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RECRUTAMENTO ALVEOLAR Prof. Dr. Paulo César B. Saad INTRODUÇÃO Def.: Reabertura de alvéolos previamente colapsados. Na prática clínica técnica usada em pacientes com SARA, a fim de favorecer as trocas gasosas por meio de PEEP (associada ou não à pressão inspiratória) RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA ARM abertura dos alvéolos manutenção destas unidades abertas durante a ventilação PRESSÃO fator fundamental para promover a abertura (PEEP ou PI) RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA Reabertura de alvéolos previamente colapsados: Principal Objetivo: Favorecer as trocas gasosas, por meio da utilização de menores níveis de FiO2 (valores inferiores a 60%) a fim de minimizar os efeitos deletérios do oxigênio. RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA Reabertura de alvéolos previamente colapsados: Pressão (P1) que gere volume capaz de abrir as unidades alveolares colapsadas Manutenção de uma pressão ao final da expiração (P2) a fim de manter os alvéolos abertos. P1 PEEP ou PI para a homogeneização do sistema respiratório. P2 PEEP usada para manter os alvéolos recrutados (Best PEEP) RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA Indicação: Hipoxemia grave FiO2 > 0,6 com PEEP > 8 (10) cmH20 e PaO2 < 60 mmHg (SaO2 < 90%) RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA Cuidados Antes do Recrutamento Alveolar (RA): Sedação e curarização Posicionamento no leito Integridade dos circuitos do Ventilador Mecânico Pressão do cuff Posicionamento do tubo orotraqueal Fisioterapia Respiratória RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA Cuidados Antes do Recrutamento Alveolar (RA): Sedação e curarização Determinação fidedigna da curva P-V e da PEEP-complacência. Redução do consumo de oxigênio Evita reflexo de tosse barotrauma RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA Cuidados Antes do Recrutamento Alveolar (RA): Leito com a Cabeceira a 0º e Aspiração Traqueal Minimizar as diferenças regionais de ventilação Prevenir o aumento da resistência das VA RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA Cuidados Antes do Recrutamento Alveolar (RA): Verificar a Presença de Vazamento no Circuito A presença de escape aéreo, ou água no circuito pode alterar significativamente os resultados obtidos durante o recrutamento, principalmente na determinação da Best PEEP. RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA Cuidados Antes do Recrutamento Alveolar (RA): Verificar A Pressão do Cuff Deve estar entre 20 a 25 mmHg. Evitar fuga aérea RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA Cuidados Antes do Recrutamento Alveolar (RA): Posicionamento do Tubo Orotraqueal (TOT) Raio X de tórax 1 a 2 cm da carina RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA Cuidados Antes do Recrutamento Alveolar (RA): Fisioterapia Respiratória Manobras de Desobstrução Brônquica Elevação da resistência da VA altera significativamente a medida das propriedades elásticas pulmonares e a curva P-V. RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA Técnica: 2 ETAPAS: 1ª: Manobras para homogeneizar os pulmões tentar reabrir o máximo de unidades alveolares com altos valores de PEEP (associando a PEEP e a PI ou com o uso de suspiros) 2ª: Determinação dos valores de pressão necessários para manter os alvéolos recrutados, tentando evitar a hiperdistensão dos alvéolos sadios. VALOR DA PEEP Representa a pressão de base PI pressão acima da PEEP RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA MÉTODOS PARA HOMOGENEIZAR OS ALVÉOLOS PEEP (CPAP) Utilização de altos valores de PEEP. Valores variam de acordo com alguns estudos. Valores mais usados são PEEP de 40 cmH2O por 40 segundos. Procedimento: passar o paciente para um modo com controle de pressão e utilizar apenas a PEEP (ex.: CPAP ou PSV com calibração zero) RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA MÉTODOS PARA HOMOGENEIZAR OS ALVÉOLOS PEEP + Pressão Inspiratória Exemplo 1: Modo PCV PI fixa de 15 cmH2O com elevação progressiva, a cada 2 minutos, da PEEP de 25, 30, 35, 40 e 45 cmH2O (Okhamoto et al., 2003) RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA MÉTODOS PARA HOMOGENEIZAR OS ALVÉOLOS PEEP + Pressão Inspiratória Exemplo 2: PIP 40 a 60 cmH2O PEEP de 10 a 20 cmH2O Relação I:E 1:1 ou 2:1 Mínimo de 10 ipm e Máximo 30ipm RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA MÉTODOS PARA HOMOGENEIZAR OS ALVÉOLOS SUSPIROS Exemplo 1: PEEP mantida em 2cmH2O acima do ponto de inflexão inferior A cada 3 horas ciclos de PCV com 40cmH2O por 6 segundos ou 40, 50 e 60cmH2O por 6 segundos. RECRUTAMENTO ALVEOLAR NA SARA MÉTODOS PARA HOMOGENEIZAR OS ALVÉOLOS SUSPIROS Exemplo 2: Estratégia de proteção pulmonar, intercalando 1 hora com períodos de suspiros chegando a 45cmH2O e pressão platô e 1 hora com estratégia protetora convencional sem suspiros. 19 RESUMO: PEEP (CPAP) PEEP 40 cmH2O por 40 segundos PEEP 35 cm H2O por 45 segundos PEEP 30-45 cm H2O por 4-40 segundos PEEP + PCV PCV 15cmH2O (fixa) + PEEP (elevação progressiva, com 2 min em cada passo) 25, 30, 35, 40 e 45 cmH2O PCV + PEEP (10 a 20 cmH2O), gerando Ppico < 40 a 60 cmH2O Ppico 40 a 60 cmH2O, com PEEP 10 a 30 cmH2O, por 30 a 120 segundos SUSPIRO PEEP (2 cmH2O acima Pflex inferior) + Suspiro (PCV = 40 cmH2O) a cada 3 horas por 6 segundos ou PEEP (2 cmH2O acima Pflex inferior) + suspiro (PCV = 40, 50 e 60 cmH2O) a cada 3 horas por 6 segundos. Estratégia Protetora + Suspiro (PCV = 45 cmH2O por 15 segundos) Intercalando 1 hora com e 1 hora sem a aplicação do suspiro. Suspiro com volume para atingir Pplatô de 45 cmH2O 20 MONITORIZAÇÃO DURANTE A HOMOGENEIZAÇÃO: Função respiratória e Hemodinâmica Pode ocorrer: Queda abrupta da PA redução do RV Redução da dosagem das drogas anti-hipertensivas 21
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