Hematopoiese e anemias RESUMO

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HEMATOPOIESE
-medula óssea= órgão produtor das cél sanguíneas.( medula óssea vermelha)
-até 5 anos são produzidas pela medula dos ossos do corpo.
-na fase adulta apenas ossos da pelve, esterno,crânio, arcos costais, vertebras, epífises femorais e umerais produzem.
A medula óssea com atividade hematopoiética é medula óssea vermelha. A medula óssea amarela é a medula dos restantes dos ossos a qual é preenchida por tec adiposo porem tem potenc de produção e pode produzir frente à estímulos.TODOS elementos dos sangue se originam da célula tronco/totipotente(presentes na medula óssea) tendo fç: 1.plasticidade =habilidade da célula adulta se diferenciar em uma célula madura e funcional da mesma ou diferente da camada germinativa de origem )/ = Diferenciação multilinhagem (endoderme, mesoderme, ectoderme
2.Regenenar-se 3.Repopulação de tecidos quando transplantada 4.Marcaçãoimunofenotípica CD34
Esta se diferencia em duas linhagens:
Mielóide: 2 linhagens:
-eritroide-megacariocito eritroblastos eritrocitos
		 megacarioblastosmegacariócito(multinucleada)plaquetas
-granulocítica-monocítica granuliticos mieloblastos granulócitos-neutrófilo
-eosinófilo
-basófilo
			 monocítico monoblastos monócito
2)Linfóide: (glóbulos brancos)
1 linfócito B(produzido e liberado pela med óssea)= importante papel na
 imunidade humoral . A principal função das células B é a produção de ANTICORPOS 
contra ANTÍGENOS. Após sua ativação os linfócitos B podem sofrer diferenciação em plasmócitos ou células B de memória
2.linfócito T( através da corrente sg vai até o timo onde é maturizado) = são os principais efetores da chamada imunidade célula. Há vários sub-grupos de linfócitos T como os Linfócitos T auxiliares (CD4+Helper), Citotóxicos (CD8+), Memória, Reguladores, Natural Killer.
Após ambos linfócitos se concentram nos tec linfoides(linfonodos, baço, MALT..)
* A produção de cada linhagem é regulada fisiologicamente por interleucinas e fatores de crescimento(CSF) específicos!
TROMBOCITOPOIESE
O processo de formação das PLAQUETAS ou TROMBÓCITOS efetua-se exclusivamente na medula óssea.
Mecanismo específico: Em primeiro lugar, as células mãe pluripotentes convertem-se em MEGACARIOBLASTOS, células que à medida que vão aumentando de tamanho se transformam em PROMEGACARIÓCITOS os quais se diferenciam até originarem MEGACARIÓCITOS
 O citoplasma destas células fragmenta-se em várias unidades, dividindo-as por fragmentos de membranas, e de cada megacariócito formam-se cerca de 4 000 a 5 000 pequenas plaquetas, sem núcleo, que passam para a circulação.
ERITROPOIESESE
-primeira semana embrionária: produção no saco vitelínico.
-2º trimestre: produção no fígado, baço e linfonodos.
-estágios fetais finais: produção na medula óssea.
-mediadores da hematopoiese: interleucinas e fatores de crescimento denominados CSF
-patologias fazem com que a produção volte a ocorrer nesses locais de produção primitiva(eritropoiese extracelular) Ex: beta talassemia maior( doença hemolítica grave) e metaplasia mieloide androgênica( mielofibrose intensa)
-primeira célula identificada: proeritroblasto, que sofre maturação com condensação da cromatina e hemoglobinização do citoplasma. Ele vai ficando avermelhado.
-ordem de maturação: 1)pro-eritroblasto, 2) eritroblasto basofilico, 3)eritroblasto policromatofílico, 4)eritroblasto ortocromático,5) reticulócito( 3 dias na medula) e 6) hemácia/eritrócito.
-megaloblastose: - defeito na síntese de DNA pela carência de B12 ou foltato.
 - ocorre assincronia na maturação núcleo/citoplasma
 -núcleos ficam com cromatina frouxa em cél com citoplasma hemoglobinizado
 - essa células tem tamanho maior 
 -megalo=grande e blasto= imaturidade celular
FORMAÇÃO DA HEMOGLOBINA	
FUNÇÃO: carregar O2 para diversos tecidos do organismo.
SÍNTESE: na mitocôndria das células da linhagem vermelha, inicio na fase pro-eritroblasto e até formação do reticulócito.
CONCEITO: é uma macromolécula constituída por 4 cadeias polipeptídicas denominadas globinas, cada uma combinada a uma porção heme.
-o heme é uma molécula formada por 4 aneis aromáticos com um átomo de ferro no centro que no seu estado de íon ferroso é capaz de ligar O2.
-97% da hemoglobina circulante possui duas cadeias alfa e duas beta= hemoglobina A.
