AIDS e Hepatites Virais - Resumo

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Ana Carolina N. A. Santos Turma 83 de Medicina UFU 
Moléstias Infecciosas 
Resumo da matéria da 3ª Prova- 2016/1 
 
AIDS e Infecções Oportunistas 
1. Agente Etiológico 
A AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) é causada por um RNA vírus do gênero Lentivírus 
(HIV-1 e HIV-2), da família retroviridae. Retrovírus são vírus RNA, que, através da enzima transcriptase 
reversa, são capazes de copiar seu genoma de RNA em uma dupla fita de DNA e integrar-se ao genoma 
da célula hospedeira. 
O genoma do HIV é envelopado e contém 9 genes e 2 regiões denominadas LTV (Long Terminal 
Repeats), onde estão presentes elementos de controle para integração, transcrição e poliadenilação dos 
RNA mensageiros. Os genes podem ser divididos em dois grupos: 
 Os que codificam proteínas estruturais: gag, pol e env. 
 Os que codificam proteínas não estrturais: tat, ver, nef, vif, vpu e vpr. 
É importante ressaltar a função dos genes estruturais: 
a) GAG: gene que codifica proteínas do envoltório nuclear (P-24) e da matriz do núcleo (P-17), utilizadas 
para fazer diagnóstico na fase da janela imunológica. A P-24 do envoltório era usada para diagnóstico de 
fase aguda, nos hemocentros, mas está presente também nos vírus HTLV. 
b) POL: gene que codifica as enzimas responsáveis pela entrada do vírus e sua replicação na célula 
hospedeira, mais importantes são: transcriptase reversa (transcreve RNA em DNA que entra na célula do 
hospedeiro), integrases (integração do núcleo com célula hospedeira) e proteases responsáveis pela 
maturação do vírus. Existem drogas que inibem a transcriptase reversa. 
c) ENV: gene que codifica as glicoproteínas do envoltório celular, como a GP-120, através da qual se liga 
ao receptor CD4 do linfócito ou ao receptor do macrófago, e a GP-41. Elas são responsáveis pela 
transferência do material genético do vírus. Existem drogas que competem com a ligação CD4 e 
glicoproteína GP-120. 
 
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2. Ciclo Viral 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A partir do conhecimento do ciclo viral foram desenvolvidas drogas antirretrovirais que podem ser 
divididas em: 
 Inibidores da transcriptase reversa 
 Inibidores de protease: atuam final do ciclo, impedindo a maturação da partícula viral. 
 Inibidores da fusão: impedem entrada do vírus. 
Entrada do vírus na 
célula, por meio da 
ligação da gp120 com 
receptor da célula CD4. 
Fusão do vírus com a 
membrana da célula, 
reação mediada pela 
gp41. 
RNA viral convertido em 
DNA pela enzima 
transcriptase reversa e 
ribonuclease H. Ocorre no 
citoplasma nas primeiras 6h. 
Dupla fita de DNA é 
integrada ao genoma do 
hospedeiro pela enzima 
integrase. Após integração o 
DNA viral permanece na 
célula enquanto ela estiver 
viva. 
Proteínas celulares e virais 
controlam expressão genica 
do HIV realizando 
transcrição e tradução. 
Primeiro é sintetizado as 
proteínas não estruturais, 
seguido das proteínas 
estruturais e RNA genômico. 
Liberação do vírus por 
brotamento. Enzima 
protease processa as 
proteínas precursoras 
do pol e gag, tornando 
a partícula viral 
madura. 
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 Inibidores da entrada que atuam impedindo a ligação do vírus ao receptor CD4 ou aos co- 
receptores CCR5 ou CXC4. 
 Inibidores da integrasse: impede que o provírus (DNA viral) produzido pela transcriptase 
seja integrado no genoma da célula hospedeira. 
Vírus também pode infectar células dentríticas e macrófagos que também tem receptor CD4.A dinâmica 
de replicação viral é tão intensa, que pode levar a uma destruição maciça de linfócitos T CD4, a ponto de 
ter imunossupressão, com doenças oportunistas, já na fase aguda. 
 Por que alguns indivíduos ficam anos sem desenvolver a doença? 
Além do receptor CD4 o vírus também necessita de co-receptores para entrar na célula. Foi descoberto que 
as moléculas CXCR4 e CCR5, cujos ligantes naturais são quemoquinas, também eram os receptores do 
HIV. O CCR5 é expresso na membrana de macrófagos. O CxCR4 é expresso na membrana dos linfócito s 
T. Existem células que tem os dois co-receptores, mas a maioria das células tem um co-receptor dominante. 
O tropismo R5 predomina em 82% dos casos. Já o tropismo duplo em 17% dos casos. Em pacientes que 
nunca fizeram uso de TARV. 
Hoje, há no mercado droga disponível para inibir esses co-receptores, mas é preciso saber se o vírus que 
infecta o paciente tem tropismo por qual co-receptor. Não é muito utilizada, porque a determinação do vírus 
é um exame laboratorial muito caro.Indivíduos com deleção no gene CCR-5 são resistentes a infecção pelo 
HIV e os indivíduos heterozigotos desenvolvem forma mais lenta da Aids. 
HIV tem alta variabilidade genética, pois a replicação viral gera mutações que levam a resistência aos 
antirretrovirais. Na transcrição e na replicação em que sempre ocorrem erros na colocação de bases 
(mutações), gerando diferenças genéticas, que cria cepas diferentes e resistentes. 
Existe dois tipos de HIV: 1 e 2. Sabe-se que HIV-2 tem infectividade e patogenicidade menor que HIV-1. 
HIV-1: Grupo O, M e N. O grupo M é o responsável pela pandemia. Ele é subdividido em 11 subgrupos 
de A-K, sendo que no Brasil, ocorre a prevalência dos subgrupos B, C, D, e F. Obs.: A soma de diferentes 
subgrupos, por exemplo, subgrupo B e subgrupo F, complica o tratamento. HIV-2: Não tem no Brasil. É 
endêmico na África. 
 
3. Transmissão 
 Sexual: sêmen e fluido vaginal. Pode ser oral, vaginal ou anal. Sendo que o último pode ter 
laceração da mucosa e facilitar na transmissão. 
 Transfusão de sangue e hemoderivados 
 Drogas injetáveis 
 Transplantes, dialises e outros procedimentos hospitalares 
 Risco profissional 
 Perinatal ou Vertical: pode ocorrer intra-útero, durante trabalho de parto ou na 
amamentação. 
Genética, outros fatores do hospedeiro, como ativação do sistema imune ou ausência de inflamações e 
microerosões em mucosa oral ou genital, podem influir na ausência da transmissão sexual do HIV. 
 
4. Imunopatogênese 
 
I. As primeiras células que entram em contato com o vírus, são as células dendríticas, como 
os macrófagos. Uma vez que as mucosas (oral, genital e anal) são ricas nesses tipos 
celulares, que apresentam os co-receptores CCR5, por isso, a cepa que infecta o organismo 
inicialmente, responsável pelo primo-infecção, é a HIV-R5. Essas cepas se ligam a esses 
co-receptores dos macrófagos, que migram para os linfonodos regionais, para apresentar 
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essa célula viral estranha aos linfócitos T CD4 para que o sistema imune passe a funcionar. 
Isso ocorre em 48 horas. 
 
*Esse tempo é muito importante, porque na situação de transmissão sexual (p. ex. por violência 
sexual), a profilaxia antiretroviral pode ser feita em até 72 horas, mas o ideal é que seja feita em 
48 horas, o mais precoce possível. Já na transmissão ocupacional, a profilaxia deve ser feita em no 
máximo 2 horas.* 
 
II. Após a apresentação do vírus pelos macrófagos e outras células dendríticas aos linfócitos T 
CD4 via proteína viral GP-120 e ação da GP-41 na transferência do material genético para 
dentro dos linfócitos, ocorrerá a síntese de novas partículas virais, que caíram na corrente 
sanguínea, causando a viremia, por 4 a 11 dias – período em que o vírus pode ser detectado 
na corrente sanguínea. A partir daí não tem profilaxia que resolva. Para confirmar se o 
indivíduo exposto não foi infectado, tem que esperar 3 meses, para que ocorra a viragem 
sorológica. Antes desse tempo pode ser feita a pesquisa de RNA viral no sangue através do 
PCR, depois de 15 dias da exposição,mas em média em torno do 6º dia, já se encontra o 
vírus na corrente sanguínea. 
 
III. A partir daí os linfócitos T CD4 irão secretar citocinas e ativar outras células de defesa 
como os linfócitos T CD8, que são as células NK, responsáveis pela resposta citotóxica, 
assim como os linfócitos B, responsáveis pela resposta humoral, além de macrófagos e 
neutrófilos, promovendo a ativação do sistema imune e o controle da infecção. 
 
IV. Ação do vírus que impede a eficácia do sistema imune: a integração do material genético 
viral com genoma da célula hospedeira resulta em alterações, como a diminuição da 
proliferação das células T antígeno-específicas, diminuição da síntese de citocinas, 
mudança nos processos celulares básico como o ciclo de regulação celular, resultando em 
morte celular programada prematura. A infecção viral tamém causa mudanças na 
homeostase não imunológica com consequências no processo imuno lógico, como elevação 
do nível de substancia P que, por sua vez, aumenta expressão do HIV nos monócitos. 
Alguns pontos merecem destaque: 
 
o Pacientes apresentam perda progressiva da função e número das células T helper 
(Th), acompanhada de hipergamaglobulinemia. Ocorre queda da quantidade de Th-
1, associado com predomínio de células tipo Th-2 e Th-0. É possível observar que 
a maioria das infecções oportunistas são do tipo intracelular, para as quais as 
células Th-1 e suas citocinas são a barreira de defesa mais importante. 
o É possível que existam dois mecanismos para matar as células CD4. Um 
envolvendo apoptose das células do tipo Th-1 e outro envolvendo morte em 
decorrência da infecção das células do tipo Th-2 remanescentes. 
o Apoptose é caracterizada pela condensação da cromatina, fragmentação do DNA 
em um padrão especifico de 200 pares de base e ruptura da membrana celular. 
Normalmente as células T madura são mais resistentes ao sinal de morte pela 
ativação do receptor das células T (TCR). A infecção pelo HIV ou a interação entre 
CD4 e gp120 diminui o limiar da apoptose induzida por antígenos em células T 
maduras. Porque o gp120 reduz proliferação, liberação de citocinas e leva a uma 
queda de Ca. As células T de memória se tornam alvo susceptíveis a apoptose em 
indivíduos infectados pelo HIV. O gp120 também pode induzir esse efeito em 
células não infectadas pelo HIV. É bom ressaltar que foi observado que clones de 
células TH-1 mostram-se 10x mais susceptíveis a morte induzida do que Th-2/Th-
0. 
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o Então, os linfócitos T são o maestro da resposta imunológica, quando eles são 
destruídos, toda a resposta imunológica fica comprometida. A resposta imune 
eficiente é a Th1 com a liberação das seguintes citocinas: IL-2, IFN-γ e IL-12, 
responsáveis pelo controle da doença. Com a progressão da doença, há polarização 
da resposta imune para Th2 com a liberação das seguintes citocinas: IL-4, 5, 6 e 10, 
e grande ativação de linfócitos B, que leva à hipergamaglobulinemia característica, 
mas incapaz de destruir o próprio vírus e a célula infectada, deixando de produzir 
citocinas que ativam linfócitos T responsáveis pela resposta imune. Com esse perfil 
de resposta a doença se desenvolve em 2 a 3 anos. 
o HIV tem várias estratégias para se evadir do reconhecimento pelo sistema imune 
inato e adaptativo. Ele é capaz de bloquear inibidores inatos do vírus. HIV destrói o 
controle imune celular por meio da deficiência de resposta do linfócitos CD4+ 
infectados e dos linfócitos CD8+ não- infectados, os quais, de forma eficiente, 
facilitam o escape do vírus do controle imune. HIV também evade dos anticorpos 
através de mutações constantes. 
 
