TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVE

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TERAPIA NUTRICIONAL 
NO 
PACIENTE GRAVE 
 
 
 
 
 
 
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA 
INTENSIVA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Elaborada por: Valéria Araújo Cavalcante 
http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com/ 
Revisado em Julho de 2010 
 
Faculdade Farias Brito - FFB 
Rua Castro Monte, 1364 - CEP: 60.175-230 – Varjota 
Informações-Fones: (85) 3264.4074 – 8703.3282 
http://www.expansaoeducacao.com.br/cursos/cursos_ffb.html 
 
 
 
 
 
Terapia Nutricional no paciente grave 
 2 
Apresentação 
 
 
 
 O presente trabalho surgiu da necessidade de fornecer um material mais objetivo que 
permitisse aos alunos de pós-graduação formados na área de saúde obter o conhecimento sobre terapia 
nutricional necessário a sua prática dentro da UTI e/ou hospitais/clínicas. 
 Tendo em vista que a Terapia Nutricional é de responsabilidade da Equipe 
Multidisciplinar de Terapia Nutricional, e que para cada membro há atribuições e responsabilidades, faz-
se necessário democratizar esse conhecimento, ainda muito restrito e pouco explorado dentro dos cursos 
de medicina e de outros cursos diferentes de nutrição. 
 Devido aos bons resultados na recuperação do paciente grave e dos custos serem 
potencialmente maiores na presença de desnutrição, a opção pela iniciativa de combate a desnutrição tem 
sido mais viável como forma de redução de custos. Visto que, pacientes graves, tendem a ficar 
desnutridos pela própria condição de estresse metabólico, o que piora seu quadro mantendo-o mais tempo 
na UTI, submetendo-o a maior risco de complicações. 
 Os requisitos mínimos relativos à Terapia Nutricional estão previstos na Portaria Nº 
272/1998 e Resolução Nº 63/2000 da ANS/MS, neles constam as responsabilidades e atribuições dos 
profissionais da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN). 
 Através das Portarias Nº 343, 131, 135/2005, o Ministério da Saúde estabeleceu a 
Terapia Nutricional como Assistência de Alta Complexidade. Com a inclusão desse serviço no SUS, para 
acesso, os hospitais devem criar protocolos, ter equipe capacitada, fiscalização periódica e 
acompanhamento do paciente desde a internação até a alta. 
 Este avanço na saúde brasileira tem se refletido na busca de conhecimento nesta área 
por vários profissionais que precisam lidar com esta nova ferramenta de trabalho de forma mais eficiente 
possível. 
 Se este trabalho, de linguagem simples e acessível, contribuir para o conhecimento e 
prática clínica dos colegas da área de saúde, o objetivo terá sido alcançado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Valéria Araújo Cavalcante 
 
 
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SUMÁRIO 
 
1. Avaliação do estado nutricional........................................................04 
2. Métodos para estimar composição corporal......................................14 
3. Estimativa das necessidades energéticas...........................................14 
4. Avaliação subjetiva global................................................................16 
5. Suporte nutricional enteral................................................................18 
6. Suporte nutricional parenteral...........................................................24 
7. Desnutrição.......................................................................................28 
8. Desnutrição x cicatrização de feridas...............................................30 
9. Estresse metabólico..........................................................................31 
10. Sepse................................................................................................31 
11. Lesão da cabeça...............................................................................32 
12. Politraumatismo..............................................................................32 
13. Queimaduras maiores.....................................................................32 
14. Cirurgia...........................................................................................33 
15. Doença inflamatória intestinal........................................................34 
16. Insuficiência hepática.....................................................................36 
17. Pancreatite aguda............................................................................37 
18. Insuficiência cardíaca.....................................................................37 
19. Infarto agudo do miocárdio............................................................39 
20. Insuficiência renal..........................................................................39 
21. Insuficiência respiratória................................................................41 
22. Insuficiência pancreática................................................................43 
23. Síndrome da imunodeficiência adquirida.......................................46 
24. Câncer.............................................................................................48 
25. Anorexia/bulemia...........................................................................50 
26. Obesidade.......................................................................................52 
27. Bibliografia.....................................................................................53 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Terapia Nutricional no paciente grave 
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Conceitos básicos 
 
 Avaliação Nutricional: determina o estado nutricional por meio de análise da história clínica, 
dietética e social, dados antropométricos, bioquímicos e interações drogas X nutrientes; 
 Terapia Nutricional: ação que comporta 2 etapas, a avaliação nutricional e o tratamento ou 
terapia; 
 Terapia Nutricional: conjunto de procedimentos como destinados a recuperar e/ou manter o 
estado nutricional do paciente por meio da nutrição Enteral ou Parenteral; 
 Nutricional Enteral: administração de alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de 
nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente 
formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada 
exclusiva ou parcialmente para substituição total ou parcial da alimentação oral para pacientes 
desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial 
ou domiciliar, visando a síntese ou a manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas; 
 Nutrição Parenteral: solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, 
lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou 
plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime 
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou 
sistemas; 
 Equipe Multiprofissional em Terapia Nutricional: composta por médico, nutricionista, 
enfermeiro e farmacêutico e outros profissionais de saúde devidamente habilitados na área; 
 
 
1. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
 
Considera: 
 
1. História Clínica: principais queixas, doenças atuais ou passadas, cirurgia, condições atuais de 
saúde, alergias, historia familiar de doenças, aspectos psicológicos, revisão do problema 
orgânico sob o ponto de vista do paciente; 
2. História Nutricional: anorexia, ageusia, disgeusia, anosmia, uso de álcool, uso de dentadura, 
modismo alimentar, problemas de mastigação e deglutição, refeições fora de casa e freqüência, 
interação drogas x nutrientes, restrições alimentares por motivos religiosos ou culturais (tabus), 
incapacidade de se alimentar por mais de 7 dias,mudanças no paladar, dependência alimentar; 
3. Dados antroprométricos: método barato, simples, seguro, fácil de executar, com confiabilidade ↑ 
90% quando medidos com precisão, fornecem boa interpretação quando medidos durante um 
período de tempo, sofrem influências de fatores étnicos, familiares, ambientais e peso ao nascer; 
 Peso: 
 Soma de todos os componentes do corpo; 
 Alterações refletem mudanças nos níveis de proteínas e energia, ou seja, reserva adiposa e 
muscular; 
 Reflete uma condição nutricional recente; 
 Métodos para medir peso corpóreo: peso ideal/altura, peso habitual e peso atual; 
 Medida de peso em pessoas com amputações considera a parte amputada: 
P = P x 100 / 100% - % amputado 
Mão = 0,8% 
Antebraço = 2,3% 
Braço até o ombro = 6,6% 
Pé = 1,7% 
Perna abaixo do joelho = 7,0% 
Perna acima do joelho = 11,0% 
Perna inteira = 18,6% 
Em pacientes edemaciados estima-se o peso seco considerando: 
Edema localização Excesso de peso hídrico 
 + tornozelo 1kg 
++ joelho 3 a 4kg 
+++ base da coxa 5 a 6kg 
++++ anasarca 10 a 12kg 
Fonte: Martins, C., 2000 
 
Valéria Araújo Cavalcante 
 
 
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Em paciente com ascite estima-se o peso de acordo com o grau: 
Grau da ascite Peso ascítico Edema periférico 
 Leve 2,2kg 1,0kg 
 Moderada 6,0kg 5,0kg 
 Grave 14,0kg 10,0kg 
Fonte: James, 1989 
 A compleição óssea deve ser considerada subtendendo uma variação +/- 10% do Peso em 
relação ao ideal: 
Compleição óssea = Altura (cm)/Circunferência de punho (cm) 
Homens 
>10,4 pequena 
9,6 a 10,4 média 
< 9,6 grande 
Mulheres 
> 11 pequena 
10,1 a 11 média 
< 10,1 grande 
 
 Pode-se ainda estimar o peso de pacientes acamados através da balança-maca (ideal) ou pela 
estimativa do peso teórico/ideal considerando as variações de +/-10% acima ou abaixo desse 
peso, usando o índice de massa corporal (IMC) médio proposto pela FAO (1985): 
Peso Teórico = altura(cm) X IMC médio 
Considerando: IMC médio para Homens = 22kg/m² 
 IMC médio para Mulheres = 20,8kg/m² 
 
 Segundo a ASPEN o peso teórico de pacientes com IMC>27kg/m², deve ser calculado 
usando-se a fórmula de ajuste de peso ideal, já que o peso ajustado é o que melhor se correlaciona com a 
massa metabolicamente ativa desses indivíduos: 
 
Ajuste do Peso Ideal = (Peso atual – peso ideal) x 0,25 + Peso ideal 
*deve-se considerar a compleição (brevelíneo, normolíneo, longilíneo); 
 
 Para casos onde há dificuldade para aferição do peso atual, como trauma, sepse ou pacientes 
que não podem deambular (geriátricos), pode-se estimar o peso atual através de fórmulas 
desenvolvidas por Chumlea par as idades compreendidas de 6 a 60 anos: 
M: P(kg) = (0,98 x CB) + (1,27 x CP) + (0,4 x DSE) + (0,87 x AJ) – 62,35 
H: P(kg) = (1,73 x CB) + (0,98 x CP) + (0,37 x DSE) + (1,16 x AJ) – 81,69 
CB = Circunferência do braço (cm) 
CP = Circunferência da Panturrilha (cm) 
DSE = dobra cutânea subescapular (mm) 
AJ = Altura do joelho (cm) 
 Pode-se fazer a classificação do estado nutricional segundo o percentual do peso ideal: 
% Peso ideal = Peso atual x 100/ peso ideal 
Percentual Classificação 
90 a 110% Eutrófico 
80 a 90% Desnutrição leve 
70 a 79% Desnutrição Moderada 
< 69% Desnutrição Grave 
Blackburn et AL, 1977 
 Pode-se fazer a classificação segundo o percentual do peso usual: 
% Peso usual = Peso atual x 100/ peso usual 
Percentual Calssificação 
95 a 110% Eutrófico 
85 a 95% Desnutrição Leve 
75 a 84% Desnutrição Moderada 
< 74% Desnutrição Grave 
Blackburn et AL, 1977 
 
