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Processo SaProcesso Saúúdede--DoenDoençça, a, Estilo e Qualidade de Estilo e Qualidade de VidaVida Fisioterapia UFMS Doença • Concepção religiosa – Ira de Deus � pecados humanos � castigo IDADE MIDADE MÉÉDIA DIA (500 (500 –– 1500 d.C.)1500 d.C.) Doença –A doença era sinal de desobediência ao mandamento divino. • A enfermidade proclamava o pecado, quase sempre em forma visível, como no caso da lepra. Doença contagiosa � contato entre corpos humanos, contato que pode ter evidentes conotações pecaminosas. Lepra • impureza diante de Deus • Isolamento • Considerados mortos • Missa de corpo presente • Usavam vestes características Doença – Deus é também o Grande Médico: • “Eu sou o Senhor, e é saúde que te trago” (Êxodo 15, 26); • “De Deus vem toda a cura” (Eclesiastes, 38, 1-9). Doença – Deus é também o Grande Médico: • “Eu sou o Senhor, e é saúde que te trago” (Êxodo 15, 26); • “De Deus vem toda a cura” (Eclesiastes, 38, 1-9). – Concepção mágico-espiritual – Espíritos maus • Em outras culturas era o xamã, o feiticeiro tribal, quem se encarregava de expulsar, mediante rituais, os maus espíritos que se tinham apoderado da pessoa, causando doença. • Concepção mágico-espiritual – Índios Sarrumá, (fronteira Brasil e Venezuela) • o conceito de morte por causa natural ou mesmo por acidente praticamente inexiste: sempre resulta da maldição de um inimigo. • ou, então, conduta imprudente: se alguém come um animal “tabu”, o espírito desse animal vinga-se provocando doença e morte. Doença •• Medicina GregaMedicina Grega – A medicina grega � doença encarada ≠. Na mitologia grega, várias divindades vinculadas à saúde. Os gregos cultuavam: Asclepius, ou Aesculapius (divindades medicina) Higieia, Saúde, e Panacea, a Cura. HigieiaHigieia � culto representa a valorização das práticas higiênicas. PanaceaPanacea � a idéia de que tudo pode ser curado *deve-se notar que a cura, para os gregos, era obtida pelo uso de plantas e de métodos naturais, e não apenas por procedimentos ritualísticos. •• HipHipóócratescrates - Visão racional da medicina ≠ concepção mágico-religiosa O texto intitulado “A doença sagrada” começa com a afirmação: “A doenA doençça chamada sagrada não a chamada sagrada não éé, em minha opinião, mais divina ou mais sagrada que , em minha opinião, mais divina ou mais sagrada que qualquer outra doenqualquer outra doençça; tem uma causa natural e suaa; tem uma causa natural e sua origem supostamente divina reflete a ignorânciaorigem supostamente divina reflete a ignorância humanahumana””.. � Ele via o homem como uma unidade organizada e entendia a doença como uma desorganização desse estado. • Visão epidemiológica do problema de saúde- enfermidade. • A apoplexia, dizem esses textos, é mais comum entre as idades de 40 e 60 anos; a tísica ocorre mais freqüentemente entre os 18 e os 35 anos. • Essas observações não se limitavam ao paciente em si, mas a seu ambiente. O texto conhecido como “Ares, águas, lugares” discute os fatores ambientais ligados à doença, defendendo um conceito ecológico de saúde- enfermidade. • Daí emergirá a idéia de miasmamiasma, emanações de regiões insalubres capazes de causar doenças como a malária, muito comum no sul da Europa e uma das causas da derrocada do Império Romano. • O nome vem do latim e significa “maus ares” (é bom lembrar que os romanos incorporam os princípios da medicina grega). Peste bubônica (pulga de ratos) • Migração ���� miséria, promiscuidade, falta de higiene • No Oriente, a concepção de saúde e de doença seguia, e segue, um rumo diferente, mas de certa forma análogo ao da concepção hipocrática. • Fala-se de forças vitais que existem no corpo: quando funcionam de forma harmoniosa, há saúde; caso contrário, sobrevêm a doença. • As medidas terapêuticas (acupuntura, ioga) têm por objetivo restaurar o normal fluxo de energia (“chi”, na China; “prana”, na Índia) no corpo. Na Idade Média européia, a influência da religião cristã manteve a concepção da doença como resultado do pecado e a cura como questão de fé; o cuidado de doentes estava, em boa parte, entregue a ordens religiosas, que