Roteiro de exame físico

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Guia para realização do exame físico 
 
Exame físico geral 
 
Estado geral: ○ Bom ○ Regular ○ Ruim → Nutricional; Tempo-espacial. 
 
Hidratação: ○ Hidratação ○ Desidratação leve ○ Moderada ○ Grave → 
Umidade, elasticidade e turgor da pele; Umidade das mucosas; Fontanelas 
(pediatria). 
Coloração: ○ Normocorado ○ Leve palidez ○ Ávida palidez ○ Hipercorado 
○ Cianose ○ Icterícia 
Nível de consciência: ○ Regular ○ Baixo → Perceptividade; Reatividade; 
Deglutição; Reflexos. 
Fala: ○ Regular ○ Disfonia ○ Dislalia ○ Disartria ○ Disfasia 
Perfusão periférica: 
Presença de cicatrizes/manchas: ○ não ○ sim → local: 
______________________ ○ Hipocrômicas ○ Hipercrômicas ○ Telangiectasia ○ 
Eritematosa ○ Petéquias ○ Víbices ○ Equimose 
Biótipo: ○ Longilíneo ○ Mediolíneo ○ Brevilíneo 
Pressão Arterial: _____ 
Frequência cardíaca: _____ 
Frequência respiratória: _____ 
Temperatura: _____ →Febrícula (37,5ºC), Febre Moderada (37,6 a 38,5ºC), 
Elevada (>38,6ºC) 
Altura: _____ 
Peso: _____ 
IMC: peso/altura² _____ → Baixo peso (<19,99); Normal (20<24,99), 
Sobrepeso (25<29,99), Obesidade (30<39,99), Obesidade mórbida (>40) 
Perímetro cefálico (pediatria): _____ 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
Exame físico da cabeça e pescoço 
 
Crânio e fácies: ○ Típica ○ Atípica → Descrição _______________________ 
○ Simétrica ○ Assimétrica 
Cabelo: Implantação ___ Distribuição ___ Quantidade ___ Coloração ___ 
Implantação das orelhas: _______________________________________ 
Situação das sobrancelhas: _____________________________________ 
Ouvidos: ○ Pelos ○ Sera 
Tímpano: ○ Cor aperolada e brilhante (normal) ○ Integridade _____________ 
Seios da face → Palpação e percussão para verificar presença de dor 
→ Maxilar; Etmoidal; Frontal. 
Pálpebras: ○ Normal ○ Edemaciada. 
Globos oculares: ○ Exoftalmia ○ Enoftalmia ○ Movimentos involuntários ○ 
Desvios (convergente - divergente) 
Conjuntivas: ○ Róseas ○ Amareladas ○ Hiperemiadas ○ Com secreções 
Coloração da esclerótica, córnea e cristalino: _______________________ 
Pupilas: _______________________________________________________ 
→ Forma, localização, tamanho 
Reflexos: ○ Consensual ○ Fotomotor ○ Acomodação-convergência 
Movimentos oculares: ○ Para os lados, para cima/ baixo, nas diagonais. 
Nariz: ○ Descrição da aparência externa: _____________________________ 
Batimento da asa do nariz durante a respiração: ○ Sim ○ Não 
Rinorreia: ○ Sim ○ Não 
Desvios: ○ Sim ○ Não 
Situação dos cornetos: ○ Cor e brilho ______ ○ Edemaciado _________ 
Lábios: ○ Coloração, forma, textura, flexibilidade, lesões _________________ 
Mucosa: ○ Cor normal ○ Cor alterada ____ ○ Estomatite Manchas ______ ○ 
Mancha de Koplik (sarampo) ○ Fissuras 
Língua: ○ Cor, umidade, tamanho, posição, superfície, textura, movimentos, 
presença de lesões _______________________________________________ 
○ Saburro 
Gengiva: ○ Normal ○ Cor _____ ○ Hipertrofia ○ Lesões _____ ○ Gengivite 
Palato duro e mole: ○ Normal ○ Ulcerações, massas, lesões ______________ 
Dentes: ○ Estado, alinhamento, número, cárie _____________ ○ Prótese 
 
Glândulas salivares: ○ Não visíveis (normal) ○ Intumecidas e dolorosas 
Orofaringe: ○ Características da mucosa _____________________________ 
Úvula: ○ Normal ○ Posição, coloração ________________________________ 
Amigdalas: ○ Normal ○ Tamanho, coloração, dor _______________________ 
Pescoço: ○ Aparência geral ________________________________________ 
Tireoide: ○ Não palpável ○ Palpável ○ Bócio → Abordagem posterior, 
abordagem anterior. Obs: pedir para o paciente deglutir. 
Gânglios/ linfonodos: ○ Não palpáveis ○ Palpáveis (tamanho, coalescência, 
consistência, mobilidade, sensibilidade) _______________________________ 
→ Submandibulares; Mentonianos; Amigdalianos; Supraclaviculares; Cervical 
anterior; Cervical posterior; Occipitais 
Sulco carotídeo e jugulares: _________________________________ 
Sinal de Kernig (meningite): ○ Positivo ○ Negativo 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
Exame físico do tórax 
 
