TRANSTORNO DE EQUILÍBRIO E QUEDAS

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UNIVERSIDADE PAULISTA
ESTAGIO SAÚDE COLETIVA
FISIOTERAPIA
TRANSTORNO DE EQUILÍBRIO E QUEDAS
EDUARDO ALVES ASSENZA RA: B6026B-6
ROSA HELENA CAMPOS RA: B723BD-1
SANTOS
2016
SUMARIO
EQUILIBRIO... 3
CLASSIFICAÇÃO... 2
DESORDENS DE EQUILÍBRIO... 6
DIAGNÓSTICO DAS DESORDENS DE EQUILÍBRIO... 7
QUEDA DE IDOSOS... 8
TRATAMENTO... 9
TESTES DE EQUILÍBRIO... 12
BIBLIOGRAFIA... 14
EQUILÍBRIO
A definição do equilíbrio é a capacidade de manter uma posição, a capacidade de movimentar-se voluntariamente e a capacidade de reagir a uma perturbação.
A habilidade para manter o centro de gravidade sobre a base de apoio, geralmente quando se está em pé é denominada equilíbrio. Esse é um fenômeno dinâmico que envolve uma combinação de estabilidade e mobilidade. O equilíbrio é necessário para manter uma posição no espaço ou movimentar-se de modo controlado e coordenado.
Durante a postura vertical imóvel, os limites da estabilidade são definidos como a área envolvida pelas bordas externas dos pés, em contato com o chão. Estes limites não são fixos e, dessa forma, as ações posturais se alteram constantemente, em função da tarefa, das características biomecânicas individuais e da influência do ambiente. 
 O equilíbrio é considerado uma das funções do sistema de controle postural. Este recebe influências diretas e indiretas de componentes musculoesqueléticos, representações internas, mecanismos adaptativos e antecipatórios, estratégias sensoriais, sistemas sensoriais individuais e sinergias neuromusculares. 
Três sistemas assumem papeis imprescindíveis nesse processo:
Sistema Visual:
Permite a identificação de objetos no espaço e garante informações sobre o corpo no espaço. Deve-se ressaltar a dificuldade na mensuração da importância de cada sistema sensorial, uma vez que o corpo humano apresenta grande capacidade de adaptação, como observado em indivíduos deficientes visuais, que mantêm de forma satisfatória o equilíbrio, com pequena perda de precisão. 
O campo visual humano compreende uma região angular de aproximadamente 200 graus na horizontal e 160 graus na vertical. A visão central é capaz de processar a informação em áreas de 2 a 5 graus. 
Informações visuais tem grande importância nesse processo, principalmente na condição estática, na qual o ajuste postural da cabeça pode ser definido pelo referencial visual.
 O cérebro apresenta uma grande plasticidade, mesmo em indivíduos maduros. A interação entre genética e fatores experimentais é capaz de produzir mudanças estruturais no sistema nervoso central.
 Alguns fatores biológicos assumem importante papel nesse processo; no entanto, alguns autores destacam também a expressão da personalidade (fatores de ordem psicofísica e socioambientais).
 Sistema Vestibular:
 Detecta a posição da cabeça no espaço e as mudanças súbitas na direção do movimento cefálico. As informações convertidas em sinais neurais são transmitidas pelo nervo vestibular para os núcleos vestibulares no tronco encefálico (junção da ponte com o bulbo).
 A propriocepção e a visão capacitam o sistema de controle motor a executar determinada ação de maneira eficaz. Diversos inputs sensoriais provenientes do labirinto e córtex visual agem por ajustes posturais involuntários, com destaque para o trato vestíbulo-espinhal na musculatura tônica antigravitária. Estas fibras musculares são vermelhas, de contração prolongada e multipenadas em forma de leque, características que garantem uma configuração eficiente com pouca amplitude de movimento. Sabe-se que essas complexas conexões neurais agem também sobre as propriedades viscoelásticas dos músculos.
 Sistema somatossensitivo:
 Para que o reflexo espinhal ocorra, fusos musculares, OTG, receptores articulares e cutâneos fornecem informações para o sistema nervoso, gerando a modulação dos comandos descendentes e dos eventos que produzem o padrão espinhal.
Os proprioceptores suprem o corpo com informações sobre o ambiente imediato, permitindo ao organismo se orientar à medida que ele se movimente ou se mantenha ereto em relação às próprias partes do corpo, seu apoio e superfície do solo. 