-talassemias: são doenças genéticas nas quais há perda ou redução de produção de uma determinada cadeia de globina. 
-anemias sideroblasticas: defeito na síntese do heme. Sobra ferro que causa dano a mitocôndria.
ANEMIAS
INTRODUÇÃO
DEFINIÇÃO: é um sinal que mostra o estado de queda da hemoglobina do sangue.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: feito com exames como: hemograma completo, contagem de reticulócitos, dosagem sérica de ferro, transferrina, ferritina, exame microscópico do esfregaço sanguíneo periférico.
APRESENTAÇÃO CLINICA DAS ANEMIAS
- ANEMIA: estado em que a concentração de hemoglobina se encontra abaixo do normal, acompanhado de queda do hematócrito e da contagem de hemaceas no sangue.Normal de Hb: M: entre 12 e 15 g/dl H: entre 13,5 e 17g/dl MELHOR PARA DIAGNÓSTICO 
Normal do Htc: M: entre 36-44% H: 39-50% (regra = 3x Hb) 
Normal hemaceas: M: 3,8 -5 milhoes/mm³ H: 4,3-5,6 milhoes/mm³
- de forma geral o valor do Htc é 3x o da hemoglobina
-pacientes procuram medico por sinais e sintomas da doença de base, da anemia ou ambos.
-no geral os sintomas vem do prejuízo na capacidade de carregar O2, ocorrendo hipóxia e aumento do DC de forma compensatória.
-mecanismos que amenizam hipóxia: aumento do DC e aumento do 2,3 DPG( glicose difosfato) na hemácia que reduz afinidade da hemoblobina ao O2 .
-sintomas: dispneia aos esforços, palpitações, taquicardia, diminuição da tolerância a lactose a esforços, cansaço evidente, indisposição, tontura postural, cefaleia, descompensação de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e respiratórias.
INDICAÇÃO DE HEMOTRANSFUSÃO
-hematócrito> 45% é sempre prejudicial = aumenta viscosidade sanguínea e acaba piorando perfusão tecidual.
-complicações: febre, reação hemolítica transfusional associada a insuficiência respiratória, choque, insuf renal e coagulação vascular disseminada (morte).
1.hemorragia aguda: a perda sanguínea aguda leva a hipovemia e a anemia. O tratamento é por reposição volêmica rigorosa, utilizando soros cristaloides.Perda sg deve ser acima 30% (1500ml) p/ fazer hemotransfusão. 
2.pré e pós operatório: indicada quando Htc < 21% ou Hb <7g/dl
3.anemia sem hemorragia aguda: analisar intensidade dos sintomas; apresenta ICC, DPOC, cardiopatia, doença cerebosvascular ou é idoso> 65 anos; tem tto especifico.
INVESTIGAÇÃO ETIOLOGICA
-anamnese:
1) tempo de instalação dos sintomas:
-insidioso anemias carenciais ( ferropriva e megaloblástica), anemia aplasica, mielodisplasias, anemia de doença crônica e o mieloma múltiplo.
 -abrubto anemia hemorrágica aguda e anemia hemolítica auto-imune.
-cronicas de origem familiar inicio na infancia anemia falciforme, talassemias e esferocitose hereditária.
2) sintomas associados: exibem sintomas de doença de base
	
-exame físico:
-clossite e queilite angular: pensar em anemias carenciais. 
-incterícia: anemia megaloblástica e anemia hemolítica
-esplenomegalia: anemia hemolítica, hiperesplenismo ou neoplasia hematológica
-petéquias: plaquetopenia presente na anemia aplásica e nas leucemias agudas
-deformidades osseas na face e crânio: talassemia
EXAMES COMPLEMENTARES
- investigação laboratorial é fundamental para confirmar diagnostico etiológico da anemia.
EXAMES INESPECÍFICOS:
1)hemograma completo:RDW= INDICE DE ANISOCITOSE
-variação de tamanho entre hemácias
-normal até 14%
-+comum: beta-talassemia minor(13%)
-anemia ferropriva 16%
Hematimetria( contagem dehemaceas) – 4 a 6 milhoes
Concentração da hemoglobina: 12 a 17g/dl
Htc: 36 a 50%Índices hematimétricos
1)VCM ( volume corpuscular médio)
2)HCM(hemoglobina corpuscular média)
3)CHCM(concentração de hemoglobina corpuscular média)
VCM: 80-100
HCM 28-32pg
CHCM: 32-35/dl
RDW: 10-14% 
Leucometria 5-11 x 10³/mm³
Plaquetometria 150-400x10³/mm³ 
-pancitopenia=anemia+leucopenia+plaquetopeniasugere anemia aplasica ou leucemia aguda
-plaquetopenia: na anemia auto-imune
-anemia microcitica hipocromica com trombocitose: sugestivo de anemia ferropriva
-anemia+leucocitose+trombocitose: sangramento agudo e nas sind mieloproliferativas
2)contagem de reticulócitos: 
-São as células precursoras das hemácia(hemácias imaturas) e são reconhecidos pela analise do esfregaço
-reticulocitose: anemias hemolíticas ou anemia por hemorragia aguda
*anemias hipoproliferativas: sem reticulocitose(carenciais, distúrbios medulares...)
