Patologia do Enfisema Pulmonar

Prévia do material em texto

GABRIELA GIL
MARCUS VINÍCIUS OLIVEIRA SILVA
SAYANE ALVES
SOFIA MELLO MORAIS
A RELAÇÃO DO PROFISSIONAL DA FISIOTERAPIA E DA ENFERMAGEM NO ENFISEMA PULMONAR
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALFENAS
2016
A RELAÇÃO DO PROFISSIONAL DE FISIOTERAPIA E ENFERMAGEM NO ENFISEMA PULMONAR
1. INTRODUÇÃO
1.1 Conceito
	A DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) é um termo aplicado a pacientes que possuem bronquite crônica e /ou enfisema pulmonar. Frequentemente, os pacientes são portadores das duas doenças, mas com o predomínio clínico de uma. Estas doenças são caracterizadas pela limitação crônica ao fluxo aéreo, não totalmente reversível. A limitação ao fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada com uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases nocivos, causadas principalmente pelo tabagismo. 1
	A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) ocupa no Brasil, segundo dados do DATASUS, o quinto lugar dentre as principais causas de morte e o número de óbitos referente a ela vem crescendo nos últimos vinte anos em ambos os sexos.
	Considerada um problema de saúde pública, a DPOC atinge aproximadamente 210 milhões de pessoas no mundo, o que representa a quarta maior causa de morte no mundo (4,8%), levando uma pessoa a óbito a cada dez segundos 2. Acredita-se que ¼ das hospitalizações por problemas respiratórios sejam devido a DPOC. E a doença é líder de mortalidade entre as doenças respiratórias. A DPOC não é só um problema devido ao alto índice de mortalidade e morbidade, mas também por ser uma doença prevenível na maioria dos casos, como, por exemplo, a cessação do tabagismo. Infelizmente, a história da doença é progressiva e irreversível depois de ocorrerem lesões no parênquima pulmonar.
O tipo de resposta inflamatória crônica gerada indica qual tipo de DPOC o paciente possui. Alterações nos brônquios caracterizam bronquite crônica, nos bronquíolos correspondem a bronquiolite obstrutiva e a alteração no parênquima pulmonar indica o enfisema pulmonar. 1
A DPOC também produz efeitos extrapulmonares, caracterizando-a como uma doença sistêmica, o que pode contribuir com a gravidade de cada caso. 3
1.2 Etiologia
	O tabagismo é considerado um problema de saúde pública porquanto são atribuídos a esse vício 90% dos casos de cancro de pulmão, 86% de bronquite e enfisema, 25% dos processos isquêmicos do coração e 30% dos cancros extrapulmonares.
Nos programas de combate ao tabagismo, os profissionais de saúde têm um papel importante junto da população devido à sua ação educativa, a fim de diminuir o número de pessoas fumadoras.
1.3 Características macro e microscópicas da lesão
Figura 1. Ilustração do alvéolo pulmonar saudável e do alvéolo pulmonar do paciente que desenvolveu enfisema. 
Figura 2. Relação do tabagismo com o desenvolvimento do enfisema. Fonte: alilamedicalmedia
Figura 3. Mecanismos de obstrução das vias aéreas: (A) a luz, está parcialmente bloqueada, por exemplo, por secreções excessivas, bronquite crônica; (B) a parede das vias aéreas está mais espessada, por exemplo, por edema ou hipertrofia muscular, bronquite crônica e asma; (C) a anormalidade é fora das vias aéreas, neste exemplo, o parênquima pulmonar está parcialmente destruído e a via aérea estreitou-se em virtude da perda de tração radial, enfisema pulmonar. 1
2. OBJETIVO
	Esse estudo tem como objetivo mostrar a atuação do profissional da Fisioterapia e da Enfermagem perante o enfisema pulmonar, esclarecendo o início, evolução, tratamentos, cuidados e prevenção da doença.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
	Foi realizada uma pesquisa bibliográfica randomizada em artigos, livros, revistas e outras publicações das áreas de Fisioterapia e Enfermagem. 