Os proprioceptores podem ser:
	- receptores tendinosos e musculares;
	- mecanoceptores articulares;
	- baroceptores profundos;
O estado de equilíbrio é investigado com o paciente em posição ereta (equilíbrio estático) e durante a marcha (equilíbrio dinâmico) podendo ser classificado como estável e instável.
Equilíbrio Estático
O equilíbrio estático refere-se à capacidade do indivíduo em manter uma posição antigravitacional estável quando em repouso, por manter o centro de massa dentro da base de apoio disponível. A estabilidade é alcançada gerando-se momentos de força sobre as articulações do corpo para neutralizar o efeito da gravidade ou qualquer outra perturbação em um processo contínuo e dinâmico durante a permanência em determinada postura.
A postura estática é descrita como sendo o equilíbrio do organismo do homem na posição parada (em pé, sentado ou parado) em situação que não cause nenhum dano das estruturas anatômicas responsáveis por tal, e não produza dor quando essa posição for mantida durante muito tempo.
Equilíbrio Dinâmico
O equilíbrio dinâmico envolve respostas posturais automáticas ao deslocamento da posição do centro de massa. Respostas posturais reativas são ativadas para recapturar a estabilidade quando uma força inesperada desloca o centro de massa.
A postura dinâmica participa na realização de todos os movimentos de deslocamento do corpo, sendo então descrita como o equilíbrio adequado na realização dos movimentos que devem ser executados sem dor. Na posição adequada de equilíbrio, as vértebras, os discos, as articulações e os músculos executam essa função com o mínimo de desgaste.
Ajustes antecipatórios (Feedforward): ocorrem simultaneamente, ou antes, a perturbações externas. 
Ajustes compensatórios (Feedback): ocorrem imediatamente após as perturbações externas. 
									
 
 DESORDENS DE EQUILÍBRIO 
Tipos de desordens de equilíbrio 
 Alguns tipos de desordens de equilíbrio são labirintite, vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), doença de Ménière, neuronite vestibular e fístula perilinfática.
Sintomas 
 Quando o equilíbrio está prejudicado, a pessoa tem dificuldade de manter a orientação. Por exemplo, pessoas com labirintite ou outra desordem de equilíbrio podem sentir a “sala rodando” e não ser capazes de caminhar sem cambalear, ou podem não conseguir nem se levantar. Alguns dos sintomas de labirintite e outras desordens de equilíbrio são:
* Sensação de vertigem ou tontura.
* Queda ou sensação de que está caindo.
* Visão turva.
* Desorientação.
 Algumas pessoas também podem sentir náusea, vômito, diarreia, desmaio, alterações no batimento cardíaco e pressão sanguínea, medo, ansiedade, ou pânico. Algumas reações aos sintomas são fadiga, depressão, e diminuição da concentração. Os sintomas podem aparecer e desaparecer em curtos períodos de tempo, ou podem durar por bastante tempo.
Causas das desordens de equilíbrio
 As desordens de equilíbrio podem ser causadas por infecção (viral ou bacteriana), lesão na cabeça, alergia, desordens na circulação sanguínea afetando o ouvido interior ou cérebro, ou reação a certos remédios. Outras possíveis causas de desordens de equilíbrio são doenças, envelhecimento, problemas cerebrais, ou lesões no sistema visual ou musculoesquelético. Sinais conflitantes ao cérebro sobre a sensação de movimento podem causar cinetose, uma doença caracterizada pela sensação de enjoo e/ou náusea quando se anda em qualquer meio de transporte. Alguns sintomas da cinetose são tontura, sudorese, náusea, vômito e desconforto generalizado. Desordens de equilíbrio podem ser decorrentes de problemas em qualquer uma dessas quatro áreas:
* Labirintos (labirintite).
* Desordem vestibular central, um problema no cérebro e nervos conectados.
* Desordem sistêmica, umproblema do corpo e não da cabeça ou cérebro.
* Desordem vascular ou problemas de circulação sanguínea.
 
 Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é uma sensação intensa de vertigem que ocorre devido à mudança de postura específica na cabeça. A causa da vertigem posicional paroxística benigna é desconhecida, mas ela poderia ser ocasionada por infecção no ouvido interior, lesão na cabeça ou envelhecimento.
 Labirintite é uma infecção ou inflamação no ouvido interior que causa tonteira e perda de equilíbrio.
 Doença de Ménière é uma desordem no equilíbrio do fluido do ouvido interno que causa episódios de vertigem, perda de audição, zumbido no ouvido, e sensação de ouvido cheio. A causa da doença de Ménière é desconhecida.
