aula 25. DIAGNÓSTICO EM EPIDEMIOLOGIA

Prévia do material em texto

DIAGNÓSTICO EM EPIDEMIOLOGIA
Trata-se da validade do diagnóstico, questão de identificação de caso na epidemiologia.
Como se constitui esse sub-conjunto D?
Por meio da agregação de elementos da população P que compartilham uma dada condição.
Na epidemiologia os elementos que compõe o subconjunto D são por definição, portadores de alguma doença ou agravo, nos casos da demografia, este subconjunto poderiam ser formados por migrantes, idosos...
É de suma importância a redução do erro de classificação dos indivíduos, por isso a epidemiologia desenvolveu uma verdadeira “teoria do erro”.
TEORIA DE MEDIDA
As bases conceituais estabelecidas na bioestatística.
A variação das medidas envolve dois componentes: erro e “bias”.
Erro: implica uma modalidade de variação randômica, aleatória, indeterminada, resultado da dispersão inerente a qualquer medida, resíduo das repetições ou circunstâncias diversas de realização da medida.
Oposto do erro é a PRECISÃO
“bias”: tem um caráter de variação sistemática, com grau conhecido de determinação, resultado do desvio ou da própria operação de medida, do instrumento ou do aplicador.
Oposto de “bias” é a VALIDADE.
PRECISÃO E VALIDADE são propriedades essenciais dos instrumentos diagnósticos.
A precisão é avaliada pelos chamados indicadores de confiabilidade.
A validade é avaliada pela sensibilidade, especificidade e valor predictivo.
A METÁFORA DOS ALVOS
Quais os problemas relacionados a erros e “bias”?
Problemas de classificação dos agravos, informante, entrevistador e o instrumento de coleta de dados.
Entrevistado – credibilidade
Entrevistador – confiabilidade
Instrumento – é o mais importante e o mais bem controlado pelo investigador através de questionários estruturados. 
VALIDADE DOS INSTRUMENTOS
Validade Conceitual – a validade é teórica, resultante de um modelo clínico experimental, no caso da variável doença, ou de um tipo de teoria social, sendo de impossível avaliação por testes comuns de validação. Nestes casos a clínica é soberana. Tem que considerar o papel da determinação histórica na delimitação de qualquer objeto científico a ser conhecido no teste. Ex. Testes de diabetes, citológicos, neurológicos....
Validade Operacional – permitem mensuração nos desenhos de pesquisa epidemiológicos, deve estar ao alcance de uma avaliação sistemática, contanto que se disponha de estudos comparativos do desempenho do teste. 
Componentes de validade operacional:
Sensibilidade: é a capacidade de um instrumento reconhecer verdadeiros positivos
Sens = Nº de verdadeiros positivos x 100
 				Total de casos
Especificidade: é o poder de distinguir verdadeiros negativos.
Esp = Nº de verdadeiros negativos x 100
 				Total de sadios
Um questionário terá validade perfeita se for capaz de selecionar todos os doentes de uma população(100% sensível) e se não incluir entre os casos suspeitos algum sujeito sadio ( 100% específico)
Na pesquisa populacional, existe um elemento que modificará os indicadores de desempenho do instrumento – PREVALÊNCIA.
Valor preditivo – é a probabilidade que tem cada positivo ou negativo de ser, pelo teste, respectivamente, um caso ou um sadio. 
VP+ = Nº de verdadeiros positivos x 100
 			 Total de positivos no teste
VP- = Nº de verdadeiros negativos x 100
 			 Total de negativos do teste
Valor Preditivo Corrigido Positivo: para ajustar os valores preditivos positivos aos parâmetros de prevalência efetivamente verificados na população em estudo.
VPC+ = _Prevalência x Sensibilidade_____
 				 Prev. X Sens. + (1-Prev)x(1- Esp.)
TABELA PARA ENTENDIMENTO
	Classificação do Instrumento Y
	Classificação de Referência
	Totais
	