4. DISCUSSÃO
4.1 Enfisema pulmonar
	O enfisema pulmonar pode ser definido como uma doença crônica caracterizada pelo aumento anormal, permanente, dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado da destruição de suas paredes sem fibrose. 
Essa doença degenerativa geralmente se desenvolve depois de muitos anos de agressão aos tecidos do pulmão pelo consumo do cigarro e pela exposição à outras toxinas presentes no ar. Essas toxinas destroem os pequenos sacos de ar no pulmão, chamados alvéolos os quais incham quando transportam oxigênio do ar para os pulmões e encolhem para forçar o dióxido de carbono para fora. 
Os danos causados às paredes dos alvéolos pulmonares reduzem os espaços destinados à realização dessas trocas gasosas, tornando a oxigenação insuficiente e gerando um acúmulo de gás carbônico no sangue (hipercapnia). Há também a perda da elasticidade pulmonar, o que torna mais difícil a expiração. Levando a dispneia a ser a principal característica dos portadores desta doença. 1
Sendo assim, a medida que os danos progridem, o esforço para respirar também aumenta.  
	O principal sintoma de enfisema é a falta de ar ou a sensação de não estar inalando ar suficiente. A pessoa pode visitar o médico inicialmente porque sentiu falta de ar durante uma atividade, mas à medida que a doença progride esse sintoma pode ficar presente todo o tempo.
Outros sintomas também podem estar presentes, como por exemplo, a fadiga, astenia, tosse, reações inflamatórias e infecções devido ao aumento de produção e acúmulo de secreções, hiperinsuflação do tórax, expiração prolongada e sibilante, anorexia, crescente dificuldade respiratória com taquipneia, expansibilidade torácica diminuída, roncos na respiração, perda de peso, e veias do pescoço distendidas na expiração devido ao uso excessivo da musculatura acessória. 1
	Para o diagnóstico do enfisema deve ser considerada uma boa anamnese, o exame físico abrangendo inspeção, palpação, percussão e ausculta, e outros exames complementares. 
4.2 Etiologia
O enfisema pulmonar pode ser classificado em primário ou secundário dependendo da sua causa:
Congênito ou Primário: está relacionado com deficiência da antiprotease alfa-1-antitripsina por um fator genético. A antiprotease inibe a ação da elastase. Com a diminuição da antiprotease há um aumento da elastase que causa destruição da elastina levando então a destruição das paredes alveolares. Este é responsável por menos de 1% dos casos; 7;8
Secundário: está relacionado a outras patologias das vias aéreas (bronquite crônica, asma e fibrose cística); poluição domiciliar (querosene, fumaça de lenha); exposição ocupacional a poeiras e produtos químicos; desnutrição na infância, suscetibilidade individual, infecções respiratórias na infância e, tabagismo (responsável por 80 a 90% das causas de DPOC). Devido a presença de substâncias irritantes encontradas no cigarro, o fumo provoca diminuição da atividade ciliar, hiperplasia e metaplasia do epitélio, ruptura dos septos alveolares, espessamento das paredes arteriolares, diminuição da atividade macrográfica, aumento das células caliciformes, limita a produção de surfactante, além de interferir no metabolismo de defesa da árvore brônquica. 3;7;8
4.3 Classificação	
	O enfisema pulmonar apresenta, de acordo com a distribuição anatômica dentro do lóbulo, classificações morfológicas, que são: 
Enfisema centrolobular: é o mais comum e ocorre nas partes centrais dos lóbulos, envolvendo os bronquíolos respiratórios e poupando os alvéolos distais. O enfisema centrolobular geralmente acomete as regiões mais superiores do pulmão, causando grande alteração na relação ventilação-perfusão, pois o suprimento de sangue está relativamente preservado para os alvéolos, mas o oxigênio que chega aos capilares é reduzido devido aos danos nas vias aéreas proximais.