 Neuronite vestibular é uma infecção, geralmente viral, do nervo vestibular.
 Fístula perilinfática é um vazamento do fluido do ouvido interno para o ouvido médio. Ela pode ocorrer depois de lesão na cabeça, esforço físico vigoroso, ou ser de causa desconhecida.
	
		
	
DIAGNÓSTICO DAS DESORDENS DE EQUILÍBRIO
 O diagnóstico das desordens de equilíbrio pode ser complicado porque há muitos tipos diferentes (labirintite, VPPB, doença de Ménière, neuronite vestibular, fístula perilinfática) e porque outras condições médicas - incluindo infecções no ouvido, alterações na pressão sanguínea, e alguns problemas de visão; alguns medicamentos podem contribuir para os problemas de equilíbrio.
 Uma pessoa experimentando tontura deve procurar um médico, preferencialmente otorrinolaringologista, para avaliação. O otorrinolaringologista geralmente obtém um histórico médico detalhado e faz exame físico. Ele também pode pedir mais testes baseados nos sintomas do paciente e condição de saúde.
QUEDA DE IDOSOS
 Aproximadamente 75% das mortes decorrentes nos Estados Unidos ocorrem em 14% da população acima de 65 anos, e o índice de mortalidade aumenta muito após os 70 anos, principalmente em homens. No Brasil, cerca de 30% dos idosos caem ao menos uma vez ao ano e 13% caem de forma recorrente. Essas estimativas apontam índices alarmantes já que, em 2025, nosso país poderá contar com 31,8 milhões de habitantes com 70 anos ou mais, e ocupará o sexto lugar no mundo na população de idosos.
 A maior suscetibilidade dos idosos a sofrerem quedas se deve à presença de doenças associadas ao processo de envelhecimento, que levam à diminuição do equilíbrio corporal. Além da alta mortalidade, destacam-se ainda como consequências relevantes o fato de a queda causar restrição de mobilidade, incapacidade funcional, isolamento social e diminuição da qualidade de vida dos idosos.
 Muitas são as doenças que afetam o equilíbrio dos idosos, sendo que as doenças do labirinto assumem muita importância nesse contexto, pois o aumento da idade é diretamente proporcional à presença de diferentes sintomas vestibulares e manifestações clínicas, como vertigem e outras tonturas, alterações do equilíbrio corporal, restrição de movimentação, insegurança física e psíquica na locomoção e distúrbios da marcha e queda. Essas alterações do aparelho vestibular elevam o número de quedas em pacientes idosos em relação aos idosos da comunidade em geral. Os transtornos de equilíbrio podem se manifestar como instabilidade postural, vertigens, tonturas, dificuldade de fixar imagens ao mover a cabeça ou o corpo, bem como dificuldade de concentração mental e risco de queda, principalmente na população idosa. Muitas vezes os pacientes, após serem tratados com medicamentos, não apresentam mais os sintomas iniciais, mas permanecem com sequelas, tais como instabilidade postural, que aumenta muito o risco de quedas.
TRATAMENTO 
 Há várias opções de tratamento para as desordens de equilíbrio. Uma opção inclui tratamento para a doença ou desordem que possa estar contribuindo para o problema de equilíbrio, como infecção no ouvido, derrame ou esclerose múltipla. O tratamento individual varia e será baseado nos sintomas, histórico médico, saúde geral, exame médico, e resultados dos testes médicos.
 Outra opção de tratamento inclui exercícios de retreinamento de equilíbrio (reabilitação vestibular). Os exercícios incluem movimentos da cabeça e corpo especificamente desenvolvidos para o paciente. Essa forma de terapia visa promover compensação para a desordem de equilíbrio.
 Para pessoas diagnosticadas com doença de Ménière, pode ajudar mudança na dieta reduzindo a ingestão de sódio. Para algumas pessoas, reduzir o álcool, cafeína e evitar a nicotina também podem ajudar. Alguns antibióticos e remédios são usados para tratar a doença de Ménière. O uso de exercícios para o tratamento de indivíduos com doenças vestibulares começou na década de 1940 quando Cawthorne (Otorrinolaringologista) e Cooksey (Fisioterapeuta) introduziram exercícios físicos no tratamento de pacientes com doença de Ménière que haviam sido operados, tendo observado uma aceleração na recuperação destes pacientes.
Exercícios de Cawthorne – Cooksey:
Exercícios vestibulares de Cawthorne e Cooksey programam subsídios para que novos rearranjos das informações sensoriais periféricas aconteçam, permitindo-se que novos padrões de estimulação vestibular necessários em novas experiências, passem a serem a ser realizados de forma automática. Este treino do equilíbrio promove melhoras nas reações de equilíbrio com consequente diminuição na possibilidade de quedas.