	Doentes
	Sadios
	
	Suspeitos/+ 
	VP+
	FP
	Total de positivos do teste
	Não-suspeitos/-
	FN
	VN- 
	Total de negativos do teste
	Totais
	Tot.casos
	Tot. sadios
	Total geral
CONFIABILIDADE 
Não constitui atributo do desenho da investigação como um todo, e sim uma qualidade exclusiva dos instrumentos de coleta de dados.
Marca a variação da medida, mede a estabilidade ou consistência de mensuração.
Implica a capacidade de um instrumento não variar em seus resultados, sendo utilizados por diferentes operadores ou em distintos momentos de tempo.
Confiabilidade re-teste: a estabilidade de testes e instrumentos numa dimensão temporal
Confiabilidade da aplicação: aplicação do instrumento por diferentes entrevistadores;
Confiabilidade da avaliação: equivalente ao julgamento do mesmo instrumento por dois ou mais avaliadores. Padronização e critérios de avaliação.
A testagem da confiabilidade baseia-se em comparações ente diferentes aplicações e diferentes julgamentos dele resultante.
Tipos de medida : nominais, contínuos, cardinais ou ordinais.
Variáveis Contínuas ou cardinais – coeficiente de correlação de Pearson –Bioestatística
Variável ordinal – correlação de Spearman - Bioestatística
Variáveis nominais – computação de percentuais de concordância – índice de Kappa
Taxa de (%) = nº total de acordos x 100
concordância Nº de pares diagnosticados
 global
	
K = (Po-Pe) / 1-Pe
	
	
	
	Proporção de Concordância observada
	Po
	
	Proporção de Concordância esperada ao acaso
	Pe
	0,417
	1-Pe
	1 - Pe
	0,583
	Kappa
	k
	
	Interpretação do Kappa (Landis e Kock, 1977)
	K=1
	Concordância perfeita
	0,80<K<1
	Concordância excelente
	0,60<K<0,80
	Concordância boa
	0,40<K<0,60
	Concordância moderada
	0<K<0,40
	Concordância pobre 
	K=0
	Ausência de concordância (concordância ao acaso)
	K<0
	Ausência de concordância (menos que ao acaso)
Exemplos:
1. Desempenho do instrumento Y em relação ao diagnóstico da doença X (dados hipotéticos)
	Classificação do Instrumento Y
	Classificação de Referência
	Totais
	
	Doentes
	Sadios
	
	Suspeitos 
	300 VP
	45 FP
	345 P
	Não-suspeitos 
	30 FN
	305 VN
	335 N
	Totais
	330 D
	350 S
	680
Sens = 300x100/330= 90%
Esp=305x100/350=87%
Vp+= 300x100/345= 86,95%
Vp-= 305x100/335=91,04%
2. A confiabilidade da avaliação de uma entrevista psiquiátrica semi-estruturada foi examinada por Santana (1982), com os 30 primeiros diagnosticados no estudo-piloto de um inquérito de morbidade psiquiátrica de adultos. Cada um de três psiquiatras entrevistou 10 pacientes, que tiveram as respectivas observações clínicas lidas e avaliadas pelos outros. Após a leitura, anotava-se as conclusões diagnósticas, sem o conhecimento dos demais. Os diagnósticos foram combinados dois a dois, realizando uma comparação de resultados para cada par. Os dados estão descritos a seguir. Na análise de 90 pares de avaliação diagnóstica entre três examinadores, foram encontrados 12 desacordos e 78 acordos. Qual o percentual de concordância global de cada combinação? Qual a taxa de concordância global? E qual o índice de Kappa?
 Combinações de diagnósticos entre psiquiatras
	Combinações
	Nº de acordos
	Nº de desacordos
	Concordância global (%)
	A – B
	26
	04
	86,6
	B – C
	25
	05
	83,3
	C – A
	27
	03
	90
	TOTAL
	78
	12
	86,7
EXERCÍCIOS DE EPIDEMIOLOGIA
VALOR : 1,0 ponto 
Nome: 
Data: 
Temos uma população de 1000 crianças, aplicamos a todas elas o instrumento Y e selecionamos 254 crianças como sendo suspeitas. O instrumento tem uma especificidade de 87 % e sensibilidade de 91%, sendo que 109 destes suspeitos são falsos positivos. 
Quantos são falsos negativos?
Quantos são verdadeiros negativos.
Qual o valor preditivo positivo?
Qual o valor preditivo negativo?
Qual a importância epidemiológica para tal fato?
02. Tabela referente a desempenho dos exames histopatológicos em suspeitos de câncer bucal, Tocantins,2004
	Classificação do Instrumento Y
	Classificação de Referência
	Totais
	
	Doentes
	Sadios
	
	Suspeitos 
	35
	
	77
	Não-suspeitos 
	
	21
	
	Totais
	41
	
	104
Complete a tabela com os valores corretos e definam?
Quantos são falsos negativos?
Quantos são verdadeiros negativos?
Qual a especificidade e a sensibilidade?
Qual o valor preditivo positivo?
Qual o valor preditivo negativo?
Qual a importância epidemiológica para tal fato?