5. Definição de Caso 
 
 Definição de caso de AIDS para adultos (tem 13 anos ou mais): 
 
I. Existência de dois testes de triagem reagentes ou um confirmatório para detecção de anticorpos anti-
HIV + Evidência de imunodeficiência: diagnóstico de pelo menos uma doença indicativa de aids 
e/ou Contagem de linfócitos T CD4 + <350 células /mm3. 
II. Rio de Janeiro/Caracas: Existência de dois testes de triagem reagentes ou um confirmatório para 
detecção de anticorpos anti-HIV + Somatório de, pelo menos, 10 pontos, de acordo com uma escala 
de sinais, sintomas ou doenças. 
III. Menção de aids/sida ou termos equivalentes em algum campo da Declaração de Óbito + 
Investigação epidemiológica inconclusiva ou Menção a infecção pelo HIV ou termos equivalentes 
em algum campo da Declaração de Óbito, além de doença (s) associada (s) à infecção pelo HIV + 
Investigação epidemiológica inconclusiva. 
 
Notas explicativas: 
 Testes de triagem para detecção de anticorpos anti-HIV: Várias gerações de ensaio por 
imunoabsorbância ligado à enzima (Enzyme Linked Immunosorbent Assay, ELISA), ensaio 
imunoenzimático (Enzyme Immuno Assay, EIA), ensaio imunoenzimático com micropartículas 
(Microparticle Enzyme Immuno Assay, MEIA) e ensaio imunoenzimático com 
quimioluminiscência. 
 Testes confirmatórios: Imunofluorescência indireta, imunoblot, Western Blot, teste de amplificação 
de ácidos nucléicos como, por exemplo, a reação em cadeia da polimerase (Polimerase Chain 
Reaction, PCR) e a amplificação seqüencial de ácidos nucléicos (Nucleic Acid Sequence Based 
Amplification, NASBA). 
 Doenças indicativas de aids: Câncer cervical invasivo, candidose de esôfago, traquéia, brônquios 
ou pulmões; citomegalovirose em qualquer local que não sejam fígado, baço e linfonodos ; 
criptococose extrapulmonar; criptosporidíase intestinal crônica (mais de 1 mês); herpes simples 
mucocutâneo (mais de 1mês); histoplasmose disseminada em órgãos que não exclusivamente 
pulmão ou linfonodos cervicais/ hilares; isosporidíase intestinal crônica (mais de 1 mês); 
leucoencefalopatia multifocal progressiva; linfomas não Hodgkin de células B; linfoma primário de 
cérebro; pneumonia por Pneumocystis carinii; qualquer micobacteriose disseminada em órgãos que 
não o pulmão, pele ou linfonodos cervicais/ hilares (exceto hanseníase ou tuberculose); reativação 
da doença de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite; sepse recorrente por Salmonella não 
tifóide e toxoplasmose cerebral. 
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Escala de sinais, sintomas e doenças no critério de Rio de Janeiro/ Caracas: 
 Dois (2) pontos: Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia; astenia (mais de 1 mês, excluída a 
tuberculose como causa básica); caquexia (perda involuntária de + de 10% do peso corporal, 
excluída a tuberculose como causa básica); dermatite persistente; diarréia (mais de 1 mês); febre 
(=/+ 1 mês, excluída a tuberculose como causa básica); linfadenopatia (dois ou mais sítios) e tosse 
persistente (excluída a tuberculose como causa básica). 
 Cinco (5) pontos: Candidose oral ou leucoplasia pilosa; disfunção do sistema nervoso central; 
herpes zoster em indivíduos com até 60 anos de idade e tuberculose pulmonar, pleural ou de 
linfonodos localizados numa única região. 
 Dez (10) pontos: Outras formas de tuberculose e sarcoma de Kaposi. 
 Define-se como investigação epidemiológica inconclusiva aquela em que, após a busca em 
prontuários, o caso não puder ser descartado ou enquadrado num dos critérios principais, pelo não 
registro de dados 
clínicos/laboratoriais. 
 
 Definição de casos de AIDS em crianças (menor que 13 anos): 
 
 
 
6. História Natural da Infecção pelo HIV 
 
A marca da infecção pelo HIV é a depleção seletiva de linfócitos TCD4 e o paciente torna-se 
susceptível a infecções oportunistas e canceres. A história natural do HIV pode ser dividida em: 
 Transmissão viral 
 Infecção primária (aguda): com alta carga viral e alta disseminação viral para todos os tecidos. 
 Soroconversão: demora cerca de 12 semanas (3 meses), para o organismo produzir anticorpos. Período Clínico Latente com ou sem linfodenopatia persistente : recuperação dos níveis de CD4, na 
qual o paciente evolui lentamente até a fase de doença propriamente dita (redução lenta e 
progressiva dos níveis de CD4). Não existe latência viral, como se acreditava, porque o vírus 
continua se replicando ao longo do tempo. 
 AIDS: paciente imunossuprimido com doenças oportunistas, inclusive, as definidoras de AIDS. 
Segue link da 
classificação das 
doenças leves, 
moderadas e graves 
e da relação 
contagem CD4 com 
idade. A partir da 
pág. 30. 
http://www.aids.gov.
br/sites/default/files/
criterios_aids_2004.
pdf 
 
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Síndrome Retroviral Aguda 
 
A aquisição da infecção pelo HIV está associada a ausência de sintomas em alguns pacientes. 
Sintomatologia na fase aguda é reconhecida em 40% a 90% dos pacientes, 2 a 4 semanas a partir da época 
da infecção. É caracterizada por uma viremia muito alta e uma diminuição transitória no número de 
linfócitos CD4+ periféricos. 
São sintomas inespecíficos de curta duração (semelhante a uma gripe), por isso, o diagnóstico geralmente 
não é feito nessa fase. Daí a importância da história epidemiológica do paciente, no diagnóstico de uma 
HIV em fase aguda. Os 3 sintomas mais comuns são: Febre (96%), Linfadenomegalia (74%) e Faringite 
(70%). Por isso, o HIV em fase aguda faz parte do diagnóstico diferencial da Síndrome da Mononucleo se 
Infecciosa ou Mono-like. 
Além de Artralgia/Mialgia (54%), Diarreia (32%) (por mais de um mês), Cefaleia e Dor Retro-orbital 
(32%), Náusea e Vômito (27%), Letargia e Anorexia (25%), e Hepatoesplenomegalia (14%). Assim como 
manifestações oportunistas: Candidíase Oral (12%). 
Sintomas Específicos: Há algumas particularidades que permite a suspeita de HIV como o 
comprometimento do SNC, além de alterações dermatológicas características. 
SNC (e periférico): (6%). 
Meningite Viral (cefaleia, às vezes, com rigidez de nuca), Meningoencefalite Viral, Neuropatia Periférica 
e Mielopatia. É uma das formas mais graves de acometimento da HIV em fase aguda. Pode inclusive levar 
o paciente ao óbito. 
Dermatológicas: 
Exantema e Enantema (70%), Ulceração Mucocutânea (12%) (como a Estomatite Herpética), e Rash 
Máculo-papular Palmo- plantar [Pode ser Sífilis Secundária ou Infecção Aguda por HIV.]. 
Laboratoriais: 
Variável, desde Hemograma Normal, até Trombocitopenia (45%), Leucopenia (35%) [Pode ser Dengue, 
mas não tem hemossedimentação. ] e Hepatite (14%). 
A fase aguda geralmente é autolimitada (em 30 dias), podendo em alguns casos se estender (por mais de 
60 dias). 
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A presença de uma síndrome clínica aguda e a doença prolongada (>14dias) correlaciona-se com uma 
progressão mais rápida para Aids. 
 Diagnóstico na fase aguda: 
Alto índice de suspeita clínica + teste diagnostico laboratorial. 
Deve ser feito um ELISA ou Ensaio imunoenzimático. Se ELISA for positivo deve fazes western blot para 
confirmar que o resultado do teste ELISA seja especifico para HIV. O ELISA e o western blot tornam-se 
positivos 22 a 27 dias após infecção, em alguns casos a soroconversão pode demorar até 3 meses pela 
demorada síntese de anticorpos. 
Se os testes ELISA e western blot forem negativos e houver suspeita de HIV deve-se obter a carga viral 
através de PCR. O vírus pode ser detectado por PCR durante 7 primeiros dias após infecção. 
 
 
 
Fase de Latência Clínica 
Maioria dos pacientes não apresentam sintomas e achados físicos. Poucos pacientes apresentam 
adenopatia generalizada persistente. Duração média é de 8 a 10 anos, hoje se vê cada vez mais pacientes 
com 3 a 5 anos evoluírem para a fase de AIDS. O número de células CD4 geralmente é de 1.000/mm3, 
com redução gradual para até 200/mm³ – média de redução de 50 células por ano. Pode apresentar níveis 
baixos ou indetectáveis de carga viral no sangue. Pode apresentar altos níveis de replicação viral no tecido 
linfoide. 
 
AIDS 
A taxa de progressão é variável em decorrência de uma combinação de fatores virológicos, imunológicos 
e genéticos. Na ausência de tratamento a sobrevivência após o diagnóstico de Aids clinicamente definida 
é cerca de 9 meses. As manifestações clínicas e laboratoriais causadas pela ação isolada do vírus são: 
linfadenopatia generalizada (mais de 2 cadeias de linfonodos infartadas, sem sinais flogísticos) – 
duração maior que 2 meses; perda ponderal > 10%; diarreia crônica sem etiologia definida – duração 
> 1 mês; febre prolongada sem etiologia definida, intermitente ou constante – duração > 1 mês; e 
plaquetopenia, leucopenia, eosinofilia e anemia. 
Além do aparecimento de infecções oportunistas definidoras da AIDS como as citadas acima no texto e 
doenças não-definidoras de Aids (não significa que se trate de uma doença determinada exclusivamente 
pela linfocitopenia de CD4, pode ocorrer em outras imunodepressões, mas nos quais não se pode esquecer 
de AIDS). Entre as não-definidoras de Aids temos: herpes-zoster, Leucoplasia Pilosa da Língua – EBV, 
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Molusco Contagioso – Poxvírus, e Condilomatose – HPV; Infecções Respiratórias de Repetição – 
Sinusite e Pneumonia Pneumocócica (mais de 3 por ano); Candidose Oral (Também no diabetes mellitus, 
corticoterapia e antibioticoterapia de amplo espectro); e Candidose Vaginal Recorrente. 
 