Enfisema panlobular: acomete a totalidade das estruturas do lóbulo ou ácino, com dilatação e destruição de seus alvéolos. Macroscopicamente as lesões são distribuídas na totalidade dos pulmões, mas, com predominância nos lobos superiores. Apesar de ser etiologicamente relacionado à deficiência de alfa-1-antitripsina, também ocorre em consequência do tabagismo. É uma forma rara de enfisema pulmonar progressivo,porem, é o tipo mais grave e disseminado. 5;6
Enfisema parasseptal: acomete áreas delimitadas pelo tecido conjuntivo (pleuras e bainhas do tecido conjuntivo, peribrônquicas ou perivasculares e septos conjuntivos periféricos). O distúrbio respiratório e a obstrução de vias aéreas no enfisema parasseptal são menores, apesar da grande formação de bolhas nos espaços aéreos. É frequentemente observado em atletas, podendo causar um pneumotórax espontâneo. 5;6
Enfisema irregular: neste tipo o ácino é atingido irregularmente e sempre está associado a regiões de fibrose, geralmente é assintomático. Essa classificação é destinada a casos que não são possíveis ser classificados nos outros três tipos. 5;6
	
	
Figura 4. Imagens de tomografia computadorizada (TC) e de TC de alta resolução (TCAR): a) Representação do enfisema centroacinar/centrolobular; b) Representação do enfisema panacinar/panlobular o pulmão esquerdo; c) TCAR de paciente com enfisema, com predomínio de lesões do tipo parasseptal; d) TCAR de paciente com enfisema irregular/paracicatricial.
4.4 Patogênese
	Muitos processos parecem estar envolvidos com a patogenia do enfisema pulmonar. Porém, a hipótese do desequilíbrio enzimático proteinase-antiproteinase tem prevalecido como tema central nos últimos anos. De acordo com essa hipótese, a destruição da parede alveolar resulta da ação de enzimas proteolíticas ativas que degradam a matriz extracelular e afetam a integridade de seus componentes, particularmente as fibras colágeno e elástica. 10
Qualquer fator que aumente as proteases, principalmente a elastase, e/ou iniba ou reduza a antielastase, promove a destruição do arcabouço elástico do pulmão. A mais importante antielastase é a alfa-1-antripsina, e a principal fonte de elastase são os neutrófilos, que encontram-se elevados, junto com os macrófagos, no tabagismo. O mecanismo de destruição pulmonar ocorre da seguinte maneira: os macrófagos são anormais em fumantes e destroem o tecido pulmonar, além disso, os leucócitos que combatem a infecção pulmonar estão alterados e liberam enzimas que também realizam esta função, e ainda a alfa-1-antitripsina, que funciona defendendo o tecido pulmonar contra essas enzimas, encontra-se inativa pela ação de oxidantes liberados pela fumaça do cigarro e pela ação dos leucócitos anormais. 4
	A perda da tração elástica de sustentação da via aérea, a hipertrofia das glândulas das paredes brônquicas e a produção em grande quantidade de secreções obstruem de maneira total ou parcial as vias aéreas, causando aprisionamento de ar e consequentemente uma hiperinsuflação. 5;7
	Esses fatores resultam em aumento do tempo expiratório e eleva a frequência respiratória, aumentando a demanda respiratória e o trabalho respiratório, modificando a dinâmica das fibras musculares e reduzindo a curvatura do diafragma. Nos casos mais avançados, pode haver diminuição significativa da força muscular, muitas vezes relacionadas ao uso crônico de corticoides e a desnutrição. Nas exacerbações mais graves pode haver diminuição à resposta do comando central no centro respiratório agravando a acidose respiratória e a hipoxemia. 1;4;5;7
 Figura 5. Modelo do processo inflamatório na DPOC
Outro ponto a ser considerado é relação entre senescência celular e o estresse oxidativo na patogenia do enfisema pulmonar. Junqueira et al. demonstraram que o estresse oxidativo pode se desenvolver gradualmente com a idade – em consequência do aumento dos níveis plasmáticos de produtos derivados da lipoperoxidação e da ativação de enzimas antioxidantes presentes nos eritrócitos circulantes na corrente sanguínea – enquanto os níveis plasmáticos de antioxidantes nutricionais diminuem 11. Os pulmões são continuamente expostos a oxidantes endógenos, gerados principalmente por células fagocitárias, ou exógenos, derivados de poluentes atmosféricos e, principalmente, da fumaça do cigarro. 12
Em condições normais, existe um equilíbrio entre a produção de substâncias agressoras e protetoras no ácino pulmonar. Entretanto, a ação prolongada da prática tabagista, associada ao estresse oxidativo, induz o desequilíbrio dessas substâncias. As espécies reativas de oxigênio, derivadas do estresse oxidativo da fumaça do cigarro, promovem a ativação do fator nuclear kappa B (NF-кB) e da proteína ativadora 1 (AP1), que podem potencializar a resposta inflamatória em pulmões de pacientes com DPOC.
