Aula 03 Puncao Venosa 2014

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Fundamentos Básicos de Laboratório II
Prof. Dr. Reginaldo dos Santos Pedroso
ESTES/UFU: 2014
Coleta de Espécimes Diagnósticos
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COLETA DE SANGUE
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Avaliação Pré-Coleta de Sangue
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Atenção especial deve ser dada para evitar alterações no resultado dos exames ocasionadas por fatores ou variações pré-analíticas.
 Causas Pré-analíticas de Variações dos Resultados de Exames Laboratoriais
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Causas Pré-analíticas de Variações dos Resultados de Exames Laboratoriais
Variação cronobiológica
Gênero
Idade
Posição
Atividade física
Jejum
Dieta
Uso de fármacos e drogas de abuso
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Variáveis Pré-analíticas Responsáveis por Falhas
Amostra insuficiente;
Amostra incorreta;
Amostra inadequada (conservação, transporte);
Identificação incorreta;
Problemas no acondicionamento e transporte das amostras.
Estabilidade da amostra e transporte.
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Qual amostra: soro ou plasma?
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Venopunção
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A higienização das mãos deve ser feita após o contato com cada paciente.
Antissepsia e Higienização
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Antissepsia e Higienização
Higienização das mãos;
Uso de luvas;
Antissepsia do local de punção
Etanol 70%. 
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Veias do membro superior.
Veias ou artérias?
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Uso do Torniquete
Aumenta a pressão intravascular:
Facilita visualização do vaso;
Cuidados:
pacientes alérgicos ao látex;
estase localizada, hemoconcentração e infiltração de sangue para os tecidos.
Tempo de utilização: 1 minuto.
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Etapas a Serem Observadas
Verificar a solicitação do médico e o cadastro do pedido;
Apresentar-se ao paciente;
Proceder à identificação do paciente/ cliente;
Explicar ao paciente ou ao seu responsável o procedimento ao qual será submetido, seguindo a política institucional;
Fazer a antissepsia das mãos entre o atendimento dos pacientes/ clientes.
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Coleta de Sangue
FORMAS DE COLETA:
Agulha e seringa estéreis e descartáveis.
Lanceta estéril e descartável.
Coleta a vácuo.
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Escolha dos Tubos
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Códigos alfa e de cores recomendados para a identificação de aditivos
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Sequência de Coleta para Tubos Plásticos
Hemocultura.
Citrato (tampa azul claro).
Soro com ativador de coágulo, com ou sem gel separador (tampa vermelha ou amarela).
Heparina, com ou sem gel separador de plasma (tampa verde).
EDTA (tampa roxa).
Fluoreto (tampa cinza).
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Hemocultura.
Tubos para soro vidro-siliconizados (tampa vermelha).
Tubos com citrato.
Tubos para soro com ativador de coágulo com gel separador.
Tubos com heparina com ou sem gel separador de plasma.
Tubos com EDTA
Tubos com fluoreto.
Sequência de Coleta para Tubos de Vidro
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Sequência dos Tubos
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Áreas a Serem Evitadas para a Venopunção
Membros com terapias intravenosas.
Cicatrizes e queimadura.
Região de mastectomia.
Áreas com hematomas.
Fístulas arteriovenosas, enxertos vasculares ou cânulas vasculares não devem ser manipulados por pessoal não autorizado pela equipe médica. 
Veias trombosadas:
Essas veias são pouco elásticas, assemelham-se a um cordão e têm paredes endurecidas.
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Técnicas de Venopunção
Observar veias calibrosas.
Movimentação: 
Pedir para o paciente abaixar o braço e fazer movimentos de abrir e fechar a mão. Os movimentos de abertura das mãos reduzem a pressão venosa, com o relaxamento muscular.
Massagens: 
Massagear suavemente o braço do paciente (do punho para o cotovelo).
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Palpação: 
Realizada com o dedo indicador do flebotomista. 
Não utilizar o dedo polegar.
Esse procedimento auxilia na distinção entre veias e artérias pela presença de pulsação, devido à maior elasticidade e à maior espessura das paredes dos vasos arteriais.
Fixação das veias com os dedos, nos casos de flacidez.
Transiluminador.
