DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL

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DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
Conceito:
É afecção generalizada, que se acompanha de anemia, destruição das hemácias e presença de suas formas jovens ou imaturas na circulação periférica (eritroblastos), com atividade persistente e anômala de focos extramedulares de hematopoiese (fígado, baço, rins e mucosa intestinais).
A mãe Rh – gerou uma criança Rh +, mãe através de uma reação antígeno-anticorpo, lança na circulação sanguínea anticorpos, que vão destruir as hemácias fetais, fazendo uma anemia hemolítica no feto.
E o feto terá anemia, e o sistema hematopoiético do feto vai agir mesmo sendo imaturo e intra-útero a produzir formas jovens de eritrócitos, para tentar suprir a necessidade da anemia dele.
Etiologia:
A causa principal é o desenvolvimento de anticorpos anti-Rh positivo em mães Rh (-) com feto Rh (+). É hoje evento raro, praticamente inexistente em países desenvolvidos. No Brasil, ainda existem casos pelo não uso da imunoglobulina anti-Rh.
Enfermidade das multíparas, sendo comum encontrar nos antecedentes obstétricos, a história de um ou dois produtos sadios.
A mãe Rh – e o pai Rh + gera uma criança Rh+. Quando entra em contato o sangue do feto com o sangue da mãe, a mãe reconhece o sangue do feto como se algo estranho. Fazendo a reação antígeno-anticorpo e vai agredir o feto.
É uma patologia das multíparas, pois teoricamente a mãe está protegida na primeira gestação. Se ela não foi sensibilizada anteriormente, ou seja, antes de engravidar.
Incidência:
Cerca de 10% das gestações têm incompatibilidade materno fetal para o fator Rh. Destas, 16% apresentam alo- imunização se ABO compatível e cerca de 1,5% se ABO incompatível.
Cerca de 98% dos casos de aloimunização materna por antígenos eritrocitários (doença hemolítica perinatal) são devidos ao fator Rh; os restantes 2% a antígenos atípicos como os fatores Kell, E ou c.
Aspectos Fisiopatológicos:
O sistema CDE ou Rhesus é o sistema de maior importância na determinação da DHPN. Os antígenos do grupo CDE são herdados, independentemente de outros antígenos, e estão localizados no braço curto do cromossomo 4, sendo o antígeno D aquele que apresenta maior capacidade imunogênica.
O sangue do feto geralmente não entra em contato com o sangue materno, devido a barreira plancentária. Só que durante a gestação ocorre microtraumas ali, que são fisiológicos. Pois, a placenta vai crescendo ou a paciente pode ter uma área de descolamento, e quando entra em contato o sangue fetal com o sangue materno, que é denominada de hemorragia feto-materno. E como a mãe Rh- e o feto Rh+, a mãe vai reconhecer aquelas hemácias como corpo estranho. A resposta imunológica materna fará a produção de antígenos-anticorpos, e esta reação materna vai agredir o feto. Mas, irá depender da quantidade de sangue do feto que entrou em contato com a mãe, da qualidade da reação que a mãe fez de antígeno-anticorpo, da qualidade do antígeno-anticorpo que a mãe vai agredir o feto, e da resposta do feto. NÃO tem como dizer que toda mãe que for sensibilizada o bebê irá nascer grave.
Quando a mãe tiver incompatibilidade ABO, protege o fator Rh. Poque ocupa os receptores primeiro, pois é formado primeiro na embriogênese que o fator Rh.
Ex.: mulheres que tiveram o bebê na fazenda, não tiveram assistência, não fizeram imunoglobulina e as crianças nascem com pouco comprometimento. Ou mulheres, que fizeram aborto na adolescência (clandestino) não tomou imunoglobulina, e a outra gestação o feto está gravemente comprometido. Logo, não tem como saber quais os bebês estarão grave.
 Os anticorpos maternos passando para o feto vão em virtude da reação específica antígeno-anticorpo, produzir a hemólise de suas hemácias. Segundo a intensidade do fenômeno, pode condicionar diferentes quadros clínicos da doença.