● Aparelho respiratório. 
Inspeção: 
Tipo de tórax: ○ Chato ○ Em barril ○ Infundibiliforme ○ Cariniforme 
○ Em sino ○ Cifótico ○ Escoliótico ○ Cifoescoliótico ○ Instável traumático 
Abaulamentos e depressões: ○ Não ○ Sim ________________________ 
Tipo respiratório: ○ Costal superior ○ Toracoabdominal ○ Diafragmática 
Ritmo respiratório: ○ Normal ○ Dispneico ○ Platipneia ○ Ortopneia 
○ Trepopneia ○ Cheyne Stokes ○ Biot ○ Kussmaul ○ Suspirosa 
Frequência respiratória: ○ Eupneia ○ Bradipneia ○ Taquipneia ○ Apneia 
Tiragem (depressão dos espaços intercostais): ○ Ausente ○ Presente → 
Restrita, Unilateral, Bilateral. 
Uso de musculatura acessória: ○ Não ○ Sim 
Palpação: 
Expansibilidade: ○ Simétrica ○ Assimétrica _______________________ 
Frêmito toracovocal: ○ Simétrico ○ Assimétrico ○ Ausente ○ Aumentado 
○ Diminuído _____________________________________________________ 
Percussão: ○ Som claro pulmonar ○ Simetria ○ Assimetria ○ Hipersonoridade 
pulmonar ○ Submacicez ○ Macicez ○ Timpanismo 
 
Ausculta: 
○ Som traqueal - regiões de projeção da traqueia - diferencia-se componente 
inspiratório do expiratório. 
○ Respiração brônquica - zona de projeção dos brônquios de maior calibre - 
componente expiratório menos intenso que o traqueal. 
○ Murmúrio vesicular - componente inspiratório mais audível e longo que o 
expiratório. Mais forte na parte anterossuperior, axilas e regiões 
infraescapulares. 
○ Aumento ○ Diminuição ○ Aumento do componente expiratório 
__________________________________________________________ 
○ Sons ou ruídos anormais descontínuos: ○ Estertores finos (atrito de cabelo) - 
do meio para o final da inspiração; ○ Estertores grossos - no início da 
inspiração e em toda a expiração. 
○ Sons ou ruídos anormais contínuos: ○ Roncos - sons graves; ○ Sibilos - sons 
agudos; ○ Estridor - obstrução da laringe e da traqueia. 
○ Som anormal de origem pleural: Atrito pleural (atrito das mãos no ouvido). 
○ Ressonância vocal: ○ Normal ○ Aumentada ○ Diminuída. 
Voz: ○ Pectorilóquia fônica (nitidez) ○ Pectorilóquia afônica (cochicho) ○ 
Egofonia (nasalada) 
 
● Aparelho cardiovascular. 
Inspeção: 
Ictus cordis: ○ não visível ○ visível → Localização ___________________ 
→ normal: cruzamento da linha hemi-clavicular com o 4º ou 5º espaço 
intercostal. 
Tipo de tórax: _____________________________________________ 
Turgência jugular patológica: ○ Não visível ○ Visível 
Palpação: 
Pulsos periféricos: radial, braquial, carótida, femoral, poplíteo, tibial posterior e 
pedioso; edema, frémitos e Ictus cordis. 
______________________________________________________________ 
______________________________________________________________ 
Ausculta: 
○ Foco mitral: 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo da linha hemi-clavicular - 
ictus cordis. 
○ Foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo junto ao esterno. 
○ Foco aórtico: 2º espaço intercostal direito junto ao esterno. 
º Foco tricúspide: base do apêndice xifoide, ligeiramente à esquerda. 
 