Técnicas de Venopunção
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Escolha das agulhas: 
Calibres:
Adultos  19 (0,8 mm) ou 20 (0,9 mm)
Crianças  21 (0,7 mm) ou 23 (0,8 mm) (ou adultos com veias finas).
Técnicas de Venopunção
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Posicionamento adequado
Técnica de Punção Venosa
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Técnica de Punção Venosa
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Técnica de Punção Venosa
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Procedimentos
Posicionar o braço do paciente, inclinando-o para baixo, a partir da altura do ombro.
Posicionar o torniquete com o laço para cima, a fim de evitar a contaminação da área de punção.
Não aplicar, no momento de seleção venosa, o procedimento de “bater na veia com dois dedos”. Esse tipo de procedimento provoca hemólise capilar e, portanto, pode alterar o resultado de alguns analitos.
Se o torniquete for usado para seleção preliminar da veia, fazê-lo apenas por um breve momento, pedindo ao paciente para fechar a mão. Localizar a veia e, em seguida, afrouxar o torniquete. Esperar 2 minutos para usá-lo novamente.
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O torniquete não deverá ser usado em alguns testes como lactato ou cálcio, para evitar alteração no resultado.
Aplicar o torniquete de 7,5 a 10,0 cm acima do local da punção, para evitar a contaminação do local.
Não usar o torniquete continuamente por mais de 1 minuto.
Ao garrotear, pedir ao paciente que feche a mão para evidenciar a veia.
Não apertar intensamente o torniquete, pois o fluxo arterial não deve ser interrompido. O pulso deve permanecer palpável.
Trocar o torniquete sempre que houver suspeita de contaminação.
Procedimentos
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Posição do Paciente
A posição do paciente também pode acarretar erros em resultados.
O desconforto do paciente, agregado à ansiedade do mesmo, pode levar à liberação indevida de alguns analitos na corrente sanguínea.
Paciente sentado:
Cadeira com apoio para braços e pernas;
Paciente em leito
Posição confortável.
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Técnica de Punção Venosa
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Técnica de Punção Venosa
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Técnica de Punção Venosa
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Técnica de Punção Venosa
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Técnica de Punção Venosa
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Técnica de Punção Venosa
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Técnica de Punção Venosa
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Técnica de Punção Venosa
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Técnica de Punção Venosa
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Técnica de Punção Venosa
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Técnica de Punção Venosa
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Técnica de Punção Venosa
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Técnica de Punção Venosa
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Técnica de Punção Venosa
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Técnica de Punção Venosa
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Transferência de Sangue para Tubos
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Transferência de Sangue para Tubos
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Cuidados Após a Coleta de Sangue
Pressionar o local da punção por cerca de 1 a 2 minutos;
Orientar o paciente para não utilizar bolsas a tiracolo e pacotes no lado puncionado por alguns minutos;
Não massagear o local puncionado;
O uso de curativos tipo band-aid (bandagem) é dispensável, quando se faz compressão adequada.
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Outros cuidados
Coletas não são realizadas no mesmo local ou próximo a infusão venosa
Tempos limites após sessão de infusão:
Emulsão de gorduras: 8 h;
Carboidratos: 1 h
Aminoácidos e proteínas: 1 h
Eletrólitos: 1 h.
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Descarte do Dispositivo de Coleta
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Homogeneizar por inversão 8-10 vezes
Homogeneização do Sangue nos Tubos
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Custo Operacional da Coleta
Insumos
Descrever
Treinamento e desenvolvimento de recursos humanos em coleta laboratorial
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Retração do Coágulo
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RCF = 1,118 x 10-5 x r x (rpm)2
Separação do Soro / Plasma
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Hemólise
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Lipemia
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Fibrina
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Procedimentos Básicos para Minimizar Ocorrência de Erros
É indispensável que a identificação possa ser rastreada a qualquer instante do processo;
O material colhido deve ser identificado na presença do paciente;
Adequada rastreabilidade dos insumos (tubos, seringas e agulhas);
Amostras não colhidas no laboratório  “amostra enviada ao laboratório”.
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Cuidados Especiais em relação à coleta de sangue 
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Cuidados básicos
Pacientes idosos ou em uso de anticoagulantes devem manter pressão sobre o
local de punção por cerca de 3 minutos ou até parar o sangramento.