*anemias hiperproliferativas: com reticulocitose( hemolítica,sangramento agudo..)
3)esfregaço de sangue periférico:
-um dos mais importantes exames para avaliação etiológica
-pode-se observar tamanho dos eritrócitos, grau de anisocitose, poiquilocitose( varias formas), presença de inclusões hemáticas, alterações dos leucócitos ou plaquetas.
4)bioquímica sérica convencional
-ureia e creatinina
-pode confirmar diagnostico de insuf renal crônica
-anemia geralmente está presente quando creatinina 2,5mg/dl
-anemia hemolítica: hiperbilirrubinemia indireta, aumenta LDH e reduz haptoglobina
-anemia ferropriva: saturação de transferrina <15% e ferrtinica sérica <10ng/ml
EXAMES ESPECÍFICOS:
1)ferro, TIBC e ferritina sérica
2)LDH, bilirrubinas, haptoglobina
3)hepatograma
4)hormônios tireoidianos
5)teste ACTH-cortisol
6)dosagem de B12 sérico
7) teste de Coombs
8)teste do afoiçamento
9)teste de fragilidade osmótica
10)eletroforese de hemoblobina
11)teste de Ham
12)aspirado de medula óssea: restrito aos casos que não pode ser feito diagnostico e casos de anemia aplasica, leucemia, meielodisplasias, mieloma múltiplo e anemia sedreoblastica.
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS pelos índices hematimetricos (VCM, HCM, CHCM)
1)microciticas(VCM <80 Fl) hipocromicas(HCM< 28 pq e/ou CHCM<32g/dl)
Causas: anemia ferropriva, talassemia,anemia de doença crônica, anemia sideroblastica e anemia do hipertireoidismo.
2)macrociticas VCM> 100Fl
Causa: clássica é a anemia megaloblástica (carência de foltaro ou B12)
Outras causas: sínd mielodisplasicas, anemia aplasica, etilismo, drogas, anemia hepatopática crônica, anemia do hipotireoidismo, anemia hemolítica, anemia da hemorragia aguda.
3)normociticas e normocromicas: 
-causas: anemia ferropriva fase inicial, anemia de doença crônica, anemia de insuf renal crônica, anemia de haptopatia crônica, anemia aplasica, mielodosplasia, anemias hemolíticas, anemia por sangramento agudo, anemia multicarencial( ferropriva e megaloblástica).
ANEMIA FERROPRIVA
-predomina em mulheres durante manacme, especialmente em hipermenorreicas
-carencia de ferro em países onde a alimentação é mais pobre nesse metal e rica em cereais
( inibem absorção intestinal de ferro)
METABOLISMO DO FERRO
-quantidade corporal total de ferro= 50 mg/kg homem e 35mg/kg na mulher
-encontrado no grupo heme da hemoglobina nas hemacias e nas proteínas armazenadoras: 
 ferritina - a concentração de ferritina é diretamente proporcional as reservas de ferro
 -ferritina normal varia de 20-200ng/ml (H 125 e M 55)
 Hemossiderina: derivada da ferritina após hemólise
 Transferrina: transporta ferro no plasma, sintetizadado fígado.
CICLO DO FERRO
1)na mucosa intestinal:
- absorção do duodeno e jejudo proximal, 50% do ferro ingerido
-essa absorção depende do tipo de ferro alimentar( forma heme de alimentos de origem animal( melhor absorvida) e não heme de alimentos de origem vegetal); efeito de outros alimentos( vitamina C e a proteína derivada da carne que aumentam absorção, cereais inibem); necessidades do organismo.
-ou esse ferro passa para transferrina ou é eliminado nas fezes
2)no plasma : circula ligado a uma glicoproteína chamada transferrina.
3)na medula óssea: a transferrina transporta o ferro até receptores na membrana de eritrócitoblastos e o libera ali. 
- incorporado pela medula tem dois destinos: armazenamento ou captação por mitocôndrias para formar heme da hemoglobina.
4)no baço: hemácias senis são fagocitadas pelos macrófagos do baço o ferro é liberado e pode ser estocado pela ferirtina dos próprios macrófagos ou são liberados no plasma ligando-se novamente a transferrina. 
PERDA E GANHO CORPORAL DE FERRO: 
- o organismo não tem nenhuma via fisiológica de eliminação de ferro, por isso quando o paciente se submete a hemotransfusoes pode desenvolver hemossiderose/ hemocrematose.