7. Infecções Oportunistas 
Infecções Fúngicas 
A infecção pelo HIV causa linfocitopenia de linfócitos T CD4 associada ao prejuízo de barreiras 
iniciais, facilita infecções, como Micoses, que passam a ter maior prevalência. Por exemplo, 
indivíduo que tem depleção de células T perde a capacidade de produzir IgA secretória, muito 
comum em mucosas nasal e oral, facilitando a invasão do microorganismo na corrente sanguínea. 
O mais comum é a reativação da doença em indivíduos com HIV, principalmente, em áreas 
endêmicas. Se a infecção pelo HIV ocorre depois da infecção fúngica, focos quiescentes podem 
ser reativados, mas se caso a infecção pelo HIV seja anterior a infecção fúngica, a forma da 
doença é mais agressiva, já que a resposta imune está prejudicada e as manifestações vão 
depender da capacidade do fungo de gerar infecção. 
 
 Pneumocistose 
 
o Etiologia 
É uma infecção oportunista causada pelo Pneumocystis jiroveci. É um fungo, que se apresenta na forma 
de cisto, esporozoíto e trofozoíto. Não responde a antifúngicos, não metaboliza ergosterol, além de que 
não cresce em meios de cultura para fungos. É um fungo de baixa virulência, mas com ampla 
disseminação mundial. 
o Fisiopatologia 
É raro que o fungo cause quadro extrapulmonar (menos 3%). Não se sabe onde fungo fica no ambiente 
No indivíduo imunocompetente, após inalação, o fungo vai até os alvéolos, sem grandes repercussões, 
com quadro clínico frustro que se autolimita. Acredita-se que P. jiroveci fica latente. 
Inalação → o P. jiroveci adere ao pneumócito 1º → altera a secreção de surfactante com exacerbação da 
resposta inflamatória, liberando TNF-α, IL-1, IL6 e IL8 → o que leva ao aumento da permeabilidade 
capilar e, consequentemente, ao espessamento do septo interalveolar pelo edema → resultando em 
diminuição da complacência e da capacidade pulmonar vital e total, levando a Insuficiência Respiratória, 
por alteração das trocas alveolares. Esse processo todo desencadeia a pneumonia propriamente dita. 
A maioria da população (80%) já foi exposta até os 3 anos de idade, que gera uma infecção latente, que 
pode reativar com a imunossupressão. A prevalência é bastante elevada. 
Recorrências (variantes antigênicas): as cepas não são as mesmas do local de nascimento do indivíduo, 
por isso, não é reativação, mas sim uma primoinfecção por outracepa de P. jiroveci. 
Mortalidade: 10 a 20% na forma pulmonar. 
Não é tão comum ter manifestação de Pneumocistose, porque pacientes com células T CD4 menor que 
200, já são oferecidos profilaxia primária com Sulfametoxazol-Trimetropim (Bactrim), 3 vezes por 
semana, para diminuir a reativação, podendo ter chances de melhorar a imunidade com os Antiretrovirais, 
por diminuir a virulência e, assim, permitir a retirada da profilaxia. 
o Quadro Clínico 
O inicio do quadro em paciente com Aids geralmente é lento, com sintomas persistindo por semanas ou 
meses, e os quadro fulminantes são raros. 
-se a tríade: dispnéia; tosse seca (já que não cavita e não forma catarro) e arrastada (em torno de 3 meses) 
que pode evoluir com Insuficiência Respiratória, se incorretamente tratada ou se não tratada; e febre 
baixa, em 50% dos casos. No exame físico, se tem dispnéia, taquipnéia, taquicardia, cianose, sibilos (sem 
crepitações) e dor torácica. Ao raio-x, observa-se um padrão reticulonodular difuso, bilateral, simétrico 
entre fino e médio. Os infiltrados tornam-se aparentes primeiro na aérea peri-hiliar disseminando-se 
perificamente e poupando os ápices até a fase avançada. Pode complicar com Pneumotórax Espontâneo 
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(5 a 10%) (deve-se sempre pensar em Tuberculose e Pneumocistose), Derrame Pleural (2%) e a própria 
Insuficiência Respiratória. Os outros 20% podem ter manifestações pulmonares menos específicas. 
Na Forma Extrapulmonar (3%): Apresenta uma Adenopatia Mediastinal, ou Hepatoesplenomegalia, ou 
acometimento de Medula Óssea, ou acometimento de pele. 
o Diagnóstico: 
Presuntivo (clínico + radiológico + laboratorial): 
- exame físico: ausência de sinais – ausculta normal, sem ruídos adventícios, porque, o infiltrado é 
intersticial. 
- raio-x: 10% normal, 20% atípico (Pneumonia Lobar, sem cavitação, com Derrame Pleural), e o restante 
característico com infiltrado intersticial bilateral nos 2/3 inferiores, com posterior progressão pelo pulmão 
difusamente. 
- TC: 10 a 20% cistos e aspecto de vidro fosco – sensibilidade alta. 
- DHL (aumentada em 94% dos pacientes) – inespecífica, não fecha diagnóstico, mas quando muito 
aumentada, lembrar de Pneumocistose. 
- Gasometria: hipóxia. 
Diagnóstico Diferencial: Pneumonias Atípicas que cursam com febrícula e tosse seca arrastada, mas 
quando em imunocompetentes não culmina em Insuficiência Respiratória, não causa hipóxia. 
Definitivo: 
- PCR – sensibilidade: 69% e especificidade: 94%. 
- Identificação do Fungo: Escarro Induzido com solução salina (S: 60% e E: 90%) e Broncoscopia 
(Lavado Bronquioalveolar, Aspirado Bronquioalveolar e Biópsia) + Colorações: Wright-Giemsa 
(trofozoíto); Prata (cisto); Azul de Toluidina (cisto); Grocot (cisto) ou através de Anticorpos Monoclonais 
por IF. 
o Tratamento e Profilaxia 
 
Como dito acima não é comum pois em pacientes com Aids já se inicia profilaxia com Bactrim: 800 mg – 
3x/semana. Quando tem é utilizado: 
- SMX (Sulfametoxazol) + TMP (Trimetropim) – Bactrim: 80-100 mg/Kg/dia, por 21 dias. 1ª escolha. 
- Pentamidina: 4 mg/Kg/dia, por 21 dias (só fica no pulmão). Usado na alergia ao Bactrim. 
- Clindamicina: 2,4-3,6 mg/dia + Primaquina: 30 mg/dia, por 21 dias. 
- Dapsona + Trimetoprim. 
- Atovaquona (excelente para tratar Toxoplasmose). 
Obs.: Não adianta tratar com Imidazólicos e Anfotericina Lipossomal, pois o fungo não tem ergosterol. 
- Corticóide: quando o paciente preenche os critérios de gravidade ou na chegada tem pO2 < 70, para 
prevenir Insuficiência Respiratória e, principalmente, para prevenir a resposta inflamatória intensa após a 
liberação de fungos (ou seus antígenos), durante o tratamento com Bactrim – evita a exacerbação da 
inflamação e do quadro clínico com o uso do Bactrim. 
 
 Histoplasmose 
o Etiologia 
A histoplasmose é uma infecção resultante da inalação de esporos do fungo dimórfico Histoplasma 
capsulatum, afetando primariamente os pulmões. No nosso meio, das Micoses Endêmicas, a mais 
prevalente no paciente com AIDS são: 1º Criptococose, 2º Histoplasmose, e 3º Pb Micose. Enquanto que 
no imunocompetente, são: 1º Pb Micose, 2º Criptococose, e 3º Histoplasmose. No paciente com HIV, é 
comum a forma disseminada da doença, em 80-90% dos casos, com: hepatoesplenomegalia 
(acometimento de SRE), pancitopenia, e lesão pulmonar e de pele. Os 10% restantes podem apresentar a 
forma localizada, em TGI ou Trato Respiratório, que são os locais mais frequentes dessa apresentação. A 
primeira manifestação da AIDS na maioria dos casos. O paciente diagnostica a AIDS, pois desenvolve a 
Histoplasmose. 20% podem desenvolver uma forma muito grave da doença com sepse fúngica, associada 
à hipotensão, acidose, choque e necessidade de ventilação mecânica. A mortalidade, nesses casos, é alta. 
o Quadro Clínico 
Ana Carolina N. A. Santos Turma 83 de Medicina UFU 
É uma doença crônica de quadro clínico arrastado, com envolvimento do SRE, hepatoesplenomegalia, 
adenomegalia, febre, astenia, emagrecimento, tosse, e envolvimento cutâneo (40%). É menos comum em 
nosso meio, o acometimento do SNC (Meningoencefalite) e do TGI (boca a ânus, diarréia sanguinolenta 
por úlcera de histoplasma) [imunossupressão + hepatoesplenomegalia febril + lesões cutâneas]. 
Diagnóstico Diferencial: 
- Leishmaniose. Na Histoplasmose, não tem um padrão de lesão cutânea, é polimorfa (nodulares, 
papulonodulares, moluscóides [+ comum na Criptococose], úlcera única ou múltipla). Biópsia da lesão 
para fechar diagnóstico. 
- Sarcoma de Kaposi. No Sarcoma, as lesões são nodulares vinhosas, e não tem necrose central 
(característica da Histoplasmose). 
Diagnóstico Diferencial de Hepatoesplenomegalia Febril + Pancitopenia: Calazar, Micobacteriose 
(Tuberculose Miliar), Doenças Linfoproliferativas, e Pb Micose. 
o Diagnóstico 
 Inespecífico: Exames Laboratoriais: (pancitopenia, enzimas de colestase, DHL, RX de Tórax). 
- CD4 < 100 cels/mm³ (média: 45). 
- Pancitopenia (Biópsia de MO p/ diferenciar de Calazar). 
- AST/ALT: AST (necrose) > ALT (inflamação). 
- FA e γ-GT (↑) (lesões granulomatosas → efeito de massa → compressão de vias biliares → icterícia). 
- DHL (↑) – doença com maior aumento de DHL (> 10.000). 
- Albumina (↓). 
- Ferritina (↑) – marcador de fase aguda inespecífica – aumento exagerado na Histoplasmose. 
- RX de Tórax: intersticial (36%), micronodular (36%) (DD com Tb), alveolar (16%) e macronodular 
(12%). 
Específico: 
- Isolamento do Fungo (pele, MO e fígado) – Biópsia (demora), Lavado Broncoalveolar (pulmão) (+ 
rápido), Pesquisa Direta na Micologia (+ rápido). 
 
o Tratamento 
Dose de Ataque: Anfotericina B EV 0,7-1 mg/Kg/dia (ou 1-2 g/dia) até atingir a dose total de 35 mg/Kg. 
Obs.: Itraconazol VO 400-600 mg/dia nas formas não graves. 
Dose de Manutenção: 
- Anfotericina B EV 50 mg 2x por semana (ou 1 mg/Kg 2x por semana); ou Itraconazol VO 200 mg/dia. 
Até os níveis de CD4 atingir valor superior a 200 células/mm³, em duas medidas. 
*Em casos graves é melhor utilizar anfotericina lipossomal. 
 