Orientar para não carregar peso imediatamente após a coleta.
Observar se não está usando relógio, pulseira ou mesmo vestimenta que possa estar garroteando o braço puncionado.
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Cuidados básicos
Orientar para não massagear o local da punção enquanto pressiona o local
A compressão do local de punção é de responsabilidade do coletor. Se não puder executá-lo, deverá estar atento à maneira do paciente fazê-lo.
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Coleta através de Cateteres
A cânula de infusão intravenosa e arterial deve ser enxaguada com solução salina fisiológica.
Descartar pelo menos os 5 mL primeiros antes de considerar amostra para levar ao laboratório
Amostra em cateter de infusão que contém heparina é estritamente crítica
Descartar volume maior que 5mL se for testes de coagulação.
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Critérios de Rejeição de Amostras 
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Critérios de Rejeição de Amostras
Jejum inadequado.
Anticoagulante inadequado.
Volume insuficiente.
Hemólise acentuada.
Lipemia.
Conservação questionável.
Uso de medicamentos interferentes.
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Garantia da Qualidade 
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Garantia da Qualidade
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Lembrar que, apesar do controle de qualidade, são viáveis os erros cuja ocorrência instala-se fora do laboratório como o preparo inadequado do paciente, técnica imprópria de colheita, preservação e estoque do material. 
A avaliação adequada dessas irregularidades evita incoerências na correlação clínico-laboratorial.
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Garantia da Qualidade
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É nossa obrigação!
Resultados fidedignos.
Atenção à saúde.
Educação em saúde.
Colaboração profissional.
Atualização profissional.
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Venoscópios
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Venoscópios
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Óculos para enxergar vascularização através da pele.
Based on research the demonstrated that primates have evolved with the ability to visually recognized changes in the level of oxygen in blood hemoglobin, scientists at 2A1 Labs created eyeglasses that allow humans to see vasculature under the skin. The company is preparing a version of these eyeglasses that can be worn by clinical laboratory phlebotomists when they are drawing blood, hopefully in ways that improve the patient experience during such phlebotomy procedures. (Photo copyright 2A1 Labs.)
 Read more: Innovative Glasses Enable Clinical Laboratory Phlebotomists to See Vasculature Through the Skin | Dark Daily http://www.darkdaily.com/innovative-glasses-enable-clinical-laboratory-phlebotomists-to-see-vasculature-through-the-skin-1001#ixzz2A8pra7fz
Disponível em: <http://www.darkdaily.com/innovative-glasses-enable-clinical-laboratory-phlebotomists-to-see-vasculature-through-the-skin-1001#axzz2909agdYd>
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Microcoleta de sangue venoso
Os locais de punção em bebês e neonatos, geralmente são as veias na cabeça, dorso das mãos e dos pés, e do braço.
Antes de iniciar a punção, acoplar o microtubo ao tubo carregador ou de transporte. Introduzir o funil através da tampa de borracha.
Puncionar a veia utilizando um butterfly ou cânula de luer.
Deixar que o sangue goteje para dentro do microtubo até completar o volume.
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Microcoleta de sangue venoso
Os locais de punção em bebês e neonatos, geralmente são as veias na cabeça, dorso das mãos e dos pés, e do braço.
Antes de iniciar a punção, acoplar o microtubo ao tubo carregador ou de transporte. Introduzir o funil através da tampa de borracha.
Puncionar a veia utilizando um butterfly ou cânula de luer.
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Bibliografia
HENRY, J.B. Diagnósticos clínicos e tratamento por métodos laboratoriais. 19ª. ed. Rio de Janeiro: Manole, 1999.
LIMA, A.O. Métodos de laboratório aplicados à clínica. 6ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1980.
MOURA, R. A.; WADA, C. S.; PURCHIO, A; ALMEIDA, T. V. Técnicas de Laboratório. 3ª. ed. São Paulo: Atheneu, 1998.
Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/ Medicina Laboratorial para coleta de sangue venoso. 2ª. ed. Barueri: Minha Editora, 2010.
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Conhecimento prático sobre coleta e reações: experiências pessoais ou informações prestadas por outros profissionais. VEIAS DIFÍCEIS não são problema para técnicos experientes.
