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Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia – PUCRS Curso de Medicina Veterinária Clínica Cirúrgica Veterinária Prof. Daniel Roulim Stainki 22 III) INFECÇÕES CIRÚRGICAS 1) INTRODUÇÃO: O desenvolvimento de infecção na ferida cirúrgica depende de vários fatores, entre eles estão: condições da ferida e o tempo de cirurgia, grau de danificação tecidual em feridas traumáticas, extensão da dissecação e a manipulação do tecido, experiência do cirurgião e, aplicação ou não de antibióticos no paciente antes, durante ou imediatamente após o procedimento cirúrgico. Outros fatores que podem reduzir a resistência às infecções são: obesidade, idade avançada, condições concomitantes como diabetes mellitus e a presença de infecções em locais distantes da incisão. Os princípios de assepsia são as regras básicas na cirurgia moderna, sendo as infecções cirúrgicas as principais complicações que o cirurgião deverá prevenir, diagnosticar e tratar. Mesmo com advento dos antibióticos, não só continuou o problema das infecções adquiridas, em feridas cirúrgicas e nos hospitais, como aumentaram as dificuldades relacionadas à prevenção e ao controle das infecções cirúrgicas, conseqüentes do uso desordenado destes fármacos. Em um estudo retrospectivo, o nível de infecção incisional encontrado foi de 1,6% em procedimentos cirúrgicos limpos, realizados em cães e gatos que não receberam antibióticos. As cirurgias foram realizadas por cirurgiões experientes em um período inferior às 01h30min. O nível de infecção aumentou para 8% quando o procedimento estendeu-se além das 01h30min horas. Em outros dois estudos controlados, o nível de infecção em procedimentos cirúrgicos limpos de cães e gatos que receberam ampicilina ou penicilina foi de 0,8% e 3,3%, respectivamente. Este capítulo destina-se a examinar os fatores de risco para as infecções das feridas cirúrgicas e verificar os aspectos fundamentais que permitam reduzi-los ao mínimo. 2) INTERAÇÕES HOSPEDEIRO / MICROORGANISMO 2.1) Defesas do hospedeiro: a) barreiras naturais - pele (camada de queratina, secreções bactericidas ou bacteriostáticas), membranas mucosas (flora bacteriana normal e leucócitos), trato gastrointestinal (pH ácido e peristaltismo), trato respiratório (secreções contendo anticorpos IgA e cílios); b) leucócitos - neutrófilos, macrófagos/monócitos, linfócitos; c) proteínas especializadas – imunoglobulinas; d) febre - auxilia no extermínio das infecções. Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia – PUCRS Curso de Medicina Veterinária Clínica Cirúrgica Veterinária Prof. Daniel Roulim Stainki 23 2.2) Fatores que interferem com a resistência orgânica do hospedeiro: a) idade - animais velhos apresentam maior incidência de infecção devido à diminuição na produção de anticorpos. Nos jovens, a capacidade fagocítica de destruição bacteriana e o movimento amebóide dos neutrófilos são inferiores ao adulto; b) estado de nutrição - os extremos, obesidade e desnutrição, interferem com a resistência orgânica. Nos obesos, o volume e o fluxo sangüíneo por unidade de peso estão diminuídos no tecido adiposo, que é relativamente avascular. Animais desnutridos e hipoprotêicos têm deficiência na síntese de anticorpos; c) diabetes mellitus - deficiência na mobilização dos leucócitos, inibição da fagocitose e os níveis elevados de glicose no trato urinário predispõem às infecções das vias urinárias; d) corticóides em excesso - inibem os mediadores que promovem a permeabilidade capilar e diminuem o número das células de defesa no organismo; e) choque - predispõe a infecção devido à redução na perfusão tecidual; f) irradiações - interferem com o metabolismo celular; g) queimaduras – promovem destruição da barreira cutânea, decréscimo nos anticorpos, estase venular, microtrombose e retardo na marginação leucocitária; h) anestesia geral - inibe a mobilidade dos leucócitos e a replicação celular; i) uremia - função fagocitária torna-se deprimida; j) neoplasias – podem alterar o sistema imune, provocando neutropenia; l) terapia