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Resumo anatomia mediastino – Moore anatomia orientada a clinica Mediastino superior e grandes vasos O mediastino superior situa-se superiormente ao plano transverso do tórax, que atravessa o ângulo do esterno e a junção disco IV das vertebras T IV e T V. em direção anteroposterior, o conteúdo do mediastino é: Timo Grandes vasos, com as veias (veias braquiocefalicas e veia cava superior) anteriores às artérias (arco da aorta e as raízes de seus principais ramos – tronco braquiocefalico, artéria carótida comum esquerda e artéria subclávia esquerda) os nervos relacionados são os seguintes, (nervos vago e frênico e o plexo cardíaco de nervos) Continuação inferior das vísceras cervicais (traqueia anteriormente e esôfago posteriormente) e nervos relacionados (nervo laríngeo recorrente esquerdo) Ducto torácico e troncos linfáticos A ordem das principais estruturas do mediastino na posição anterossuperior, segue a seguinte sequencia, (1) timo, (2) veias, (3) artérias, (4) veias respiratórias, (5) sistema digestório e (6) troncos linfáticos. Timo O timo, é um órgão linfoide essencial, ocupa a região inferior do pescoço e a parte anterior do mediastino superior. É uma glândula plana, cujos lobos tem formato de cantil, situada posteriormente ao manúbrio do esterno que se estende até o mediastino anterior, anteriormente ao pericárdio fibroso. Após a puberdade, o timo sofre involução gradual e é substituído por gordura em sua maior parte. A irrigação do timo e dada principalmente dos ramos intercostais anteriores e mediastinais anteriores das artérias torácicas internas. As veias do timo terminam nas veias braquiocefalicas esquerda, torácica interna e tireóidea inferior. Os vasos linfáticos do timo terminam nos linfonodos paraesternais, braquiocefalicos e traqueobronquiais. Grandes vasos As veias braquiocefalicas direita e esquerda formam-se posteriormente às articulações esternoclaviculares pela união das veias jugular interna e subclávia. No nível da margem inferior da 1° cartilagem costal direita, as veias braquiocefalicas unem-se para formas a veia cava superior. O comprimento da veia braquiocefalica esquerda é maior que o dobro do comprimento da veia braquiocefalica direita, devido a passagem do lado esquerdo para o lado direito, anteriormente as raízes dos três principais ramos do arco da aorta. As veia braquiocefalicas conduzem o sangue da cabeça, pescoço e membros superiores para o átrio direito. Veia cava superior: conduz o sangue de todas as estruturas superiores ao diafragma, exceto os pulmões e o coração. Segue inferiormente e termina no nível da 3° cartilagem costal, quando entra no átrio direito do coração. A VCS situa-se no lado direito do mediastino superior, anterolateral à traqueia e posterolateral à parte ascendente da aorta. O nervo frênico direito situa-se entre a VCS e a parte mediastino da pleura parietal. A metade terminal da VCS situa-se no mediastino médio, onde está ao lado da parte ascendente da aorta e forma o limite posterior do seio transverso do pericárdio. Parte ascendente da aorta: com o diâmetro aproximado de 2,5 cm, começa no ostio da aorta. Seus únicos ramos são as artérias coronárias, originadas nos seis da aorta. A parte ascendente da aorta é intrapericardica; por isso e porque se situa inferiormente ao plano transverso do tórax, é considerado um conteúdo do mediastino médio (parte do mediastino inferior). Arco da aorta: a continuação curva da parte ascendente da aorta, inicia-se posteriormente à 2° articulação esternocostal direita no nível do ângulo do esterno. Curva0se em sentido superior, posterior para a esquerda e, depois, inferior. O arco da aorta ascende anteriormente à arteira pulmonar direita e à bifurcação da traqueia, atingindo seu ápice no lado esquerdo da traqueia e esôfago, quando passa sobre a a raiz do pulmão esquerdo. O arco desce posteriormente a raiz esquerda do pulmão, ao lado da vertebra T IV, e termina formando a parte torácica (descendente) da aorta, posteriormente à 2° articulação esternocostal esquerda. Arco da veia ázigo: ocupa uma posição correspondente à aorta, à direita da traqueia, sobre a raiz do pulmão direito, embora o sangue está fluindo na direção oposta. O ligamento arterial, o remanescente do canal arterial fetal, segue da raiz da arteira pulmonar esquerda até a face anterior do arco da aorta. Os ramos habituais do arco da aorta são o tronco