Hábitos bucais indesejáveis em odontopediatria

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17. HÁBITOS BUCAIS INDESEJÁVEIS
Os hábitos bucais considerados nocivos são motivo de agitação na atmosfera familiar. Em termos simples, entende-se hábito como automatismo adquirido, um comportamento que, tantas vezes praticado, torna-se inconsciente e passa a ser incorporado à personalidade.
Os hábitos bucais aos quais se atribui algum significado etiológico das maloclusões são os hábitos de sucção (polegar, outros dedos, chupeta), de interposição (língua, lábio superior ou inferior e bochecha), hábitos de deglutição atípica, de respiração bucal, e de roer as unhas. A succção de lábio ou de língua também é referida como causa de anomalidade de oclusão. 
Classificação dos hábitos bucais:
Hábitos compressivos: sucção digital, interposição de língua, deglutição atípica, sucção de lábio, e hábito posturais
Respiração bucal
Onicofagia (hábito de roer as unhas)
Bruxismo 
Hábitos passíveis de fácil adoção e abandono nos padrões de comportamento são denominados “hábitos não compulsivos”. Um hábito é considerado compulsivo quando está fixado à personalidade, a ponto de a criança recorrer à sua prática quando sua segurança se vê ameaçada. Os últimos hábitos provocam grande ansiedade quando se tenta eliminá-los. 
ETIOLOGIA DOS HÁBITOS BUCAIS
Se a sucção for exercida até os quatro meses de vida de modo completo e agradável, esse hábito começa a diminuir espontaneamente, quando a criança passa a desenvolver outras atividades como vocalizar, morder e utilizar as mãos.
Se a criança sugar com vigor mais do que o tempo, deve-se permitir que ela continue até que as necessidades de seu desenvolvimento sejam satisfeitas. Os hábitos de sucção que são detectados em uma criança maior devem ser reportados à sua origem.
A necessidade de sucção pode ser suprida pela sucção nutritiva (amamentação natural ou artificial) ou pela não nutritiva (sucção de objetos, dedo ou chupeta).
Causas primárias da sucção do polegar:
A criança foi frustrada nos primeiros meses, de modo que não teve experiência de sucção satisfatória e livre.
A criança não teve atenção maternal que aliviasse as tensões do corpo e satisfizesse outras necessidades de estímulo.
Teorias que tentam explicar o prolongamento dos hábitos de sucção não nutritivos (que se destinam apenas a obtenção de sensação de bem estar e segurança):
Insatisfação da necessidade de sucção durante o período de lactância: Quanto mais prolongado o aleitamento no seio materno, menor a ocorrência de hábitos bucais não nutritivos.
Distúrbios emocionais (teoria psicanalítica): Expõe o ponto de vista de Freud, que diz que o hábito de sucção é um sintoma neurótico de perturbação emocional, resultante de fixação na fase oral.
Simples aprendizado do hábito do qual deriva o prazer
Sobre a interposição lingual, relata-se que, ao nascimento, a criança deglute interpondo a língua anteriormente. Por volta dos 6 anos, a maioria delas já mudou o padrão de deglutição. Etiologia da interposição de língua:
Aumento do tecido linfóide da faringe, resultando em projeção da língua para diante, com a finalidade de manter ventilação adequada. 
Crescimento lento da mandíbula, em comparação ao crescimento da língua.
O hábito de maior complexidade é o bruxismo que consiste em ranger e/ou apertar os dentes, com a contração dos músculos mastigatórios sem intenção funcional. O bruxismo pode ocorrer de dia ou à noite e em qualquer idade. A etiologia não é clara e tem sido classificada como:
De origem local: Anormalidade de oclusão e alterações patológicas.
Sistêmica: Padrões alérgicos, deficiências nutricionais, distúrbios gastrointestinais, disendocrinias e influências genéticas.
Psicológica: Relacionada com estados de tensão emocional estruturados sobre a incapacidade de superar ou negligenciar problemas (medo, rejeição ou ódio).
Ocupacional: Ligada a crianças que fazem esportes ou são cobradas demais nas atividades escolares.
Na dentição decídua, o bruxismo é fisiológico e importante para a reabsorção das raízes dos dentes decíduos e erupção dos dentes permanentes. O diagnóstico do bruxismo deve ser baseado nos sinais e sintomas (desgaste dentário, dor e cansaço muscular).