Terapia Nutricional no paciente grave 
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 Pode-se fazer a classificação segundo percentual de perda de peso recente, sendo útil para 
identificar o grau da severidade de perda de peso em relação ao peso usual/habitual, além de 
se melhor correlacionar com a morbidade e mortalidade: 
% de mudança de peso recente = (peso usual – peso atual) x 100/ peso usual 
Classificação do estado nutricional segundo o % de mudança de peso: 
Tempo Perda de peso significativa ( %) Perda de peso severa (%) 
1 semana 1 a 2 >2 
1 mês 5 >5 
3 meses 7,5 >7,5 
6 meses 10 >10 
 Fonte: ASPEN, 1993 
 
 Altura 
 Medição por métodos diretos: estadiômetro da balança antropométrica ou de parede em pé, 
medida da altura deitada em crianças; 
 Medição indireta: envergadura dos braços, altura do joelho, altura sentada; 
 A altura reflete uma condição nutricional de longa duração; 
 A medida pela envergadura é feita pela extensão dos braços no nível dos ombros pela 
distância dos dedos médios, é equivalente a altura em adultos jovens e a altura máxima em 
idosos na maturidade (útil para pacientes que não podem ficar de pé); 
 Estimativa da altura pela medida da altura do joelho através da fórmula de Chumlea: 
H: 64,19 – (0,04 x Idade) + (2,02 x AJ) 
M: 84,88 – (0,24 x Idade) + (1,83 x AJ) *AJ = altura do joelho (cm) 
 Altura recumbente é uma alternativa para pacientes confinados ao leito, consiste na medida 
entre o ponto máximo da altura da cabeça e da base do pé, marcada no lençol com o paciente 
na posição supina, olhando para o teto, no plano horizontal de Frankfort; 
 
Índice de Massa Corporal (IMC) ou índice de Quelet: 
 Método simples, barato, usa instrumentos de fácil manuseio e confiabilidade de 
aproximadamente 100%, se bem aplicado; 
 Define nível de adiposidade acordo com a relação Peso/Altura mantendo baixa relação com o 
tamanho do esqueleto e alta relação com as medidas independentes de gordura (deve ser 
interpretado com cuidado em atletas e pessoas com pernas curtas); 
 O IMC pode ser obtido pela fórmula: 
IMC = Peso(kg)/Altura(m)² 
 A OMS (1998) classifica o estado nutricional em adultos por meio de faixas de variação feitas 
em associação com o risco de co-morbidades: 
Classificação de desnutrição, segundo a OMS (1995): 
Classificação IMC (kg/m²) Risco de co-morbidades 
Desnutrição <18,5 ------------------------ 
Leve 17 a 18,4 Baixo 
Moderada 16 a 16,9 Moderado 
Grave <16 Alto 
 
Classificação de eutrofia e nível de adiposidade, segundo a OMS(1998): 
Classificação IMC (kg/m²) Risco de co-morbidades 
Normal 18,5 a 24,9 Baixo 
Sobrepeso 25 a 29,9 Médio 
Obesidade grau I 30 a 34,9 Moderado 
Obesidade grau II 35 a 39,9 Alto 
Obesidade grau III ≥40 Muito 
 
Dobras Cutâneas 
 A espessura da dobra cutânea reflete a espessura da pele e tecido adiposo subcutâneo em 
locais específicos do corpo; 
 A aferição da dobra é um método simples, de baixo custo e não invasivo; 
 É bastante usado para estimativa da massa gorda total indiretamente através da associação 
com outras medidas, sendo a fórmula desenvolvida por Durnin e Womersley (em geral, as 
fórmulas para estimativa da gordura total não são boas preditoras, devido a grande variedade 
Valéria Araújo Cavalcante 
 
 
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de distribuição da gordura entre os indivíduos, mudanças diferentes em diferentes dobras e 
complexa relação entre as dobras e gordura corporal total); 
 As estimativas para gordura corporal total baseiam-se na suposição de que 50% do tecido 
adiposo é subcutâneo, a precisão da estimativa ↓ a medida que ↑ a obesidade; 
 Pode-se combinar a medida da dobra de um membro com a sua circunferência para calcular a 
área gordurosa do membro: 
Área Gordurosa (braço/coxa/panturrilha) = (Circunferência do membro x dobra/2) – π x 
(dobra)²/4 
 As dobras são medidasúteis para avaliar mudanças a longo prazo nas reservas de pacientes 
crônicos ou em terapia por um período, já que mudanças agudas nestas reservas não 
ocorrem de forma confiável em menos de 3 a 4 semanas; 
 As dobras utilizadas são a do tríceps (DCT), bíceps (BCB), subescapular (DCSU), 
suprailíaca (DCSI) e a da coxa (CCCx), sendo a do tríceps e subsescapular as mais usadas 
por terem padrões mais largamente disponíveis; 
 A classificação a partir das dobras pode ser feita pela comparação às tabelas de percentis do 
NCHS: 
Dobras 
Percentis Clasificação 
>90° Obesidade 
>75° Sobrepeso 
25 a 75° Normal 
5 a 25° Risco nutricional 
<5° Desnutrido 
 
 A classificação a partir da DCT também pode ser feita através do percentual de 
adequação: 
% Adequação = medida do paciente x 100/ medida do p50 
% Adequação Classificação 
<70% Desnutrição grave 
70 a 80% Desnutrição moderada 
80 a 90% Desnutrição leve 
90 a 110% Normal 
>110% Sobrepeso 
>120% Obesidade 
 
 Equações para predição de gordura corporal foram desenvolvidas utilizando-se as dobras 
cutâneas no sentido de calcular a densidade corporal e com ela o % gordura corporal: 
Equação de Siri (1956): % gordura = 4,95/d – 4,50 x 100 
 
Durnin & Womersley (1974) demonstraram equações de regressão linear para estimar a densidade de 
homens e mulheres em diferentes faixas etárias usando as dobras do bíceps, tríceps, subescapular e supra-
ilíaca. 
 d = c – m x log da soma das dobras x 10³(kg/m²) 
 
Para homens por idade, segundo Durnin & Womersley (1974): 
Soma das dobras 17-19 20-29 30-29 40-49 +50 17-72 
C 1,1620 1,1631 1,1422 1,1620 1,1715 1,1765 
M 0,0630 0,0632 0,0544 0,0700 0,0779 0,0744 
 
Para mulheres por idade, segundo Durnin & Womersley (1974): 
Soma das dobras 16-19 20-29 30-39 40-49 +50 16-68 
C 1,1549 1,1599 1,1423 1,1333 1,1339 1,1517 
M 0,0678 0,0717 0,0632 0,0612 0,0645 0,0717 
*Essas estimativas foram desenvolvidas para outras nacionalidades podendo acarretar erros na estimativa 
para população brasileira; 
 
Polk et al (1980) desenvolveu métodos estimativos para %gordura corporal a partir da 
densidade corporal e da equação de Siri, porém utilizou a soma das dobras do tríceps, suprailíaca e da 
coxa para mulheres e peitoral, abdominal e da coxa para homens. 
Terapia Nutricional no paciente grave 
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Classificação do estado nutricional de indivíduos adultos de ambos os sexos de acordo com %gordura 
estimado por Polk et al (1980): 
 
Classificação Homens Mulheres 
Desnutrição <6% <8% 
Normal 6-24% 9-31% 
Média 15% 23% 
Obesidade >25% >32% 
Polk et al (1980) 
 
Circunferências musculares 
 Servem para mensuração quantitativa e da taxa de variação da proteína esquelética; 
 A Circunferência do braço (CB) é o parâmetro adotado pela OMS para estimar a proteína 
muscular esquelética através da circunferência muscular do braço (CMB), além de 
também poder fornecer estimativa sobre a massa adiposa do braço: 
 
CMB (cm) = CB (cm) – π x DCT (mm) 
*A CMB fornece dados para a medida da Área Muscular do Braço (AMB), que é uma indicação da massa 
magra isenta de osso: 
AMB (mm²) = (CB mm – π x DCT mm)²/4 
π = 3,14 
* A Área adiposa do braço (AAB) também pode ser obtida através da CB: 
AAB = AB (mm²) – AMB (mm²) 
Onde: 
AB (mm²) = π/4 x d² (AB = Área do braço) 
d = CB (mm)/π 
 
 As circunferências da coxa (CCx) e panturrilha(CPant) também podem fornecer a mensuração 
das circunferências musculares da coxa e panturrilha, assim como sua área muscular e 
gordurosa, aplicando-se as fórmulas a seguir: 
Circunferência muscular do membro (coxa ou panturrilha) = Circunferência do membro – π x Dobra 
cutânea do membro 
 
Área muscular do membro (AMM) = (Circunferência do membro – π x Dobra do membro)²/4π 
 
 Para classificação do estado nutricional são usados a CB e CMB comparados aos percentis: 
 
Percentil Classificação 
>90° Obesidade 
>75° Sobrepeso 
25 a 75° Normal 
5 a 25° Risco Nutricional 
<5° Desnutrido 
 
 O percentual de adequação da CB e CMB também podem ser usados: 
% adequação = medida do paciente x 100/medida do p50 
% Adequação Classificação 
<70% Desnutrição grave 
70 a 80% Desnutrição moderada 
80 a 90% Desnutrição leve 
90 a 110% Normal 
>110% Sobrepeso 
>120% Obesidade 
 
Circunferência do abdômen e do quadril 
 A gordura abdominal, independente de gordura corpórea total guarda relação com o risco 
aumentado para doenças cardiovasculares e diabetes melito. Isto ocorre devido ao adipócito 
visceral ser maior e ter menos receptores para insulina, além de ser mais lipolítico e estar mais 
Valéria Araújo Cavalcante 
 
 
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próximo ao sistema porta, levando à uma maior produção de ácidos graxos livres que chegam ao 
fígado e competem pela oxidação da glicose aumentando a resistência à insulina; 
 A avaliação mais precisa da gordura é feita por ressonância magnética ou tomografia 
computadorizada (↑ custo); 
 Essas medidas são usadas para averiguar o risco para doenças crônio-degenerativas e classificar 
o tipo de obesidade; 
A circunferência abdominal (CAb) serve para classificar o grau de risco: 
Homens (cm) Mulheres (cm) Grau de risco 
CAb≥94 CAb≥80 Risco elevado 
CAb≥100 CAb≥88 Risco muito elevado 
 
A relação cintura /quadril (R C/Q) classifica a obesidade em andróide( maçã) e ginóide ( pêra): 
Homem Mulher Classificação 
R C/Q>1 R C/Q>0,8 Obesidade andróide 
R C/Q<1 R C/Q<0,8 Obesidade ginecóide 
 
* Segundo a OMS o indivíduo que apresentar 2 ou mais das seguintes alterações deve ser classificado 
como portador da Síndrome Metabólica: 
1. Regulação alterada da glicose ou diabetes e/ou resistência à insulina; 
2.PA>140/90mmHg; 
3.TGL>150mg/dl; 
4.HDL<35mg/dl para homens e HDL<39mg/dl para mulheres; 
5.Obesidade central com R C/Q>0,9 p/ homens e R C/Q>0,85 p/ mulheres e IMC>30kg/m²; 
6.Microalbuminúria>15ug/min ou albumina/creatinina na urina>30mg; 
Obs: ainda não há consenso sobre um critério universal para definição da SM, assim existem outros 
critérios adotados segundo o NCEP, ILIBA, IDF, entre outros. 
 