braquiocefalico, a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda. Tronco braquiocefalico: o primeiro e maior ramo do arco da aorta, originasse posteriormente ao manúbrio do esterno, onde está anteriormente a traqueia posterior a veia braquiocefalica esquerda. Ascendente superolateralmente até alcançar o lado direito da traqueia e a articulação EC direita onde se divide nas arteiras carótidas comum direita e subclávia direita. Artéria carótida comum esquerda: o segundo ramo do arco da aorta, origina-se posteriormente ao manúbrio do esterno ligeiramente posterior e à esquerdado tronco braquiocefalico. Ascendente anteriormente a artéria subclávia esquerda e incialmente situa-se anteriormente à traqueia e depois à sua esquerda. Entra no pescoço passando posteriormente à articulação EC esquerda. Artéria subclávia esquerda: o terceiro ramo do arco, origina-se da parte posterior do arco da aorta, imediatamente posterior à artéria carótida comum esquerda. Ascendente lateralmente à traqueia e à arteira carótida comum esquerda do mediastino superior; não emite ramos no mediastino. Quando sai do tora e entra na raiz do pescoço, passa posteriormente à articulação EC esquerda. Nervos no mediastino superior Os nervos vagos saem do crânio e descem no pescoço posterolateralmente às artérias carótidas comuns. Cada nervo vago entra no mediastino superior posteriormente a respectiva articulação EC e veia braquiocefalica. O nervo vago direito Entra no tórax anteriormente à artéria subclávia direita, onde da origem ao nervo laríngeo recorrente direito, que faz uma curva ao redor da artéria subclávia direita e ascendente entre a traqueia e o esôfago para suprir a laringe. O NVD segue posteriormente através do mediastino superior, no lado direito da traqueia. A seguir, passa posteriormente a veia braquiocefalica direita, VCS e raiz do pulmão direito. Aqui, divide-se em vários ramos os, que contribuem para o plexo pulmonar direito. Em geral, o NVD deixa esse plexo como um único nervo e segue até o esôfago, onde se divide novamente e cede fibras para o plexo (nervoso) esofágico. O NVD também dá origem a nervos que contribuem para o plexo cardíaco. Nervo vago esquerdo Desce no pescoço posteriormente a artéria carótida comum esquerda. Entra no mediastino entra a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda. Quando chega ao lado esquerdo do arco da aorta, o NVE divide-se posteriormente do nervo frênico esquerdo. O NVE é separado lateralmente do nervo frênico pela veia intercostal superior esquerda. Quando o NVE curva-se medialmente na margem inferior do arco da aorta, emite o nervo laríngeo recorrente esquerdo, que segue inferiormente ao arco da aorta, imediatamente lateral ao ligamento arterial e ascendente até a laringe, no sulco entre a traqueia e o esôfago. O NVE deixa esse plexo como um único tronco e segue até o esôfago, onde se junta as fibras do nervo vago direto no plexo (nervoso) esofágico. Os nervos frênicos suprem o diafragma com fibras motoras e sensitivas, estas últimas representam aproximadamente um terço das fibras nervosas. Os nervos frênicos também enviam fibras sensitivas para o pericárdio e a parte mediastinoda pleura parietal. Os nervos frênicos entram no mediastino superior entre a artéria subclávia e a origem da veia braquiocefalica. A posição dos nervos frênicos anterior às raízes dos pulmões é um elemento importante para distingui-los dos nervos vagos, que seguem posteriormente às raízes. O nervo frênico direito Segue a direita da veia braquiocefalica direita, VCS e pericárdio sobre o átrio direito. Também segue anteriormente à raiz do pulmão direito e desce no lado direito da VCI até o diafragma, o qual perfura perto do ostio da veia cava. O nervo frênico esquerdo Desce entre a artéria subclávia esquerda e a artéria carótida comum esquerda. Cruza a face esquerda do arco da aorta anteriormente ao nervo vago esquerdo e passa sobe a veia intercostal superior esquerda. Depois, desce anteriormente a raiz do pulmão esquerdo e segue ao longo pericárdio fibroso, superficial ao átrio e ventrículo esquerdos, onde perfura o diafragma à esquerda do pericárdio. A maior parte da ramificação dos nervos frênicos distribuídos para o diafragma ocorre na face inferior (abdominal) desse musculo. Traqueia A traqueia desce anteriormente ao esôfago e entra no mediastino superior, inclinando-se um pouco para a direita do plano mediano. A face posterior da traqueia é plana no local onde está em contato com o esôfago. A