○ Primeira bulha (fechamento da mitral e tricúspide) - coincide com o ictus 
cordis e com o pulso carotídeo. Duração maior que o da segunda bulha, som 
mais forte. 
○ Segunda bulha (fechamento das valvas aórtica e pulmonar) - O componente 
aórtico é auscultado em toda a região precordial, já o pulmonar, apenas no
foco pulmonar e na borda esternal esquerda. Durante a expiração há 
sincronismo das valvas, gerando único ruído. Na inspiração, o componente 
pulmonar se retarda, percebendo-se dois sons (desdobramento inspiratório ou 
fisiológico da segunda bulha). 
○ Terceira bulha: baixa frequência, incomum, audível na área mitral. 
○ Quarta bulha: ruído débil, ocorre no fim da diástole ou pré sístole. 
○ Ausculta das carótidas 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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Exame físico do abdome 
 
Inspeção: 
Tipo de abdome: ○ normal ○ globoso ○ ventre de batráquio ○ pendular ○ 
avental ○ escavado. 
Cicatrizes: ○ Não ○ Sim → Localização ________________________________ 
Deformidades: ○ Não ○ Sim → Localização _____________________________ 
Movimentos abdominais: ○ Pulsação da parte abdominal da aorta; ○ 
Movimentos respiratórios ○ Peristaltilmo. 
 
Ausculta: 
Ruídos hidroaéreos: ○ Ausentes ○ Presentes → ○ simetria ○ assimetria 
_______________________________________________________________ 
Aorta pulmonar: ○ Não audível ○ Audível ○ Sopro 
_______________________________________________________________ 
 
Palpação: 
→ Superficial: Avaliar → sensibilidade, resistência da parede, continuidade da 
parede abdominal, pulsações e reflexo cutâneo abdominal. 
Pontos dolorosos: 
 
 ○ Gástricos - ponto xifoidiano (cólica biliar, afecções do esôfago, 
estômago e duodeno) e ponto epigástrico (meio da linha xifoumbilical e é 
sensível em gastrite, processos ulcerosos e tumorais). 
 ○ Biliar ou ponto cístico - ângulo formado pela reborda costal 
direita e borda externa do músculo reto abdominal. O paciente deve inspirar 
profundamente a fim de que o fígado empurre a vesícula biliar para a região 
palpada (colecistite aguda → sinal de Murphy). 
 ○ Apendicular - McBurney - na extremidade dos dois terços da 
linha que une a espinha ilíaca anterossuperior direita ao umbigo (apendicite 
aguda). Dor a descompressão = sinal de Blumberg. 
NOTA: BLUMBERG : SINAL DE IRRITAÇÃO PERITONEAL; 
 ○ Ponto esplênico - abaixo da reborda costal esquerda no início do 
terço externo (infarto esplênico). 
 ○ Pontos uretraris - borda lateral dos músculos retos abdominais 
em duas alturas: interseção com uma linha horizontal que passa pelo umbigo 
e no cruzamento da linha que passa pela espinha ilíaca anterossuperior 
(migração de cálculos renais pelos ureteres). 
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Resistência da parede abdominal: ○ normal ○ contratura voluntária ○ 
contratura involuntária 
Continuidade da parede abdominal: ○ diástase ○ Hérnias - epigástrica, 
umbilical, inguinal, femoral, incisional. 
Pulsações: 
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→ Profunda: avaliar a presença de massas, sensação dolorosa, irritação 
peritoneal, pulsatilidade. 
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● Palpação do fígado - pequenas hepatomegalias são aquelas em que o 
fígado ultrapassa até dois dedos transversos no final da inspiração; 
médias, até quatro dedos; grandes, mais de quatro dedos e pode 
alcançar a cicatriz umbilical. 
○ Sensibilidade, superfície, consistência. 
● Palpação da vesícula biliar: só é palpável em condições patológicas. 
● Palpação do baço: mesma maneira que para o fígado, entretanto no 
quadrante esquerdo. 
● Palpação do ceco: fossa ilíaca direita. 
● Palpação do cólon transverso. 
● Palpação do sigmoide: quadrante inferior esquerdo. 
● Palpação dos rins: 
 
 
Percussão: 
○ Delimitações do fígado 
○ Pesquisa de ascite 
○ A sonoridade do abdome: 
 ○ Maciço → Localização _______________________________________ 
 ○ Timpânico → Localização ____________________________________ 
Sonoridade do espaço de traube: 
○ Timpânico (normal) ○ Maciço (esplenogemalia e outros) 
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MEMBROS 
- Avaliação de Membro superior: (articulações - movimentos passivos e ativos, 
verificar limitações, dor, crepitação - , linfonodos e músculos (trofismo e 
Tônus), ver força (simetria) 
- Avaliação de Membro inferior: 
 Articulações - movimentos passivos e ativos, verificar limitações, dor, 
crepitação - , panturrilhas 
 Signo da Bandeira - observação de menor mobilidade da panturrilha 
acometida, que encontra-se empastada, quando comparada ao membro 
contra-lateral / Homans - dorsiflexão do pé sobre a perna e o doente vai 
referir dor na massa muscular na panturrilha, 
 Lassegue – o teste de Lassegue é utilizado para avaliar dor lombar 
associada a ciatalgia, seja compressiva ou inflamatória. Com o paciente 
em decúbito dorsal, eleva-se o membro com o joelho em extensão. É 
positivo quando o paciente queixa dor lombar a partir dos 30º de 
elevação), linfonodos e músculos (trofismo e tônus), ver a força (focar 
na simetria) 
- Avaliação de Coluna: (articulações e músculos (trofismo e tônus) 
 