por drogas citotóxicas - sistema imune normalmente é lesado, acarretando em neutropenia e linfopenia; 2.3) Fatores locais que interferem com a resistência orgânica do hospedeiro: a) quebra das barreiras naturais – lesão ou incisão da pele e mucosas; b) relação bactéria e resistência orgânica - para que se estabeleça uma infecção o número de microorganismo é importante, normalmente ocorre o estabelecimento da infecção com um número aproximado de 105 ou 106 microorganismos por grama de tecido ou mililitro de líquido biológico (exceção do Streptococcus beta-hemolíticus), com um período crítico ao redor de 5 horas, período este que proporciona o tempo hábil para a Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia – PUCRS Curso de Medicina Veterinária Clínica Cirúrgica Veterinária Prof. Daniel Roulim Stainki 24 penetração do inócuo bacteriano, e para que o mesmo atinja o número de 105/g no tecido ou ml de líquido biológico. c) diminuição na perfusão da ferida – pode ocorrer por trauma excessivo dos tecidos, presença de tecido desvitalizado, fio inadequado (tipo e diâmetro), suturas sob tensão ou muito apertadas, corpos estranhos locais, esmagamento tecidual pelo uso inadequado de pinças hemostáticas, hematomas e coágulos, que além de serem ótimo meio de cultura previnem por ação mecânica a atuação dos mecanismos de defesa no local, e a presença de espaço morto anatômico, o qual propicia a formação do seroma, que favorece a proliferação bacteriana. d) fontes bacterianas - o grau de contaminação bacteriana da área operatória durante o ato cirúrgico pode ocorrer de duas formas, através de fontes exógenas como o ar, o pessoal, e o instrumental (Fig. 01), ou endógenas, como a penetração pelas bordas da ferida , focos a distância via sangüínea ou linfática. 3) CLASSIFICAÇÃO DAS INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS CONFORME O GRAU DE CONTAMINAÇÃO BACTERIANA TIPO DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CARACTERÍSTICAS Cirurgia limpa Procedimento eletivo, onde a cicatrização ocorre por 1° intenção, ausência de dreno, trauma , infecção ou quebra de assepsia; não há invasão dos tratos respiratório, gastrointestinal, genito-urinário e orofaringe. ex.: conchectomia, ooforectomia e orquiectomia em animal sadio. Cirurgia limpa-contaminada Há invasão dos tratos respiratório, genito- urinário, gastrintestinal sob condições controladas e sem contaminação incomum como extravasamento de conteúdo nos tecidos adjacentes. Ex.: cistotomia, na presença de urina não contaminada. Fig. 01 – Fotografia composta por um microscópio eletrônico de varredura mostrando a colonização bacteriana de um fio cirúrgico dexon aumentado 2.700 vezes (Boothe, H.W., 1998). Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia – PUCRS Curso de Medicina Veterinária Clínica Cirúrgica Veterinária Prof. Daniel Roulim Stainki 25 Cirurgia contaminada Intervenção em ferida aberta, recente (menos de 4 horas) ou incisão em tecido com inflamação não purulenta. Operações com extravasamento de conteúdo digestivo, maior quebra na assepsia (massagem cardíaca aberta), ou penetração do trato biliar ou urinário em presença de bile ou urina infectadas. Cirurgia infectada ou suja Envolve feridas traumáticas, com presença de tecidos desvitalizados, corpos estranhos contaminação fecal; feridas com mais de 4 horas, e operações nas quais são encontradas vísceras perfuradas ou inflamação bacteriana aguda com presença de pus. Fonte: Comitte on Trauma of the National Academy of Sciences - NationalResearch Council, USA/1964. 4) DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO CIRÚRGICA 4.1) Hipertermia - é comum a ocorrência de hipertermia moderada (1ºc - 2ºc) em cirurgias traumáticas, entre o primeiro e o segundo dia de pós-operatório. Se a temperatura permanecer elevada além do terceiro dia, deve-se averiguar as possíveis complicações. 