Circunferência Cefálica (CC): 
 Indicador não nutricional do crescimento e desenvolvimento cerebral de crianças ↓ 3 anos; 
 Especialmente útil para crianças que sofreram Retardo do Crescimento Intra-uterino; 
 
Parâmetros esperados de crescimento: 
CC (cm) Período (meses) 
 5 1 a 3 
 4 3 a 6 
 2 6 a 9 
 1 9 a 12 
 
Circunferência Torácica (PT): 
 Indicador da reserva adiposa e massa muscular em crianças tendendo a associar-se com o peso; 
 Pode ser usado isolado ou associado à CC, guardando a seguinte relação: CC/PT>1 até 6 meses 
de idade e CC/PT<1 a partir de 6 meses de idade; 
 
Dados Bioquímicos: 
 Os marcadores laboratoriais ideais são moléculas que guardam relação com as 
diferentes modificações do estado nutricional, sofrendo mínimos impactos com a doença de base ou 
resposta aguda ao estresse. 
 Apesar e úteis na avaliação nutricional, alguns fatores podem limitar sua interpretação, 
como: interpretação de testes únicos sem considerar outros parâmetros, idade, sexo, estado fisiológico e 
condições ambientais, drogas, estresse e injúria. 
 
MASSA PROTÉICA ESQUELÉTICA 
Índice de Creatinina-altura (ICA): 
 Marcador da massa somática ou protéica esquelética; 
 A creatinina é um metabólito excretado na urina, derivada da hidrólise enzimática irreversível da 
creatina e fosfocreatina; 
 É sintetizada fígado, pâncreas, cérebro, baço, glândula mamária e especialmente no rim, a partir 
de glicina e arginina; 
Terapia Nutricional no paciente grave 
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 Tempool considerado relativamente lento com turnover de 1,5 a 2,0%/dia e vida útil média de 
42 dias; 
 A creatina está localizada 98% nos músculos; 
 A ingestão de proteína na dieta altera a excreção de cratinina urinária, por isso antes de fazer a 
coleta para exame se prescreve uma dieta restrita em carne e peixe por 24 a 48h; 
 A massa corporal magra (MCM) está diretamente relacionada com a creatina, ou seja, quanto ↑ 
MCM → ↑ excreção; 
 Alguns fatores influenciam na creatinina urinária como: mulheres férteis ↑ a excreção na fase 
luteínica tardia do ciclo menstrual e ↓ na fase folicular e durante o período de fluxo, ↓ idosos ( ↓ 
MCM e ↓da ingestão protéica), tem ↑ variação em obesos, ↑ exercício físico intenso, 
imobilização, hiperpirexia, infecção e trauma podem provocar ↑ de 20 a 100%, ↓ na insuficiência 
renal, ↑ com uso de cefalosporina, L-dopa e ácido ascórbico, urinas muito ácidas, hepatopatias, 
infecções agudas; 
 ICA = creatinina urinária 24h x 100/coeficiente de creatinina 
 Homem: coeficiente de creatinina = 23mg/kg/24h 
 Mulher: coeficiente de creatinina = 18mg/kg/24h 
 
Interpretação: 
%ICA Classificação 
80 a 90% Desnutrição leve 
60 a 80% Desnutrição moderada 
<60% Desnutrição grave 
 
 AMCM (Massa Corporal Magra) pode ser calculada a partir dos valores de creatinina urinária de 
3 maneiras: 
1ª.Para indivíduos com dieta livre: MCM (kg) = 0,0029 x creatinina urinária (mg/d) + 7,38 
2ª.Para indivíduos com dieta restrita em carne: MCM (kg) = 0,241 x creatinina urinária (mg/d) + 20,7 
3ª. MCM (kg) = 4,1 + (18,9 x excreção de creatinina 24h (mg/d) 
* Só funciona para indivíduos normais, não sendo indicada para praticantes de musculação e também 
não foi testada em enfermos ou traumatizados; 
 
Índice de 3-metil-histidina: 
Marcador da massa protéica somática ou esquelética; 
 Geralmente indicada como marcador do catabolismo protéico; 
 Encontrada apenas nas moléculas de actina e miosina do tecido muscular ( metabólito da 
metilação da histidina após síntese de actina e miosina); 
 Terapia nutricional adequada ↓ a excreção de 3-metil-histidina (↓ catabolismo); 
 Diversos fatores influem na excreção de 3-MH, como: consumo de carne, exercícios intensos, 
estados hipermetabólicos; 
 A 3-MH é produzida pela musculatura não esquelética, constituindo ima limitação para a 
validade do índice; 
 Não é rotineiramente usada por exigir procedimentos analíticos extremamente difíceis e caros ( 
reservada à pesquisas); 
 
Albumina 
 Marcador da massa protéica visceral; 
 Proteína negativa de fase aguada (↓ no estresse agudo); 
 Proteína mais abundante do plasma e líquidos extracelulares; 
 Tem função na pressão coloidosmótica; 
 Na desnutrição protéica energética (DPE) ocorre escape da albumina para a circulação 
sanguínea; 
 Ocorre ↓ de albumina nas inflamações agudas, constituindo um fator limitante como marcador 
para DPE na presença de processo inflamatório; 
 Hipoalbuminemia ocorre: ↓ síntese (trauma, sepse), ↑ Catabolismo, permeabilidade da 
membrana alterada, ↓ ingestão protéica, ↑ das perdas (patologias), doenças hepáticas; 
 Apesar das limitações constitui um bom índice para todas as idades, descriminando nitidamente 
grupos normais dos desnutridos; 
 Usada também para índices prognósticos (IPN); 
 
Valéria Araújo Cavalcante 
 
 
11 
Classificação: 
mg/dl Classificação 
3,5 a 5,0 Normal 
3,0 a 3,5 Desnutrição leve 
2,4 a 2,9 Desnutrição moderada 
<2,4 Desnutrição grave 
 
Tranferrina: 
 Proteína que responde a ingestão protéica e nergética; 
 Tem vida média de 7 a 8dias; 
 Mantém relação com o pool total de armazenamento de ferro; 
 Apesar de poder se ligar a 2 moléculas de ferro, somente 30 a 40% da transferrina é empregada 
no transporte de ferro; 
 Os níveis de transferrina ↑: ↓ estoques de ferro, carência ferropriva, na gravidez, fases precoces 
de hepatites agudas e perdas hemáticas crônicas; 
 Os níveis de transferrina ↓: DPE, nas infecções e doenças hepáticas crônicas, sobrecarga de 
ferro (hemocromatose); 
 Os níveis de transferrina podem refletir o estado de ferro e DPE: 
↓ Ferro→ ↑ transferrina 
DPE→ ↓ transferrina 
 A transferrina pode ser determinada indiretamente através da capacidade total de ligação com o 
ferro (CTLF) pela fórmula: 
Transferrina = (0,8 x CTLF) – 43 
 
Classificação: 
mg% Classificação 
150 a 200 Desnutrição leve 
100 a 150 Desnutrição moderada 
<100 Desnutrição grave 
 
 Pré-Albumina (Transtiretina – TTHY): 
 Proteína sintetizada no fígado, de rápido turnover e vida média de 2 dias; 
 Proteína de transporte que liga- se a proteínas ligadas ao retinol; 
 Proteína negativa de fase aguda; 
 A TTHY ↓: DPE, estresse inflamatório, doenças hepáticas e infecções agudas; 
 Útil na monitoração da melhoria do estado protéico-calórico; 
 
Classificação; 
mg% Classificação 
20 Normal 
10 a 15 Desnutrição leve 
5 a 10 Desnutrição moderada 
<5 Desnutrição grave 
 
 Proteína transportadora de retinol (RBP): 
 Transporta a forma alcoólica de vit.A e liga-se em quantidade equimolar a TTHY; 
 Possui meia vida curta de +/- 12h; 
 Sua concentração relaciona-se ao DPE, exceto na presença de estresse agudo; 
 A RBP ↓: na carência de vit. A, doenças hepáticas, carência de zinco e insuficiência renal; 
 Dosada através de radioimunoensaio e seus valores séricos ↓ 3mg% podem indicar desnutrição; 
 Sua maior limitação na prática está relacionada a sua extrema labilidade e ao fato de sofrer 
alterações na hipovitaminose A; 
 
 Proteína C reativa (CPR) 
 Uma das principais proteínas positivas de fase aguda podendo ↑ 1000 vezes entre 4 a 6 horas do 
estresse (processos infecciosos, infarto e neoplasias); 
 Pode ser usada para diferenciar processo agudo bacteriano (↑CRP) do viral (↓CRP); 
Terapia Nutricional no paciente grave 
 12 
 Útil na monitoração da melhoria do estado nutricional do paciente, inclusive em terapia 
nutricional (TN); 
 Pode associar-se a TTHY mantendo a seguinte relação: 
CPR↓ + TTHY↑ → paciente entrando em anabolismo 
 
 Fibronectina: 
 Papel na defesa imune; 
 Atualmente forte candidata para triagem e monitoração do estado protéico-calórico, devido seu ↑ 
peso molecular não sai para o espaço extra-vascular mantendo seus níveis intactos na 
inflamação aguada; 
 A fibronectina ↓: DPE, infecções crônicas, sepse e lesões pós-traumáticas; 
 Auxiliar na necessidade de diagnóstico precoce e também no monitoramento da recuperação do 
paciente já que o ↑ do seu nível já pode ser percebido com 1 semana de TN; 
 
Aminoácidos: 
 A ↓ significativa só ocorre quando já se pode fazer o diagnóstico clínico; 
 Não é considerado um bom índice porque varia mais rapidamente coma dieta do que com o 
estado protéico; 
 Na DPE ocorre ↓ dos aminoácidos essenciais, em especial dos de cadeia ramificada e metionina; 
 A relação aa essenciais/aa não essenciais ↓ no Kwashiokor, mas não ↓ no marasmo; 
 