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Uma das principais finalidades dos resultados dos exames laboratoriais é reduzir as dúvidas que a história clínica do paciente, ou familiar, e o exame físico fazem surgir no raciocínio médico.
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Procedimentos de coleta de sangue venoso, 2010. SBPC/ML. Baseado na literatura sobre o assunto e experiência dos autores. Por exemplo: CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute.
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CRONOBIOLOGIA: ciência que estuda o relógio biológico de nosso corpo e porque isso acontece. Variação Cronobiológica: corresponde às alterações cíclicas da concentração de um determinado parâmetro em função do tempo. O ciclo de variação pode ser diário, mensal, sazonal, anual, etc. Variação circadiana acontece, por exemplo, nas concentrações do ferro e do cortisol no soro, onde as coletas realizadas à tarde fornecem resultados até 50% mais baixos do que os obtidos nas amostras coletadas pela manhã. As alterações hormonais típicas do ciclo menstrual também podem ser acompanhadas de variações em outras substâncias. Por exemplo, a concentração de aldosterona é cerca de 100% mais elevada na fase pré-ovulatória do que na fase folicular. Além das variações circadianas, propriamente ditas, há que se considerar variações nas concentrações de algumas substâncias, em razão de alterações do meio ambiente. Em dias quentes, por exemplo, a concentração sérica das proteínas é significativamente mais elevada em amostras colhidas à tarde, quando comparadas às obtidas pela manhã, em razão da hemoconcentração. TSH pulsos em 24 horas.
Perfil lipídico deve ser realizado em indivíduos com um estado metabólico estável. IAM ou AVC após 24 h níveis se encontram reduzidos.
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Em estudo realizado por Reynaldo Carneiro de Souza Neto sobre interferências pré-analíticas em análises bioquímicas, utilizando-se as Especificações Desejáveis para Erro Total Permitido, derivadas das variações biológicas, extraídas das normas de planejamento do processo de controle de qualidade analítica de Westgard e os Limites Máximos de Variação aceitos pelo Clinical Laboratories Improvement Act (CLIA 88) indicaram que vibração durante o transporte não aumentou o nível de hemólise nem alterou resultados. Todavia temperatura altas (37ºC) durante 6 horas aumentou AST, ALT e ureia. Manutenção da amostra a 4ºC por 24 horas sem centrifugar aumentou ALT, AST, amilase, colesterol, creatinina, triglicérides e ureia. Assim, os resultados mostraram que a vibração não interferiu nos resultados e que a temperatura de conservação das amostras e o tempo para realização dos exames após a coleta são variáveis pré-analíticas que comprometem os resultados das análises bioquímicas na metodologia utilizada.
Venopunção: requer conhecimento e habilidade. O laboratório que tem programa educacional implantado caminha para melhor qualidade: procedimentos, noções de biossegurança, manuseio correto dos materiais de coleta.
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Acidentes anatômicos da vasculatura.
VEIAS. Tubos nos quais o sangue circula, da periferia para o centro do sistema circulatório, que é o coração. Podem ser superficiais e profundas. As veias superficiais são subcutâneas e com frequência visível por transparência da pele, sendo mais calibrosas nos membros. Devido à sua situação subcutânea permitir visualização ou sensação táctil, são nessas veias que se fazem normalmente a coleta de sangue.
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O garroteamento facilita a localização das veias, tornando-as proeminentes. Firmar a pele do paciente com indicador ou polegar.  Durante o ato de punção, o garrote poderá ser mantido somente se a veia for muito fina.
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Conscientes; Inconscientes ou muito jovens; Semi-conscientes, comatosos ou dormindo; Não identificados em sala de emergência; Condições de preparo e jejum, alergia ao látex.
 Com o tubo de coleta dentro do adaptador, pressione-o com o polegar, até que a tampa tenha sido penetrada.
Embora não seja necessário
conhecer todos os detalhes sobre os procedimentos analíticos dos testes, é essencial conhecer o tipo de amostra necessária para cada teste.
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Acoplar o tubo subsequente em ordem específica a cada um dos exames solicitados, sempre seguindo a sequência correta de coleta.
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Os tubos plásticos para soro (tampa vermelha ou amarela com gel separador) contêm ativador de coágulo no seu interior, o que pode alterar os resultados dos testes de coagulação. Devido a estes componentes, os tubos devem ser colhidos depois do tubo para coagulação (tampa azul).