 Criptococose 
o Etiologia 
A infecção se dá por via inalatória de basidiósporos ou leveduras do Cryptococcus neoformans ou 
Cryptococcus gatti. N o HIV as infecções estão associadas com C. neoformans. Prevalência na AIDS de 6 
a 10%. Primeira manifestação da AIDS em 40 a 50% dos pacientes. O micro-organismo tem predileção 
pelo SNC, pois produz melanina e precisa de dopamina para isso presente em abundancia no SNC. 
Meningoencefalite difusa é a forma mais comum de criptococose da Aids. 
o Quadro Clínico 
Manifestações Clínicas: cefaléia, febre, vômito, alteração de consciência, rigidez de nuca (29,5%), 
alteração visual, papiledema, convulsões e tosse. 
LCR: pleocitose discreta (< 20 céls/mm3 em 28% dos casos),com predomínio de linfomononucleares, 
glicose normal ou diminuída (< 60% da glicemia), proteína normal ou aumentada (>45mg/dl), cultura 
(100%). 
Formas Clínicas: 
- SNC com Meningoencefalite Difusa: em 20% dos casos pode gerar criptococoma (pode não ter sinal de 
irritação meníngea). Quando presente a lesão no SNC, possui uma cápsula gelatinosa que lembra até 
cistos de Cisticercose. 
Ana Carolina N. A. Santos Turma 83 de Medicina UFU 
- Pulmonar (30 a 40%), ao raio-x parece Tuberculose Miliar, Pneumonia Intersticial com infiltrado 
micronodular, predomínio de padrão intersticial difuso diferente do que acontece em imunocompetentes, 
deve ser feito diagnóstico diferencial com Pneumocistose, Histoplasmose, e Tuberculose quando presente 
no pulmão. 
- Outros sítios: pele, coração, SRE e TGU (o fungo fica latente na próstata, local de difícil penetração do 
medicamento, podendo reativar). 
Pior prognóstico: paciente >35anos; estado mental (nível do sensório) do paciente à admissão – convulsão 
e coma; localização extrameníngea do fungo; início da terapia tardia; doença de base – AIDS avançada 
com CD4 < 50 células/mm³; pleocitose liquórica < 20 células/mm3 – resposta inflamatória ineficaz no 
líquor; títulos do antígeno liquórico > 1/1.024 – carga de fungos elevada no líquor; uso prolongado de 
corticosteroides; presença de hipertensão intracraniana; glicorraquia persistentemente baixa; e tinta da 
China positiva. 
** A cápsula do fungo funciona como osmótica e a quantidade de fungo presente no espaço 
subaracnóideo atrapalha a circulação do líquor, o que gera um acúmulo deste, havendo a necessidade de 
tantas punções quanto necessárias, para evitar hipertensão intracraniana. Às vezes, faz-se punções de 
líquor por uma semana até que o medicamento comece a fazer efeito e não haja mais risco de hipertensão 
intracraniana. Toda vez que tem criptococos em algum foco é recomendado puncionar o líquor pra ver se 
não tem comprometimento do SNC e para ditar o melhor tratamento. 
- glicorraquia persistentemente baixa. 
o Diagnóstico 
Clínico: comparando o quadro clínico do paciente HIV+ com o HIV- percebe-se que o paciente com HIV 
tem muito mais clínica de irritação meníngea, devido ao processo inflamatório presente ali. 
Radiológico: TC é normal em 80% dos casos, nos 20% restantes, a TC apresenta imagem hipodensa bem-
delimitada (sem captação de contraste); não tem efeito de massa, por isso, não há desvio da linha média. 
RNM é mais sensível. Se há Encefalite concomitante ao Criptococoma, pode haver apagamento dos 
sulcos por edema cerebral difuso, principalmente, devido à hipertensão intracraniana causada pelo 
excesso de líquor. 
LCR (HIV+): menos células, predomínio de linfomononucleares, glicose diminuída (com mais freqüência 
em pacientes HIV+), proteína pouco aumentada, mas não tanto como na Tuberculose. 
A glicose normal no líquor é até 2/3 da glicose sanguínea. A hipoglicorraquia é devido ao maior consumo 
energético, na presença de infecção do SNC, pelas células de defesa. 
RX de tórax. 
Laboratorial: 
-Isolamento do Fungo : líquor, secreção pulmonar, sangue, MO ou fígado. 
O exame direto é fácil de ser feito, utiliza-se a tinta da China (Nanquim) como coloração para o 
diagnóstico. 
A pesquisa direta do fungo no líquor tem maior positividade no imunossuprimido devido, provavelmente, 
a maior quantidade de fungo presente ali. 
-FA e γ-GT (↑). 
o Tratamento 
O tratamento depende do sítio envolvido. 
1. Dose de Ataque: 
Anfotericina B EV, 0,7 mg/Kg/dia, até dose total de 2-3g. A cada 500 mg puncionar p/ determinar se o 
LCR está s/ criptococos. 
+ Fluconazol VO 400-800 mg/dia. 
Associação da Anfotericina B com Fluconazol, já que o Fluconazol é de ação imediata. E a Anfotericina 
B deve ser administrada com cautela, primeiramente, com uma dose mais baixa que deve ser aumentada 
progressivamente até a dose necessária devido a problemas de tolerância e efeitos colaterais. 
2. Dose de Manutenção: começar quando duas punções de líquor estiverem negativas em um intervalo de 
1 semana. 
Anfotericina B EV, 1 mg/Kg, 2-3x por semana. 
Fluconazol VO, 200 mg/dia, até 2 medidas de CD4 > 200. 
Ana Carolina N. A. Santos Turma 83 de Medicina UFU 
Obs.: Itraconazol quando não houver envolvimento do SNC, uma vez que, não ultrapassa a barreira 
hematoliquórica. 
Obs.: Se já houver acometimento do SNC com Encefalite e Criptococoma, há maior dificuldade de 
eliminar o fungo nesses locais, portanto, o parâmetro para o tratamento é a ausência de lesão nos exames 
de imagem, mesmo se o líquor estiver negativo. Então, é feito controle por imagem e prolonga-se o 
tratamento com Anfotericina B e Fluconazol. 
 
Infecções Bacterianas 
 Tuberculose 
É a doença infecciosa que mais mata. A 2ª doença oportunista na AIDS. Entre as definidoras de AIDS é a 
1ª doença. Só perdendo em freqüência para a Monilíase Oral – esta não precisa de infecção avançada para 
se manifestar. Problema atual é a resistência às drogas. 
No paciente com HIV a manifestação clínica é atípica: Tuberculose Miliar e Meníngea – muitas vezes 
sem acometimento pulmonar, o que dificulta e atrasa o diagnóstico (necessidade de exames mais 
invasivos e aumento do tempo de internação), além de tornar o caso mais grave (aumento da morbidade e 
mortalidade). No HIV é mais arrastada. 
Co-infecção: 
- CD4 < 350 células/mm³ – mais a Tuberculose pode reativar só quando o CD4 atingir o valor de 300. 
- 5,6 milhões de co-infectados HIV-Tuberculose; 
- 30% dos pacientes HIV+ são infectados pelo M. tuberculosis. 
- 9,6% dos pacientes com AIDS têm o diagnóstico de Tuberculose. 
Obs.: Após diagnóstico de Tuberculose, é recomendado que se faça o teste de HIV, com a autorização do 
paciente. 
- resistência primária à Isoniazida e Rifampicina. 
Na co-infecção, há ↑ da carga viral do HIV e ↓ nº. de células TCD4, pela própria Tuberculose, que depois 
de tratada volta ao estágio inicial da AIDS – carga viral muito mais alta que o real e CD4 muito mais 
baixo que o real – observação para saber quando introduzir TARV mesmo na apresentação atípica. 
Paciente com HIV tem alta susceptibilidade à infecção primária (40%) e o aumento da taxa de reativação 
da infecção latente, que no HIV- é de 5-10% ao longo da vida e no HIV+ é de 5-10% ao ano. A 
contagiosidade é a mesma – paciente com Tuberculose, HIV+ ou HIV-, tem a mesma taxa de 
transmissão. No paciente HIV+, PPD maior 5 mm é considerado reator forte. No imunocompetente, 
quando o paciente é reator forte não é feito quimioprofilaxia. Já no paciente HIV+, é feito 
quimioprofilaxia – porque, não se fazendo quimioprofilaxia, o paciente tem 8% de chance de desenvolver 
Tuberculose. 
o Diagnóstico 
Pesquisa do Mycobacterium tuberculosis em qualquer tecido ou fluido corporal. É mais utilizado a 
pesquisa do BAAR no escarro e posteriormente realizada a cultura dele para confirmação diagnóstica. No 
rx quando é forma pulmonar normalmente no HIV observa-se padrão miliar, deve-se fazer diagnóstico 
diferencial com histoplasmose. 
o Tratamento 
Tb (s/ SNC) – TTO por 6 meses, em 2 fases – ataque (2 meses – R, H, P, E) e manutenção (4 meses – 
R, H). 
Tb no SNC – TTO por 9 meses – ataque (2 meses – R, H, P, E) e manutenção (7 meses – R, H). 
Legenda: Rifampicina (150 mg), Isoniazida/Hidrazida (75 mg), Pirazinamida (400 mg) e Etambutol (275 
mg). 
No caso de Meningite, associa-se ao tratamento corticóide (impedir que a inflamação se agrave com o 
tratamento da Tuberculose e gere inflamação granulomatosa local e fibrose na meninge, que culmina com 
hidrocefalia permanente). São 3 as situações em que se indica corticóide: Meningite, Pericardite e Uveíte, 
na Tuberculose. 
o Neurotuberculose 
É o quadro clínico extrapulmonar mais comum. Pode apresentar-se em três formas clínicas: 
Meningoencafalite,tuberculoma e vasculite. 
Ana Carolina N. A. Santos Turma 83 de Medicina UFU 
A Meningoencefalite é mais comum com apresentação crônica ( mais de 3 semanas). Na 1ª semana: 
sintomas iniciais inespecíficos – febre, cefaléia, indisposição, anorexia e irritabilidade, além de sinais 
meníngeos. Na 2ª semana: evolução progressiva – hipertensão intracraniana com comprometimento focal 
(sinais focais) e de nervos cranianos (II, VI e VII) – acometimento de base craniana → obstrução → HIC 
→ hidrocefalia – complicação também da Neurocriptococose (hidrocefalia por produção excessiva de 
líquor). Na 3ª semana: alteração do nível de consciência. Em 8 semanas pode evoluir para coma e morte. 
 