administravam inclusive o hospital, instituição que o cristianismo desenvolveu muito, não como um lugar de cura, mas de abrigo e de conforto para os doentes. Ao mesmo tempo, as idéias hipocráticas se mantinham, através da temperança no comer e no beber, na contenção sexual e no controle das paixões. Procurava-se evitar o contra naturam vivere, viver contra a natureza. O advento da modernidade mudará essa concepção religiosa. IDADE MIDADE MÉÉDIA DIA (1000 (1000 –– 1500 d.C.)1500 d.C.) • originados da Igreja • assistência a pobres e, mais tarde, aos doentes • local de separação • não é o doente que é preciso curar e sim assistir o pobre que está morrendo • Já o desenvolvimento da mecânica influenciou as idéias de René Descartes, no século XVII. Ele postulava um dualismo mente-corpo, o corpo funcionando como uma máquina. • Ao mesmo tempo, o desenvolvimento da anatomia, também conseqüência da modernidade, afastou a concepção humoral da doença, que passou a ser localizada nos órgãos. No famoso conceito de François Xavier Bichat (1771-1802), saúde seria o “silêncio dos órgãos”. Mas isto não implicou grandes progressos na luta contra as doenças, que eram aceitas com resignação: Pascal dizia que a enfermidade é um caminho para o entendimento do que é a vida, para a aceitação da morte, principalmente de Deus. Mais tarde, os românticos não apenas aceitariam a doença, como a desejariam: morrer cedo (de tuberculose, sobretudo) era o destino habitual de poetas e músicos como Castro Alves e Chopin. Para o poeta romântico alemão, a doença refinaria a arte de viver e a arte propriamente dita. Saúde, nestas circunstâncias, era até dispensável. Mas a ciência continuava avançando e no final do século XIX registrou-se aquilo que depois seria conhecido como a Revolução Pasteuriana. No laboratório de Louis Pasteur e em outros laboratórios, o microscópio, descoberto no século XVII, mas até então não muito valorizado, estava revelando a existência de microorganismos causadores de doença e possibilitando a introdução de soros e vacinas. Era uma revolução porque, pela primeira vez, fatores etiológicos até então desconhecidos estavam sendo identificados; doenças agora poderiam ser prevenidas e curadas. Nessa época nascia também a epidemiologia, baseada no estudo pioneiro do cólera em Londres, feito pelo médico inglês John Snow (1813-1858), e que se enquadrava num contexto de “contabilidade da doença”. Se a saúde do corpo individual podia ser expressa por números - os sinais vitais -, o mesmo deveria acontecer com a saúde do corpo social: ela teria seus indicadores, resultado desse olhar contábil sobre a população e expresso em uma ciência que então começava a emergir, a estatística. Médico, Farr tornou-se em 1839 diretor-geral do recém estabelecido General Register Office da Inglaterra, e aí permaneceu por mais de 40 anos. Seus Annual Reports, nos quais os números de mortalidade se combinavam com vívidos relatos, chamaram a atenchamaram a atençção para as desigualdades ão para as desigualdades entre entre os os distritos distritos ““sadiossadios”” e os e os ““nãonão--sadiossadios”” do pado paíís.s. • Com todos os avanços, não havia ainda um conceito universalmente aceito do que é saúde. • Para tal seria necessário um consenso entre as nações, possível de obter somente num organismo internacional. • Após a Segunda Guerra houve a criação da Organização das Nações Unidas (ONU) e da Organização Mundial da Saúde (OMS), eestabelecido o conceito de saúde. • O conceito da OMS, divulgado na carta de princípios de 7 de abril de 1948, implicando o reconhecimento do direito à saúde e da obrigação do Estado na promoção e proteção da saúde, diz que ““SaSaúúde de éé o estado do mais completo bemo estado do mais completo bem-- estar festar fíísico, mental e social e não apenas asico, mental e social e não apenas a ausência de enfermidadeausência de enfermidade””. . � Este conceito refletia, de um lado, uma aspiração nascida dos movimentos sociais do pós-guerra: o fim do colonialismo, a ascensão do socialismo. � Saúde deveria expressar o direito a uma vida plena, sem privações. � Para analisar os fatores que