Figura 6. Modelo da fisiopatologia no enfisema pulmonar.
5. DIAGNÓSTICO
- Manuvacuômetro: A mensuração da PImáx é extremamente útil na monitorização da fraqueza dos músculos inspiratórios, em especial no desenvolvimento de insuficiência respiratória. A medida da PEmáx é de grande importância na avaliação da eficácia da tosse e consequentemente, na prevenção de acúmulos de secreções nas vias aéreas. Valores abaixo de 60% do previsto são considerados anormais e indicativos da alteração na integridade da musculatura respiratória
- Peak Flow Meter: As principais caracteristicas são de baixo custo, portáteis, não necessitam de energia para sua operação, medidores adultos: faixa de registro entre 100 a 850 L/min. A queda sucessiva das medidas do PFE na mesma avaliação pode indicar broncoespasmo induzido pela manobra. Usado para medir o pico de fluxo respiratório.
- Oximetria: A avaliação da oxigenação pode ser feita, inicialmente, de maneira não-invasiva pela oximetria de pulso. Se for identificada uma saturação periférica de oxigênio (SpO2) igual ou inferior a 90%, está indicada a realização de gasometria arterial para avaliação da PaO2 e da PaCO2. 
- Exame de sangue: a detecção de células provenientes do processo inicial de morte celular das células do vaso do pulmão seria possível através do exame de sangue, antes da apresentação dos sintomas da doença, sendo assim, útil no diagnóstico a médio prazo. 13
- Dosagem α1-antitripsinana: é uma proteína de fase aguda. Quando o paciente não possui fatores de risco claros como o tabagismo, e também usado para diagnóstico de icterícia. É solicitado quando o RN ou criança apresenta icterícia por mais de duas semanas, ou quando um indivíduo de menos de 40 anos de idade apresenta falta de ar, tosse crônica, bronquite ou outro qualquer sinal de enfisema, ou, ainda assim, quando um parente próximo possui a deficiência. Quanto menor o nível da AAT, maior o risco de desenvolvimento de enfisema. 14
- Gasometria: A gasometria arterial mede o pH e os níveis de oxigênio e gás carbônico no sangue de uma artéria utilizado para verificar se os seus pulmões são capazes de mover o oxigênio dos alvéolos para o sangue e remover o dióxido de carbono do sangue.
 Quando as artérias passam pelos nossos pulmões, elas deixam o dióxido de carbono que é produzido na respiração celular e coletam o oxigênio que está nos alvéolos, para então levá-lo aos nossos órgãos. A gasometria arterial utiliza o sangue retirado de uma artéria, em que o oxigênio e o dióxido de carbono podem ser medidos antes de entrar nos tecidos corporais. Os valores da gasometria arterial por si só não fornecem informações suficientes para diagnosticar uma doença. Eles não podem dizer se os níveis baixos são causados por problemas pulmonares ou cardíacos, mas por outro lado é ela que determina se um paciente tem ou não necessidade de suplementação de oxigênio
- Espirometria: A espirometria é um teste que auxilia na prevenção e permite o diagnóstico e a quantificação dos distúrbios ventilatórios. A espirometria deve ser parte integrante da avaliação de pacientes com sintomas respiratórios ou doença respiratória conhecida como bronquite, asma, penumonia, tosse e falta de ar, por exemplo. Função de identificar se a quantidade de ar inspirado é suficiente para o indivíduo ou se há alguma obstrução à passagem do ar, como a presença de um corpo estranho, diminuição do tamanho dos brônquios por reação alérgica como ocorre no caso da asma, ou por secreções no local. 