 Diagnóstico 
-Clínico 
- Punção Liquórica – LCR: pleocitose moderada (< 500 células), predomínio de linfomononucleares 
(pode haver predomínio de polimorfonucleares, principalmente, em imunocompetentes), aumento 
importante de proteínas, diminuição de glicose. 
Diferenciar do LCR da Neurocriptococose: pleocitose discreta (< 20 células), aumento discreto de 
proteínas e diminuição discreta de glicose. 
Obs.: Além disso, na Tuberculose, geralmente, há cefaléia (ausente na Criptococose), alteração no raio-x 
de tórax (infiltrado miliar), e os níveis de CD4 é maior (que na Criptococose). 
O tratamento é feito, na maioria das vezes, empiricamente. Não se espera o resultado da cultura, nem a 
pesquisa de fungos. 
- Baciloscopia (S 10-40% – baixa), Cultura (S 30-60% – alta, mas o resultado é demorado) e PCR (S 90% 
– mas não é feito na rotina). 
- Imagem: Quando tem alteração, pode ser sugestivo de Meningite, AVC isquêmico, hidrocefalia, 
granuloma e edema. Os exames de imagem não ajudam muito. RNM ajuda mais que a TC. 
Associar sempre clínica + LCR + imagem. 
 
 Infecções Bacterianas Piogênicas 
São elas: H. influenzae, S. aureus, S. pneumoniae, P. aeruginosa, N. meningitides, Salmonella sp., 
Shigella sp., Listeria sp., e R. equi. As infecções por essas bactérias não são definidoras de AIDS, mas 
podem ser indicadoras de imunossupressão. 
Fatores Predisponentes: 
a) Do Hospedeiro: queda da imunidade celular* (fagocitose e opsonização) e quebra de barreiras naturais 
(pele e mucosas – em decorrência de lesões cutâneas associadas à AIDS, usuários de drogas intravenosas, 
e iatrogenia). 
b) Fatores Iatrogênicos: cateteres, procedimentos invasivos, antibioticoterapia prolongada e alto número 
de internações. 
*Células Fagocitárias: dependem do estímulo dos linfócitos T e das citocinas que estimulam (1) células 
fagocitárias a fagocitar e (2) linfócitos TCD8 a matar a célula que fagocitou o agente estranho. Tudo isso, 
na imunossupressão, vai estar comprometido, gerando mais dificuldade em eliminar as bactérias que são 
intracelulares, como: Salmonella sp., Shigella sp. e Listeria, e as que são capsuladas, que ganham 
importância no paciente com AIDS. 
o S. pneumoniae (coco gram+): é o agente mais frequentemente isolado (incidência 
100x maior) sem relação com o nº de CD4. 6 a 24% dos pacientes tem recorrência 
em 6 meses. 
o P. aeruginosa: principalmente em pacientes hospitalizados (ou com muitas 
hospitalizações) e em usuários de drogas intravenosas. 
o Salmonella sp. e Shigella sp.: no paciente com AIDS, se dissemina, mesmo com 
níveis normais de CD4, cursando com febre e diarréia, até mesmo pneumonia – é 
isolada por hemocultura, o que não é visto no paciente imunocompetente. 
o Rhodococcus equi (cocobacilo gram+): cresce facilmente em ágar sangue, ágar 
chocolate e Saboraud – é facilmente isolado; pode se corar pelo Ziehl-Neelsen, 
sendo confundido com micobactéria; considerada bactéria piogênica, oportunista, 
com muito pouco contato com o homem até a AIDS; começou a aparecer em 
humanos após a AIDS (antes da AIDS havia 100 casos relatados); CD4 < 200 
Ana Carolina N. A. Santos Turma 83 de Medicina UFU 
células/mm³; quadro clínico: arrastado – subagudo ou crônico – semelhante ao da 
Tuberculose e das Micoses Profundas; raio-x: pneumonia de evolução arrastada – 
doença disseminada, que pode apresentar cavitação e derrame pleural, ou 
pneumonia comum, com ou sem cavitação; diagnóstico é dificultado pela raridade. 
O tratamento é feito com Macrolídeos, Vancomicina, Quinolonas e SMT (Sulfa) – 
várias opções terapêuticas; responde razoavelmente bem ao tratamento; pode ser 
necessário tratar por longo tempo, principalmente, devido à dificuldade em 
diagnosticar. 
 Tratamento 
-Quando mais provável é bacteriana realiza tratamento empírico para PAC: Cefalosporina de 2ª ou 3ª 
geração, quinolona repiratória ou macrolídeo (uso combinado com outro atb). 
 
8. Manifestações Neurológicas da AIDS 
Podem ser primárias, pelo próprio HIV ou secundárias, causada por agentes oportunistas. 70% dos 
pacientes em algum momento da infecção pelo HIV, se não forem tratados, tem uma manifestação 
neurológica. Pode apresentar-se de várias formas: demência, polineuropatia desmielinizante, 
meningite, mielopatia vacuolar, mononeurite, miopatia e doença cerebrovascular. 
As mais comuns são : complexo demencial causado pelo HIV, neurotoxoplasmose, 
neurotuberculose (já relatada acima), manifestação neurológica pelo CMV e leucoencefalopatia 
multifocal progressiva (LEMP). 
 
 Complexo Demencial 
Geralmente, o indivíduo é jovem, e progressivamente evolui para um quadro demencial. Atualmente os 
pacientes, mesmo controlados imunologicamente, com carga viral indetectável, continuam apresentando 
quadros demenciais. 
Isso acontece porque o SNC não possui defesa (ausência de tecido linfático), de forma que o vírus chega e 
permanece nele. O líquor é o sítio de mais alta carga viral depois do sangue. Além disso, a concentração 
no SNC das drogas que temos ou é desconhecida ou é muito variável de pessoa para pessoa, o que não 
impede o desenvolvimento das manifestações neurológicas do HIV, mesmo estando controlado. 
Não se conhece muito bem sua fisiopatogenia, se é devido à presença do vírus nos tecidos ou se é 
secundária às citocinas liberadas pelos macrófagos do SNC (células da micróglia) pela presença do vírus. 
Quadro Clínico: 
- Disfunção cognitiva – déficit de memória e/ou concentração, e bradipsiquismo – queixas, em geral, 
percebidas pela família. 
- Evolução do quadro: convulsões, diminuição da força muscular, e tetraparesia, ou seja, perda também da 
capacidade motora. 
Diagnóstico: clínico (suspeita), imagem (sugestivo), LCR (sugestivo) e de exclusão. 
- Imagem: TC ou RNM – alargamento dos sulcos (esperado para idosos com mais de 70 anos, diabéticos 
e etilistas crônicos – em indivíduos jovens) – atrofia cortical. 
- LCR: alterações de uma Meningite Viral – pleocitose muito discreta, com predomínio de 
linfomononucleares, glicose normal e proteína aumentada muito discretamente. 
Tratamento: 
- TARV, que nem sempre consegue reverter atrofia cortical. O importante é diagnosticar precocemente. 
Diagnóstico Diferencial: Neurotoxoplasmose, LEMP, Linfoma Primário do SNC, Neurocriptococose, 
Neurotuberculose, Doença de Chagas, CMV, Neurossífilis, entre outras. Por Imagem (TC e RNM): 
Abscesso Piogênico. 
 
 Neurotoxoplasmose 
Infecção do SNC mais comum em paciente HIV+. É causa por um protozoário intracelular obrigatório, o 
Toxoplasma gondii. Após a infecção 20% terão doença e 80% permanecerão assintomático. O protozoário 
permanece durante toda vida do indivíduo. 
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Queda da imunidade (CD4 < 200 células/mm³) → reativação → rompimento de cistos de latência → 
reação inflamatória granulomatosa ao redor dos cistos → déficits neurológicos focais. 
A defesa é garantida por linfócitos TCD4, por isso há relação com a AIDS. Geralmente, a reativação em 
áreas endêmicas se dá quando o CD4 do infectado fica < 200 células/mm³, principalmente, < 100 
células/mm³,em 80% dos casos. 
Mas pode ocorrer primo-infecção e por isso faz-se a sorologia de todos os pacientes HIV+ no 
ambulatório, aqueles sem anticorpos, ou seja, que não são infectados, são orientados para evitarem ao 
máximo situações de risco que possam levar a primo-infecção. Assim como em gestantes IgG negativas. 
Em suma, é a doença oportunista mais prevalente, geralmente, se dá a partir de uma reativação, quando 
cai a imunidade, levando ao rompimento de cistos de latência do parasita. Isso se justifica pelo fato de 
que grande maioria da população tem soropositividade e a limitação da doença depende do CD4. 
Ao redor do cisto reativado, tem-se uma reação inflamatória granulomatosa, que se manifesta com sinais 
localizatórios, como monoparesias ou comprometimento de par craniano. 
 
o Quadro Clínico 
Variável de acordo com a forma de apresentação. A forma que acomete o SNC (Neurotoxoplas mose) é 
uma doença definidora de AIDS. O parasita tem predileção pelos gânglios da base (na reativação) 
causando, principalmente, Encefalite Focal com formação de tumor bem localizado, granulomatoso, 
expansivo, com efeito de massa (sinais focais). Pode manifestar também Meningoencefalite Difusa. Ou 
ainda se manifestar difusamente, acometendo cérebro, pulmão, coração, pâncreas e fígado, podendo haver 
sepse por Toxoplasma, o que é raro. 
Sinais e sintomas: cefaléia (49-55%), febre (41-47%), hemiparesia (39-49%), alterações psicomotoras 
(37-38%), convulsões (24-29%), confusão mental (15-51%), letargia (12-43%), ataxia (30%), alterações 
de pares cranianos (17-28%) e encefalite difusa (10%). 
- Encefalite Focal (+ comum): manifestações localizatórias: hemiparesia, monoparesia, comprometimento 
de par craniano, e ataxia. 
- Meningoencefalite Difusa: cefaléia e febre, ou ainda crise convulsiva com hemiparesia e sinais de 
hipertensão craniana. 
O aparecimento dos sinais focais reduz bastante outros diagnósticos diferenciais, orientando o diagnóstico 
e o tratamento. 
 