intervêm sobre a saúde, e sobre os quais a saúde pública deve, por sua vez, intervir, é empregados o conceito do campo da saúde (health field), formulado em 1974 por Marc Lalonde, titular do Ministério da Saúde e do Bem-estar do Canadá - país que aplicava o modelo médico inglês. De acordo com esse conceito, o campo da saúde abrange: - a biologia humana, que compreende a herança genética e os processos biológicos inerentes à vida, incluindo os fatores de envelhecimento; - o meio ambiente, que inclui o solo, a água, o ar, a moradia, o local de trabalho; - o estilo de vida, do qual resultam decisões que afetam a saúde: fumar ou deixar de fumar, beber ou não, praticar ou não exercícios; - a organização da assistência à saúde, a assistência médica, os serviços ambulatoriais e hospitalares e os medicamentos são as primeiras coisas em que muitas pessoas pensam quando se fala em saúde. �������� Qual Qual éé o principal?????o principal????? Contribuição estimada de quatro fatores nas 10 principais causas de morte de pessoas com menos de 75 anos CAUSAS DE MORTE Doenças do Coração Câncer Acidentes com veículos a motor Outros acidentes Acidentes vasculares cerebrais Homicídios Suicídio Cirrose hepática Gripe / Pneumonia Diabetes Todas as 10 causas juntas Estilo de Vida 54 37 69 51 50 63 60 70 23 34 50.5 Ambiente 9 24 18 31 22 35 35 9 20 0 20.1 Biologia 25 29 1 4 21 2 2 18 39 60 19.4 Serviços de Saúde 12 10 12 14 7 0 3 3 18 6 10 FATORES O acesso aos serviços de saúde é apenas um componente do campo da saúde, e não necessariamente o mais importante; às vezes, é mais benéfico para a saúde ter água potável e alimentos saudáveis do que dispor de medicamentos. É melhor evitar o fumo do que submeter-se a radiografias de pulmão todos os anos. É claro que essas coisas não são excludentes, mas a escassez de recursos na área da saúde obriga, muitas vezes, a selecionar prioridades. Campo da saúde ConceitosConceitos • Prática clínica • “Ausência de doença” • “Doença: Falta ou pertubação da saúde” • OMS (1948) • “Saúde é um completo estado de bem estar físico, mental e social.” • Aurélio • “Saúde é o estado do indivíduo cujas funções orgânicas, físicas e mentais se acham em situação normal.” Complexidade do processo Saúde- doença. O conceito de saúde pode ser incluído entre os considerados imprecisos, ou seja, aqueles que, embora aplicados a categoria concreta e relevante, não permitem sua definição objetiva. Complexidade do processo Saúde- doença. O conceito de saúde pode ser incluído entre os considerados imprecisos, ou seja, aqueles que, embora aplicados a categoria concreta e relevante, não permitem sua definição objetiva. SER HUMANO BIOPSICOSOCIAL Conceito de SaConceito de Saúúde de –– Mais abrangenteMais abrangente • Saúde é a resultante das condições de alimentação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, acesso a serviços de saúde.... resultado de formas de organização social de produção, as quais podem gerar profundas desigualdades no níveis de saúde. 8a. Conferência Nacional de Saúde Conceitos de DoenConceitos de Doençça / Qualidade de vidaa / Qualidade de vida • A doença é um sinal da alteração do equilíbrio homem-ambiente, estatisticamente relevante e precocemente calculável, produzida pelas transformações produtivas, territoriais, demográficas e culturais. • A qualidade de vida resulta da adequação das condições sócio-ambientais às exigências humanas. Complexo da qualidade de vida QualidadeQualidade de vidade vida Habitação Cultura, esporte e lazer Transporte Saneamento e meio ambiente Saúde Educação Trabalho e renda Alimentação e nutrição Outros Dahlgren e Whitehead • Nossa Constituição Federal de 1988, artigo 196, evita discutir o conceito de saúde, mas diz que: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação”. • Este é o princípio que norteia o SUS, Sistema Único de Saúde. E é o princípio que está colaborando para desenvolver a dignidade aos brasileiros, como cidadãos e como seres humanos. Historicidade das concepções de saúde A saúde não é só a vida no silêncio dos órgãos (Leriche). Ela também é a vida no silêncio das relações sociais (Canguilhem). Conceito