traqueia termina no nível do ângulo do esterno, dividindo-se nos brônquios principais direito e esquerdo. A traqueia termina acima do nível do coração e não é um componente do mediastino posterior. Esôfago É um tubo fibromuscular que se estende da faringe até o estomago é entra no mediastino superior entre a traqueia e a coluna vertebral, onde se situa anteriormente aos corpos das vertebras TI e TIV. Em geral, o esôfago é achatado no sentido anteroposterior. Inicialmente, inclina-se para a esquerda, mas é empurrado de volta para o plano mediano pelo arco da aorta. A seguir, é mediastino superior, o ducto torácico geralmente está à esquerda do esôfago, profundamente (medial) ao arco aorta. Inferiormente ao arco, o esôfago inclina-se novamente para a esquerda ao se aproximar e atravessar o hiato esofágico no diafragma. Mediastino posterior O mediastino posterior (a parte póstero inferior do mediastino), está localizado inferiormente ao plano transverso do tórax, anteriormente as vertebras T5-T12, posteriormente ao pericárdio e ao diafragma e entre a pleura parietal dos dois pulmões. O mediastino posterior contem a parte torácica da aorta, o ducto torácico e os troncos linfáticos, os linfonodos mediastinais posteriores, as veias ázigo e hemiázigo, o esôfago e o plexo nervoso esofágico. Alguns autores também incluem os troncos simpáticos e os nervos esplâncnicos torácicos; entretanto, essas estruturas situam-se lateralmente aos corpos vertebrais e não estão dentro do compartimento ou espaço mediastinal posterior propriamente dito. Parte torácica da aorta A parte torácica da aorta é a continuação do arco da aorta. Começa à esquerda da margem inferior corpo da vertebra T IV e desce no mediastino posterior à esquerda das vertebras T V a T XII. Na descida, aproxima-se do plano mediano e desloca o esôfago para a direita. É circundada pelo plexo aórtico torácico, uma rede nervosa autônoma. A parte torácica da aorta situa-se posteriormente a raiz do pulmão esquerdo, pericárdio e esôfago. Termina anteriormente à margem inferior da vertebra T XII e entra no abdome através do hiato aórtico no diafragma. O ducto torácico e a veia ázigo ascendem à sua direita e a acompanha através desse hiato. Em um padrão que é mais evidente no abdome, os ramos da parte descendente da aorta se originam e seguem em três planos vasculares, os quais são Um plano mediano anterior de ramos viscerais impares para o intestino, sistema digestório embrionário, e seus derivados Planos laterais de ramos viscerais pares que irrigam outras vísceras além do intestino e seus derivados Planos posterolaterais de ramos parietais pares que suprem a parede do corpo No tórax, os ramos viscerais impares do plano vascular anterior são as artérias esofágicas, geralmente são duas mas podem haver até cinco. Os ramos viscerais pares do plano lateral são representado no tórax pelas artérias bronquiais. Embora as artérias direita e esquerda possam originar-se diretamente da aorta, na maioria das vezes isso ocorre apenas com as artérias bronquiais esquerdas pares; as artérias bronquiais direitas originam-se indiretamente como ramo de uma artéria intercostal posterior direita, geralmente a terceira. Os ramos parietais pares da parte torácica da aorta que originam-se posterolateralmente são as nove artérias intercostais posteriores, que suprem todos os espaços intercostais, exceto os dois superiores, e as artérias subcostais. Esses últimos vasos originam-se da parte torácica da aorta, mas seguem abaixo do diafragma. Originam- se então em seria com as artérias intercostais posteriores As exceções são: Artérias frênicas superiores, ramos parietais pares que seguem anterolateralmente até a face superior do diafragma, onde anastomosam-se com os ramos musculo frênico e pericardicofrênico da artéria torácica interna. Ramos pericárdicos, ramos impares que originam anteriormente, mas em vez de seguirem para o intestino, enviam ramos para o pericárdio. O mesmo é válido para as pequenas artérias mediastinais que suprem os linfonodos e outros tecidos do mediastino posterior. Esôfago O esôfago desce do mediastino superior para o mediastino posterior, seguindo posteriormente e a direita do arco da aorta e posteriormente ao pericárdio e átrio esquerdo. O esôfago é a principal relação posterior da base do coração. A seguir, desvia-se para a esquerda e atravessa o hiato esofágico no diafragma no nível da T X, anteriormente a aorta O esôfago pode possui três