pese a citotoxicidade de alguns antissépticos,
como o iodopividine e o clorexidine (anteriormente comentados), esta é de baixa intensidade
e, nos casos, onde ocorre contaminação, sua atividade bactericida supera seus efeitos
deletérios ao tecido. Como controle, o efeito de três substâncias: glicerina iodada 5%, timerosal e iodo povinilpirrolidona com açúcar, refere uma melhor efetividade da primeira solução. 
Os antibióticos e antibacterianos utilizados diretamente na cicatrização de feridas, na
forma de pomadas, incluem, entre outros a sulfadiazina de prata, a nitrofurazona e
associações de bacitracina, neomicina e polimixina B. Se antibacterianos tópicos são utilizados, a duração do tratamento deve ser mínima para prevenir o desenvolvimento de resistência bacteriana. Por enquanto, a utilização de agentes antimicrobianos tópicos é rara, mas confia-se no uso de bandagens úmidas e/ou secas, combinadas com lavagem antisséptica durante a mudança de bandagens, para controlar infecção bacteriana.
O tecido de granulação exuberante formado no início da cicatrização pode ser controlado tanto pelaaplicação tópica de derivados amnióticos como de preparações tópicas à base de corticosteróides. As combinações de esteróides e antibióticos tópicos diminuem marcantemente à produção de líquidos, permitindo trocas menos freqüentes de bandagens. A
superfície da ferida torna-se mais lisa, facilitando a migração epitelial e aparentemente, a
associação de antibióticos com esteróides ativa a granulação de retração da lesão e ocorre
diminuição do tamanho da lesão logo após sua aplicação. Feridas crônicas, com tecido de granulação exuberante que se projetam acima da margem cutânea, respondem melhor ao tratamento pela remoção cirúrgica do excesso de tecido. A excisão pode ser realizada com o cavalo em estação, pois o tecido de granulação não é inervado. O excesso de tecido é removido até que sua superfície fique abaixo das margens teciduais cutâneas. Após excisão, uma bandagem deve ser aplicada com certa pressão para controlar a hemorragia. Uma vez que a hemorragia esteja controlada, a colocação de uma outra bandagem contendo corticosteróides é útil para secar e alisar a superfície da ferida.
Outras substâncias têm sido referidas no tratamento de feridas por segunda intenção com objetivo de auxiliar o processo cicatricial e modular o crescimento do tecido cicatricial,
sem apresentar as desvantagens dos glicocorticóides. A ketanserina, um antagonista do
receptor S2 de serotonina, têm sido eficientemente utilizada na forma de gel com resultados
bastante promissores tanto em eqüinos como em outras espécies domésticas (bovinos e cães),
assim como na espécie humana. Em cães, o uso da ketanserina promoveu o desenvolvimento
mais rápido de tecido de granulação maturo e o fechamento de feridas quando comparado ao
tratamento convencional, assim como mostrou efeito benéfico na formação de tecido de
granulação e epitelização no tratamento de úlceras de decúbito em pacientes humanos, com
aumento significativo da cicatrização, na fase inicial, quando comparado aos pacientes que
receberam placebo. Aparentemente, a ketanserina tem um efeito paradoxal na cicatrização de
feridas, pois de um lado estimula a proliferação e síntese de colágeno do fibroblastos da
derme, mas por outro lado inibe a síntese de serotonina e miofibroblastos.