Somatomedina C (Fator de Crescimento-1 semelhante à Insulina-IGF1-1): 
 Constitui forte candidata à triagem e monitoração do estado nutricional (especialmente em 
crianças); 
 Embora rápido e barato, apenas recentemente ensaios com IGF-1 ficaram disponíveis; 
 Somatomedina C ↓: na fase aguda das doenças inflamatórias e na desnutrição protéica; 
 
Teste imunológicos: 
 Relação Nutrição X Imunidade é complexa; 
 Alterações como carência de aa, vitaminas, zinco, ferro (e outros minerais), ácidos graxos 
alteram o sistema imune; 
 Os testes imunológicos mais utilizados na avaliação do estado nutricional são a contagem total 
de linfócitos e os testes de hipersensibilidade cutânea; 
Contagem total de linfócitos (CTL): 
 O estado nutricional interferena CTL; 
 Mede de maneira grosseira as reservas imunológicas momentâneas, sendo calculado através da 
seguinte fórmula: 
CTL = % linfócitos x leucócitos/100 
 Sofre alterações na presença de infecções, cirrose hepática, queimaduras e alguns medicamentos; 
Classificação: 
mm³ Classificação 
1200 a 2000 Desnutrição leve 
800 a 1999 Desnutrição moderada 
<800 Desnutrição grave 
 
 Testes cutâneos: 
 Permitem avaliar a imunidade celular através da hipersensibilidade cutânea tardia a antígenos 
específicos (cândida, tuberculina, varidase, estreptodornase, estreptoquinase) após 24 a 72h da 
administração intradérmica pela medida do diâmetro da enduração da pápula; 
 Sofre influência por fatores não nutricionais como: idade avançada, câncer, anestesia, trauma, 
quimio e radioterapia, edema periférico e drogas (corticóides, cimetidina, ácido acetilsalicílico); 
Classificação: 
Medida da enduração (mm) Classificação 
5 a 10 Desnutrição moderada 
<5 Desnutrição grave 
* a anergia cutânea total (ausência total de formação da pápula) é encontrada em desnutridos graves; 
 
 Balanço Nitrogenado (BN): 
 Consiste no cálculo da diferença do nitrogênio ingerido e o eliminado: 
Valéria Araújo Cavalcante 
 
 
13 
BN = g proteínas consumidas/6,25 – (N uréico urinário + 4) 
 O BN permite avaliar o grau de equilíbrio nitrogenado, refletindo o estado atual do paciente, ou 
seja, seu estado metabólico (medida dinâmica); 
 Não fornece o quadro do estado nutricional, porém é útil na monitoração da TN; 
 Balanço = zero → equilíbrio; 
 Balanço (+) → anabolismo: introdução de proteínas suficientes para substituir as perdas (fase de 
crescimento, gestação, fase anabólica sucessiva a uma catabólica, atletas em algumas fases do 
treinamento); 
 Balanço (-) → perdas superam a introdução (ingestão inadequada de nutrientes ou de energia, 
desequilíbrio entre aa essenciais e não essenciais, catabolismo ↑ seguido ao trauma, sepse, 
queimaduras, perdas gastrintestinais, fístulas, drenagem); 
 As perdas nitrogenadas somam o nitrogênio urinário, fecal e por outras vias, sendo que o 
nitrogênio fecal e por outras vias é pouco variável e não se relaciona com o nitrogênio ingerido; 
 No caso de má absorção, diarréia, enteropatia perdedora de proteínas, fístulas de alto débito e 
hemorragia digestiva a perda de nitrogênio fecal é elevada; 
 Pacientes renais e com queimaduras graves também apresentam ↑ perda protéica; 
 A excreção urinária é influenciada pela dieta, estados de hidratação, variação da função renal e 
pela situação de anabolismo e catabolismo; 
 O nitrogênio uréico urinário representa 70 a 90% do nitrogênio total excretado pela urina pelo 
organismo e 80 a 90% do eliminado pelo organismo; 
 O nitrogênio não uréico da urina compreende aquele excretado na forma de ácido úrico, 
creatinina, amônia, aminoácidos, peptídeos e microproteínas; 
 O nitrogênio fecal atinge em média 1g/dia, urinário não uréico na faixa de 2g/dia e o perdido 
pelo tecido tegumentário varia de 0,2 a 0,4g/d; 
 A medida do BN requer um período de 3 dias, para o cálculo exato é necessária da dosagem de 
nitrogênio urinário total e do excretado por outras vias, com coleta de urina 24h muito precisa 
feita em pacientes internados em unidades metabólicas; 
 O BN de indivíduos saudáveis varia de 0 a 6g/dia, já em pacientes internados pode variar de -20 
a 6g/dia; 
 
ÍNDICES PROGNÓSTICOS: 
Índice Prognóstico Nutricional (IPN): 
 Usados em UTI’s e pacientes cirúrgicos para rastrear pacientes com risco de complicações que 
poderiam se beneficiar da TN direcionada; 
 Os índices escolhidos servem como marcadores da morbidade e mortalidade no curso de doenças 
graves ou intervenções cirúrgicas; 
 A associação de índices visa melhorar a acurácia dos resultados; 
 O Índice de Prognóstico Nutricional (IPN) foi desenvolvido por Mullen e Col: 
IPN = 158 – (16,6 x ALB) – (0,78 x DCT) – (0,2 x T) – 5,8 x HC 
ALB = albumina sérica ( g%) 
DCT = dobra do tríceps (mm) 
T = transferrina (mg%) 
HC = hipersensibilidade cutânea (0 = não reator; 1 = diâmetro de enduração<5mm; 2 = diâmetro de 
enduração ≥5mm) 
 
Interpretação: 
Risco IPN (%) 
↑ risco >50 
Risco intermediário 40-49 
↓ risco <40 
Mullen e col., 2000 
*Paciente com IPN>50% tratado com TN pré-operatória ↓ risco de mortalidade; 
 
Índice Prognóstico Hospitalar (IPH): 
 Desenvolvido por Blackburn: 
IPH = (0,91 x ALB) – (1-TC) – (1,44 x sepse) + (0,98 x diagnóstico) – 1,09 
 
ALB = albumina sérica (g%) 
TC = teste cutâneo ( 1 = resposta positiva à 1 ou mais antígenos; 2 = resposta negativa aos antígenos) 
Terapia Nutricional no paciente grave 
 14 
Sepse: 1 = com sepse ou 2 = sem sepse 
Diagnóstico: 1 = neoplasia ou 2 = sem neoplasia 
 
Interpretação: 
Valor Sobrevida(%) 
≤1 25 
≥2,5 90 
zero 50 
Blackburn, 1977 
 
2. MÉTODOS PARA ESTIMAR COMPOSIÇÃO CORPORAL 
 Até o momento estão mais acessíveis métodos indiretos; 
1. Análise a nível atômico (Ativação de nêutrons e Contagem corpórea): 
 Estimam gordura a nível atômico, o mais recente usa 11 elementos que constituem 99% do peso 
corpóreo medidos em vivo, e calculados para determinar 6 componentes químicos (H, C, O, N, 
Ca, P) que são usados para o cálculo dos constituintes químicos de ↑ prevalência no ser vivo, 
inclusive a gordura (são de baixo risco de erro , porém ↑ custo sendo usados somente para fins 
científicos e expõe o paciente a radiação); 
2. Análise a nível molecular: 
 Engloba: proteínas, glicogênio, água, minerais ósseos, minerais celulares não ósseos; 
 O mais usado atualmente para fins científicos é o modelo biocompartimental no qual o Peso 
corpóreo = massa magra (MCM) + massa gorda (MCG), o compartimento MCM = Proteína + 
água + glicogênio + minerais, considerando que a água corpórea total (ACT) corresponde a 73% 
da MCM; 
3. Análise a nível celular: 
 Este nível é representado por 3 componentes principais: massa celular, líquidos extra-celulares e 
sólidos extra-celulares (minerais ósseos e proteínas dos tecidos conjuntivos); 
 Pela dificuldade de quantificar os componentes celulares in vivo, eles são geralmente estimados; 
 A escassez de técnicas não invasivas limita a aplicação clínica deste método; 
4. Análise a nível tecidual: 
 Representado por órgãos e tecidos, como o músculo-esquelético, ossos, vísceras e tecido 
adiposo; 
 A Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonância Magnética (RM) são capazes de estimar 
todos os componentes teciduais deste nível (métodos são capazes de mensurar a gordura 
subcutânea e a visceral, exceto a da medula óssea); 
 Ultra-som: útil para avaliar gordura corporal em pessoas obesas onde não é possível medir 
dobras cutâneas (medida regional); 
 Dexa-Sistem: estima gordura regional e minerais ósseos de forma bastante fidedigna (↑cara); 
5. Análise a nível corpóreo total: 
 Inclui características como: peso, altura, resistência, espessura da pele e circunferências; 
 Os métodos mais usados na prática clínica são: índices de peso/altura, técnicas antropométricas, 
hidrodesintometria (Pesagem hidrotática), Pletismografia Gasosa, Bioimpedância Elétrica, Ultra-
som e Absortiômetro de dupla energia de raios x (Dexa Sistem); 
 Antropometria: mais comumente usado, sendo o índice de Quelet (IMC) = P(kg)/A(cm)² o mais 
largamente adotado por ser de ↓custo e confiabilidade de aproximadamente 100%; 
 Hidrodensitometria: compara o peso na água com o peso no ar, baseia-se no princípio de 
Arquimedes, é relativamente barato e não oferece riscos; 
 Pletismografia Gasosa: aplica a lei clássica dos gases em um pletismógrafo gasoso de 2 câmaras; 
 A bioimpedância é um método não invasivo, no qual a condutividade elétricaestima a ACT e 
GCT com confiabilidade de 98%. Algumas limitações alteram a confiabilidade deste método: 
estados alterados de hidratação do indivíduo (edema, desidratação, excesso de exercícios físicos, 
febre, excesso de obesidade); 
 
3. ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS 
1. Conceitos: 
 Caloria: quantidade de energia necessária para elevar a temperatura de 1ml de água de 1 a 5ºC; 
 GEB: energia usada por uma pessoa por 24 horas deitada quietamente por 12 a 18 horas após a 
última refeição em ambiente de temperatura neutra; 
Valéria Araújo Cavalcante 
 
