LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

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LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CARIRI
FACULDADE DE MEDICINA
7º SEMESTRE – 2016.1
MARCO FELIPE MACÊDO ALVES
JARDELINA BRENA ROCHA LEITE
CONCEITO
“O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória
crônica, multissistêmica, de causa desconhecida e de natureza
auto-imune, caracterizada pela presença de diversos auto-
anticorpos. Evolui com manifestações clínicas polimórficas, com
períodos de exacerbações e remissões. De etiologia não
totalmente esclarecida, o desenvolvimento da doença está ligado
a predisposição genética e fatores ambientais, como luz
ultravioleta e alguns medicamentos.”
CONSENSO DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO. EF 
Borba et al. Rev Bras Reumatol, v. 48, n.4, p. 196-
207, jul/ago, 2008
EPIDEMIOLOGIA
 MULHERES (9:1 ~ 15:1)
 DURANTE A MENACME (16 AOS 55 ANOS) (Rel. c/ estrogênio?)
 20% apresentam < 16 anos
 15% apresentam > 55 anos
 AFRODESCENDENTES (AFRICANOS: NÃO) (3-4 vezes mais)
 GRAVIDADE LIGADA AO NÍVEL SOCIOECONÔMICO (Proteção Solar)
 DOENÇA LIGADA AO CROMOSSOMO X
 Homens com XXY (Klinefelter) têm 14x mais risco
 IRAK1, MECP2 e TLR7 são genes relacionados ao LES e estão no X
FATORES PREDISPONENTES
GENÉTICOS
 História Familiar (1º Grau): 5-12%
 Gêmeos Univitelinos: 14-57%
 HLA-DR2 e HLA-DR3: Papel na formação de autoanticorpos
 DEFICIÊNCIA DA VIA CLÁSSICA DO COMPLEMENTO: Exposição a restos de necrose celular.
 DEFICIÊNCIA DO RECEPTOR Fc das Igs: Reduz clearance de Imunocomplexos
 FATOR REGULADOR DE INTERFERON (IRF5): Aumento na imunidade inata
 DÉFICIT DE AUTORREGULAÇÃO DO SISTEMA IMUNE: TGF-Beta e IL-2 (supressores)
 AUTO-TOLL-LIKE RECEPTORES
FATORES PREDISPONENTES
AMBIENTAIS
 LUZ ULTRAVIOLETA (Desencadeia 70%)
 Lesão no DNA de queratinócitos  Antígenos  Apoptose/Necrose e Liberação  Linfócitos B
 HORMÔNIOS SEXUAIS
 MULHER: Prolactina e Estrogênio (ACO 50% chance de LES, Menarca Precoce, Menopausa Tardia, TRH).
 HOMEM: Apenas Prolactina
 Estrogênio: Inibe Apoptose de Auto-Linfócitos-B, Estimula TCD4, TCD8, B, HLA-DR2/DR3, IL-1, VCAM e ICAM
 MEDICAMENTOS: 1) Hidralazina; 2) Procainamida; 3) Isoniazida; 4) Fenitoína; 5) Clorpromazina; 6) D-
Penicilamina; 7) Metildopa; 8) Quinidina; 9) Interferon-Alfa; 10) Anti-TNF; 11: Amiodarona.
 TABAGISMO
 SÍLICA (CERÂMICA, POEIRA, CIMENTO, CIGARRO)
 VÍRUS (EBV)
DEFICIÊNCIA 
REGULADORES E 
AUMENTO 
INTERFERON 
TOLL-LIKE 
AUTORECEPTORES
FISIOPATOGENIA
EBV
LUZ ULTRAVIOLETA
MEDICAMENTOS
SÍLICA
FISIOPATOGENIA
RESTOS DA 
NECROSE CELULAR
C1q, C2 e C4 deficientes:
Falta do Clearance dos Restos
Exposição à Autoimunidade
LINFÓCITOS TCD4 E 
CÉLULAS 
APRESENTADORAS DE 
AUTOANTÍGENOS
AUTOLINFÓCITO B PLASMÓCITO
ESTRADIOL HLA-DR2
HLA-DR3
DÉFICIT DA 
PORÇÃO Fc
Anti-DNA
Anti-Histona
Anti-Nucleossomo
Anti-Sm
Anti-RNP
Anti-Ro
Anti-La
Anti-P-Ribossomal
TABAGISMO
CRITÉRIOS 
DIAGNÓSTICOS
2012
 Pelo menos 4, sendo 1 
clínico e 1 imunológico
 Biópsia com Nefrite 
Lúpica + positivo para 
FAN e/ou positivo Anti-
DNA
 Diagnóstico Precoce
QUADRO CLÍNICO
 Crônico, caracterizado por períodos de remissão e exacerbação
 Associado a sintomas constitucionais (febre, astenia, perda ponderal, hiporexia)
 LOCAIS MAIS ACOMETIDOS
 PELE
 ARTICULAÇÕES
 PLEURA E PERICÁRDIO
 RINS
 SISTEMA NERVOSO CENTRAL
PELE: 4 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
(ERUPÇÃO AGUDA/CRÔNICA/ÚLCERA/ALOPÉCIA)
 Erupções Cutâneas Agudas: Mais fotossensíveis, ocorrem principalmente em 
áreas expostas ao sol. Não deixam sequelas. Dolorosas e pruriginosas.