o Diagnóstico Clinico e Laboratorial 
Radiológico (TC, RNM e PET-TC) 
TC : Reforço em anel na fase contrastada (principalmente, em núcleos/gânglios da base), e ao redor, 
área de hipodensidade, por causa, do edema local. Usado para diferenciar de Neurocriptococose, que não 
capta contraste e não apresenta efeito de massa. 
Obs.: PET-TC: com glicose marcada que concentra em tecido de intenso catabolismo. Usado para 
diferenciar de Linfoma, pois há maior concentração de glicose onde há intenso metabolismo mitótico, ao 
contrário da Toxoplasmose, onde há inflamação. 
- Sorologia (IgG – marcador de contato prévio): não dá o diagnóstico da doença, sim da infecção, mas 
pode auxiliar no diagnóstico. IgG positiva indica reativação. IgG negativa pode indicar primo-infecção, 
só que em imunossupressão grave (até 8% dos casos de Neurotoxoplasmose), há queda na produção de 
anticorpos e mesmo em paciente com reativação, que tenha tido contato com o Toxoplasma 
anteriormente, vai apresentar IgG negativa. 
- LCR (raro). 
A Punção Liquórica, quando possível, quando não há hipertensão e risco de herniação, serve para 
realização de IF, com dosagem de IgG que é positiva com títulos maiores que 1/64, títulos abaixo disso 
podem indicar passagem passiva de IgG do sangue para o líquor, porque a inflamação das meninges 
permite migração de proteínas maiores como as imunoglobulinas e albumina, sem necessariamente haver 
comprometimento do SNC e das meninges. O exame do líquor pode vir normal se a lesão estiver restrita 
ao parênquima, sem contato direto com o líquor, e quando têm alterações, estas não são muito específicas, 
Ana Carolina N. A. Santos Turma 83 de Medicina UFU 
assemelhando-se a um quadro viral: pleocitose discreta (20-50 células), c/ predomínio de 
linfomononucleares, proteínas discretamente aumentadas, e glicose geralmente inalterada. 
- Prova Terapêutica (método mais rápido) – consiste na instituição do tratamento quando há clínica 
favorável e sorologia positiva. Se houver melhora clínica entre 10 dias e 2 semanas (no máximo), há 
confirmação do diagnóstico. 
 
o Tratamento 
Dose de Ataque: 
- Sulfadiazina (4-6 g/dia) + Pirimetamina (50mg/dia) – durante 4-6 semanas. 
Obs.: Associação de Ácido Folínico, p/ prevenir a aplasia de MO. 
Dose de Manutenção: 
- 50% da dose – até CD4 > 200 a 250 céls/mm³. 
* tem como outra opção bactrim. 
 
 CMV 
Sítios de Infecção: olhos (Retinite – turvação visual), TGI (Esofagite, Estomatite, Colite [ulcerativa – 
diarréia sanguinolenta] e Hepatite), pulmões (Pneumopatia Intersticial – semelhante à Pneumocistose), 
SNC (Encefalite Necrotizante Focal) e SNP (Radiculopatia e Mielite – dormência e parestesia). [SNC – 
predileção por ventrículos, não capta contraste e não apresenta efeito de massa]. 
*Na AIDS, acometimento principalmente de olhos e TGI (sialorreia + disfagia). Pulmão e SN é difícil de 
diagnosticar vê após morte. 
Tratamento: Ganciclovir (tem no Brasil) 
 
 Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP) 
É uma infecção viral que atinge os oligodendrócitos e os astrócitos e causa doença desmielinizante 
multifocal, atingindo a substancia branca do cérebro, provocada pelo vírus JC um poliomavírus da família 
dos papovavírus. Ocorre em mais de 4% dos pacientes com AIDS. Cerca de 70% dos indivíduos HIV 
negativo e aproximadamente 65% dos pacientes com Aids tem anticorpos contra vírus JC, indicando 
infecção primária previa. Nas pessoas saudáveis o vírus não causa doença conhecida e o vírus assume 
estado de latência no rim. Entretanto com a imunodepressão crônica, o vírus pode ser reativado e o vírus 
JC pode atingir SNC, transportado por células B infectadas. 
 
o Manifestações Clínicas 
Doença tem início insidioso e progride rapidamente em semanas ou meses. Sintomas são cefaleia, ataxia, 
hemiparesia, alterações do psiquismo, déficits cognitivos, alterações de pares cranianos, afasia e 
alterações da sensibilidade. Clinica variável com a localização. Inicialmente aparece quadro de demência, 
até manifestações motoras na progressão da doença. Tem prognostico ruim. Após diagnostico a 
mortalidade é alta, a não ser que seja diagnosticado precoce e inicie a TARV. 
 
o Diagnostico 
Clínica, LCR, PCR, histopatológico e imagem. 
- CD4 < 100 células/mm³ em 75% dos pacientes. 
O diagnóstico de LEMP hoje ainda é difícil, uma vez que não há nada que se possa fazer a não ser que o 
diagnóstico seja extremamente precoce e se consiga restabelecer rapidamente o nível de CD4 para que o 
vírus deixe de causar lesões. Se o caso já está avançado e o paciente já está com linfócitos menores que 
100 ou 200, a mortalidade é muito alta e em 3 meses o paciente já evolui para óbito, pois não há 
tratamento específico pro JCV. 
- LCR: características inespecíficas (poucas células, predomínio de linfomononucleares, proteínas pouco 
aumentadas, e glicose normal). 
- PCR: é o exame ideal e pode ser feito tanto do LCR quanto de tecido obtido por biópsia, este sendo o 
mais ideal, pois garante um diagnóstico mais rápido. 
Ana Carolina N. A. Santos Turma 83 de Medicina UFU 
- Imagem: substância branca com múltiplas lesões, normalmente, bilaterais, assimétricas, que não captam 
contraste e não exercem efeito de massa. Há raros casos em que há lesão focal (parecendo tumor – 
Linfoma). Há um caso em que a paciente reativou a doença com CD4 de 500, apresentou sinal focal e 
efeito de massa, o que dificultou o diagnóstico. 
Imagem de Estágio Avançado de LEMP: atrofia cortical com sulcos abertos (hidrocefalia), e acentuação 
da substância branca (transição córtico-medular fica bem evidente) devido à desmielinização local. 
 
o Tratamento 
Não tem tratamento especifico para vírus JC. Introduzir TARV precocemente. 
 
 Neurochagas 
Meningoencefalite (unifocal ou multifocal) (75%) febre, cefaléia, convulsões,vômitos e sinais 
neurológicos focais; sinais meníngeos são raros. 
TC → lesões hipodensas únicas ou múltiplas, supratentoriais, de aspecto arredondado, que reforça sob 
forma nodular ou anelar com a injeção do contraste; localização preferencial nas regiões sub-corticais 
(limite córtico-medular) e na substância branca. 
Imagem Sugestiva de Doença de Chagas: TC c/ contraste – lesão no parênquima cerebral, mais periférica 
– não é em núcleos da base –, com captação anelar de contraste, e com edema perilesional. LCR: presença 
de T. cruzi. Diagnóstico: Reativação de Doença de Chagas. 
 
9. Manifestações gastrintestinais da AIDS 
Podem ser manifestações pelo próprio HIV ou por doenças oportunistas. Diarreia prolongada pelo próprio 
vírus é comum. A oportunistas podem ser por: 
 Protozoários: 
Por transmissão fecal-oral, coloniza vilosidades do intestino e causa diarreia crônica de má- absorção 
(sem sangue que permite diferenciar as causadas por HSV que invade mucosa). Faz diagnostico 
pesquisando micro-organismo nas fezes pelo exame parasitológico. É tratado com Bactrim ((SMT + TMP 
– 800 + 160 mg – 3x ao dia por 14 dias). E outra opção terapêutica eficiente, mas não disponível pelo 
SUS no HC é Nitazoxanida (Anita). Pela profilaxia que tem de bactrim no paciente com Aids essas 
infecções já podem ser combatidas. 
- Isospora belli. 
- Cryptosporidium parvum. 
- Cyclospora cayetanensis. 
 
 Vírus: 
- HSV – Úlceras Aftosas e Diarréia. 
- EBV – Leucoplasia Pilosa da Língua. 
- CMV – Úlceras Aftosas e Diarréia Sanguinolenta. 
 Fungos: 
- Candida sp. – Pseudomembranosa, Ulcerativa, Eritêmato-atrófica, Queilite Angular, e Hiperplásica. 
- H. capsulatum – Ulcerativa. 
 
10. Manifestações Dermatológicas 
 Herpes Simples –No início da doença, as lesões mais comuns são vesículas agrupadas, 
semelhantes às observadas no indivíduo imunocompetente. Com a diminuição da imunidade, as 
lesões tornam-se ulceradas, grandes, dolorosas e disseminadas pelo tegumento. 
 Herpes Zoster – apresenta-se com maior frequência num dermátomo, mas pode surgir em vários 
deles, recorrer no mesmo trajeto nervoso ou estar disseminado. A forma disseminada é uma 
manifestação frequente na AIDS. 
Ana Carolina N. A. Santos Turma 83 de Medicina UFU 
 Sarcoma de Kaposi – tumores vasogênicos superficiais com impedimento da drenagem linfática 
(edema duro) – lesões se iniciam simetricamente nas mãos e nos pés, podendo envolver grandes 
áreas, com placas e nódulos violáceos, que podem ulcerar. 
 Molusco Contagioso (pápula com umbilicação central) [Poxvírus] – evolução prolongada (meses), 
aumento em número e tamanho das lesões, principalmente, em face e genitália. 
*Lesões semelhantes às do Molusco Contagioso. Mas é bastante pruriginosa, tendo inclusive ulcerações. 
Trata-se de Erupção Papulo-pruriginosa. Diagnóstico Diferencial importante é a Escabiose. Em geral, as 
Erupções acometem mais as faces extensoras dos membros e troncos, enquanto a Escabiose atinge faces 
flexoras e regiões interdigitais e inguinal. É diferente da Escabiose. Ela apresenta episódios de remissão e 
exacerbação, enquanto a Escabiose é progressiva. 
 Carcinoma do Olho – caso clínico de paciente HIV+ diagnosticado há muitos anos, que 
abandonou o tratamento. Voltou com uma lesão de crescimento progressivo no olho. 
 Tumor sob Esterno de crescimento lento e progressivo, indolor. Era um Linfoma. O paciente foi a 
óbito. 
 
11. Tratamento 
Indicado para todos pacientes após diagnóstico do HIV para preservar a imunidade do indivíduo 
(diminuir o envelhecimento) e para reduzir a transmissão. Tem como objetivo atingir uma carga viral 
indetectável após 4-5 meses de tratamento, além do aumento dos níveis de CD4. 
 