 
15 
 GER: energia gasta para a manutenção das funções corpóreas normais e homeostase (60 a 75% 
do GET); 
 GET: valor energético total gasto por uma pessoa por 24 horas, composto pelo GER, atividade 
física (AF) e efeito térmico dos alimentos (ETA); 
2. Fatores que afetam o GER: 
 Tamanho: pessoas maiores tem ↑ taxa metabólica (TMB); 
 Composição corporal: ↑ MCM→ ↑ TMB; 
 Idade: ↑idade→ ↓TMB; 
 Período de crescimento:↑TMB; 
 Sexo: homens tem em média TMB ↑5 a 10% que as mulheres; 
 Estado hormonal; 
 Febre: ↑ 13% para cada grau ↑de 37º; 
 Extremos de temperatura: pessoas que vivem em climas tropicais podem ter ↑ 5 a 20% TMB em 
relação as que vivem em regiões temperadas; 
 Doenças; 
3. Efeito Térmico dos Alimentos (ETA): 
 Composto pela termogênese obrigatória e a facultativa; 
 Termogênese obrigatória: energia gasta para digerir, absorver e metabolizar nutrientes; 
 Termogênese facultativa: energia gasta além da obrigatória, atribuída a ineficiência metabólica 
do sistema, estimulada pela atividade nervosa simpática; 
3.1 Fatores que afetam o ETA: 
 Composição da dieta: carboidratos e proteínas tem ↑ ETA que os lipídeos; 
 Condimentos (chili, mostarda) tanto ↑ ETA como o prolongam; 
 Cafeína e nicotina ↑ ETA; 
4. Energia gasta com a atividade física (AF): 
 É o componente mais variável do GET, inclui energia gasta voluntariamente e involuntariamente 
(calafrios, agitação, controle postural); 
4.1 Fatores que afetam o gasto energético com AF: 
 Boa forma ↑ AF voluntária devido à ↑MCM; 
 Tamanho corpóreo; 
 Energia gasta com AF ↓ com a idade por conta ↓MCM e ↑ Tecido gorduroso; 
 Homens tendem a ter ↑ gasto com AF por conta da ↑MCM e ↑tamanho; 
5. Técnicas de medição do gasto energético humano: 
 Calorimetria direta: mede a quantidade de energia gasta pela monitoração da perda de calor para 
o ambiente quando a pessoa está confinada em uma estrutura que permite atividades moderadas; 
 Calorimetria indireta: método que estima a produção de energia medindo o consumo de O2 e 
produção de CO2; 
 Água duplamente marcada: técnica que revolucionou a compreensão a respeito das necessidades 
de energia e equilíbrio energético. Baseia-se nos 2 isótopos da água, na diferença da taxa de 
troca entre eles medindo a produção de CO2, a partir do qual se calcula o GET. É o método mais 
exato, embora de ↑ custo; 
6. Cálculo do GEB 
 A fórmula mais amplamente utilizada é a de Harris Benedict, embora superestime o BEB em 7 a 
24%; 
Segundo Harris Benedict: 
Mulheres: GEB = 655 + 9,56 x Peso (kg) + 1,85 x Altura (cm) – 4,68 x Idade (anos) 
Homens: GEB = 66,5 + 13,7 x Peso (kg) + 5 x Altura (cm) – 6,48 x Idade (anos) 
7. Cálculo do GET 
GET = GEB x FA ou FI + 10% (ETA) 
FA = fator atividade 
FI = fator injúria (doença) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Terapia Nutricional no paciente grave 
 16 
Fator atividade (FA): 
Atividade FA 
Confinado no leito/cadeira 1,2 
Sentado ↓ movimento 1,4-1,5 
Trabalho sentado ↓ movimento 1,6-1,7 
De pé (serviços domésticos/compras) 1,8-1,9 
Esporte (30 a 60’ de 4 a 5X/sem) +0,3 incremento 
Trabalho extenuante 2,0 a 2,4 
*alguns FA usados 
 
Fator Injúria (FI): 
Doença grave FI 
Insuf. Cardíaca grave 1,3-1,5 
Caquexia cardíaca 1,6-1,8 
Pós-transplante cardíaco imediato 1,3-1,5 
Pós-transplante renal imediato 1,3-1,5 
DPOC 1,5 
Insuf. Respiratória 1,2-1,5 
Sepse 1,0-1,5 
TCE 1,4 
Queimaduras graves 1,5-2,0 
Ins. Hepática s/ ascite 1,2 
Ins. Hepática c/ ascite 1,5-1,7 
Encefalopatia hepática 1,2-1,5 
Pós-transplante de fígado imediato 1,13-1,3 
Pós-transplante de fígado tardio 1,1-1,2 
Aids 1,0-1,5 
Transplante de medula 1,3-1,5 
*alguns FI usados 
 
4. AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) 
 Método desenvolvido por Detsky e colaboradores, inicialmente para pacientes cirúrgicos, mas 
que vem sendo amplamente utilizado por se tratar de um método de fácil execução podendo ser 
realizado por profissionais não médicos; 
 È um método simples, baixo custo, que pode ser feito a beira do leito, de grande aceitação e que 
identifica pacientes de risco nutricional; 
 Mantém boa relação coma morbidade pós-operatória, dados antropométricos e laboratoriais 
usados para avaliação nutricional; 
 Técnica “visual” que requer bom julgamento clínico, uma vez que as informações são coletadas 
por observação e entrevista; 
 Útil para pacientes hospitalizados e domiciliares; 
 A precisão do diagnóstico depende da experiência do avaliador; 
 Segundo Detsky, consta de questões simples, porém relevantes sobre a história clínica e exame 
físico; 
 A ASG é um método para obter ↓resultados falsos positivos, ou seja, pacientes classificados 
como desnutridos graves tem ↓ chances de ser nutridos ou moderadamente desnutridos → 
↑especificidade; 
1. Critérios para avaliação: 
1.1 ↓ Peso nos últimos 6 meses e/ou 2 semanas: 
Alteração de peso = Peso atual (PA) – Peso habitual (PH) 
%Alteração de Peso (AP) = 100 x (PA – PH)/PH 
 
% AP 
Significativa Grave 
≥1-2% em 1 semana 
≥5% em 1 mês >5% em ↓ de 1 mês 
5-7% em 3meses >7% em ↓ de 3 meses 
10% em 6 meses >10% em 6 meses 
 
Valéria Araújo Cavalcante 
 
 
17 
 Perda em 6 meses de forma contínua→pior prognóstico; 
 Perda em 6 meses com períodos de recuperação→melhor prognóstico; 
 A AP nas 2 últimas semanas fornece o dado relativo a perda de peso; 
1.2 Sintomas gastrintestinais: 
 Considerar somente os que ocorrerem com freqüência mínima de 2 semanas; 
 Quadros diarréicos somente com o mínimo de 3 evacuações líquidas/dia; 
 Anorexia significativa somente quando implicar em modificação quantitativa ou qualitativa da 
dieta; 
1.3 Capacidade funcional: 
 ↓ de Peso sem alteração da capacidade funcional→melhor prognóstico; 
 É avaliada pelo tempo e grau: leve para manutenção das atividades (mesmo com ↑dificuldade); 
moderada para atividade cotidianas interrompidas (movimento apenas dentro de casa); grave 
para extrema inatividade (acamado); 
1.3 Demanda Metabólica: foi retirada devido à ↑dificuldade de padronização que permitisse o uso por 
todos os profissionais da equipe; 
1.4 Exame físico: usa palpação, inspeção e sinais de deficiência (para o enfoque nutricional são as 
técnicas mais importantes); 
1.5 Classificação: 
 Considera dados da história clínica e exame físico; 
 A – bem nutrido; B – moderado ou em risco e C – desnutrido grave; 
 Em pacientes geriátricos hospitalizados ou em clínicas geriátricas a ↓ Peso de 5% em 1 ano é 
clinicamente significativa, sugerindo que qualquer perda em 6 meses é significativa; 
 
Modelo: 
 Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) 
A- HISTÓRIA 
1. Peso 
 Peso Habitual: Kg 
 Perdeu peso nos últimos 6 meses: ( ) Sim ( ) Não 
 Quantidade perdida: Kg 
 % de perda de peso em relação ao peso habitual : % 
 Nas duas últimas semanas: ( ) continua perdendo peso ( ) estável ( ) engordou 
2. Ingestão alimentar em relação ao habitual 
 ( ) sem alterações ( ) houve alterações 
Se houve alterações, há quanto tempo:dias 
Se houve, para que tipo de dieta: 
( ) sólida em quantidade menor ( ) líquida completa 
( ) líquida restrita ( ) jejum 
3. Sintomas gastrointestinais presentes há mais de 15 dias 
 ( ) Sim ( ) Não 
Se sim, 
( ) Vômitos ( ) Náuseas 
( ) Diarréia (mais de 3 evacuações líquidas/dia) ( ) Inapetência 
4. Capacidade funcional 
 ( ) sem disfunção ( ) disfunção 
Se disfunção, há quanto tempo: dias 
Que tipo: ( ) trabalho sub-ótimo ( ) em tratamento ambulatórial ( ) acamado 
5.Doença principal e sua correlação com necessidades nutricionais 
 Diagnóstico principal: 
 Demanda metabólica: ( ) baixo stress ( ) stress moderado ( ) stress elevado 
B- EXAME FÍSICO: 
( para cada item dê um valor: 0=normal, 1=perda leve, 2=perda moderada, 3=perda importante) 
( ) perda de gordura subcutânea ( tríceps e tórax ) 
( ) perda muscular ( quadríceps e deltóides ) 
( ) edema de tornozelo 
( ) edema sacral 
( ) ascite 
C- AVALIAÇÃO SUBJETIVA: 
( ) Nutrido 
( ) Moderadamente desnutrido ou suspeita de desnutrição 
( ) Gravemente desnutrido 
 
Terapia Nutricional no paciente grave 
 18 
 
SUPORTE NUTRICIONAL 
 
Breve Histórico: 
 A primeira idéia de suporte nutricional foi criada por egípcios e gregos que usaram 
alimentação via retal. A alimentação no TGI superior e a descompressão GI através de sonda foram 
praticadas no século XVIII. Nesta época usaram caldos, vinhos, licores e leite. 
 Soluções salinas intravenosas foram usadas inicialmente em 1831 na epidemia de 
cólera. 
 Em meados do século XIX tentou-se injetar alimentação via cutânea sem sucesso. 
 A primeira transfusão de sangue em 1891 marca o início da terapia intravenosa. 
 O 1º produto enteral comercializado foi uma fórmula hipoalergênica para bebês. No 
ano de 1950, foi desenvolvida uma fórmula hidrolisada para as astronautas para reduzir resíduos durante 
as viagens espaciais, sendo a 1ª fórmula monomérica ou elementar. 
 Nos anos 1970 e 1980 houve um aumento na expansão da TP com a determinação das 
necessidades de macro e micronutrientes, com redução das complicações. Porém, quando surgiram 
evidências sobre as vantagens da NE em relação a NP no final dos anos 80, houve uma melhoria 
significativa na tecnologia de acesso para NE e crescimento de fórmulas enterais. 
 Antigamente, a indicação para SNE era baseada na presença de sons intestinais ou 
flatos, que sinalizavam a motilidade do cólon. Porém, já é conhecido que a atividade do ID retorna bem 
antes, horas após a cirurgia ou trauma, e é o 1º local de absorção. A técnica desenvolvida por Abbott e 
Rawson requer que o ID esteja funcionando, ou seja, dispensa o cólon embora, a descompressão gástrica 
seja necessária em concomitância com a alimentação. 
 
5. SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL (SNE) 
 Sempre que possível a NE deve ser escolhida, por ser mais fisiológica e evitar 
translocação bacteriana prevenindo sepse. 
 Durante o repouso intestinal ou NP, o principal componente da mucosa intestinal, o 
tecido linfóide associado ao intestino (GALT) é comprometido. Este tecido compreende 50% da 
imunidade total do organismo e 70 a 80% da produção de imunoglobulinas é secretado através da mucosa 
GI para defesa contra substâncias patogênicas no lúmem GI. 
 A NE deve ser usada em pacientes que tenham um mínimo de 60 a 100 cm de intestino 
funcionante, estejam ou possam se tornar desnutridos, e cuja a alimentação oral seja insuficiente para 
manter ou restaurar o estado nutricional. 
 Existem basicamente duas indicações para TNE (Terapia Nutricional Enteral), que é 
quando o paciente está em risco de desnutrição, ou seja, quando a nutrição oral não é capaz de fornecer 
2/3 a 3/4 das necessidades diárias, ou quando está com o TGI total ou parcialmente funcionante. Em geral 
a indicação da TNE deve ser feita quando se espera utiliza-la por pelo menos 5 a 7 dias. 
 Em crianças o objetivo da TNE é a manutenção do crescimento e desenvolvimento 
normal. 
 A sonda nasogástrica (SNG) é indicada para pacientes em curtos períodos (3 a 4 
semanas), para pacientes com função gastrointestinal e reflexo para vômito normais. A localização das 
sondas é feita por aspiração do conteúdo gástrico combinada a auscuta de ar insuflado no estômago ou 
por radiologia (preferencialmente). 
 A aspiração dos resíduos gástricos é útil para avaliar o esvaziamento gástrico na NE. A 
interpretação do volume residual vai depender da concomitância de sinais de intolerância digestiva à NE. 
Quando os resíduos forem maiores que 200ml com sonda nasoenteral ou maiores que 100ml com 
gastrostomia e existirem sinais de desconforto abdominal ou distensão, deve-se interromper a infusão da 
NE e investigar radiologicamente o paciente. Caso não haja sintomas digestivos, sugere-se retardar a dieta 
por uma hora e rechecar o volume residual gástrico. Pode se usar agentes promotores da motilidade 
gástrica (eritromicina, metoclopramida, cisaprida) ou se descomprime a câmara com um tipo de sonda 
que simultaneamente oferece dieta para o jejuno. 
 A via nasoduodenal ou nasojejunal também é usada em pacientes para suporte por 
curtos períodos (3 a 4 semanas), naqueles com elevado risco de aspiração, refluxo gastroesofágico, 
retardo do esvaziamento gástrico ou náuseas e vômitos persistentes, déficits neurológicos, tumores de 
cabeça e pescoço, obstrução gástrica e gastroparesia. Vale salientar que a posição pós-pilórica não 
elimina por completo o risco de pneumonia aspirativa. 
 As sondas são introduzidas até o estômago e migram por peristalse ao intestino, 
também podem ser colocadas por orientação endoscópica ou fluoroscópica. A posição pós-pilórica é a 
mais indicada para estes pacientes. A verificação por radiologia é a mais segura. 
Valéria Araújo Cavalcante 
 
 
19 
 Alguns autores adotam o período de 6 semanas para diferir nutrição enteral de curto 
prazo da de longo prazo. Porém é consensual que a TNE de longo prazo seja feita por estomia, uma vez 
que a presença de sonda nasoenteral por longos períodos pode levar à complicações tardias, como: 
migração da sonda, aspiração pulmonar lesão da mucosa do TGI pela ponta da sonda, infecções das vias 
aéreas e trato respiratório superior, estenose esofágica e paralisia das cordas vocais. Isso não implica dizer 
que não existam complicações relacionadas às estomias, porém estas estão mais associadas às técnicas de 
inserção e não pelo uso prolongado. 
 A gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) e a jejunostomia constituem técnicas 
não cirúrgicas para posicionamento da sonda através de endoscopia para o estômago ou jejuno e trazidas 
para fora pela parede abdominal para permitir a alimentação enteral. O acesso é feito pela abertura do 
estoma e colocação da sonda na parede abdominal. É um procedimento rápido, feito com anestesia local e 
com poucos riscos de complicações. Permite maior liberdade ao paciente e é indicado no suporte por mais 
de 3 a 4 semanas. A PEG tem contra-indicações relativas, que incluem cirurgia abdominal prévia, 
obesidade e discrasias sanguíneas, e contra-indicações absolutas, como hipertensão portal e ascite. 
 As complicações mais associadas às gastrostomias são: sangramento gastrintestinal a 
partir da incisão gástrica, vazamento do conteúdo gástrico para a cavidade abdominal, deiscência da 
parede abdominal, escoriação da pele, persistência de fístula após a remoção da sonda. 
 A jejunostomia é um procedimento que acarreta maiores riscos. As complicações mais 
comuns envolvem o deslocamento da sonda, a aspiração, a oclusão, e embora incomum masbastante 
crítica é a isquemia e necrose intestinal no pós-operatório imediato. 
 Outras técnicas minimamente invasivas para gastrostomia e jejunostomia para 
pacientes que não podem passar por endoscopia seria através de câmeras de vídeo de alta resolução, 
técnicas radiológicas ou fluoroscópicas. Porém, nem a laparoscopia e nem a fluoroscopia são técnicas 
largamente usadas até agora. 
 As enterostomias colocadas por cirurgia são usadas para pacientes que requerem SN e 
serão submetidos a algum procedimento cirúrgico, ou ainda naqueles em que não é possível fazer 
endoscopia ou técnica radiológica. O procedimento mais simples que envolve cirurgia é a técnica de 
Stamm e Witzel. As sondas usadas nestes procedimentos são as mesmas usadas na PEG. 
 A jejunostomia de Witzel e a jejunostomia por cateter e agulha são métodos para aceso 
ao intestino delgado por curtos períodos. Geralmente para NE pós-operatória combinada a descompressão 
gástrica. Porém o pequeno tamanho do lúmem da jejunostomia por cateter e agulha pode trazer 
problemas, devido ser facilmente deslocado e também porque nem todas as fórmulas fluem rapidamente. 
 As JEPs podem ser inseridas tanto por técnica direta, com um endoscópio de 160 cm, 
quanto por técnica indireta, através de uma PEG prévia. 
 As complicações mais associadas à jejunostomias são: remoção ou migração acidental, 
vazamento do conteúdo intestinal para a cavidade peritoneal, volvo, diarréia, obstrução da sonda, fístula 
jejunal. 
 Existem sondas gastrojejunais de múltiplos lumens disponíveis para colocação 
endoscópica ou cirúrgica, para paciente nos quais a descompressão gástrica prolongada é antecipada. A 
sonda tem 1 lúmen para descompressão e outro para alimentação, geralmente estas sondas são usadas 
para alimentação inicial pós-operatória. 
 Uma vez determinado o tempo necessário para TNE, escolhe-se a via de acesso. 
Particularmente para paciente cirúrgico, esta estimativa implica a possibilidade de TN pré e pós-
operatória, sendo consenso que a TNE pré-operatória deve durar pelo menos 10 dias para produzir efeitos 
significativos no estado nutricional do paciente. 
1.1 INDICAÇÕES GERAIS PARA TNE: 
 Inconsciência; 
 Anorexia nervosa; 
 Lesões orais; 
 Acidentes vasculares cerebrais; 
 Neoplasias; 
 Doenças desmielinizantes; 
 Trauma; 
 Septicemia; 
 Alcoolismo crônico; 
 Depressão grave; 
 Queimaduras; 
 Doença de Crohn; 
 Colite ulceratica; 
 Carcinoma do TGI; 
Terapia Nutricional no paciente grave 
 20 
 Pancreatite; 
 Quimioterapia/radioterapia; 
 Síndrome da má absorção; 
 Síndrome do intestino curto; 
 Fístula; 
 Em crianças: anomalias congênitas (fissura do palato, atresia do esôfago, atresia gastresofágica, 
anomalias do TGI), doença ou obstrução esofágica (neoplasia, doença de chagas), 
anorexia/perda de peso, crescimento deficiente, ingestão oral deficiente, desnutrição aguda ou 
crônica, hipoproteinemia, estados hipermetabólicos (queimaduras, sepse, trauma, doenças 
cardiológicas e/ou respiratórias), doenças neurológicas (paralisia cerebral, tumores cerebrais), 
coma por tempo prolongado, cirurgia do TGI, diarréia crônica não específica, síndrome do 
intestino curto, fibrose cística, CA associado à quimioterapia/radioterapia ou cirurgia; 
1.2 CONTRA-INDICAÇÕES PARA TNE: 
 As contra-indicações para TNE são geralmente relativas ou temporárias, mais do que 
definitivamente absolutas. 
 Doenças Terminais: as complicações potenciais superam os benefícios; 
 Síndrome do intestino curto: do tipo maciço ou em fase inicial de reabilitação intestinal; 
 Obstrução intestinal mecânica ou pseudo obstrução: ausência de trânsito intestinal total ou 
localizado; 
 Sangramento gastrointestinal: requer intervenção, ocasiona náusea, vômito e melena ou 
enterorragia; 
 Fístulas intestinais: especialmente as de alto débito; 
 Íleo paralítico intestinal: peritonites, hemorragia intra-peritoneal, perfuração intestinal, de 
causa sistêmica por uremia, diabetes grave, lesão nervosa central, hipocalemia; 
 Inflamação do TGI: enterites graves por moléstia infamatória grave dos cólons, enterite 
actínica intensa e por quimioterapia, pancreatite grave; 
 Hiperêmese gravídica; 2. Administração de NE e NP 
1.3 MÉTODOS DE ADMINNISTRAÇÃO DA DIETA ENTERAL: 
1º Bolo: 
 Modalidade para pacientes clinicamente estáveis, com o estômago funcionante; 
 É conveniente e menos caro; 
 Consiste da infusão de até 500ml de fórmula com seringa por 5 a 20’; 
 Geralmente 3 a 4 bolos/dia cobrem as necessidades da maioria dos pacientes; 
 Se houver desconforto abdominal, espera-se de 10 a 15’ antes de prosseguir a infusão; 
 Contra-indicado para pacientes com risco de aspiração pulmonar; 
2º Gotejamento Intermitente: 
 Pode ser feito com bomba de infusão ou gotejamento gravitacional; 
 Geralmente composto por esquemas de 4 a 6 refeições/dia administradas ao longo de 20 a 60’; 
 Geralmente inicia-se com volumes de 100 a 150ml/refeição com aumentos gradativos até atingir 
o volume prescrito; 
 Contra-indicado para pacientes com risco de aspiração pulmonar; 
3º Gotejamento Contínuo: 
 Depende da bomba de infusão; 
 Adequado para pacientes que não toleram a infusão de grandes volumes ou com função GTI 
comprometida; 
 A taxa de infusão em ml/h é obtida dividindo o volume total a ser administrado (geralmente 12 a 
24 horas) pelo nº de horas/dia; 
 Inicia-se com 1/4 a 1/2 da taxa de infusão definida e avança a cada 8 a 12 horas até atingir o 
volume prescrito; 
 Fórmulas com osmolalidade entre 300 a 500mOsm/kg podem ser iniciadas diretamente, já as 
hiperosmolares devem ser cuidadosamente evoluídas; 
 Em relação à administração das dietas, a alimentação contínua gástrica pode reduzir o 
risco de distensão gástrica, diarréia e aspiração pulmonar. 
 Pacientes apresentando escala de Glascow abaixo de 12 e/ou ventilação artificial, 
deve-se evitar alimentação gástrica, devido ao relaxamento do esfíncter esofágico inferior que favorece o 
refluxo gastresofágico e a aspiração pulmonar. 
 Em pacientes domiciliares a preferência é a alimentação intermitente. 
 Quando a sonda enteral estiver na posição pós-piloro, o gotejamento deve ser 
observado criteriosamente já que o escoamento rápido pode ocasionar diarréia e cólica. Na infusão 
Valéria Araújo Cavalcante 
 