As hemácias incompatíveis podem atingir a circulação materna das seguintes maneiras: transfusão, gestação de feto Rh positivo, hetero-hemoterapia (derivado de plaquetas) ou injeção de drogas.
A mãe (Rh-) recebeu transfusão sanguínea e o sangue é incompatível. Geralmente na primeira gravidez o feto não é comprometido, mas esta mãe pode ter sido sensibilizada antes de engravidar, logo na primeira gestação este feto pode ficar comprometido.
Em relação a injeção de drogas (compartilhamento de seringas), 0,01 ml de sangue que fica sobrando no canhão da agulha é suficiente para pessoa ficar sensibilizada.
Gestação com feto Rh+ em que a paciente não fez imunoglobulina, sensibiliza a gestante.
A barreira placentária é íntegra, ou seja, a circulação fetal e materna não se misturam. 
Toda reação antígeno anticorpo a mãe irá mandar “bombardear” o corpo estranho, ou seja, reação contras as hemácias fetais, destruindo-as. Onde ocasionará hemólise e consequentemente a anemia. E esta hemólise pode ser em maior grau e menor grau.
Fetos gravemente afetados anemia progressiva mecanismos eritropoiéticos disfunção hepatocelular ascite e edema hidropsia
Pode ser visualizado por imagem ultrassonográfica, mas em estágio grave da doença
Disfunção hepatocelular leva a perda de proteínas e extravasamento de líquido para o terceiro espaço. E anemia também faz extravasar líquido para o terceiro espaço. Originando derrame pleural, derrame pericárdio, ascite, ICC, etc.
Destruição dos glóbulos vermelhos bilirrubina indireta depósitos nos neurônios Kernicterus 
Para ocorrer a DHPN, há necessidade de:
Incompatibilidade sanguínea materno-fetal
Mãe Rh- gerou um feto Rh+
Aloimunização materna
Quando a mãe foi sensibilizada
Passagem de anticorpos da gestante para o organismo fetal
Ação dos anticorpos no concepto
Volume transfundido: 0,01 ml a 0,1 ml (60% < 0,1 ml)
1/400 gestações transfusão maciça (30 ml) – Ex.: pacientes que fazem uma DPP podem fazer uma transfusão maciça (transfusão de sangue incompatível ou do feto para mãe)
Aloimunização Materna
Hemácias Rh+ organismo materno Rh- macrófagos maternos linfócitos memória linfocitária (sensibilização) IgM
Esta imunoglobulina da classe IgM, tem ALTO peso molecular, ou seja, NÃO atravessa a placenta. Por isso na primeira gestação o feto NÃO é comprometido.
Mas se ela foi sensibilizada antes, exemplo, realizou um aborto com 15 anos, e com esta idade ela produz IgM. E se ela engravidar com mais ou menos 20 anos, ela produzirá anticorpos da classe IgG.
Nova gravidez hemácias Rh+ organismo materno linfócitos anticorpos IgG placenta circulação fetal lise de hemácias
Anticorpos IgG é de BAIXO peso molecular, atravessa a placenta, vai para a circulação fetal e realiza a lise das hemácias.
Na 1ª gravidez ela teve o bebê e não tomou a imunoglobulina, este bebê nasceu sem anemia, pois produziu IgM, que tem alto peso molecular e não atravessa a barreira placentária. Já na 2ª gravidez, entrou em contato o sangue materno fetal, produziu anticorpos da classe IgG (devido a memória linfocitária) que possui baixo peso molecular, e atravessa a placenta e vai atingir o feto.
Se a paciente é usuária de drogas ou realizou uma transfusão incompatível, ela pode ter ficado sensibilizada antes da gravidez. Logo, o feto da 1ª gestação ficará comprometido.
Ex.: se uma gestante está de 8 semanas e teve muito sangramento, geralmente há ameaça de abortamento. Só que ela não tomou a imunoglobulina. E com 16 semanas de gestação, sangrou de novo. Logo, no primeiro contato ela pode ter produzido IgM, e já com 32 semanas, por exemplo, o organismo pode ter produzido IgG. Então, teoricamente na primeira gestação ela está “protegida”, se não ocorrer nenhuma intercorrência, como no caso o sangramento.