de saúde pública do sanitarista, que compreende o estado de saúde das populações e seus determinantes, tanto no sentido de complemento do conceito epidemiológico de risco quanto como referência ao conceito mais amplo de necessidade social. • A perspectiva da saúde-como-ausência- de-doença (Boorse, 1977), apesar de conceitualmente confortável e metodologicamente viável, de fato não dá conta dos processos e fenômenos referidos à vida, saúde, doença, sofrimento e morte, em nenhum dos níveis de realidade Sistema de Saúde - SUS • Objeto de trabalho � Processo saúde-doença • Complexidade • Abrangência • Determinantes das condições de saúde da população. �������� PromoPromoçção, Prevenão, Prevençção, Tratamento, ão, Tratamento, ReabilitaReabilitaçção, Cura.ão, Cura. “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação”. Constituição Federal de 1988, artigo 196 ESTADO DE SAÚDE DETERMINANTES DO ESTADO DE SAÚDE Caracteres Raciais e Antropológicos Caracteres Genéticos e Hereditários Sexo e Idade Hábitos, Vícios, Abuso de Drogas Outros: Alimentação, Exercício, etc. Lazer, Recreação. Físico Biológico Sócio-Econômico (ocupação, salário, etc) AMBIENTE SERVIÇOSDE SAÚDE ESTILO DE VIDA BIOLOGIA Reabilitação Tratamento Prevenção e Promoção Fundamentação Conceitual � A “subjetividade” como fator particular que influencia a co-produção da saúde de indivíduos e de coletividades -> “teoria da co-produção singular da saúde e doença”: � Importância do sujeito na co-constituição de si mesmo e dos processos de saúde/doença � “Dialética Multifatorial”: interferência simultânea de fatores de ordem social, subjetivos e orgânicos � “teoria da complexidade” � Resultantes singulares: cada caso será um caso específico... FONTE: IBGE (2004) A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA NO BRASIL A EPIDEMIA OCULTA FONTE: WORLD HEALTH ORGANIZATION (2005) As diferenças entre as condições agudas e as condições crônicas e saúde CONDIÇÕES AGUDAS • Duração limitada • Manifestação abrupta • Autolimitadas • Diagnóstico e prognóstico usualmente precisos • Intervenção usualmente efetiva • Resultado: a cura CONDIÇÕES CRÔNICAS � Duração longa � Manifestação gradual� Não autolimitadas � Diagnóstico e prognóstico usualmente incertos � Intervenção usualmente com alguma incerteza � Resultado: o cuidado FONTE: VON KORFF (1997); ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (2003) A MUDANÇA DO MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS DO MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE VOLTADO PARA AS CONDIÇÕES AGUDAS: OS SISTEMAS FRAGMENTADOS DE ATENÇÃO À SAÚDE PARA O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE VOLTADO PARA AS CONDIÇÕES CRÔNICAS: AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE FONTE: : MENDES (2002) GENÉTICA AMBIENTE COMPORTAMEN TO HIPERTENSÃO OBESIDADE DESNUTRIÇÃO DOENÇAS CARDÍACAS DIABETES INTERVENÇÕES PROMOCIONAIS, PREVENTIVAS CURATIVAS E REABILITADORAS DETERMINANTES DISTAIS FATORES DE RISCOS PROXIMAIS RISCOS FISIOLÓGICOS DANOS E DOENÇAS FATORES SÓCIO- ECONÔMICOS MORTALIDADE MORBIDADE INCAPACIDADE MODELO DE INTERVENÇÃO NAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES E DIABETES FONTE: WORLD HEALTH ORGANIZATION (2004) RESULTADOS O PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA E A MORTALIDADE INFANTIL NO BRASIL • AUMENTO DE 10% NA COBERTURA DE EQUIPES DE PSF IMPLICA A DIMINUIÇÃO DE 4,6% NA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL • AUMENTO DE 10% NO ACESSO A AGUA IMPLICA A DIMINUIÇÃO DE 3,0% DA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL • AUMENTO DE 10% NOS LEITOS HOSPITALARES IMPLICA A DIMINUIÇÃO DE 1,3% NA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL FONTE: MACINKO ET ALII (2005) A QUALIDADE DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO SUS - 2002 • TOTAL DE INTERNAÇÕES HOSPITALARES: 12.438.151 • TOTAL DE INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO AMBULATORIAL: 3.556.088 • PORCENTAGEM DAS INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO AMBULATORIAL, EXCLUÍDOS OS PARTOS: 35,7% • CUSTO DAS INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO AMBULATORIAL: R$ 1.040.000.000,00 • CUSTO PER CAPITA/ANO: R$ 6,12 FONTE: ALFRADIQUE & MENDES (2001) Relatório Flexner • No início deste século, com o célebre Relatório Flexner, desencadeia-se nos Estados Unidos uma profunda reavaliação das bases tecnológicos da medicina, que resulta na redefinição do ensino e da prática médica a partir de princípios científicos rigorosos. Relatório Flexner • Estados Unidos da América – Década de 1910 – Fundação Carnegie de Educação Abraham Flexner (1866 - 1959) Paradigma Flexneriano Relatório Flexner Ele constata a precariedade do ensino médico, nesses países, e é bastante enfático na tendência crescente da abertura de cursos, vinculados ou não a universidades e às suas características. Relatório Flexner � As escolas surgiam como que por geração espontânea: – havia cursos de até um ano de duração; – não havia critérios de seleção para o ingresso; – não havia relação entre a formação científica e trabalho clínico e o ensino era desprovido de equipamentos e laboratórios; – os professores não tinham o controle dos hospitais universitários. � O ensino da medicina era uma "... aventura privada, mercantilizada no espírito e no objeto" que carecia, sobretudo, de bases científicas. Relatório Flexner • Esse relatório teve uma repercussão política, institucional e social tão importante, que extrapolou os limites da medicina, com o fechamento de escolas, fusão entre elas e fechamento de vagas. • Acentuou a discriminação entre os profissionais médicos, tornando-os uma categoria reservada às média-alta e alta classes sociais; escolas médicas destinadas a negros foram fechadas e o número de alunos negros matriculados nas escolas remanescentes foi significativamente reduzido. Relatório Flexner • Flexner apresentou como propostas: – a definição dos padrões de entrada – ampliação, para quatro anos, nos cursos médicos; – a introdução do ensino laboratorial; – o estímulo à docência em tempo integral; – a criação do ciclo básico – expansão do ensino clínico, especialmente em hospitais; – a vinculação das escolas médicas às universidades; – a ênfase na pesquisa biológica como forma de superar a era empírica do ensino médico; – a vinculação da pesquisa ao ensino – o controle do exercício profissional pela profissão organizada.“ • Essas diretrizes, ainda hoje, são base para a implantação do ensino e da prática médica, mas passíveis de críticas. Relatório Flexner • Esse modelo, conhecido também como o da medicina científica, trouxe mudanças substantivas no conceito de "objeto" da prática médica, alterando-se como conseqüência, a relação doente-médico. • A pessoa humana, antes vista como sujeito do processo terapêutico, respeitada em sua dignidade, vontade, liberdade e razão, transforma-se em objeto de estudos, consumidora de tecnologia, indivíduo semelhante aos objetos de estudo de disciplinas como a química, a física ou a botânica. Induziu a formação dos médicos a um modelo biomédico, e a redução do ser humano ao seu organismo biológico. • Ocorreram alterações na relação médico-paciente, na qual os médicos passaram a ser vistos como simples prestadores de serviços. Relatório Flexner • ...... – hierarquia das aprendizagens (básico ao clínico, complexidade crescente), – aprender com as doenças em ambientes de concentração de quadros nosológicos, – hospitais universitários como lugar privilegiado e central; – especialismo corporativista, – mecanicismo do corpo humano: máquinas corporais, – biologicismo: saúde e doença como estados mensuráveis; • Oposição do campo científico à humanização: perda da integralidade e da humanização (dicotomias; ciência moderna; hierarquia de serviços); Relatório Flexner • Com sua ênfase no conhecimento experimental de base subindividual, provenientes da pesquisa básica realizada geralmente sobre doenças infecciosas, o modelo conceitual flexneriano reforça a separação entre individual e coletivo, privado e público, biológico e social, curativo e preventivo. Paradigma Flexneriano (Paradigma Biomédico) X Paradigma Sanitário E QUANTO À NÓS, FISIOTERAPEUTAS E ESTUDANTES DE FISIOTERAPIA????
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