 
21 
contínua duodeno-jejunal, o procedimento é semelhante à posição gástrica em relação a dose e 
velocidade, lembrando que a concentração da dieta deve ser isso ou hipotônica. Caso se opte pelo método 
intermitente, a velocidade de gotejamento não deve ultrapassar 60ml/hora. 
1.4 NUTRIÇÃO ENTERAL PRECOCE: 
 Estudos propõem a adoção da TNE precoce (2 a 48 horas) após o trauma físico, 
cirúrgico ou sepse. Os estudos (a grande maioria) concluíram que a NE precoce no paciente crítico e/ou 
traumatizado melhora o resultado do tratamento, e que usando o conceito da Medicina Baseada em 
Evidências, a NE precoce seria considerada recomendação nível I. 
 Segundo Wesley Alexander, o uso de NE precoce pode prevenir a secreção excessiva 
de hormônios catabólicos ao prevenir o aumento do cortisol e do glucagon séricos, resultando em 
preservação do estado nutricional com manutenção do peso corporal e massa muscular com redução do 
balanço nitrogenado negativo. 
1.4.1 Benefícios da TNE precoce: 
 Satisfaz necessidades nutricionais; 
 Evita complicações relativas à TNP; 
 Custo efetivo; 
 Promove integridade da mucosa; 
 Melhora a tolerância a alimentação por sonda; 
 Melhora a cicatrização de feridas; Reduz o tempo de hospitalização; 
 Reduz a incidência de infecção, sepse e translocação bacteriana; 
 Suprime resposta hipermetabólica; 
1.4.2 Benefícios da NE: 
 Recebe nutrientes complexos; 
 Via mais fisiológica; 
 A presença dos nutrientes estimula fatores hormonais tróficos; 
 Reforça a barreira mucosa intestinal; 
 Recebe nutrientes enterotróficos; 
 Mantém PH e flora intestinal normal; 
 Reduz crescimento bacteriano oportunista no intestino delgado; 
 Desenvolve atividade neuroendócrina e imunológica intestinal (IgA); 
 Custos globais menores que a TNP; 
 Adequadamente ministrada é amais segura quanto a complicações infecciosas que a TNP; 
1.5. CARACTERÍSTICAS DAS FÓRMULAS ENTERAIS: 
 As fórmulas enterais são classificadas com base na composição protéica ou de todos os 
macronutrientes. As fórmulas gerais são toleradas pela maioria dos pacientes e fornecem em média 
1cal/ml, aquelas que fornecem de 1,5 a 2,0cal/ml são usadas quando há necessidade d restrição de 
líquidos, como na insuficiência cardio-pulmonar, renal ou hepática. 
 Fórmulas específicas estão disponíveis para doença renal, hepática, cardio-pulmonar, 
estresse metabólico, imunossupressão e intolerância à glicose. 
 As fórmulas enterais fornecem de 4 a 32% de proteínas. As fórmulas poliméricas 
contém proteínas intactas como caseinato, lactalbumina, proteína isolada de soja. As fórmulas com 
proteína hidrolisada para pacientes com má-digestão e absorção tem maior osmolalidade. As fórmulas 
com elevado teor protéico aumentam a excreção de nitrogênio renal requerem quantidades adequadas de 
líquidos, detalhe importante para pacientes que não podem manifestar sede. 
 Os carboidratos compõem de 40 a 90% das calorias totais das fórmulas. As fontes 
mais comuns são proveniente de frutas, vegetais, xarope de milho sólido, amido hidrolisado de milho e 
tapioca, maltodextrinas, sacarose, frutose e glicose. Os carboidratos e o grau de hidrólise também afetam 
a osmolalidade. A maioria das fórmulas enterais industrializadas são isentas de lactose. 
 Os lípides fornecem de 1,5 a 55% do total calórico das fórmulas enterais. Em geral 
elas tem 30 a 40% de lipídeos, especialmente na forma de óleo de milho, soja, girassol ou açafrão. 
Fórmulas definidas ou monoméricas geralmente tem quantidades mínimas de lipídeos. Aproximadamente 
2 a 4% das calorias são na forma de ácidos graxos essenciais para prevenir deficiência de ácido linoléico. 
 A maioria, mas nem todas as fórmulas enterais industrializadas disponíveis são 
adequadas em vitaminas e minerais. Os eletrólitos são fornecidos em quantidades relativamente modestas 
quando comparadas à dieta oral, precisando de suplementação na presença de diarréia ou outras perdas. 
Pacientes com função cardiopulmonar, renal ou hepático comprometidos sempre precisam de restrição de 
eletrólitos. 
Terapia Nutricional no paciente grave 
 22 
 As necessidades de líquidos para adultos podem ser estimados como 1ml/cal ou 30 a 
35ml/kg. Sem fonte adicional de líquidos, pacientes com sonda podem não atingir suas necessidades, 
especialmente se as fórmulas forem densas. 
 As fórmulas padrão tem de 80 a 85% de água livre, as densas podem ter 60%. Todos 
os líquidos administrados devem ser contabilizados para determinar o fornecimento ao paciente, inclusive 
os usados para medicações ou intravenosos. 
 O tamanho e o número de partículas definem a osmolalidade da fórmula. Fórmulas 
com osmolalidade entre 300-500mOsmol/kg tem osmolalidade semelhante à dos fluidos corporais, 
fórmulas densas tem entre 400-900mOmol/kg e fórmulas hidrolisadas podem ter até 900mOm/kg. 
 Existem enterais de formulação padrão, especializadas, completas e suplementos 
nutricionais. Os nutrientes podem estar intactos (poliméricas), com proteínas parcialmente hidrolisados 
(oligoméricas) ou na forma de aa livres (elementares). 
 Existem fórmulas lácteas e sem lactose, com fibras e sem fibras e modulares. 
 As poliméricas tem entre 0,9-1,5 cal/ml e relação cal:N de 150:1. A osmolalidade 
destas fórmulas variam de 250-800mOsm/kg. As isotônicas tem aproximadamente 350mOsm/kg e 
apresentam maior tolerância, já as que apresentam maior osmolalidade requerem administração mais 
lenta. Podem ou não ter glutamina livre ou ligada a proteína, com fontes de lípides de cadeia longa e 
média com TCM chegando até 50%. 
 A maioria das fórmulas enterais é isenta de lactose e as padronizadas não tem 
sacarose. As fórmulas enterais isentas de lactose podem ser poliméricas e/ou hidrolisadas ou elementares. 
 As dietas hipolipídicas em geral fornecem menos que 25% de lípides ou de 30 a 50g/d, 
geralmente tem TCM e as proteínas podem estar intactas, hidrolisadas ou na forma de aa livres. 
 As fórmulas para má absorção não tem fibras. 
 As fórmulas para falência hepática apresentam proporção de aa de cadeia ramificada: 
aa de cadeia aromática de 3:1 e são muito reduzidas em glutamina porque é um aminoácido 
amoniogênico. 
 As fórmulas para falência renal fornecem uma variação de 0,6-8,8g/kg/dia de proteína 
na pré-diálise, e de 1,2-1,5g/kg/dia no período dialítico. Quando há preocupação no controle de fluidos e 
eletrólitos, as fórmulas de elevada densidade e com baixo teor de Na, K, P e Mg estão disponíveis. 
Geralmente tem osmolalidade de 570-700mOsm/kg, 2cal/ml e relação cal:N de 144-418:1, com proteínas 
compondo de 6 a 15% do VCT, carboidratos compondo de 40 a 60% do VCT e lipídios de 35 a 45% do 
VCT, com gorduras de óleo de soja, girassol, canola, açafrão, milho e TCM. 
 As fórmulas para falência pulmonar são em geral hiperprotéicas, hiperlipídicas (até 
50% do VCT) e hipoidrocarbonadas, com densidade média de 1,5-2,9 cal/ml por conta da restrição de 
fluidos. 
 As fórmulas usadas para hiperglicemia são em geral isentas de sacarose e carboidratos 
simples, podem ser normo ou hiperprotéicas e na maior parte das vezes rica em lipídios porque eles 
reduzem os picos glicêmicos. Para esses pacientes recomenda-se mais que 10% de gordura 
monoinsaturada e fibras solúveis. 
 As fórmulas usadas em pediatria geralmente são acrescidas de histamina, L-carnitina, 
colina e taurina. Tem de 30 a 55% de lipídeos. Usa-se proteína isolada de soja porque é menos alergênica 
e melhora o paladar e tolerância digestiva em crianças. A adição de metionina torna o perfil aminoacídico 
compatível com o preconizado. 
 As fórmulas para imunodeprimidos têm sido acrescidas de arginina, glutamina, 
nucleotídeos, W-6, W-3, selênio, Zn e antioxidantes. 
1.6 CLASSIFICAÇÃO DAS FÓRMULAS ENTERAIS QUANTO AO GRAU DE HIDRÓLISE DOS 
COMPONENTES: 
Poliméricas: compostas por proteínas intactas, ↓ viscosidade, 300-500mOsm/kg, fornecem em média 1,0-
1,2cal/ml, são isentas de lactose, contém 30 a 40g de proteína/L, ↓ custo, conhecidas também como 
caseira, geral ou substituta de refeições; 
Definida/Hidrolisada (monomérica): composta por peptídeos, fornecem de 1,0-1,2cal/ml, isentas de 
lactose, 30 a 45g de proteína/L, ↑ cara que a polimérica; também conhecida como quimicamente definida, 
a base de peptídeos; 
Semi-elementar: composta por aminoácidos livres, gordura mínima, resíduo mínimo, hiperosmolar, 
↓viscosidade, fornece 1cal/ml, 40g de proteína/L, cara, também conhecida como fórmula de aa livres; 
Específicas da doença: designadas para disfunções específicas ou metabólicas, podem não ser 
nutricionalmente completas, a maioria é hiperosmolar, os produtos são específicos para doença renal, 
pulmonar, hepática, intolerância à glicose, imunossupressão e trauma, ↑custo; 
 Reidratação: para pacientes que requerem uma proporção ótima de carboidratos simples e eletrólitos para 
maximizar a absorção de fluidos e eletrólitos;Valéria Araújo Cavalcante 
 