( intoxicação)
-mucosa intestinal só repassa ferro pra circulação quando tiver falta
-doenças que aumentam absorção de ferro: talassemia, anemia sideroblastica e hemocromatose primaria.
-sangramento crônico é principal causa de anemia ferropriva
-sangramento aguda não causa anemia ferropriva
LABORATORIO DO FERRO
-ferro sérico dosado( ligado a transferrina) é normal 60-150mcg/dl
-cada molécula de transferrina capta 2 de ferro
ETIOLOGIA DAS ANEMIAS FERROPRIVAS
-ADULTOS: - defeitos na absorção como após cirurgias de ulcera péptica
		-doença celíaca
		-durante gestação
		-hipermenorreia
		-hemodialise e coleta frequente de sangue para exame
		-ancilostomideos
		-hemorroides
		-ulcera péptica
		-ca colon
-CRIANÇAS: -prematuridade e baixo peso ao nascer
-6-24 meses maior propensão de desenvolver anemia ferropriva, pois ocorre pico de crescimento da criança, esgota estoques do nascimento e o desmame sem enriquecimento de ferro ou alimentos enriquecidos.
-ancilostomideos
	-leite de vaca
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
-sinais e sintomas da anemia: instalação insidiosa, astenia, insônia, palpitações, cefaleia. Pacientes com comorbidades podem desenvolver angina pectoris, insuf cardíaca, dispneia e rebaixamento da consciência. Hemorragias retinianas em casos graves.
-sinais e sintomas da ferropenia:
- glossite( ardência e língua despapilada) 
- queilite angular ( lesão nos ângulos da boca)
 -unhas quebradiças e coiloniquia( unhas em colher)
-escleras podem estar azuladas
-esplenomegalia em alguns casos
-perversão do apetite/parorexia desejo de comer alimentos como amido, gelo(pagofagia), terra.
-Disfagia em mulheres idosassindrome de plummer-vinson( membrana na junção entre hipofaringe e esôfago)
-Crianças: anorexia e irritabilidade
ACHADOS LABORATORIAIS E DIAGNÓSTICO
-dados do hemograma e do esfregaço periférico são de grande valia, mas a confirmação diagnostica se da pelo laboratório do ferro: ferro sérico, TIBC e ferritina sérica.
1) hemograma: 1º anemia normocitica e normocromica 2ºanemia microcitica e hipocromica
-Hb varia entre 4-11 -VCM: 53-93 -CHCM 22-31
-anemia ferrobriva se associa com megaloblástica
-trombocitose
-RDW elevado(>14) 16%
2)ferro sérico: baixo < 30ug/dl 
*anemia sideroblastica e talassemia encontra-se normal ou elevado
3)ferritina serica: maior acurácia para documentar deficiência de ferro
-é o primeiro parâmetro a alterar= níveis 15 ng/ml
*anemia sideroblastica e talassemia encontra-se >200.
4)TIBC e saturação de transferrina: reflete os sítios totais de ligação da transferrina
-encontra-se elevado >360ug/dl e quase sempre acima de 400
-saturação de transferrina abaixo de 15%
5)hematoscopia: anisocitose na fase inicial. Depois encontra microcitose e hipocromia.
-anemia grave com poiquilocitose( hemacias em foram de cigarros)
6)aspirado de medula óssea: (mielograma) exame de maior acurácia e “padrão-ouro”, porem só solicitado em casos duvidosos. Confirmação do diganostico por ausência de ferro ns macrófagos e eritroblastos da medula.
ESTAGIOS DA DEFICIENCIA DE FERRO
1)depleção dos estoquesde ferro: ainda algum ferro medular
2)eritropoiese deficiente de ferro: ausência de ferro na medula
3)anemia por deficiência de ferro
TRATAMENTO
-terapia dietética não tem valor no tto
-dose de correção = 60mg de ferro elementar(300 mg sulfato ferroso) 3 a 4x/dia
-absorção do sulfato ferroso melhor com estomago vazio e associado a vit C
- efeitos colaterais do ferro oral: náuseas, vômitos, desconforto epigástrio e diarreia
RESPOSTA AO TRATAMENTO: 
-resposta ao tratamento avaliar contagem de reticulócitos, eles elevam-se nos primeiros dias de reposição e atingem pico em 5-10 dias. Hemoglobina e hematócrito começam a subir em 2 semanas e voltam ao normal em 2 meses. 
-a reposição deve durar 3-6 meses após normalização do hematócrito.
-controle pode ser feito com ferritina sérica que deve chegar a valores >50ng/dl
Obs: crianças duração da reposição de 3-4 meses ou 2 meses após normalização da hemoglobona.
-ferro parenteral: sind má absorção, intolerância oral, anemia refrataria, reposição imediata, insuf renal. Via venosa e cuidar reação anafilática.