 Erupções Cutâneas Subagudas: Ainda fotossensíveis, costumam poupar face e 
ocorrer mais em MMSS e tronco. Também não deixam sequelas. Podem ser 
precedidas por sintomas constitucionais.
 Erupções Cutâneas Crônicas: Predominam na face, pescoço, couro cabeludo e 
pavilhão auricular e deixam sequelas.
PELE: ERUPÇÕES CUTÂNEAS AGUDAS
1. ERITEMA MALAR
Lesão em “Asa de Borboleta”
Poupa o sulco nasolabial
Ausência de pápulas e pústulas
Bastante ligado à fotossensibilidade
PELE: ERUPÇÕES CUTÂNEAS AGUDAS
2. ERITEMA FOTOSSENSÍVEL DO LÚPUS
Ligado ao Anti-Ro
PELE: ERUPÇÕES CUTÂNEAS AGUDAS
3. ERITEMA MACULOPAPULOSO
PELE: ERUPÇÕES CUTÂNEAS AGUDAS
4. NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA
PELE: ERUPÇÕES CUTÂNEAS AGUDAS
5. LÚPUS BOLHOSO
 Raro
PELE: ERUPÇÕES CUTÂNEAS SUBAGUDAS
PAPULOESCAMOSO (PSORIASIFORME) E ANULAR (POLICÍCLICO)
PELE: ERUPÇÕES CUTÂNEAS CRÔNICAS
1. LUPUS DISCOIDE GENERALIZADO OU LOCALIZADO
 Face, pescoço, couro cabeludo e 
pavilhão auricular
 Placas eritematosas que evoluem 
com cicatriz atrófica no centro da 
lesão
 Deixa sequelas
 Telangiectasias
 Alopécia Discóide
 Generalizado quando passa do 
pescoço
PELE: ERUPÇÕES CUTÂNEAS CRÔNICAS
2. LUPUS VERRUCOSO
PELE: ERUPÇÕES CUTÂNEAS CRÔNICAS
3. LUPUS TÚMIDO
 Placas eritematoedematosas
PELE: MANIFESTAÇÕES INESPECÍFICAS
 ALOPÉCIA NÃO-DISCÓIDE (70%): CRITÉRIO DIAGNÓSTICO
 VASCULITE CUTÂNEA (20%)
 Relacionada a antifosfolipídios
 Petéquias, púrpuras, úlceras e necrose
 Raynaud (30%)
 Livedo Reticular e Telangiectasias
 Úlceras Mucosas: Indolores; Critério Diagnóstico
SISTEMA LOCOMOTOR
 POLIARTRALGIA E MIALGIA (95%)
 ARTRITE (60%)  CRITÉRIO DIAGNÓSTICO
 Simétrica
 Pequenas Articulações
 Migratória (1-3 dias)
 Rigidez Matinal < 1h
 Pode ocorrer a Artropatia de Jaccoud (10% LES): 
Deformidades reversíveis e não-erosivas (Diferencial c/ AR)
 OSTEONECROSE (15%): CO ou aFL
 MIOPATIA (5%)
 Se CPK positiva: Pesquisar Dermato/Polimiosite
 Associação comum com Fibromialgia
NEFRITE LÚPICA
 CRITÉRIO DIAGNÓSTICO: Cilindros Hemáticos/Proteinúria ≥ 500mg/24h (EAS 3+)
 Causada pela deposição de imunocomplexos anti-DNA (Consumo de C1q, C2, C3 e C4)
 CLASSE I: RINS NORMAIS (RARA) (OMS) ou NEFRITE MESANGIAL MÍNIMA (NOVO)
 CLASSE II: NEFRITE MESANGIAL (10 a 20%) (OMS) OU PROLIFERATIVA MESANGIAL (NOVO)
 IIa: Depósitos sem Hipercelularidade (OMS) / IIb: Hipercelularidade ou Proliferação Mesangial
 Proteinúria < 1g/24h, Hematúria Micro, Cilindrúria, CrS e TFG normais. Bom prognóstico, s/ tto.