 
23 
Modular: fórmulas isoladas de proteínas, carboidratos ou lipídios para alterar a composição de fórmulas 
comerciais ou caseiras, podem contribuir com eletrólitos, podem aumentar a carga osmótica e soluto 
renal, ↑custo, conhecida como fórmula modular; 
1.7.CARACTERÍSTICAS DAS FÓRMULAS ENTERAIS ARTESANAIS (CASEIRA OU BLENDER): 
 Feita a partir de alimentos in natura, misturados ou não a produtos industrializados e 
liquidificados; 
 De composição nutricional estimada; 
 Indicada para casos onde em que o TGI encontra-se com capacidade digestiva e absortiva 
normais; 
 Os nutrientes em geral estão na forma intacta; 
 Requerem sondas de grande calibre para administração da dieta; 
 Devido à elevada viscosidade por conta dos carboidratos usados pode apresentar dificuldade no 
gotejamento da preparação; 
 Maior risco para contaminação (↑ manipulação), sendo muito criterioso seu uso para 
imunodeprimidos; 
 Geralmente contém lactose; 
 Contém maiores quantidades de fibras; 
 Dificilmente há W-3 nestas preparações; 
 Geralmente há necessidade de suplementação de vitaminas e minerais; 
 Podem ser mais individualizadas quanto à composição e volume; 
 Custo aparentemente ↓; 
 Instabilidade bromatológica, microbiológica e organoléptica (acarretando custo real ↑ que a 
industrializada); 
 Variação de macro e micronutrientes; 
1.8 VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS FÓRMULAS ENTERAIS INDUSTRIALIZADAS 
DISPONÍVEIS NO MERCADO: 
1.8.1 Dietas Industrializadas em pó prontas para reconstituição: 
 São aquelas geralmente acondicionadas em pacotes hermeticamente fechados, em 
porções individuais com 60 a 96g ou em latas com aproximadamente 400g para reconstituição. 
Vantagens: 
 Permitem individualização da fórmula, com menor manipulação que as caseiras; 
 Apresentam maior estabilidade microbiológica e bromatológica; 
 Fornecem nutrientes adequados; 
 A diluição da dieta é dada pelo fabricante, mas é possível diluíla ou concentrá-la; 
 Armazenadas em recipiente hermético e de fácil armazenamento; 
Desvantagens: 
 Ainda requer manipulação; 
 Exigem maior tempo de preparo em relação as demais industrializadas; 
 Tem maior custo operacional; 
 Necessitam de área de preparo; 
1.8.2 Dietas Industrializadas semi-prontas: 
 São dietas prontas em latas ou frascos de vidro com 230 a 260ml, ou seja, quantidade 
suficiente para uma refeição. 
Vantagens: 
 Mesmas vantagens da industrializadas em pó, porém com menor manipulação constando apenas 
de envase; 
 São dietas líquidas prontas para uso; 
 São de alta praticidade e qualidade nutricional; 
Desvantagens: 
 Por ainda requererem alguma manipulação pode há risco de contaminação; 
 Necessitam de área de preparo; 
 São dietas menos individualizadas; 
 As embalagens são mais pesadas e apresentam maior dificuldade de armazenamento; 
1.8.3 Dietas Industrializadas prontas para uso: 
 São aquelas já envasadas, acondicionadas em frascos de vidro ou bolsas de próprias 
com 500 a 1000ml diretamente acopladas ao equipo. 
Vantagens: 
 Não há manipulação; 
Terapia Nutricional no paciente grave 
 24 
 Facilidade d distribuição; 
 Não precisam de área de preparo; 
 Os controles microbiológicos e bromatológicos são garantidos; 
Desvantagens: 
 Exigem bomba de infusão; 
 Necessitam de equipo próprio; 
 Custo mais elevado; 
 Em geral as dietas industrializadas em pó para constituição podem permanecera até 4 
horas em temperatura ambiente, as industrializadas semi-prontas entre 8 a 12 horas e as industrializadas 
prontas para uso por até 24 horas, enquanto as artesanais devem ser administradas imediatamente. 
 1.9 COMPLICAÇÕES DA NE: 
 Aspiração pulmonar é a principal; 
 Podem de ocorrer por problemas no acesso: necrose de pressão, úlcera, estenose, migração, 
obstrução da sonda, extravazamento local; 
 Na administração: regurgitação, aspiração, contaminação; 
 Gastrintestinais: náuseas, vômitos, distensão, retardo do esvaziamento gástrico, constipação, 
resíduos gástricos, diarréia (osmótica, secretora, medicação), tratamento, hipoalbuminemia, má-
digestão/absorção, fórmula inadequada, taxa de infusão inadequada; 
 Metabólicas: síndrome da realimentação, interação droga X nutriente, intolerância à glicose, 
hiper ou hipoglicemia, desidratação/hiper-hidratação, hiponatremia, hiper ou hipocalemia, hiper 
ou hipofosfatemia, deficiências de nutrientes; 
1.10 CARACTERÍSTICAS DAS SONDAS: 
 Utilizou-se borracha, látex e polietileno, porém estes materiais sofrem na complacência e 
tolerância biológica; 
 Atualmente usa-se o poliuretano e silicone; 
 O silicone do SNE é mais leve, confortável e tem menor diâmetro, mas pode dificultar a 
aspiração do conteúdo gástrico por cobalamento das paredes; 
 O poliuretano é menos flexível, porém mais resistente e biocompatível, sendo a 1ª escolha para 
SNE, enquanto as sondas de silicone são mais usadas em estomias; 
 As sondas para adultos medem de 91 a 110 cm e as pediátricas de 50 a 91 cm, as sondas para 
estomias medem cerca de 30 cm e as de introdução por via endoscópica de 150 a 180 cm; 
 Quanto ↑ o diâmetro ↓ risco para obstrução; 
 Os calibres das sondas NGE variam de 8 a 12F para adultos e de 6 a 8 F para crianças, as sondas 
para estomias variam de 12 a 30F, sendo as de 18,20 e 24F as mais usadas para gastrostomias e 
as de 14F para enterostomias; 
 Quanto ↓ calibre ↑ risco para migração do seu local de origem; 
 O uso de sondas de grosso calibre ↑ 15 dias está associado a maiores taxas de necrose da asa do 
nariz, desabamento de dorso do nariz, sinusite aguda, otite média aguda, esofagite, fístulas e 
ruptura de varizes de esôfago; 
 Os fios guias são instrumentos facilitadores úteis para a passagem de sondas, por consenso, uma 
vez retirados não devem ser reintroduzidos; 
 Existem sondas com peso na extremidade distal, variando de 3,5 a 7,0g, geralmente de 
tungstênio (teoricamente para manter a sonda no local); 
 As sondas introduzidas por métodos endoscópicos estão ganhando popularidade; 
 
6. SUPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL 
 A nutrição parenteral (NP) deve ser usada quando se espera uma duração de pelo 
menos 7 dias, devendo ser iniciada após a estabilização das funções vitais, equilíbrio ácido-básico, de 
fluidos e eletrólitos e melhora da perfusão tecidual. 
 A NP deve ser usada para pacientes que sejam ou possam se tornar desnutridos e que 
não tenham função GTI suficiente para manter ou recuperar o estado nutricional. Trata-se da infusão de 
nutrientes por via intravenosa. 
 A NPT consiste na infusão de todos os nutrientes necessários para a sobrevida por 
outras vias que não o TGI. 
 A NP central a nutrição é administrada por veia de grande diâmetro, geralmente a 
subclávia ou jugular interna, que chega diretamente ao coração. 
 A NPP é a infusão de nutrientes em veia pequena, geralmente por curto período de 
tempo (média de 10 dias). As veias periféricas mais comumente usadas são a do braço. Essas veias não 
suportam soluções concentradas, de forma que a infusão deve ser feita em veia com boas condições, e a 
Valéria Araújo Cavalcante 
 
 
25 
concentração da solução não deve ultrapassar 800 a 900mOsm/kg, afim de prevenir a tromboflebite, 
principal complicação da NPP. 
 Pacientes com sensibilidade a grandes volumes como, na insuficiência 
cardiopulmonar, renal ou hepática não são bons candidatos a NPP. 
 Recentemente foram desenvolvidos cateteres periféricos de uso prolongado semi-
claviculares, que requerem veia com possibilidade para introdução de 12 a 15 cm que podem permanecer 
por até 6 semanas. 
 A NP de curta duração pode usar