Classes de medicamentos antirretrovirais 
Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa - atuam na enzima transcriptase reversa, 
incorporando-se à cadeia de DNA que o vírus cria. Tornam essa cadeia defeituosa, impedindo 
que o vírus se reproduza. 
São eles: Abacavir, Didanosina, Estavudina, Lamivudina, Tenofovir, Zidovudina e a combinação 
Lamivudina/Zidovudina. 
Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa - bloqueiam diretamente a ação da 
enzima e a multiplicação do vírus. 
São eles: Efavirenz, Nevirapina e Etravirina. 
Inibidores de Protease – atuam na enzima protease, bloqueando sua ação e impedindo a 
produção de novas cópias de células infectadas com HIV. 
São eles: Atazanavir, Darunavir, Fosamprenavir, Lopinavir/r, Ritonavir, Saquinavir e Tipranavir. 
Inibidores de fusão - impedem a entrada do vírus na célula e, por isso, ele não pode se 
reproduzir. 
É a Enfuvirtida. 
Inibidores da Integrase – bloqueiam a atividade da enzima integrase, responsável pela inserção 
do DNA do HIV ao DNA humano (código genético da célula). Assim, inibe a replicação do vírus 
e sua capacidade de infectar novas células. 
É o Raltegravir. 
Inibidores de co-receptores – inibem cepa CCR5. 
É o Maraviroc. (usa muito pouco, só em fases tardias) 
 
Efeitos colaterais: alterações gastrointestinais (diarréia, náusea, vômito), toxicidade hepática (esteatose, 
hepatite), lipodistrofia (alteração da deposição de gordura pelo corpo – giba em nuca, e acúmulo de 
gordura abdominal e em região mamária), lesões cutâneas pela injeção de drogas no abdome, atrofia de 
face, dislipidemia, diabetes, e aumento do risco de AVC. 
 
Ana Carolina N. A. Santos Turma 83 de Medicina UFU 
 
** Para Efavirenz é utilizado a sigla EFZ ou EFV. 
 
 Esquema de terapia inicial (1ªlinha): 
Tenofovir+ Lamivudina + Efavirenz 
Sendo que o tenofovir e a lamivudina são inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa e o Efavirenz é 
inibidor não nucleosídeo da transcriptase reversa. 
 
Casos em que o esquema TDF + 3TC + EFV esteja contraindicado: 
Substitui o TDF por: 
1ª opção AZT Contraindicação ao TDF 
2ª opção ABC Contraindicação ao TDF e AZT 
3ª opção ddI Contraindicação ao TDF, AZT e ABC 
 
 Situações em que o uso de efavirenz e nevirapina esteja impossibilitado, deve-se proceder à sua 
substituição por um Inibidor de Protease (2º linha de tratamento): 
Deve utilizar 2 ITRN (Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos Nucleosídeos) + IP (inibidor 
de protease) 
As opções de ITRN são as mesmas citadas acima na 1ª Linha de Tratamento. 
As opções de inibidores de protease são: 1ª LPV/r (mais indicado) ou 2ª ATV/r ou 3ª FPV/r 
 
 Existem outras situações especiais como resistência medicamentosa, presença de outras doenças 
que devem ser analisadas na indicação da TARV. 
 Profilaxia primária ou secundária com Bactrim (Sulfametoxazol + trimetoprima (800/160 mg) 
uma vez por dia) para prevenir as doenças ou recidivas: toxoplasmose, pneumocistose, isosporíase 
e paracoccidiodomicose . 
Ana Carolina N. A. Santos Turma 83 de Medicina UFU 
As primárias são indicadas de acordo com a contagem de CD4 ou outros fatores quando diagnostica 
Aids. As secundárias são após a ocorrência da doença, que mantem uma fase de manutenção para 
evitar recidiva, até aumento do número de CD4. (professor disse que ele faz ao diagnosticar) 
 
12. Profilaxia na Transmissão Vertical 
A transmissão vertical ocorre em 30% dos casos sem tratamento e em 1% com tratamento. 
Conduta: 
-Iniciar TARV precocemente para no parto ter carga viral indetectável. 
-Indicação Cesárea 
- Evitar: corioamnionite, ruptura de membranas > 4h, monitorização invasiva e lacerações do canal de 
parto 
- Oferta universal do teste anti-HIV no pré-natal; 
- Teste rápido para casos desconhecidos; 
- quimioprofilaxia da mãe, durante o trabalho de parto, e do recém-nascido; 
- AZT – EV, infusão contínua, 3 horas antes da cirurgia (se for cesárea), e durante todo o trabalho de 
parto (se for vaginal); 
- clampagem do cordão umbilical logo após a expulsão,não fazer ordenha do cordão; 
- Manter bolsa íntegra até o período expulsivo; 
- Substituição do aleitamento materno. (questionamentos- sendo revisado) 
-Profilaxia do RN ao nascer 
*não pode usar efavirenz pela teratogenicidade. 
 
13. Profilaxia pós exposição 
Não se faz profilaxia em acidente com mais de 72 horas. Idealmente deve iniciar 2 horas após 
exposição. 
Deve fazes PEP se houve exposição a material biológico percutâneo, na mucosa ou na pele não 
integra. O paciente que teve exposição deve ser HIV- e pessoa fonte deve ser HIV+. 
 Esquema preferencial para PEP Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Atazanavir/ritonavir 
(ATV/r) A duração da PEP é de 28 dias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ana Carolina N. A. Santos Turma 83 de Medicina UFU 
 
Hepatite A 
1. Agente Etiológico e Características Gerais 
 O vírus A é um picoranvírus hoje colocado no grupo separado, os hepavírus. É um vírus RNA fita 
simples positiva, envolto por capsídeo. Tamanho: 27nm. 
 O período de incubação é de 2 a 6 semanas. 
 A hepatite A está sendo controlada no Brasil após o surgimento da vacinação e as melhorias das 
condições sanitárias. Acontece em pacientes adultos que visitam áreas precárias. 
 O marcador sorológico mais importante da infecção aguda é o IgM anti-HIV. 
 O vírus é transmitido via oral-fecal. Agua e alimentos contaminados, por isso é comum surtos de 
hepatite A. 
 É uma doença aguda. Não tem hepatite crônica por Vírus A. 
 Não tem ligação com hepatocarcinoma. Uma minoria pode apresentar hepatite fulminante. 
 
2. Fisiopatologia 
Boca replicação intestinal circulação portal hepatócitos 
O vírus infecta, porém, não é citopático. O sistema imune, principalmente os linfócitos T citotóxicos e as 
células NK que eliminam as células infectadas. Vírus é eliminado nas fezes principalmente antes dos 
primeiros sintomas, no período de incubação. 
 
3. Quadro Clínico 
O quadro clinico das hepatites agudas são bem parecidos. O paciente infectado pelo Vírus A pode ficar 
assintomático. 
 Primeiramente o paciente tem o período prodrômico: febre baixa, mal-estar, anorexia, náuseas, 
vômitos, dor abdominal principalmente no hipocôndrio direito, as vezes diarreia. No exame físico 
há hepatomegalia, e em 20-30% tem esplenomegalia. 
 Após alguns dias ou semanas, surge icterícia leve em 15-20% dos pacientes, maioria das hepatites 
não apesenta icterícia. Quando indivíduo se torna ictérico sintomas do pródromo melhoram. 
Porem a doença pode evoluir podendo ter padrão colestático: prurido intenso, acolia fecal, colúria 
e icterícia. O indivíduo pode chegar a 40 -50 de bilirrubinas. 
 A doença deve durar no máximo 6 meses para ser considerada aguda. 
 Hepatite fulminante pode ocorrer quando sistema imune é muito bom e elimina todos hepatócitos. 
 
 Achados laboratoriais inespecíficos: hemograma em geral com leucopenia, se for grave pode ter 
leucocitose; aumento das transaminases em geral acima de 1000 e ALT>AST; fosfatase alcalina e 
gama GT enzimas que indicam colestase também podem estar aumentadas; protrobina e fator V 
normais ou reduzidos nas formas graves; pigmentos biliares aumentados na urina; bilirrubina 
normal ou elevada. 
 
 Sinais de gravidade: ALT predominando sobre AST + hepatite aguda+ icterícia. Como fígado 
sintetiza todos fatores de coagulação , acompanha-se valor da TAP , pois quando tem agressão 
importante com necrose maciça dos hepatócitos , as primeiras proteínas que faltarão no sosro são 
as de coagulação. E a TAP vai de 12 segundos para valores como 20 ou 30 segundos. Albumina 
tem meia vida de 22 a 28 dias por isso demora para alterar no plasma. 
 
4. Diagnóstico 
 IgM anti- HAV, pode ficar positivo por 6 meses a 1 ano após episódios. 
 IgG anti HAV, sobe depois que IgM desaparece e fica toda vida (imunidade duradoura). 
Ana Carolina N. A. Santos Turma 83 de Medicina UFU 
5. Tratamento e Profilaxia 
Não tem tratamento especifico. Medidas de higiene e saneamento previnem doença. 
 Vacinação contra HAV: Habrix- administrada em 2 doses com seis meses de intervalo, produz 
imunidade duradoura. Eficaz pois só tem um sorotipo e só infecta homem. 
 
Hepatite B 
1. Agente Etiológico e Características Gerais 
 O vírus B é um hepadnavírus, envelopada com genoma DNA. Tamanho: 42nm. 
 Quando vê no sangue tem: 
 Partícula de Dane: completa com vírus grande; vista em corte transversal 
 Partícula comprida: é o vírus visto em corte longitudinal. 
 Partícula pequena vazia: antígeno de superfície. Ag HBS. 
 Hoje há mais de 400 milhões de pessoas infectadas pelo vírus B. 
 Possui Ag HBS (antígeno de superfície). 
 Período de incubação: 6 semanas a 6 meses. 
 Transmissão: sexual, parenteral, vertical (parto, pode ter na amamentação, mas não contraindica). 
 Pode causar hepatite fulminante. 
 Pode levar a hepatite crônica 
 Está associado com hepatocarcinoma, é um vírus oncogênico classe A. 
 
2. Fisiopatologia 
 Ciclo Viral 
Virus acopla ao hepatócito  joga seu core, com seu DNA dentro do hepatócito no núcleo do 
hepatócito, o vírus se agrupa em mini-círculos de DNA mini-circulos de DNA servem de molde para 
RNA mensageiro (síntese proteica) e da origem ao RNA pré-genomico RNA pré-genomico sofre 
transcrição pela polimerase do vírus (enzima transcriptase reversa) formando DNA viral DNA 
polimerase atua sobre DNA fazendo correções necessárias  as proteínas de superfície e do core são 
incorporadas ao DNA nova partícula viral. 
Os genótipos do vírus da hepatite B vão de A até H, sendo que no Brasil há o predomínio do genótipo A. 
 
 Patogênese geral 
 Vírus inicia replicação no fígado 3 dias após infecção; 
 Tem efeito citopático mínimo; 
 Copias do genoma do HBV integram na cromatina dos hepatócitos e permanecem latentes. ( por 
isso não pode doar sangue) 
 Virus da hepatite B é reconhecido pelas células B  produção de anticorpos recuperação 
 Reconhecimento pelos linfocitso T helper e T citotóxicos  liberação citocinas lesão 
hepatócitos inibição da expressão genica viral + eliminação do vírus intracelular recuperação. 
 Se reposta imune é fraca ou falha tem cronicidade. 
 