Evitar região onde ocorreu a mastectomia, consultar médico, em função das potenciais complicações decorrentes da linfostase.
Infusão de fármacos: outro braço. Se não for possível, pelo menos uma hora após o final da infusão.
POSICIONAMENTO DO BRAÇO: deve ser posicionado em uma linha reta do ombro ao punho, de maneira que as veias fiquem mais acessíveis e o paciente o mais confortável possível. O cotovelo não deve estar dobrado e a palma da mão voltada para cima.
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Não utilizar o dedo polegar devido à baixa sensibilidade da percepção da pulsação.
Não utilizar o dedo polegar devido à baixa sensibilidade da percepção da pulsação.
POSICIONAMENTO DO BRAÇO: deve ser posicionado em uma linha reta do ombro ao punho, de maneira que as veias fiquem mais acessíveis e o paciente o mais confortável possível. O cotovelo não deve estar dobrado e a palma da mão voltada para cima.
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Garrote facilita a localização das veias, tornando-as mais proeminentes.
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Recomenda-se utilizar uma bolsa de água quente por mais ou menos 5 minutos sobre o local da punção e em seguida garrotear. Nos casos mais complicados, colocar o paciente deitado com o braço acomodado ao lado do corpo e garrotear com esfigmomanômetro por um minuto.
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Nunca aplicar tapinhas no local a ser puncionado, principalmente em idosos, pois se forem portadores de ateromas, poderá haver deslocamentos das placas, acarretando sérias consequências.
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Sempre que possível, a mão que estiver puncionando deverá controlar o sistema, pois durante a coleta, a mudança da mão poderá provocar alteração indevida na posição da agulha.
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O sistema agulha-adaptador deve ser apoiado na palma da mão e seguro firmemente entre o indicador e o polegar. No ato da punção, com o indicador ou polegar de uma das mãos esticar a pele do paciente firmando a veia escolhida e com o sistema agulha-adaptador na outra mão, puncionar a veia com precisão e rapidez (movimento único).
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O sistema agulha-adaptador deve estar em um ângulo de coleta de 15-30 graus.
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Aspira-se sangue para dentro da seringa usando pressão negativa.
Liberar garrote antes de retirar a agulha, aplica-se pressão diretamente no local da punção, com algodão ou gaze esterilizada, mantendo o braço reto ou um pouco elevado. Tão logo o sangue flua para dentro do tubo coletor, o garrote deve ser retirado, porém se a veia for muito fina, o garrote poderá ser mantido.
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A compressão do local de punção é de responsabilidade do coletador. Se não puder executá-la, deverá estar atento à maneira do paciente fazê-lo. Colocar a bandagem somente após estar seguro da diminuição significativa da hemorragia.
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Outras: agulha de calibre incompatível com a veia. Estase venosa devido a garroteamento prolongado. Bisel voltado para baixo.
Uso de escalpe, cateter. Punção capilar usando sistema microtainer, escalpe para curvas glicêmicas e provas funcionais usando escalpe vacutainer. Becton-Dickinson.
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A ejeção violenta do sangue pode causar hemólise.
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Assim, evita-se formação de hematomas e sangramentos. Se o paciente estiver em condições de fazê-lo, oriente-o para que faça até que o orifício da punção pare de sangrar, mantendo o braço em posição horizontal, sem dobrá-lo.
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Homogeneização inadequada pode resultar em agregação plaquetária e/ou microcoágulos. Agitar vigorosamente pode causar espuma e hemólise. Não homogeneizar ou homogeneizar insuficientemente os tubos de sorologia pode resultar em uma demora na coagulação.
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CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute. É uma organização reconhecida mundialmente, que promove o desenvolvimento e o uso voluntário e diretrizes consensuais na área de cuidado da saúde.
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A regra básica para uma punção bem sucedida é examinar cuidadosamente o braço do paciente. As características individuais de cada um poderão ser reconhecidas através de exame visual e/ou apalpação das veias. Deve-se sempre que for realizar uma venipunção, escolher as veias do braço para a mão, pois neste sentido encontram-se as veias de maior calibre e em locais menos sensíveis à dor.
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