 CLASSE III: NEFRITE PROLIFERATIVA FOCAL (GESF) (10 A 20%)
 Proliferação < 50% dos glomérulos e em Segmento do tufo glomerular
 Proteinúria >1g / 24h, HAS e Hematúria. Lesões brandas ou graves, varia prognóstico e tto (Prednisona)
 CLASSE IV: NEFRITE PROLIFERATIVA DIFUSA: FORMA MAIS COMUM E MAIS GRAVE (> 50%)
 Proliferação > 50% dos glomérulos e inúmeros depósitos e crescentes.
 HAS, Proteinúria, Hematúria e Insuficiência Renal, pode evoluir c/ GnRP.
 CLASSE V: NEFRITE MEMBRANOSA (SÍNDROME NEFRÓTICA)
 Proteinúria Nefrótica, Hematúria discreta e Insuficiência Renal ausente e insidiosa
 Manifestações trombóticas são comuns (Trombose de Veia Renal). Tratamento com Prednisona e IECA.
 CLASSE VI: ESCLEROSANTE AVANÇADA (ESTÁGIO FINAL): HEMODIÁLISE
SEROSITES: PULMÃO
 Pleurite Lúpica (50%)
 Derrame Pleural: + Comum Bilateral, Exsudato, Glicose Normal, CH50
 Pneumonite Lúpica (menos comum que Pneumonia em Lúpicos)
 Pericardite (30%)
 Derrame Pericárdico
 Miocardite: Pode levar à ICC.
 Endocardite de Libman-Sacks (10%): Mitral e Aórtica (Sopros no LES). Embolia 
Arterial é temida e há grande relação com aFLs.
 Coronariopatia (10%): Devido ao estado inflamatório crônico (10x mais SCA)
SEROSITES: CORAÇÃO
NEUROPSIQUIÁTRICAS (Anti-P-Ribossomal)
 SÃO CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS SE EXCLUÍDAS CAUSAS MEDICAMENTOSAS
 Comprometimento Cognitivo Leve (50%): Memória e Concentração  Demência
 Psicose Lúpica:1º ano da doença. Corticoide: Diagnóstico diferencial
 Enxaqueca e Cefaleia Tensional
 Convulsões
 AVE (aFL, endocardite, vasculite e aterosclerose)
 Paralisia de nervos cranianos
 Neuropatia periférica (15%)
HEMATOLÓGICAS
 3 Critérios Diagnósticos
 ANEMIA HEMOLÍTICA (10%): Coombs Direto Positivo (Anticorpos Anti-Rh)
 ANEMIA CRÔNICA (80%) não é critério
 Queda do Hematócrito é critério de atividade lúpica
 Deve-se a baixa disponibilidade de ferro e baixa eritropoese
 Pode ser carencial
 LEUCOPENIA (< 4000) ou LINFOPENIA (<1000)
 Leucopenia e linfopenia são critérios de atividade lúpica
 TROMBOCITOPENIA (<100.000) (15%): Anticorpos contra superfície plaquetária
 Síndrome de Evans: Anemia Imuno-hemolítica + Trombocitopenia Autoimune.
Maior causa é o LES.
 Linfadenopatia generalizada e Esplenomegalia (Malignidades aumentam 4-5x)
OUTRAS MANIFESTAÇÕES
 GASTROINTESTINAIS: Lesão de mucosa; síndrome de má absorção; Peritonite
 OCULARES: Ceratoconjuntivite Seca (SSj), Episclerite, Uveíte
EXAMES LABORATORIAIS (DIAGNÓSTICO)