Ex.: paciente gestante com toxoplasmose realiza amniocentese para fazer pesquisa de PCR, para saber se a criança está comprometida. Então, neste procedimento que é invasivo, ela pode ficar sensibilizada. Depois de procedimentos INVASIVOS tem que realizar a IMUNOGLOBULINA.
Entre 28 e 34 semanas a barreira placentária fica mais fina. Pode ocorrer microtraumas e ocorrer a sensibilização nas gestantes que tiveram alguma intercorrência durante esta1ª gravidez, como por exemplo, sangramentos. Logo, prescreve imunoglobulina entre 28 e 32-34 semanas para todas gestantes Rh-.
Prescrever IMUNOGLOBULINA entre 28 e 32-34 semanas para todas as gestantes Rh-. Independente se a paciente tiver condições ou não de comprar a imunoglobulina (Rhophylac)
Se a criança for Rh+ e a mãe tiver o coombs indireto negativo, ou seja, ainda não foi sensibilizada. Sendo que neste caso realiza a imunoglobulina entre 28 a 34 semana de gestação e no pós-parto. Se foi feito uma amniocentese nesta paciente com 16 semanas, tem que fazer imunoglobulina. E novamente entre 28 a 34 semanas, e no pós-parto após a 4ª semana. Mas, a partir de 28 semanas realiza o coombs indireto, porque se coombs vier positivo, quer dizer que ela já foi sensibilizada e não adianta dar imunoglobulina. 
Riscos de Imunização na Gestação
Procedimentos invasivos - amniocentese e amostra de vilo corial
Amniocentese – colher o líquido amniótico para investigar a presença de alguma doença no feto.
Biópsia de vilo corial – suspeita de alguma patologia genética na criança e a realização do cariótipo.
São procedimentos que podem sangrar, pode ter contato do sangue materno com o fetal
Cesárea > parto normal
Na cesariana abre a cavidade, cai o sangue na cavidade. Logo, a chance do sangue da placenta cair e ser absorvido, é muito maior do que o parto normal.
Aborto
Aborto e gravidez ectópica é gestação também. Uma paciente que sofreu um aborto necessita fazer uma curetagem, e esta é um procedimento invasivo. Correndo risco de ficar sensibilizada, pois está raspando o útero.
Placenta prévia
Placenta na região posterior do útero. Quando está prévia, é que está antes da apresentação. Ela está cobrindo o orifício do útero, e a medida que a gravidez vai crescendo a placenta vai descolando. E a característica do sangramento da placenta prévia é um sangramento intermitente, e cada vez que sangra a intensidade é maior.
A placenta prévia pode ser centro-total, quando cobre totalmente o orifício interno do colo. Pode ser parcial, quando cobre uma parte. Ou, marginal quando está chegando perto do colo. E mesmo estando mais baixa, ela vai descolando a medida que o útero vai crescendo, ocasionando o sangramento. E neste sangramento da placenta prévia pode ocorrer o contato do sangue feto-materno.
DPP
Descolamento da placenta antes do nascimento do feto. E quando se tem a DPP, há formação de um hematoma retrocoriônico. E este hematoma pode dissecar e ter um contato maior com sangue materno-fetal.
A maior complicação do DPP é o útero de Couvelaire, ou seja, o útero infiltra e não contrai. Logo, tem que realizar histerectomia na paciente.
Extração manual da placenta
Quando a placenta está increta, percreta ou acreta, ou seja, quando ela está penetrando mais do que deveria. E ela não sai, tendo que realizar a sua extração manual, sendo um procedimento muito agressivo e consequentemente aumentando as chances do contato do sangue materno-fetal
Fatores Determinantes
Grau de comprometimento de RN em gestações anteriores
Icterícia em RN da gestação anterior, ou foi por Rh oou ABO
Ex.: paciente teve que “trocar” o sangue, ou melhor, incompatibilidade por Rh. Pois, ABO não dá um quadro grave como o Rh.