constrições, as quais são, em sua parte torácica. Essas constrições podem ser observadas como estreitamentos do lumem em radiografias do tórax obliquas feitas durante a ingestão de bário. O esôfago é comprimido por três estruturas: (1) o arco da aorta, (2) o brônquio principal esquerdo, (3) o diafragma. As duas primeiras constrições estão próximas. A compressão pelo arco da aorta é mais evidente na radiografia posteroanterior após a ingestão de bário, e a impressão brônquica é mais visível nas imagens laterais. Não e possível ver constrições no esôfago vazio; entretanto, quando o órgão se expande durante o enchimento, as estruturas citadas anteriormente comprimem suas paredes. Ducto torácico e troncos linfáticos O ducto torácico é o maior canal linfático do corpo. No mediastino posterior, situa- se na face anterior dos corpos das sete vértebras torácicas inferiores. O ducto torácico transporta a maior parte da linfa do corpo para o sistema venoso: dos membros inferiores; cavidades pélvica; cavidade abdominal; membros superior esquerdo e lado esquerdo do tórax, cabeça e pescoço, ou seja toda a linfa, com exceção do quadrante superior direito. O ducto torácico origina-se da cisterna do quilo no abdome e ascende através do hiato aórtico no diafragma. Em geral, tem paredes finas e cor branca opaca. Com frequência assemelha-se a um colar de contas em razão de suas muitas válvulas. Ascende no mediastino posterior entre a parte torácica da aorta a sua esquerda, a veia ázigo a sua direita, o esôfago anteriormente e os corpos vertebrais posteriormente. No nível das vertebras T IV, T V ou T VI, o ducto torácico cruza para o lado esquerdo, posteriormente ao esôfago, e ascende até o mediastino superior. O ducto torácico recebe ramos dos espaços intercostais médios e superiorde ambos os lados, através de vários troncos coletores. Também recebe os ramos das estruturas do mediastino posterior. Muitas vezes, recebe, próximo de seu fim, os troncos linfáticos jugular, subclávio e brancomediastinal. O ducto torácico geralmente drena para o sistema venoso perto da união das veias jugular interna e subclávia esquerdas, o ângulo venoso esquerdo ou a origem da veia braquiocefalica esquerda, mas pode se abrir na veia subclávia esquerda. Vasos e linfonodos do mediastino posterior Os linfonodos mediastinais posteriores situam-se posteriormente ao pericárdio, onde estão relacionados ao esôfago e à parte torácica da aorta. Existem vários linfonodos posteriores a parte inferior do esôfago e mais anteriores e laterais a ele. Os linfonodos mediastinais posteriores recebem a linfa do esôfago, da face posterior do pericárdio e do diafragma, e dos espaços intercostais posteriores médios. A linfa dos linfonodos drena para os ângulos venosos direito ou esquerdo, pelo duto linfático direito ou do ducto torácico. Sistema venoso ázigo, situada de cada lado da coluna vertebral, drena as paredes do dorso e toracoabdominais e as vísceras do mediastino. O sistema ázigo apresenta grande variação em sua origem, trajeto, tributarias e anastomoses. A veia ázigo e sua principal tributaria, a veia hemiázigo, geralmente tem origem em “raízes” oriundas da face posterior da VCI e/ou veia renal, que fundem-se com as veias lombares ascendentes. Veia ázigo, forma uma veia colateral entre a VCS e a VCI e drena o sangue das paredes posteriores do tórax e abdome. Ascende no mediastino posterior, passando perto das faces direitas dos corpos das oito vertebras torácicas inferiores. Curva-se sobre a face superior da raiz do pulmão direito para se unir a VCS, de modo semelhante ao modo como o arco da aorta passa sobre a raiz do pulmão esquerdo. Além das ceias intercostais posteriores, a veia ázigo comunica-se com os plexo venosos vertebrais que drenam o dorso, as vértebras e as estruturas no canal vertebral. A veia ázigo também recebe as veias mediastinais, esofágicas e bronquiais. Veia hemiázigo, origina-se no lado esquerdo pela união das veias subcostal esquerda e lombar ascendente. Ascende no lado esquerdo da coluna vertebral, posteriormente a parte torácica da aorta, até a vertebra T IX. Nesta parte cruza para a direita, posteriormente a aorta, ducto torácico e esôfago, e se une a veia ázigo. A veia hemiázigo recebe as três veia intercostais posteriores e inferiores, as veias esofágicas inferiores e várias pequenas veias mediastinais. A veia hemiázigo acessória começa na extremidade medial do 4° ou 5° espaço intercostal e desce a esquerda da coluna