	A espirometria duraem média meia hora e é feita da seguinte forma. O médico dá ao indivíduo em aparelho para que ele sopre ar com a maior força possível para dentro dele. Após essa primeira etapa, o indivíduo deve utilizar um remédio para melhorar a respiração (broncodilatador) e realizar novamente o sopro no aparelho, dessa maneira pode-se verificar se há um aumento da quantidade de ar inspirado após o uso do medicamento. 	Um computador vai registrar todos os dados obtidos através do exame para uma análise posterior. 15
- Exames de imagem: 
	O radiograma convencional de tórax foi, por muitos anos, utilizado na investigação de pacientes enfisematosos. Porém, o único sinal direto de enfisema no radiograma de tórax é a presença de bolhas contendo ar. Sinais indiretos incluem a retificação e o rebaixamento do diafragma, a redução focal da vasculatura pulmonar e o aumento do espaço claro retroesternal. Na população geral, a sensibilidade do radiograma de tórax na detecção de enfisema é de apenas 40%. Em enfisema grave, contudo, a sensibilidade do conjunto das duas imagens de radiogramas de tórax, de frente e de perfil, pode ser de até 90%, como sugerem alguns pesquisadores. Na presença de enfisema grave, porém, a importância do radiograma de tórax limita-se à identificação de complicações, como a presença de consolidação, atelectasia ou pneumotórax. Nos estágios avançados da doença, o próprio fenótipo do paciente é altamente sugestivo do diagnóstico. 
A TCAR (Tomografia computadorizada de alta resolução) de tórax revolucionou a capacidade dos exames de imagem em muitos aspectos da medicina pneumológica. O uso da TC na investigação do câncer de pulmão, das doenças intersticiais e do enfisema já faz parte da rotina de investigação pneumológica. No enfisema, porém, as capacidades da TC vêm sendo subutilizadas. Existe um potencial diagnóstico muito grande, que ainda se encontra mais restrito a centros de excelência ou a centros de pesquisa. Na rotina geral, contudo, o uso da TC continua sendo restrito à confirmação diagnóstica na presença de dados clínicos não tão definidos e à análise subjetiva da extensão e do tipo das lesões enfisematosas.
	Tradicionalmente, o enfisema é estudado com técnica de alta resolução e com filtros de imagem que aguçam os contornos entre estruturas de diferentes densidades, o que facilita a análise pela vista humana. Segundo os conceitos correntes, a distinção entre enfisema centroacinar, panacinar e paraseptal é baseada na análise subjetiva das imagens de alta resolução. A correlação da análise de cortes de alta resolução com a análise histopatológica tem alta correlação.
	Atualmente, a TC helicoidal, com ou sem múltiplas pistas de detectores, encontra-se disponível na grande maioria dos centros de diagnóstico por imagem. Esses equipamentos tornaram viável a realização de exames de TC de tórax com uma aquisição de todas as imagens durante uma única pausa respiratória. Essa capacidade técnica abriu novos caminhos na investigação das doenças pulmonares. 16
5. RELAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA COM O ENFISEMA PULMONAR
5.1 Avaliação 
Anamnese: Momento decisivo da relação médico-paciente, principal suporte para o diagnostico
História da doença atual
Identificação:
Nome
Idade: comum entre 40-60 ANOS
Sexo: comum em homens devido a negligencia ao iniciar o tratamento e a pré-disposição aos maus hábitos como exempli cigarro. 