1. Hemograma: 3 critérios diagnósticos (Anemia Hemolítica/Leuco ou linfopenia/Plaquetopenia)
2. PCR, VHS, Alfa-1-GP.Ácida
3. Eletroforese de Proteínas
4. Urina Tipo I: Para ver sinais de Nefrite Lúpica (Cilindros Hemáticos, Proteinúria, Hematúria)
5. Função Renal
6. Proteinúria de 24h
7. Biópsia Renal: Sinais de Nefrite, estadiamento e planejamento da terapêutica na NL.
8. Enzimas Hepáticas e Bilirrubinas (Hemólise)
9. Perfil Lipídico (Risco Cardiovascular Aumentado)
10. C2, C3, C4, CH50 (Baixa de C3, C4 ou CH50 é Critério Diagnóstico) (C2 = Precoce)
11. FAN: Título e Padrão (Critério Diagnóstico)
Atividade 
Inflamatória
ANTICORPOS (DIAGNÓSTICO)
DE ACORDO COM O FAN
 Padrão Nuclear Homogêneo
 Anti-DNA: Anticorpo mais característico do LES
 Anti-DNA nativo dupla hélice: 
 Critério Diagnóstico (Esp.95%)
 Marca atividade da Nefrite Lúpica (altos títulos – grau IV)
 Anti-DNA hélice simples: Inespecífico
 Anti-Histona
 LES induzido por Drogas (90%)
 Pode positivar em AR e seus subtipos
 Anti-Nucleossomo
 Auxilia no diagnóstico precoce para LES, não é critério
ANTICORPOS (DIAGNÓSTICO)
DE ACORDO COM O FAN
 Padrão Nuclear Pontilhado Grosso
 Anti-Sm: Critério Diagnóstico
Marcador mais específico para LES
 Apenas 30% dos pacientes lúpicos positivam
 Anti-U1-RNP
 Associado à Doença Mista do Tecido Conjuntivo 
 Superposições de DRAI
ANTICORPOS (DIAGNÓSTICO)
DE ACORDO COM O FAN
 Padrão Nuclear Pontilhado Fino Simples
 Anti-SSA/Ro
 Fotossensibilidade
 Probabilidade de LES Neonatal em Gestantes
 Lupus FAN negativo
 Lupus Cutâneo Subagudo
 Bloqueio Cardíaco Congênito
 Outras DRAI, principalmente S. de Sjögren
 Anti-SSB/La
 LES Neonatal (menos que Ro)
 S. Sjögren
ANTICORPOS (DIAGNÓSTICO)
DE ACORDO COM O FAN
 Anti-P-Ribossomal
 Pode estar relacionado à Psicose Lúpica
 Antifosfolipídios (40%): Critério Diagnóstico
 Anticardiolipina, 
 Anticoagulante Lúpico, 
 Anti-Beta2-Glicoproteína-I
 VDRL falso-positivo
 Anti-Rh: Teste de Coombs Direto Positivo mesmo sem sinais hemolíticos 
(Critério Diagnóstico)
EXAMES LABORATORIAIS
(ACOMPANHAMENTO – REMISSÃO E EXACERBAÇÃO)
1. Hemograma Completo (Anemia Hemolítica ou Não marca a atividade)
2. PCR, VHS, Alfa-1-GP.Ácida
3. Eletroforese de Proteínas
4. Urina Tipo I
5. Função Renal
6. Proteinúria de 24h
7. Enzimas Hepáticas e Bilirrubinas
8. Perfil Lipídico
9. C2, C3, C4, CH50
10. Anti-DNA (Acompanhamento da Nefrite Lúpica)
TRATAMENTO GERAL
 Suporte e educação ao paciente e à família
 Proteção Solar (FPS 30)
 Atividade Física Moderada e Sono
 Evitar estresses físico e emocional
 Cessar tabagismo e evitar o etilismo
 Observar medicamentos em uso
 Manifestações graves: Pulsoterapia
 Casos refratários a tudo: Rituximab
TRATAMENTO ESPECÍFICO: PELE
 Corticóide Tópico
 Corticóide VO
 Dose depende do quadro inicial
 Depende do compr. sistêmico
 DMARDs
 Hidroxicloroquina
 Talidomida
 Azatioprina
 Dapsona (LES Bolhoso)
Antimalárico
Imunomodulador
Menos tóxico que cloroquina
Oftalmologista antes de usar, 5 anos após 
início e anual a partir daí
Evita recidivas
Trata pele e artrite
Refratário à HCQ
Só pode ser usado em homens ou mulheres que 
comprovadamente não estão nem podem engravidar
TRATAMENTO ESPECÍFICO: 
ARTICULAÇÕES
 Corticóide
 Hidroxicloroquina
 Metotrexato (Pode ser associado à HCQ)
TRATAMENTO ESPECÍFICO: HEMATOLÓGICO ou 
LESÃO ÓRGÃOS ALVO (GRAVE)
 LESÃO GRAVE OU REFRATÁRIA
 Profilaxia Estrongiloidíase: Albendazol
 Pulsoterapia com Metilprednisolona 1g/dia
 Desmame do Corticoide
 Manutenção com Ciclofosfamida
 LESÃO BRANDA
 Corticoide em dose Imunossupressora (>15mg/d)
 Cascata de desmame
TRATAMENTO ESPECÍFICO: RENAL
 CLASSES I e II: Sem tto específico, só CO e HCQ
 CLASSES III e IV: Sequência. Suporte Renal (IECA ?)
 Pulsoterapia com Metilprednisolona
 Desmame do Corticoide
 Ciclofosfamida por 6 meses
 Azatioprina ou Micofenolato por 2 anos
 Prednisona em dose baixa ou Hidroxicloroquina
 CLASSE V: Corticoide ou Imunossupressores + IECA
 CLASSE VI: Terapia de Substituição Renal
LÚPUS INDUZIDO POR DROGAS
 Hidralazina (dose-dependente), Procainamida, Alfa metil-
dopa, Isoniazida, Fenitoína, Quinidina, Interferon e Anti-
TNF alfa.
 FAN Padrão Nuclear Homogêneo
 Anti-Histona positivo
 Anticorpo anti-DNA nativo e anti-Sm negativos
 Não consome complemento
 Sem comprometimento renal ou SNC
 Suspensão do fármaco
 AINEs ou baixas doses de Corticoide