Estes exercícios caracterizam-se por um programa de reabilitação vestibular e envolvem movimentos de cabeça, pescoço e olhos; exercícios de controle postural em várias posições (sentado, em apoio bipodal e unipodal, andando); uso de superfície de suporte macio para diminuição do input proprioceptivo; exercícios com olhos fechados para abolição da visão.
Um fator importante da reabilitação vestibular de Cawthorne e Cookey é a oferta de um programa domiciliar no controle e monitorização diária da vertigem crônica produzindo efeito positivo na mudança de hábitos do paciente e na relação da equipe médica, cliente e familiares.
A reabilitação vestibular é a melhor opção terapêutica nos pacientes portadores de vestibulopatias, porque além de melhorar sobremaneira o equilíbrio do doente, tem ainda a função profilática, ajudando-o a restabelecer a confiança em si mesmo, reduzindo a ansiedade e melhorando o convívio social.
Protocolo de Exercícios de Cawthorne e Cookey
A) Movimento de olhos e cabeça, sentado – primeiro lentos, depois rápidos:
1- Olhar para cima e para baixo;
2- Olhar para a direita e para a esquerda;
3- Aproximar e afastar o dedo, olhando para ele;
4- Mover a cabeça (lentamente e depois rapidamente) para a direita e para a esquerda com os olhos abertos;
5- Mover a cabeça (lentamente e depois rapidamente) para cima e para baixo com os olhos abertos;
6- Repetir 4 e 5 com os olhos fechados.
B) Movimentos de cabeça e corpo, sentado:
1- Colocar um objeto no chão. Apanhá-lo e elevá-lo acima da cabeça e colocá-lo no chão novamente (olhando para o objeto o tempo todo);
2- Encolher os ombros e fazer movimentos circulares com eles;
3- Inclinar para frente e passar um objeto param trás e para frente dos joelhos.
C) Exercícios em Pé:
1- Repetir A e B2;
2-Sentar e ficar em pé; sentar e ficar em pé novamente;
3- Sentar e ficar em pé; sentar e ficar em pé novamente com os olhos fechados;
4- Ficar em pé, mas girar (dar uma volta para a direita) enquanto de pé;
5- Ficar em pé, mas girar (dar uma volta para a esquerda) enquanto de pé;
6- Jogar uma bola pequena de uma mão para outra (acima do nível do horizonte);
7- Jogar a bola de uma mão para outra embaixo dos joelhos, alternadamente.
D) Outras atividades para melhorar o equilíbrio:
1- Subir e descer escadas (corrimão, se necessário);
2- Enquanto de pé, voltas repentinas de 90 graus (com olhos abertos e, depois, com os olhos fechados);
3- Enquanto caminhando, olhe para a direita e para a esquerda (como em um mercado lendo rótulos);
4- Pratique ficarem um pé só (com o pé direito e depois com o pé esquerdo), com os olhos abertos e depois com os olhos fechados;
5- Em pé, em superfície macia:
 a) Ande sobre a superfície para se acostumar;
 b) Andar pé-ante-pé com os olhos abertos e depois com os olhos fechados;
 c) Pratique o exercício 4 em superfície macia;
6- Circular ao redor de uma pessoa que está no centro, que joga uma bola grande (que lhe deve ser devolvida);
7- Andar pela sala com os olhos fechados.
Exercícios de estabilização:
A coordenação de seus olhos e clareza de visão pode ser melhorada através do aumento da capacidade de se concentrar em um objeto fixo, enquanto a cabeça está se movendo. Seu fisioterapeuta irá avaliar e progredi-lo através dos exercícios.
Exercícios de respiração:
Enjoo e tontura pode apertar o diafragma, fazendo com que o seu peito pesado, com falta de ar ou trabalhosa. Exercícios de respiração suave geralmente transformar a postura e promover o relaxamento.
Mobilidade da coluna, quadril e joelho:
Perda de equilíbrio pode perturbar o seu controle muscular. À medida que os quadris e joelhos lutam para firmar o corpo, eles se tornam inflexíveis e causará dor nessas articulações e nas costas. Seu fisioterapeuta pode progredir trabalho de flexibilidade com você. O controle postural irá apoiar a sua coluna vertebral.
