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ANATOMIA, ATM

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Anatomia
Articulação Temporomandibular
Generalidades
É uma articulação sinovial que une a mandíbula ao crânio.
Permite movimentos de um osso móvel (mandíbula) em torno de um osso fixo, o osso temporal.
É uma articulações bilateral e interdenpedente, ou seja, os movimentos feitos de uma lado da articulação afetam o outro lado.
Uma característica que a destaca das demais articulações sinoviais do corpo é o revestimento superficial, feito de tecido conjuntivo denso modelado (TCDM) e não de cartilagem hialina como comumente é visto.
A superfície articular da ATM é coberta por três camadas de tecidos, a mais externa é a de tecido conjunto denso avascular (TCDA), a intermediária, camada de células indiferenciadas e a mais interna, uma cartilagem fibrosa.
Devido a esta disposição de tecidos, a ATM possui uma grande capacidade regenerativa e é muito resistente a compressão.
A quantidade de células indiferenciadas diminui conforme a idade, isto diminui a capacidade regenerativa da articulação.
O côndilo não exerce força diretamente na fossa mandibular, uma prova disto é a espessura dos tecidos conjuntivo e ósseo desta região.
Discos Articulares
A ATM possui discos articulares que transforma a articulação de simples para composta.
Os discos articulares são uma placa de tecido conjuntivo denso, o limite anterior disco entra em contato com a eminência articular, acima, não se prende em nenhuma área do temporal, mas na cabeça da mandíbula (côndilo) insere-se fortemente nos polos medial e lateral.
Devido a esta disposição a mandíbula pode girar abaixo do disco sem que este se movimente, apenas nos movimentos de translação o disco acompanha os movimentos da mandíbula obrigatoriamente.
O disco também tem a função de regularizar a discrepância anatômica das faces articulares dos ossos.
A periferia do disco é ligada a cápsula articular, com essa conexão periférica, o disco divide a cavidade articular em dois compartimentos, o supradiscal e o infradiscal.
A borda anterior do disco, além de se fusionar com a cápsula articular, mantém contato com algumas fibras da cabeça superior do músculo pterigoideo lateral.
Estas fibras estiram o disco, mas não o movimentam para frente. Sua função é prevenir a retenção ou o deslocamento com complexo disco-cápsula durante os movimentos.
Posteriormente o disco se fusiona com a cápsula através do intermédio do coxim retrodiscal, é esta estrutura que permite o movimento de translação anterior da cabeça da mandíbula.
O coxim se prende a cápsula, porém, as fibras mais fortes se prendem na porção posterior da cabeça da mandíbula.
O disco não se regenera após sofrer danos.
As duas lâminas de fibras que ligam o disco a mandíbula e ao temporal constituem o freio discal posterior, a lesão desta estrutura pode causar luxações do disco e desordens temporomandibulares.
A Cápsula
A ATM é circundada por uma cápsula articular fibrosa que permite amplos movimentos.
Ela se prende acima dos limites da face articular do temporal e abaixo do colo da mandíbula.
Anteriormente ela se prolonga até os limites superiores da fóvea pterigoidea.
A cápsula é bem inervada, como inervação sensitiva e proprioceptiva.
Os nervos que a inervam são: auriculotemporal, massetérico e o temporal profundo posterior.
A lesão (intervenção cirúrgica) de ramos dos nervos ligados à cápsula provoca o relaxamento da ATM e sua consequente instabilidade.
Membrana Sinovial
A membrana sinovial reveste internamente a cápsula nos dois compartimentos, ela se estende em cima e em baixo do coxim retrodiscal.
Ela não recobre o disco ou a cartilagem articular, exceto em casos de artrite reumatoide (pannus).
Como em qualquer outra articulação sinovial, produz sinóvia.
Ligamentos da ATM
O único ligamento “verdadeiro” da ATM é o ligamento temporomandibular
Ele cobre quase toda a superfície lateral da cápsula, acima se insere em uma longa linha no processo zigomático do temporal, além da eminência articular e até as imediações do processo retroarticular.
Suas fibras convergem e se inserem no colo da mandíbula, o que dá o aspecto triangular ao ligamento e deixa descoberta uma porção posterior da cápsula.
Serve como ligamento suspensório da mandíbula, mas também, (fibras profundas) serve para limitar os movimentos retrusivos da mandíbula e desta forma evitar a compressão das estruturas situadas atrás da cabeça da mandíbula.
Os ligamentos acessórios (esfenomandibular; estilomandibular;) teoricamente dariam suporte ligamentoso adicional a ATM, mesmo estando anatomicamente distante de suas estruturas.
Algumas fibras do ligamento esfenomandibular podem estar em contato com o osso martelo, isso explicaria a sintomatologia auditiva que acompanha a síndrome da disfunção temporomandibular.
O ligamento esfenomandibular vai da espinha do esfenoide até a lingula da mandíbula e o estilomandibular vai do processo estiloide até o ângulo da mandíbula.