vertebral da T V a T VIII. Recebe tributarias das veias dos 4° - 8° espaços intercostais e as vezes das veias brônquicas esquerdas. Cruza sobre a vertebra T VII ou T VIII, posteriormente a parte torácica da aorta e ducto torácico, onde se une a veia hemiázigo e drena com ela na veia ázigo. Não raro a veia hemiázigo acessória esta ligada a veia intercostal superior esquerda. A veia intercostal superior esquerda, que drena os 1°- 3° espaços intercostais, ode comunicar-se com a veia hemiázigo acessório; entretanto drena principalmente para veia braquiocefalica esquerda. Nervos do mediastino posterior Os troncos simpáticos e seus gânglios associados formam uma importante parte da divisão autônoma do sistema nervoso. Os troncos simpáticos torácicos estão em continuidade com os troncos simpáticos cervicais e lombares. Os troncos torácicos estão situados com as cabeças das costelas na parte superior do tórax, as articulações costovertebrais no nível torácico médio e as laterais dos corpos vertebrais na parte inferior do tórax. Os nervos esplâncnicos torácicos inferiores, também conhecidos como nervos esplâncnicos maior, menor e imo, são parte dos nervos esplâncnicos abdominopelvicos porque suprem as vísceras inferiores do diafragma. Consistem em fibras pré-ganglionares do 5° ai 12° gânglio simpático que atravessam o diafragma e fazem sinapse nos gânglios pré-vertebrais do abdome. São responsáveis pela inervação simpática na maioria das vísceras abdominais. Mediastino anterior O mediastino anterior, a menor subdivisão do mediastino, situa-se entre o corpo do esterno e os músculos transversos do tórax e o pericárdio posteriormente. É continua com o mediastino superior no ângulo ester e é limitado inferiormente pelo diafragma. O mediastino anterior é formado por tecido conetivo frouxo (ligamentos esternopericardicos), gordura, vasos linfáticos, alguns linfonodos e ramos dos vasos dos vasos torácicos internos. Em lactantes e crianças, o mediastino anterior contem a parte inferior do timo. Em casos incomuns, esse órgão linfoide pode estender-se até o nível das 4° cartilagens costais. Anatomia de superfície do coração e das vísceras do mediastino O coração e os grandes vasos estão aproximadamente no meio do tórax, circundados lateral e posteriormente pelos pulmões e anteriormente pelo esterno e pela parte central da caixa torácica. As margens do coração são variáveis e dependem da posição do diafragma e da constituição e condição física da pessoa. O contorno do coração pode ser acompanhado na face anterior do tórax usando-se as seguintes orientações: A margem superior corresponde a uma linha que une a margem inferior da 2° cartilagem costal esquerda a margem superior da 3° cartilagem costal direita A margem direita corresponde a uma linha traçada da 3° cartilagem costal direita até a 6° cartilagem costal direita; essa margem e ligeiramente convexa para a direita A margem inferior corresponde a uma linha traçada da extremidade inferior da margem direita até um ponto no 5°espaço intercostal, próximo da LMC esquerda; a extremidade esquerda dessa linha corresponde a localização do ápice do coração e do pulso apical A margem esquerda corresponde a uma linha que une as extremidades esquerdas das linhas que representam as margens superior e inferior As valvas estão localizadas posteriormente ao esterno; entretanto, os sons produzidos por elas são projetados para as áreas – foco pulmonar (P), aórtico (A), mitral (M) e tricúspide (I) – onde pode ser posicionado o estetoscópio para evitar o osso interposto. Pulso apical, é o impulso que resulta o contato do ápice do coração contra a parede torácica anterior quando o ventrículo esquerdo contrai. A localização do impulso apical (foco mitral M) varia e pode estar no 4° ou 5° espaço intercostal, 6 a 10 cm distante da LMA (linha média anterior). Focos de ausculta O interesse dos profissionais de saúde na anatomia de superfície do coração e das valvas cardíacas resulta da necessidade de ouvir os sons das valvas. Os cinco focos (dois são para a valva do tronco pulmonar) estão afastados o máximo possível, de modo que o som produzido por uma valva possa claramente ser distinguido do som produzido por outras valvas. O sangue tende a conduzir o som no sentido de seu fluxo consequentemente, cada foco está situado superficialmente a câmara ou vaso no qual o sangue passou e diretamente alinhado com o ostio da valva.
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