Profissão: trabalhadores de indústria e minas expostos a produtos tóxicos. 
Hábitos de vida: tabagismo 
Inspeção: 
- Tórax hiperinsuflado
- Dispneia
- Respiração com lábios semicerrados
- Utilização de musculatura acessória
- Cianose
- Semblante denota sofrimento
- Ritmos respiratórios anormais: Dispneia - Movimentos respiratórios amplos e rápidos
- Magro
- Tipo de toráx: Hiperinsuflado com expansibilidade diminuída. 
Palpação:
Expansibilidade ou mobilidade: o esperado é que esteja reduzida na avaliação. 
Avaliação do lobo superior, do lobo médio e língula, dos lobos inferiores. 
Cirtometria: Consiste em um conjunto de medidas das circunferências do durante os movimentos respiratórios avaliando a mobilidade torácica. 
Frêmito Tóracovocal: são vibrações percebidas na parede torácica pela mão do examinador, quando o paciente transmite algum som. O FTV testa a ventilação pulmonar e em enfisematoso espera-se estar reduzido. 
Percussão:
Avalia a densidade pulmonar de sons de estruturas localizadas, no máximo, a 5 cm do impacto do dedo percussor. Hipersonoridade é aumento de ar nos alvéolos pulmonares ocorre no enfisema pulmonar.
Ausculta
Método semiológico básico no exame físico dos pulmões realizado com o estetoscópio. No enfisema espera-se que o murmúrio vesicular diminuído ou abolido, inspiração curta e superficial, expiração prolongada e difícil, sibilos e crepitações. 
6. INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA 
Objetivos Gerais 
Alívio sintomático imediato (melhorar sintomas de imitação ao fluxo aéreo); cessar o tabagismo; maximizar a independência funcional do indivíduo em suas atividades de vida diária (AVD’s); avaliar e iniciar, quando apropriado, o treinamento físico para aumentar a tolerância ao exercício; encorajar o gasto de energia de forma eficiente; proporcionar sessões educativas a pacientes, familiares e outras pessoas envolvidas em relação ao processo da doença, medicação e técnicas terapêuticas; reduzir sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes; habilitar músculos específicos a realizarem com maior facilidade o desempenho/função para qual são destinados. 17
Condutas 
Por ser uma doença sem cura, as medidas e tratamentos adotados tem como objetivo aliviar os sintomas e proporcionar uma melhor qualidade de vida aos pacientes. 
Pacientes com enfisema pulmonar desenvolvem precocemente dispneia e fadiga levando a limitação da capacidade de realizar atividades físicas ou até mesmo atividades de vida diária (AVD’S). O estilo de vida sedentário adotado por estes pacientes, através da diminuição das suas atividades e o repouso exagerado podem ser considerados um mecanismo favorecedor a diminuição da função locomotora e agravamento da dispneia. 
O plano de tratamento fisioterapêutico consta de treinamento muscular respiratório, treinamento aeróbio, técnicas de percussão torácica associada à drenagem postural, drenagem postural de todos os segmentos pulmonares e movimentação passiva e ativa dos membros superiores e inferiores associados ou não a oxigenoterapia
	A curto prazo os exercícios físicos estimulam respostas benéficas do sistema cardiovascular e geram efeitos metabólicos que quando repetidos produzem uma dessensibilização à dispneia. Outros mecanismos potenciais incluem uma maior coordenação neuromuscular e aumento da confiança. 18;19
7. INTERVENÇÃO DA ENFERMAGEM 
Os cuidados que cabem à enfermagem são o repouso em ambiente arejado e limpo, incentivar a ingestão de líquidos, manter o ambiente calmo e tranquilo, verificar e anotar a temperatura de  4/4 horas, incentivar o paciente a evitar o  fumo, evitar o ar poluído e atividades  físicas, umidificar o ambiente de repouso com  H2O fervente, usar lenços de papel na eliminação  de secreções, oferecer uma dieta nutritiva, administrar aerosolterapia, distante das  refeições, administrar oxigenoterapia (CPM). 20
8. REFERÊNCIAS
1. Egan; Wilkins R.L; Stoller J. K; Kacmarek R. M. Fundamentos da Terapia Respiratória; Doenças Pulmonares Obstrutivas: DPOC, Asma e Doenças Relacionadas. 9 ed; 2009; Cap 23;
2. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Cadernos de Atenção Básicas: Doenças Respiratórias Crônicas; Brasília; 2010.