Quantidade de anticorpos materno que chegam à circulação fetal
Capacidade dos AC de se agregarem aos glóbulos vermelhos do feto
Capacidade do feto para responder à hemólise com adequada eritropoiese
Obs.: 50% desenvolvem quadros leves. Já a existência de feto hidrópico em gestação anterior, traz um risco de 90% do próximo feto ser também hidrópico.
 
Cuidados Pré- Natal
Anamnese
Importante saber a história obstétrica. Saber se a gestação anterior, a criança teve icterícia
Tipagem sangüínea materna e paterna
Se a mãe souber seu tipo sanguíneo, como no caso Rh-, pede-se o Coombs indireto na 1ª consulta
Pai Rh (-), riscos desprezíveis
Coombs indireto na primeira consulta , e à seguir mensalmente à partir de 20 semanas
Pedir na 1ª consulta, 20ª, 24ª, 28ª e 34ª semana
Gravidez, malária, algumas doenças auto-imune podem fazer reação cruzada com o coombs e dar positivo
Logo, valorizar o coombs quando tiver acima de 1:8. Quer dizer começar a INVESTIGAR o feto, acima de 1:8.
Se o coombs tiver 1:2 ou 1:4, independente se foi reação cruzada ou não, já é considerado positivo. Ou seja, não realiza a IMUNOGLOBULINA. O SUS só realiza a imunoglobulina quando o coombs vier NEGATIVO.
Ex.: se o coombs vier 1:2, pode ser por reação cruzada, mas não tem como saber se é reação cruzada ou não.
Não realiza IMUNOGLOBULINA com coombs indireto POSITIVO (1:2). Acompanha com ultrassom para ver a anemia do feto.
Realizará a imunoglobulina em TODA mãe que for Rh- e com coombs indireto negativo, independente da tipagem sanguínea do pai. Mas, se souber a tipagem sanguínea do pai e ele for Rh- não há necessidade de realizar a imunoglobulina.
Níveis acima de 1/8, estudo do líquido amniótico, cordocentese, doppler
O nível do coombs, como 1:8 ou 1:64, quer dizer que ambas já estão sensibilizadas. E não tem relação que o feto da gestante que tem um coombs com valor de 1:64 é mais grave da que tem coombs de 1:8.
Obs.: Deve-se valorizar os aumentos rápidos do coombs indireto
Conduta:
Ultra-sonografia
Fetos gravemente comprometidos
Ascite - duplo contorno dos órgãos ocos
Edema - aspecto mongoloide
Com 12 semanas é realizado o exame de translucência nucal. Quando a prega da nuca está aumentada sugere que a criança tenha síndrome de down.
Derrame pericárdio e pleural
Líquido amniótico - polidramnia no 3º trimestre
Aumento da espessura placentária
Doppler
Velocidade máxima das artérias cerebrais médias
Quando se tem mais de 2 desvio padrão do normal, o feto está comprometido. A criança está com anemia, então tem destruição das hemácias. 
Com o quadro de anemia, as hemácias terão que “correr” mais para levar os nutrientes, então haverá uma hipercinesia, porque o fluxo estará mais rápido.
Dopplerfluxometria
Zona amarela – ficar atento
Zona verde – o feto está bem, com anemia leve. Repete a USG depois de 2 a 3 semanas.
Zona vermelha – fazer transfusão intrauterina, se o feto tiver com uma idade gestacional que não dá para interromper.
Feto gravemente comprometido com 35 semanas = interrompe a gestação
Feto gravemente comprometido com 28 semanas = transfusão intrauterina, estabilizar o feto e realizar corticoide.
Para interromper a gestação vai depender da idade gestacional e do grau de anemia do feto.