 Evolução da doença em adultos 
 Menos de 5% apresentarão hepatite crônica. 95% recuperam. 
 Normalmente apresenta quadro crônico quem tem doença aguda mais leve mais benigna ( S. 
Imune ruim). 
 Quando apresenta cronicidade normalmente fica anos e pode evoluir para insuficiência hepática. 
 
 Evolução da doença em crianças 
 Quando a transmissão é materno-fetal principalmente a doença cronifica em 90% dos casos. 
Ana Carolina N. A. Santos Turma 83 de Medicina UFU 
 O sistema imune da criança é imaturo e ela não reconhce o vírus ou não consegue combater 
(imunotolerância). 
 
 Evolução ou Fases da hepatite crônica 
Quando a pessoa é portadora crônica ela pode ter inativações e reativações da doença. Essa probabilidade 
de reversão tornando-se portador inativo só ocorre em 50% das vezes em 10 anos de cronicidade, se até lá 
a pessoa ainda tiver fígado isso é bom. Por isso normalmente ocorre em crianças já que elas inicialmente 
não têm destruição hepática pois sistema imune não reconhece vírus, depois ele passa a conhecer e a 
criança apresenta a forma crônica da hepatite, porém como ela já foi infectada há muito tempo, muitas das 
vezes pega da mãe, ela pode apresentar inativação do vírus sem dano hepático grande. Pode acontecer 
reativação em adulto ou crianças por mutante pre core. 
Então quando a pessoa é um portador inativo, ela pode apresentar ´´flares``que são reativações do sistema 
imune (reativação quando é criança e sistema imune detecta ou por mutante pre core que volta 
multiplicar) que encontram vírus e as enzimas hepáticas voltam aumentar edano hepático volta. Nessa 
tentativa do sistema imune de combater vírus ele pode conseguir, dai o HBe some e o DNA viral cai no 
sangue e ela volta para portador inativo. 
1) Fase replicativa de Imunotolerancia (só ocorre em crianças) 
-Enzimas ficam normal = ALT normal 
 
2) Fase replicativa de imunoeliminação 
-Enzimas hepáticas elevadas  necrose fígado  cirrose 
-Deve tratar 
-Quantidade vírus DNA acima 2000UI/ml 
 
3) Fase baixa replicação ou Portador Inativo 
-Enzima hepáticas normais 
-Não trata 
 
4) Fase da Reativação por mutante pre core 
-Enzimas hepática elevadas  necrose fígado  cirrose 
-Deve tratar 
-Quantidade vírus DNA acima 2000UI/ml 
 
3. Quadro clínico 
 
 Hepatite Aguda 
 Primeiramente o paciente tem o período prodrômico: febre baixa, mal-estar, anorexia, náuseas, 
vômitos, dor abdominal principalmente no hipocôndrio direito, as vezes diarreia. No exame físico 
há hepatomegalia, e em 20-30% tem esplenomegalia. 
 Após alguns dias ou semanas, surge icterícia leve em 15-20% dos pacientes, maioria das hepatites 
não apesenta icterícia. Quando indivíduo se torna ictérico sintomas do pródromo melhoram. 
Porem a doença pode evoluir podendo ter padrão colestático: prurido intenso, acolia fecal, colúria 
e icterícia. O indivíduo pode chegar a 40 -50 de bilirrubinas. 
 A doença deve durar no máximo 6 meses para ser considerada aguda. 
 
 Achados laboratoriais inespecíficos: hemograma em geral com leucopenia, se for grave pode ter 
leucocitose; aumento das transaminases em geral acima de 1000 e ALT>AST; fosfatase alcalina e 
gama GT enzimas que indicam colestase também podem estar aumentadas; protrobina e fator V 
normais ou reduzidos nas formas graves; pigmentos biliares aumentados na urina; bilirrubina 
normal ou elevada. 
 
Ana Carolina N. A. Santos Turma 83 de Medicina UFU 
 Manifestações Extra-hepáticas da Fase Aguda e/ou Crônica 
Na hepatite B forma complexo imune HBsAg e anti-HBs que leva a uma reação de hipersensibilidade: 
 Manifestações renais como glomerulonefrite por deposição de imunocomplexos; 
 Artralgia e artrites; 
 Poliarterite nodosa: vasculite de artérias de médio e pequeno calibre; 
 Erupção cutânea. 
 
 
4. Diagnóstico 
 
 Marcadores sorológicos: 
 HBsAg: antígeno de superfície. Está com a infecção aguda, crônica ou é portador inativo. 
 Anti – HBsAg: anticorpo de cura e desenvolvimento de imunidade. Se presente isolado indica 
imunidade pela vacina. 
 HBeAg: marcador de replicação viral e de infecitividade. Costuma não ser expresso em infecções 
por vírus mutante pre core. 
 Anti- HBeAg: indica evolução para cura. Com parada da replicação viral. Pode ficar positivo em 
infecções por vírus mutante. 
 IgM anti-HBc: associada a HBsAg positivo indica infecção aguda recente. Sua persistência por 
longo tempo indica doença grave. 
 IgG anti-HBc: presente nas fases iniciais da doença. Marcador característico de janela 
imunológica. Associado ao Anti – HBsAg indica desenvolvimento de imunidade ao VHB. 
Encontro isolado deste pode indicar infecção antiga. 
*Janela imunológica: HBsAg fica negativo porem Anti – HBsAg ainda não surgiu. 
 
Exemplos: 
 Hepatite B aguda: HBsAg + ; HBeAg + ; IgM anti-HBc +; IgG anti-HBc+ 
 
 Hepatite B aguda na fase tardia: HBsAg + ; HBeAg - ; IgM anti-HBc +; Anti- HBeAg +; IgG anti-
HBc + 
 
 Hepatite crônica: HBsAg + ; HBeAg + ; IgG anti-HBc +; 
 
 Hepatite crônica vírus mutante: HBsAg + ; HBeAg - ; Anti- HBeAg +; IgG anti-HBc + 
 
 Portador inativo HBV: HBsAg + ; HBeAg - ; Anti- HBeAg + (exceção se vírus for mutante) 
 
 Com vacinação: Anti- HBsAg + 
 
 Hepatite B pregressa (imune): Anti – HBsAg +; Anti- HBeAg + ou -; IgG anti-HBc + 
 
Além dos testes sorológicos o diagnóstico também pode se confirmado pela detecção do DNA viral por 
PCR. Pode ser o HBV- DNA qualitativo ou HBV- DNA quantitativo. 
 
5. Tratamento e profilaxia 
Está indicado o tratamento nos casos: 
 Crônicos com HbeAg+ e nos variantes mutantes; 
 Manifestações extra-hepáticas da doença: vasculites, crioglobulinemias, glomerulonefrite por 
deposição de imunocomplexos, artrites e artralgia; 
Ana Carolina N. A. Santos Turma 83 de Medicina UFU 
 Cirrose hepática; 
 Formas graves da Hepatite B aguda; 
 Pré e pós-transplante hepático; 
 Co-infecção com HIV. 
 
Os objetivos do tratamento são: 
 Soroconversão de HbsAg para anti-HBs e de HbeAg para anti-HBe; 
 Diminuição da carga viral; 
 Diminuição do grau de inflamação e da fibrose hepática; 
 Normalização da ALT; 
 Zerar o DNA no sangue. 
 
Drogas para Tratamento: 
 PEG-interferon 
Usa-se a mesma dose de medicação da hepatite C: 
- IFN 2 α A: dose de 180 μg (01 ampola), 01 vez por semana. 
- IFN 2 α B: Peguintron: dose de 180 μg ou 1,5μg/kg, 01 vez por semana. 
Estimula linfócitos T CD8 citotóxicos. Não se usa muito mais. 
 Drogas antiretrovirais 
O tratamento com estas drogas é praticamente por toda a vida, uma vez que, mesmo após 6 meses de 
conversão de HbeAg para anti-HBe, pode haver reaparecimento viral, já que ele fica latente no 
hepatócito. Isso é ainda pior nos casos de vírus mutante HbeAg -. Portanto, o maior problema para o 
tratamento é a resistência viral frente a estas drogas. 
 Lamivudina: A lamivudina (3TC) foi o primeiro análogo de nucleosídeo inibidor da transcriptase 
reversa a ser aprovado para o uso em hepatite viral crônica B. Potente inibidor de replicação do 
VHB que proporciona resposta bioquímica na maioria dos pacientes e soroconversão HBeAg para 
anti-HBe em parte deles. Usado dose 100mg/dia. 
 Entecavir: um análogo nucleosídeo da guanosina que bloqueia as três funções da DNA 
polimerase do VHB - a iniciação ("priming"), a síntese dependente do DNA e a transcrição 
reversa. Usado dose 0,5mg/dia para pacientes sem resistência a LAM. 1mg/dia paciente com 
resistência lamivudina. 
 Tenofovir: Trata-se de um análogo nucleotídeo que bloqueia a ação da enzima transcriptase 
reversa, a responsável pela replicação do VHB. Pertence à mesma classe do adefovir (ADF); 
porém, tem maior potência de inibição da replicação viral e maior rapidez de ação, além de 
melhor perfil de resistência, por possuir maior barreira genética.. Usado na dose 300mg/dia por 
VO. 
 Hepatite aguda grave: 100mg/dia de Lamivudina por 6 meses. 
 
ANI: atividade 
necroinflamatória 
Ana Carolina N. A. Santos Turma 83 de Medicina UFU 
 Vacinação: 
É o próprio Ag-HBs, pois ele é o agente protetor. Com as 3 doses imunidade em 98% dos casos. 
Importante ver se é imune pois os outros 2% não ficam imunes a hepatite B. 
 
Hepatite D 
1. Agente etiológico 
Virus D é pequeno mede 35 a 37nm, envelopado e é RNA fita simples e muito citopático. Período de 
incubação 15-64dias. Transmissão parenteral, sexual ou materno-fetal. 
2. Patogênese 
Vírus necessita do vírus B para se replicar, porque precisa do AgHBS, onde ele se aloja (partículas 
vazias) e fica como viróide. É altamente patogênico pois é citopático 
Duas formas adquirir: 
 Junto com vírus B: pode ter hepatite aguda que frequentemente é fulminante ou evoluir para 
cronicidade. Demora mais acontecer pois B precisa instalar primeiro 
 Já é portador do HBV e adquire o D:doença mais agressiva e mais rápida. 
 O vírus delta leva hepatite crônica de evolução rápida, cirrose hepática e também induz 
hepatocarcinoma. 
3. Diagnóstico 
Marcadores sorológicos: anti-IgM e IgG. 
 
Hepatite C 
1. Agente Etiológico e Características Gerais 
 Vírus C é um flavivirus, RNA+, tamanho 60nm. 
 Possui 10 genótipos, 50 subtipos. O genótipo 1 é mais frequente Brasil, depois o 3 e por último 2. 
 Período de incubação é 15 a 84 dias. 
 Transmissão é: parenteral (maioria), sexual (5%) e materno-fetal(rara).