3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA: II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Caracterização da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) – definição, epidemiologia, diagnóstico e estadiamento. Jornal Brasileiro de Pneumologia. v.30, suplemento 5, 2004 10-4. 
4. LIMA, Fabiola Mariana Rolim de et al. Efisema Pulmonar: Aspectos Gerais. Disponível em: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/respiratoria/enfisema_fabiola/enfisema_fabiola.htm.Acesso em: 18 Jun. 2015.
5. IRION, Klaus Loureiro et al. Radiograma de tórax e tomografia computadorizada na avaliação do enfisema pulmonar. J Bras Pneumol. 2007;33(6):720-732.
6. CAMPOS, Shirley de. Enfisema Pulmonar. Disponível em: http://drashirleydecampos.com.br/noticias/1099. Acesso em: 18 Jun. 2015.
7. LIMA, Fabiola Mariana Rolim de et al. Efisema Pulmonar: Aspectos Gerais. Disponível em: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/respiratoria/enfisema_fabiola/enfisema_fabiola.htm. Acesso em: 18 Jun. 2015.
8. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Disponível em: http://www.sociedadeclementeferreira.org.br/images/DPOC2.pdf. Acesso em 18 Jun. 2015.
9. Enfisema Pulmonar. Disponível em: http://www.ebah.com.br/content/ABAAABBjQAL/enfisema-pulmonar. Acesso em 20 Jun. 2015.
10. Hogg JC, Senior RM. Chronic obstructive pulmonary disease – part 2: pathology and biochemistry of emphysema. Thorax. 2002;57(9):830-4.
11. Junqueira VB, Barros SB, Chan SS, Rodrigues L, Giavarotti L, Abud RL, et al. Aging and oxidative stress. Mol Aspects Med. 2004;25(1-2):5-16.
12.MacNee W. Pulmonary and systemic oxidant/antioxidant imbalance in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2005;2(1): 50-60.
13. Exame de sangue detecta enfisema pulmonar. Disponível em: < http://www.indicedesaude.com/artigos_ver.php?id=966> Acesso em: 01 Jun. 2016.
14. Alfa-1 Antitripsina. Disponível em: <http://www.labtestsonline.es/tests/Alpha_1Antitrypsin.html?tab=1> Acesso em: 01 Jun. 2016.
15.Espirometria.: UDI 24 HORAS, 2015. Disponível em: http://www.udi24horas.com.br/exames/espirometria/. Acesso em: 20/05/16
16. IRION, Klaus Loureiro; MARCHIORI, Edson; HOCHHEGGER, Bruno.Diagnóstico tomográfico de enfisema pulmonar. São Paulo : J. bras. pneumol. , 2009.
17. NETO, João Evandro Carneiro Martins. AMARAL, Ridailda de Oliveira. Reabilitação pulmonar e qualidade de vida em pacientes com DPOC. Lato & Sensu, Belém, v.4, n.1, p. 3-5, out, 2003.
18. ENRIGHT, S. Tratamento das doenças respiratórias. In: PORTER, S. Fisioterapia de Tid. 13ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
19. NETO, João Evandro Carneiro Martins. AMARAL, Ridailda de Oliveira. Reabilitação pulmonar e qualidade de vida em pacientes com DPOC. Lato & Sensu, Belém, v.4, n.1, p. 3-5, out, 2003.
20. SOUZA, Michele. Enfisema pulmonar. 2013 Disponível em: <http://enfermageandotc21.blogspot.com.br/2013/07/enfisema-pulmonar.html> Acesso em: 01 Jun. 2016.