O hábito que merece atenção especial dentro da sua etiologia é a respiração bucal. Qualquer pessoa respira pela boca sob certas condições fisiológicas (obstrução nasal, inflamação nasal, necessidade de ar aumentada por um exercício). Indivíduos que tenham tido obstrução nasal crônica podem continuar a respirar parcialmente pela boca, mesmo após a obstrução ter sido eliminada. Neste caso, a respiração pode ser considerada um hábito. A respiração bucal pode contribuir para o desenvolvimento de problemas ortodônticos, mas é difícil indicá-la como um agente etiológico freqüente e que possa causar maloclusão grave.
HÁBITOS BUCAIS E ANORMALIDADE DE OCLUSÃO
Os hábitos bucais, durante a dentição decídua, têm pouco ou nenhum efeito. Se esses hábitos persistirem durante o período da dentadura mista, é provável que provoquem maloclusão.
 As maloclusões decorrente da sucção prolongada devem ser analisadas sob diferentes aspectos, como: 1. Intensidade, duração e freqüência do hábito, 2. Tipo de dentição envolvida, e 3. Tendência de crescimento.
A sucção digital é bastante comum entre as crianças e, quando eliminado aos 3-4anos, não altera a dentição permanente. No entanto, quando persiste até os incisivos permanentes irromperem, pode ser relacionado à mordida aberta anterior. Quando prolongado pode causar impacto negativo sobre os dentes, fonação e desenvolvimento emocional da criança. A maloclusão varia de acordo com o dedo sugado, com o número de dedos envolvidos no hábito, com a forma como os dedos são posicionados na boca e com a pressão exercida sobre o palato.
O comprimento da mandíbula não se altera com o hábito de sucção do dedo. O efeito sobre os incisivos inferiores depende de como o dedo é posicionado durante a sucção e depende da ação da língua, ou seja, esses dentes podem ficar retroinclinados pela pressão digital ou projetados pela pressão da língua, mas a posição deles em relação ao plano mandibular normalmente é mantida. 
A relação Classe II representa um entidade à parte e independe do hábito de sucção, ela está relacionada com a genética craniofacial, mas pode ser agravada pelo hábito.
Em relação ao hábito de sucção de chupeta, quando a chupeta está na boca, a língua é formada para uma posição inferior na região anterior. Desse modo, há uma redução da pressão palatal sobre os caninos e molares decíduos contra a pressão exercida pelas bochechas por vestibular, promovendo um estreitamento do arco superior. Ao mesmo tempo, a língua posicionada inferiormente aumenta a pressão lateral exercida sobre os caninos e molares inferiores, promovendo o alargamento do arco inferior, criando desarmonias entre os arcos, o que aumenta a tendência de desenvolver mordida cruzada posterior.
A chupeta com bico ortodôntico é a mais indicada pois esse formato causa menor redução das larguras intercaninos e intermolares superiores quando comparada à chupeta de bico arredondado.
Para ocorrer o movimento dentário é necessário que a pressão exercida sobre o dente seja de 6 horas diárias, no mínimo. A diferença no número de horas por dia em que a chupeta fica na boca de uma criança e a intensidade com que é sugada poderiam explicar por que algumas crianças desenvolvem mordida cruzada posterior e outras não.
O hábito de sucção labial é facilmente identificado pelo aspecto avermelhado e ressecado do lábio sugado. Muitas vezes está associado à presença de relação Classe II. Como resultado, pode haver diastemas superiores, apinhamento inferior e aumento do trepasse horizontal.
A interposição de língua é, muitas vezes, uma consequência e não a causa da mordida aberta anterior. 
A deglutição tem relação com o tratamento das maloclusões. Quando a forma de deglutição é modificada ortodôntica ou cirurgicamente, dentro dos limites anatômicos e funcionais, pode-se prever que haja adaptações favoráveis na atividade muscular e, aomesmo tempo, ajustes na oclusão. Sendo assim, antes do início do tratamento de correção da maloclusão não é necessário nem desejável ensinar o paciente a deglutir de uma maneira diferente.
A protrusão da ponta da língua durante a deglutição está algumas vezes associada com uma alteração da postura da língua. Neste caso, se um paciente tem uma postura de descanso da língua para frente, a duração dessa pressão, mesmo que muito leve, pode afetar a posição dentárias, vertical ou horizontalmente.
A respiração bucal tem sido citada como fator etiológico de maloclusão. Uma vez que a função respiratória determina a postura da mandíbula e da língua, parece lógico que esse hábito possa também alterar o desenvolvimento da mandíbula e a forma dos arcos dentários e a posição dos dentes.
O hábito de roer unhas está relacionado à ansiedade, estresse, solidão, imitação de outro membro da família, hereditariedade ou substituição ao hábito de sucção de dedo ou de chupeta. Onicofagia não causa problemas de oclusão, uma vez que produz pressão somento no longo eixo dos dentes.