4.2) Sinais locais - os sinais locais de infecção da ferida cirúrgica incluem uma descarga sero-sanguinolenta ou purulenta da ferida, inchaço, sensibilidade aumentada, eritema local, dor ou desconforto. Edema local, sensibilidade aumentada, desconforto regional e aumento da temperatura dos tecidos locais são seqüelas cirúrgicas comuns. Em muitos casos, estes sinais permanecem por 48 horas após a cirurgia. Persistência ou exacerbação freqüentemente indicam infecção cirúrgica local. Drenagem sero- sanguinolenta da incisão durante quatro a cinco dias após a cirurgia é geralmente um sinal fidedigno de infecção. 4.2.1) Formação de seroma - seromas consistem de soro e fluidos teciduais que se acumulam dentro do espaço morto e entre os planos teciduais de uma ferida. Apresentam-se normalmente como edemas indolores, flutuantes, de consistência branda, vistos abaixo da incisão de pele 3 a 5 dias após a cirurgia. Inflamações e injurias linfáticas, excessiva dissecação tecidual, técnica cirúrgica traumática, síntese inadequada da ferida (persistência de espaço morto) e constante movimento do sítio cirúrgico pode contribuir para o desenvolvimento do seroma. Pequenos seromas implicam em pequenas conseqüências, não necessitando de tratamento, pois geralmente são absorvidos com o passar do tempo. Grandes seromas normalmente requerem drenagem. Uma única aspiração raramente resulta em resolução Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia – PUCRS Curso de Medicina Veterinária Clínica Cirúrgica Veterinária Prof. Daniel Roulim Stainki 26 do problema. As aspirações devem ser realizadas usando técnicas estéreis para evitar infecções iatrogênicas da ferida. Os drenos são os métodos mais eficazes na prevenção da formação dos seromas. Os drenos são dispostos no interior da ferida original, com entrada e saída através de novas incisões. Devem ser suturados nas bordas da pele das novas incisões, e cobertos com uma bandagem de compressão. Os drenos devem permanecer por vários dias e as bandagens devem ser trocadas quando necessário. O espaço morto deve ser eliminado durante o fechamento da ferida cirúrgica para evitar a formação do seroma. Drenos de Penrose, drenos de sucção fechada e bandagens de compressão podem ser usados para prevenir os seromas. Para se obter uma perfeita síntese da ferida, a mesma deve ser suturada por planos. 4.2.2) Deiscência da sutura - a ruptura de uma ferida cirúrgica em pequenos animais é raramente um problema primário. Isto decorre normalmente devido a um outro problema secundário do que propriamente uma incapacidade intrínseca local do tecido para cicatrizar. As causas para a deiscência da ferida cirúrgica incluem: síntese inadequada da ferida, aumento da pressão ou tensão na ferida, infecção local, formação de hematoma ou seroma local, com ou sem presença de infecção, cicatrização lenta devido a distúrbios no metabolismo, auto-mutilação e tecidos que apresente força intrínseca inadequada a tensão da sutura. A maioria das deiscências das suturas, a não ser a causada pela auto-mutilação, ocorrem de 4 - 5 dias após a cirurgia. Os sinais clínicos iniciais são freqüentemente as descargas sero-sanguinolentas pelas bordas suturadas da ferida. Além disso, pode ocorrer um edema subcutâneo indolor. Nos casos em que não ocorram complicações por infecções ou formação de seroma/hematoma, as margens da pele suturada e tecido adjacente não se apresentam com grau acentuado de inflamação ou distensão. Em casos de deiscências de feridas abdominais a pele pode estar integra, enquanto as lâminas profundas da sutura encontram-se separadas. Uma palpação cuidadosa pode revelar o problema. O fechamento imediato de uma ferida depende de sua localização e do tipo do ferimento. Ferimentos em locais que contenham estruturas vitais devem ser fechados, tão logo quanto possível, como os casos das feridas abdominais. Ferimentos que envolvam somente a pele e subcutâneo podem ser tratados como ferida aberta (cicatrização por 2a intenção), dependendo do grau de contaminação local, vitalidade tecidual e presença de edema local. Material adequado e uma boa técnica cirúrgica previnem as deiscências das feridas. Se houver contaminação da ferida durante o procedimento de síntese, deve-se promover uma lavagem e uma drenagem adequada da ferida, evitando possíveis infecções e rupturas dos pontos. Em uma síntese adequada, deve-se incluir nos pontos estruturas que resistam à tensão, garantir uma redução anatômica perfeita e escolher um material e uma técnica de sutura adequada para o tipo de lesão. Em alguns casos, o fechamento primário atrasado ou o fechamento secundário pode ser mais apropriado que o fechamento primário. Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia – PUCRS Curso de Medicina Veterinária Clínica Cirúrgica Veterinária Prof. Daniel Roulim Stainki 27 5) PREVENÇÃO DA INFECÇÃO 5.1) Evite as práticas que sabidamente aumentam o risco de infecção, isto é: a) técnica não-estéril; b) tempo prolongado de hospitalização antes da cirurgia - o paciente torna-se colonizado pelas bactérias hospitalares; c) realização de cirurgia eletiva, em presença de infecção remota - enfermidade dental e infecção do trato urinário são as mais comuns; d) raspagem do pêlo mais de 2 horas antes da cirurgia - aumento do número de bactérias sobre a pele; e) tempo de cirurgia prolongado - o risco de infecção dobra, a cada hora de cirurgia; f) aplicação de drenos abdominais - propicia uma rota para a migração intraperitonial das bactérias. 5.2) Ambiente adequado e limpo: a) área de preparação do paciente deve ser separada da cirúrgica; b) área cirúrgica deve ser de fácil limpeza e com boa ventilação; c) área cirúrgica isolada para as cirurgias contaminadas; d) adotar limpeza e desinfecção de rotina para toda a área cirúrgica. 5.3) Preparação do paciente: a) evitar operar pacientes que apresentam doenças que poderiam torná-los mais susceptíveis à infecção; b) banhar o paciente se o mesmo estiver muito sujo; c) tricotomia de modo que exista uma margem de 5 a 10 cm de pele sem pêlos, em torno de todo o campo cirúrgico; d) aplicação de uma sutura anal, em bolsa de tabaco, nas cirurgias da região perineal; e) anti-sepsia da pele (álcool-iodo-álcool). 5.4) Preparação dos cirurgiões: a) anti-sepsia das mãos e braços; b) paramentação adequada (gorro, máscara, jaleco, calças, aventais, pro pés e luvas). 5.5) Cobertura do campo cirúrgico: a) cobrir ao máximo o paciente; b) evitar espaço descoberto entre o campo cirúrgico e a mesa de instrumentação. Faculdade de Zootecnia, Veterinária e Agronomia – PUCRS Curso de Medicina Veterinária Clínica Cirúrgica Veterinária Prof. Daniel Roulim Stainki 28 6) PRINCÍPIOS DA TERAPIA ANTIMICROBIANA EM CIRURGIA: 6.1) Indicações: a) pacientes com risco aumentado de infecção, sob alto risco, ou operação muito demorada; b) em caso de quebra da assepsia no trans-operatório. 6.2) Princípios da administração profilática: a) indica-se antibióticos bactericidas; b) a administração IV permite, com rapidez, os apropriados níveis de antibióticos sangüíneos, durante a cirurgia; c) os esquemas de dosagens devem manter elevados níveis sangüíneos do antibiótico, ao longo de toda a operação (ampicilina sódica 20mg/kg/30 min. antes da cirurgia, repetido a cada 2 horas no decorrer do trans-operatório);d) a antibioticoterapia profilática não necessita ser aplicada por mais que 3 a 6 horas no pós-operatório. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: BOOTHE, H.W. Materiais de sutura, adesivos teciduais, grampeadores e grampos de ligadura. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. São Paulo: Manole, 1998, cap.19, p. 253-263. HARDIE, E. M. Infecção cirúrgica. In: CRANES, S. W., BETTS, C. W. Manual de terapêutica cirúrgica dos pequenos animais. São Paulo: Manole, 1988, cap.17, p. 377- 399. LIPOWITZ, A.J. Surgical wounds. In: LIPOWITZ, A.J., CAYWOOD, D. D., NEWTON, C. D., SCHWARTZ, A. Complications in small animal surgery: diagnosis,management, prevention. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996, cap.01, p.01-04. RAISER, A,G. Patologia cirúrgica veterinária. Santa Maria: Centro de Ciências Rurais - UFSM. 1995. 135p. ROMATOWISKI, J. Prevention and control of surgical wound infection. JAVMA, v. 194. n. 1 , p. 107-114 , 1989.
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