Dinâmica da ATM
A rotação e a translação são dois movimentos básicos da ATM.
Na rotação a mandíbula se movimenta por um eixo transversal que passa pelos côndilos. A mandíbula não se desloca horizontalmente e o disco articular não se move da onde está encaixado.
Na translação o côndilo excursiona até a frente e retorna à sua posição de origem, levando consigo o disco articular, desta forma, côndilos e disco deslizam sobre a face articular temporal.
Para abrir a boca, rotação e translação são executados.
O movimento se inicia com a rotação pura do côndilo, depois disto, a rotação ocorre concomitantemente com a translação.
A depressão da mandíbula é feita pelos mms. pterigoideos laterais (protrusores) e pelos digástricos (retrusores), agindo simultaneamente.
Na abertura da boca o osso hioide se movimenta muito pouco.
Durante um bocejo ou uma mordida muito grande, as cabeças da mandíbula podem passar para frente das eminências articulares, causando assim uma luxação. Nesta posição a boca permanece amplamente aberta e a pessoa é incapaz de fecha-la.
A luxação é bilateral e se observa mais em mulheres do que em homens.
Durante a elevação da mandíbula, ocorre tudo ao contrário, os mms. que agem agora são o masseter, pterigoideo medial e o temporal.
A mandíbula trabalha tal qual uma alavanca de terceiro gênero (interpotente, como uma pinça), o fulcro é a própria ATM, que com os dentes recebe a carga de força durante a mastigação.
A força pode ser mais ou menos absorvida pelo fulcro, de acordo não apenas com a quantidade gerada, mas também com o tamanho da distância entre a resistência (dentes) e o fulcro (ATM).
Neste caso a mastigação com os dentes incisivos faz aumentar a carga sobre o fulcro.
No caso de dentes com contato prematuro, a oclusão pode transferir a carga para os próprios dentes e aliviar a ATM, desta forma a alavanca muda de gênero para uma interfixa (como uma tesoura), isto sobrecarrega os músculos devido ao desvio do côndilo.
Logo se instalam sintomas indesejáveis como dores de cabeça, no ouvido e na própria articulação.
Para se ter uma ATM saudável é necessário ter uma boa oclusão.
Os maxilares e a ATM são adaptados para a mastigação molar, as forças geradas lá são melhores absorvidas e escoadas.
Seguindo esse raciocínio, desdentados posteriores sobrecarregam sua articulação, e esta sobrecarga produz uma alteração morfológica durante a vida do indivíduo.
A sucessão de movimentos mastigatórios é controlada e coordenada por uma série de nervos que incluem os motores e os sensitivos.
Os receptores sensitivos estão presentes nos músculos, cápsula e ligamento articular. Eles são receptores da dor e da propriocepção e estes últimos estão relacionados com a posição e o movimento da mandíbula. Deles partem sinais que informam o cérebro sobre a posição ideal da mandíbula em sua dinâmica.
A força, posição e os movimentos da mandíbula dependem dos sinais proprioceptivos do periodonto e da própria articulação.
Para a realização do movimento de protrusão, a mandíbula abaixa-se ligeiramente e então se projeta para frente com o côndilo e disco saindo doseu receptáculo (fossa mandibular) e deslizando na vertente posterior da eminência articular.
Na projeção extrema, o côndilo fica posicionado abaixo da parte mais proeminente da eminência articular.
Esta posição também é adquirida no final da abertura da boca e confere ao côndilo certa instabilidade.
A protrusão simétrica é realizada pelos mms. pterigoideos laterais, a participação do musculo temporal é no sentido de manter a mandíbula elevada enquanto ele se desloca para frente.
No movimento inverso, o de retrusão, ainda sob assistência dos elevadores da mandíbula, o musculo digástrico e a porção posterior do musculo temporal são os músculos que efetivamente participam.
Gênio-hioideo e milo-hiodeo podem participar desse movimento, porém, com menos força.
Na lateralidade ou, movimento de protrusão assimétrica, um dos côndilos realiza os mesmo movimento descritos para protrusão comum, o movimento descrito pelo côndilo que esta sendo movimentado é chamado de movimento de Bennett e o ângulo criado também é chamado de ângulo de Bennett.
Algumas patologias podem acometer todas as articulações do corpo, inclusive a ATM, são elas:
Reumatismo:
Estados dolorosos das estruturas de sustentação como tendões, músculos e ligamentos.
Artrite:
Uma forma de reumatismo que se caracteriza por produzir inflamação.
Tendinite
Uma inflamação das bainhas tendíneas próximas às articulações, provoca sensibilidade local exacerbada.
Luxação
Deslocamento violento e exagerado da articulação.
Entorse
Torção ou alongamento exagerado de uma articulação.
Questionário (Generalidades-Ligamentos)
De que partes e subpartes compõem-se as faces articulares ósseas temporal e mandibular da ATM?
São divididas em três camadas, da mais externa para mais interna, a primeira é uma camada de tecido conjuntivo denso avascular, a segunda, uma região com grande quantidade de células indiferenciadas e a terceira uma fibrocartilagem.