Bologna:
- deitar em decúbito dorsal e sentar rapidamente;
 - deitar em decúbito dorsal, virar para decúbito lateral direita e esquerda;
 - em pé, elevar as mãos sobre a cabeça olhando para elas;
 - em pé, inclinar o corpo, dobrando-o para frente e voltar;
 - sentado em uma cadeira que roda, dar duas voltas para direita e para esquerda;
 - movimentar os olhos em diversas direções;
TESTES DE EQUILÍBRIO 
 Existem muitos testes de campo e de laboratório que avaliam o controle do equilíbrio em idosos. Dentre os testes clínicos, também chamados testes de campo, pode-se citar a Escala de Equilíbrio de Berg, Escala de Mobilidade e Equilíbrio de Tinetti, Teste de Apoio Unipodal Existem muitos testes de campo e de laboratório que avaliam o controle do equilíbrio em idosos. Dentre os testes clínicos, também chamados testes de campo, pode-se citar a Escala de Equilíbrio de Berg, Escala de Mobilidade e Equilíbrio de Tinetti, Teste de Apoio Unipodal e o Teste de Alcance Funcional. Dentro dos testes de laboratório, pode-se citar a posturografia estática e dinâmica e Teste de Romberg. Todos estes testes são amplamente utilizados e recomendados pela literatura. o Teste de Alcance Funcional. Dentro dos testes de laboratório, pode-se citar a posturografia estática e dinâmica e Teste de Romberg. Todos estes testes são amplamente utilizados e recomendados pela literatura.
A Escala de Equilíbrio de Tinetti
 A escala de Tinetti é uma escala de equilíbrio e mobilidade desenvolvida por Tinetti em 1986.
Segundo Tinetti (1996), a mobilidade é a habilidade de se locomover num ambiente, sendo uma função complicada e, composta de múltiplas manobras. Estas manobras, por sua vez, dependem de uma integração de múltiplas características: físicas, cognitivas e psicológicas.
 A avaliação desta escala pode ser utilizada clinicamente para identificar:
1.     Componentes da mobilidade da pessoa que provavelmente estão a afetar as atividades da vida diária;
2.    Possíveis justificativas para dificuldades em manobras particulares (a observação direta da função orienta a procura para a compreensão das anormalidades);
3.      Outros problemas, que a pessoa é susceptível (por exemplo: quedas);
4.      Intervenções que auxiliam na reabilitação e na prevenção e que podem melhorar a mobilidade.
 
 Consiste numa escala de 16 tarefas que são avaliadas por meio da observação do examinador. A cada tarefa a resposta pode ser classificada como: normal: 0, adaptável: 1 e anormal: 2. São atribuídos pontos de 0-2 na realização das tarefas totalizando no máximo 48 pontos. O valor abaixo de 19 pontos e entre 19 e 24 pontos representam respectivamente um alto e moderado risco de quedas.
 O Índice de Tinetti é compreendido por duas escalas: de equilíbrio e de marcha. A primeira possui 9 itens: equilíbrio sentado, levantar da cadeira, tentativas de levantar, equilíbrio em pé, equilíbrio ao girar. Já a segunda possui 7: início da marcha, comprimento e altura dos passos, simetria dos passos, continuidade dos passos, direção, tronco e distância dos tornozelos. Nas tarefas/manobras em que é necessário o uso de uma cadeira, o paciente inicia a avaliação numa cadeira rígida, sem braços e costas eretas. 
 Para definir o equilíbrio e a marcha, o Índice de Tinetti é bem aplicado, uma vez que detecta alterações na locomoção, diagnostica e quantifica a gravidade do comprometimento e prediz o risco de quedas.
BIBLIOGRÁFIA:
ENOKA, R.M. Bases Neuromecânicas da Cinesiologia. 2ª ed., São Paulo: Manole, 2000.
MAGILL, R.A. Aprendizagem Motora – Conceitos e Aplicações. São Paulo: Edgard Blucher, 2000.
SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT, M.H. Controle Motor – Teoria e aplicações práticas. 2. ed. São Paulo: Manole, 2003.
VIEL, E. et al. A marcha humana, a corrida e o salto. São Paulo: Manole, 2001.
WEERDT, W; SPAEPEN, A. Equilíbrio. in: DURWARD, B.R.; BAER, G.D.; ROWE, P.J. Movimento funcional humano – mensuração e análise. São Paulo: Manole, 2001.
 
FREITAS, E.V.; MIRANDA, R.D.; NERY, M.R. Parâmetros Clínicos do Envelhecimento e Avaliação Geriátrica Global. In: FREITA, E.V. et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2002.p. 609-617.