Conclusões:
Não se pode afirmar, com certeza, que um determinado hábito anormal seja causa definida de um ou outro tipo de maloclusão.
Os efeitos de um hábito são mais pronunciados quanto mais intensos, prolongados e repetidos forem.
Um hábito nocivo à oclusão nunca deve ser considerado como único fator etiológico dessa anormalidade.
Sob o ponto de vista ortodôntico, os hábitos devem merecer atenção sempre que perdurarem ou se manifestarem em crianças com mais de 3 anos, porque os efeitos porventura existentes antes dessa idade são corrigidos espontaneamente, na maioria dos casos.
TRATAMENTO DE HÁBITOS BUCAIS 	
O tratamento dos hábitos deve ser considerado um problema individual, dentro do qual deverão ser analisados os diferentes fatores etiológicos, visando o emprego de medidas terapêuticas específicas para cada caso.
As ameaças e medidas punitivas são infrutíferas como tentativa de motivas a criança a deixar o hábito. Os métodos restritivos (como os que limitam os movimentos dos braços, das mãos ou cobrem os dedos) também são desaconselhados pela ineficiência.
Crianças que adquirem hábitos de sucção, que não sejam compulsivos, costumam abandoná-los espontaneamente. Quando está indicado o tratamento ortodôntico, pode ser feito paralelamente ao tratamento do hábito.
Os métodos mecânicos podem ser eficazes, porém os métodos psicológicos são mais eficazes. Os métodos psicológicos incluem dar pouca atenção ao hábito, desviar a atenção da criança para outras atividades, apelar para o orgulho e para a força de vontade, e até mesmo recompensar a criança pelo esforço que ela demonstre para deixar o hábito. A colaboração de um psicólogo costuma ser útil, principalmente na pesquisa da causa do hábito com a finalidade de removê-la.
Crianças com mais de 4 anos têm mais dificuldade de abandonar o hábito de sucção digital do que sucção da chupeta. Por isto, recomenda-se a substituição de sucção digital pelo da chupeta o mais cedo possível, e em seguida, a redução do tempo do uso da chupeta. 
As crianças preferem a mesma chupeta que lhe foi dada desde o início do desenvolvimento do hábito. Assim, mudar a chupeta por uma do mesmo modelo porém maior, à medida que a criança cresce, pode reduzir os efeitos do hábito.
Crianças com hábito de sucção prolongado deve ter a largura das arcadas avaliada entre 2-3 anos, se houver interferência entre caninos superiores e inferiores, os pais devem diminuir o tempo de permanência da chupeta na boca.
Os aparelhos intrabucais podem ser utilizados como lembretes destinados a alertar as crianças sobre necessidades de evitar o hábito, mas só devem ser aplicados com o seu consentimento e quando há disposição de cooperação.
Considerando os hábitos linguais, deve-se salientar a importância e ensinar à criança os passos de uma deglutição correta. Essa terapia é mais eficientes quando combinada com o tratamento ortodôntico. 
Com frequência, observa-se crianças muito novas já com bruxismo. O odontopediatra cuidará da eliminação de uma provável desarmonia oclusal, do afastamento de interferências sistêmicas e da diminuição do estresse psicológico ou da tensão emocional. A desarmonia pode ser corrigida com restaurações protéticas e cirúrgicas, tratamento ortodôntico ou combinação de ambos. Em muitos casos, porém, o hábito pode ser eliminado com a interrupção do ciclo do bruxismo. Em qualquer caso, o paciente deve ser acompanhado por algum tempo, para se certificar de que não haverá reincidência do hábito.
Nos casos de respiração bucal, antes de qualquer providência terapêutica, é oportuno verificar se ela realmente ocorre e se não existem obstáculos à passagem do ar pelas vias nasais. Se o diagnóstico de obstrução nasal for positivo, o paciente deverá ser encaminhado ao otorrino para que os obstáculos sejam removidos. Se não houver obstrução, o paciente pode ser ajudado a normalizar a respiração utilizando, durante o sono, um obturador bucal. Em alguns casos, é necessário complementar o tratamento com uma terapia ortodôntica, para reduzir a protrusão dos incisivos que impede ou dificulta o contato entre os lábios para fechar a boca.
É impossível estabelecer uma idade para o início do tratamento. O momento oportuno varia de indivíduo para indivíduo, de acordo com o desenvolvimento da criança e a gravidade do hábito. No entanto, se os hábitos de sucção prolongarem além dos 4 anos, é aconselhável avaliar a necessidade de tratamento.