Em que locais das faces articulares é mais espessa a cartilagem articular? por quê?
São particularmente espessas na vertente anterior e na vertente posterior, pois estes são os locais de impacto dessa articulação.
A que estruturas anatômicas o disco articular está ligado em suas bordas lateral, medial, anterior e posterior?
Lateralmente e medialmente o disco se liga aos polos medial e lateral da cabeça da mandíbula, anteriormente, ele se relaciona com algumas fibras do músculo pterigoideo lateral (cabeça superior) e se fusiona com a cápsula articular, posteriormente ele se fusiona com a cápsula articular intermediado pelo coxim retrodiscal.
O que é coxim retrodiscal?
É uma estrutura feita de tecido conjuntivo frouxo ricamente vascularizado que se prende à cápsula articular e permite o movimento de translação anterior do côndilo.
Em que locais se prende a cápsula articular?
Ela se prende acima dos limites da face articular do temporal e abaixo do colo da mandíbula, anteriormente ela se prolonga até os limites superiores da fóvea pterigoidea.
De que ela é feita?
De tecido conjuntivo fibroso.
Como age a sinóvia na ATM?
Ela age suavizando os movimentos da ATM nos dois compartimentos e também amortecendo impactos.
Descreva o ligamento temporomandibular.
Ele cobre quase toda a superfície lateral da cápsula, acima se insere nas imediações do processo retro articular. Suas fibras convergem e se inserem no colo da mandíbula, o que dá o aspecto triangular. Serve como ligamento suspensório da mandíbula, mas também, (fibras profundas) serve para limitar os movimentos retrusivos da mandíbula.
Questionário (Dinâmica da ATM)
Quais são os dois movimentos básicos da ATM? Eles podem ser realizados isoladamente? E ao mesmo tempo? Explique.
São eles rotação e translação, eles não podem ser realizados isoladamente um do outro, apenas em conjunto, na rotação a mandíbula se movimenta sobre um eixo transversal que passa pelos côndilos e o disco articular não se move, já na translação, o côndilo excursiona para frente e retorna a sua posição de origem, levando consigo o disco articular.
Como é realizado o movimento do abaixamento da mandíbula? Não deixe de mencionar os mms. que concorrem para esse movimento.
Para abaixar a mandíbula, ambos os movimentos básicos são executados. O movimento inicia-se com a rotação pura do côndilo e então em um determinado ponto, a rotação ocorre concomitantemente com a translação. A depressão da mandíbula é feita pelos músculos pterigoideos laterais (músculos protrusores) e auxiliados pelos digástricos, naturalmente antagônicos, o fato de eles não se encontrarem em um mesmo nível (o primeiro está inserido no alto do ramo da mandíbula, o segundo, na base do corpo) faz com que eles se tornem músculos cooperadores no abaixamento.
Como é realizado o movimento inverso de elevação da mandíbula? Por que indivíduos desdentados posteriores sobrecarregam suas articulações?
No levantamento da mandíbula os mms. que atuam são o masseter, pterigoideo medial e temporal, o movimento inicial de fechamento é o inverso do de abertura, tendo translação, rotação e depois apenas rotação. Em indivíduos desdentados posteriores a mastigação com os dentes anteriores causa uma sobrecarga na articulação e isto provoca uma alteração morfológica durante a vida do indivíduo.
O que acontece quando de instala um ponto de contato prematuro?
A oclusão transfere a carga de força para os próprios dentes, isto faz com que a alavanca comum criada pela ATM (terceiro gênero) se modifique e o côndilo passa a trabalhar em uma nova posição, há a sobrecarga então dos músculos e logo se instalam sintomas como dor de cabeça ou no ouvido.
O que é protrusão simétrica e o que é protrusão assimétrica?
A protrusão simétrica é o movimento da mandíbula efetivado pelos músculos pterigoideos laterais, sendo que a participação dos músculos elevadores é no sentido de manter a mandíbula elevada durante o deslocamento para frente. A protrusão assimétrica é também chamada de lateralidade, é uma variante da simétrica em que apenas um lado do músculo pterigoideo lateral se contrai e desta forma o mento se translada para o lado aposto à contração.
Quais músculos participam deste movimento?
Os músculos pterigoideos laterais pra protrusão e no movimento de retorno do côndilo, a porção posterior do temporal e o músculo digástrico.
Como é realizado o movimento de retrusão da mandíbula?
É o movimento inverso da protrusão, os mms. digástrico e a porção posterior do temporal “puxam” o côndilo para seu receptáculo, auxiliados pelos elevadores da mandíbula.
MMS - Músculos.
Bibliografia e Referências
Fonte:Livro de Anatomia Facial com Fundamentos em Anatomia Geral; 4ª Edição; Editora Sarvier; Rizzolo, Roelf J. C.; Madeira, Miguel C.;
FOA - Anatomia, Prova 3; 20/06/2016 - Lucas Feitosa

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