Amniocentese (Não se faz mais, pois é um procedimento invasivo)
Espectofotometria do líquido amniótico (liley, l96l)
Avalia a gravidade da doença hemolítica
Baseado no fato de que o feto sofrendo processo hemolítico excreta bilirrubina no líquido amniótico
Os valores são colocados num gráfico de acordo com a IG e são definidas zonas de risco de doença hemolítica no feto
Determina o Rh através da reação em cadeia da polimerase (PCR)
A partir da 16ª semana de gravidez
Vantagem de ser mais precoce que a cordocentese e causar menor sensibilização materna
Cordocentese
Método de extraordinária valia, realizada à partir da 18ª semana de gravidez, que consiste da punção do cordão umbelical sob agulha fina, acompanhada pela ultra-sonografia
Permite o diagnóstico (ABO e Rh, coombs direto) e terapêutica (transfusão intrauterina - TIU).
É invasivo, mas serve para realizar a transfusão intrauterina. Ou seja, é um método terapêutico.
Não realiza mais amniocentese e cordocentese como diagnóstico, utiliza-se como método terapêutico. Utiliza-se a cordocentese para realização da TIU. 
Mas, se o paciente tiver numa cidade do interior, e não existe o método adequado para ser realizado, neste caso faz a amniocentese.
Parto
Hemólise moderada, parto entre 34 a 37 semanas
Hemólise grave, parto imediato se maturidade comprovada (maturidade pulmonar)
Fetos com IG < 34 semanas, TIU e parto após 34 semanas em centros terciários
Evitar manobras intempestivas e extraçãomanual da placenta
A mãe pode ficar sensibilizada – no período de 28 a 34 semanas, quando diminui a barreira placentária (mais fina). E no próprio parto.
Prevenção
Durante o trabalho de parto
Não clampear o sangue do funículo na extremidade placentária, exceto, naturalmente, na prenhez múltipla
Nasceu o bebê NÃO clampeia o lado materno do cordão umbilical
Não ordenhar o cordão
Não fazer manobras intempestivas
Clampear em casos de gemelaridade
Evitar excessivo manuseio do feto, especialmente a versão por manobras externas;
Evitar anestésicos que relaxem a musculatura uterina;
Evitar seccionar o cordão em cima da ferida cirúrgica, posto que o sangue fetal poderá cair na cavidade abdominal e ser absorvido;
Não ordenhar o cordão.
Administrar imunoglobulina humana anti-D dentro das primeiras 72 horas em (pós-parto):
Mães Rh (-) não sensibilizadas (Coombs Indireto negativo) com partos de RN Rh (+) e coombs direto negativo
Pós-abortamento, gravidez ectópica ou mola
Pós-amniocentese, cordocentese ou biópsia de vilo corial
A função da imunoglobulina é destruir estas hemácias do feto que está no organismo materno, antes de ocorrer a reação antígeno-anticorpo.
Depois da imunoglobulina na maioria das vezes o coombs fica positivo
Evitar métodos invasivos em gestantes Rh (-) não sensibilizadas
Administrar imunoglobulina humana anti-D durante gestação de mulheres Rh (-) e com Coombs Indireto negativo com marido Rh (+) entre 28ª e 34ª semanas
Ex1.: Se a paciente chega sangrando muito, e ela está de 18 semanas, realiza-se uma imunoglobulina com esta idade gestacional, e depois entre 28 e 34 semanas e depois no pós-parto.
Ex2.: uma paciente que foi feito uma imunoglobulina no pós-parto, e depois de 6 meses sofreu um aborto, realiza-se imunoglobulina. E depois de 6 meses ela teve uma gestação molar, administra novamente imunoglobulina. E depois teve uma gravidez ectópica, mais uma vez imunoglobulina.
Devido a presença da imunoglobulina no organismo, o coombs fica negativo depois de um certo tempo. Até que tenha um novo estímulo, como sangramento, para o coombs ficar positivo.
Coombs - 1ª consulta
 Gestante Gestante
 Não-Aloimunizada ________ ______Aloimunizada____
 
 Coombs 28 semanas Coombs Coombs
 Profilaxia > 1:8 <= 1:8
 ( 28 sem e pós-parto) Mensal até o termo
 Doppler da ACM 20 semanas
 USG TIU * - Hb < 10g% 
 - Ht < 30%
 Parto com
 36 - 38 sem 
Transfusão Intrauterina (TIU)