 
Exame neurológico 
- Funções motoras e de equilíbrio: 
 Equilíbrio Estático e dinâmico: Romberg (O examinador deve pedir para 
o paciente permanecer em pé com os pés juntos, mãos ao lado do corpo 
e olhos fechados por um minuto), Romberg sensibilizado (diferencia-se 
pela posição dos pés, que ficam um na frente do outro, diminuindo a 
base de sustentação) 
 Trofismo: palpar 
 Tônus: avaliar, pedir para apertar meu dedo 
 Motricidade voluntária: (força muscular - oferecer resistência aos 
movimentos do paciente, coordenação motora – dedo no nariz e no meu 
dedo, encostar o calcanhar no joelho contralateral, abrir e fechar a mão 
bem rápido) 
 Reflexos superficiais: cutâneo abdominal (Estimula-se a pele do 
abdomen com um movimento no sentido medial, usando-se, p. ex., a 
ponta romba de uma chave ou lápis. A resposta consiste na contração 
dos músculos abdominais do mesmo lado); plantar (Babinski) 
 Reflexos profundos (bicipital (semiflexão do antebraço, acha a inserção 
do bíceps com o polegar e martela o polegar), tricipital (segurar o braço 
do paciente, o antebraço pendendo para baixo relaxado, martelar a 
inserção do tríceps), patelar, aquileo (martelar o tendão de aquiles). 
 
- Funções sensitivas (Paciente com olhos fechados) 
 
 Exteroceptiva (tato (pegar o pincel do martelo e passar em ambos os 
lados em várias regiões), calor (pegar o diapasão, encostar na pessoa e 
perguntar se está gelado) e dor (Pegar a agulha do martelo e fazer a 
mesma coisa que o tato) 
 Proprioceptiva (Vibratória (Diapasão em vários pontos comparando a 
simetria) e discriminação (enquanto faz os outros pergunta se a pessoa 
sabe onde estou colocando). 
 
- Pares cranianos: 
 I Olfatório: boa distinção de odores (Café, sabonete). 
 
 II Óptico: campimetria visual (mexer o dedo e pedir pro paciente olhar 
para o seu nariz) + Reflexo fotomotor pupilar direto e consensual. 
 III, IV e VI (Oculomotor, troclear, abducente) : mobilidade ocular 
(asterisco) + Reflexo fotomotor direto e consensual. 
 V (Trigemio): sensibilidade da face, musculatura de pterigoides e 
masseter (perguntar se tem dor em algum ponto, passar o dedo nas 
áreas dos três ramos e perguntar se sente, pedir para abrir a boca e
lateralizar a mandíbula) 
 VII (Facial): Mímica facial (Franzir a testa, fechar os olhos, sorrir), 
Reflexo córneo-palpebral e Degustação anterior da língua (açúcar ou sal) 
 VIII (Vestíbulo coclear): Vestibular (Manobra de Romberg), coclear 
(Teste de Rinne -diapasão no processo mastoide, quando o paciente 
parar de sentir a vibração colocar no ouvido e ele tem que dizer que 
ainda está ouvindo e Weber – no teste de Weber um diapasão é batido e 
o tronco do bastão é colocado no topo do crânio do paciente - em igual 
distância das orelhas do paciente, no meio de sua testa, ou acima do 
lábio superior sobre o dente. O paciente então questionado a dizer em 
qual orelha o som é escutado com mais intensidade.). 
 IX (Glossofaríngeo): úvula e palato centrados. (Falar A) 
 X (Vago): ausência de disfonia, úvula e palato centrados e reflexo do 
vômito. 
 XI (Acessório): musculatura preservada do pescoço e trapézio (Mexer o 
pescoço e elevar o ombro) 
 XII: Movimentos da língua. 
 
- Funções psíquicas, psicomotoras e psicossensoriais 
 
 Consciência: Escala de Glasgow 
 
 Linguagem (fonação, articulação e elaboração) 
 Praxia (Opor os dedos ao polegar) 
 Gnosia (Tátil (fechar os olhos e pedir para reconhecer objeto com a 
mão), visual (perguntar o que é o objeto que eles está vendo) e 
auditiva) 
- Funções tróficas e neurovegetativas 
 Lesões tróficas da pele; 
 Controles esfincterianos; 
 Meninges: Rigidez de nuca (pedir para encostar o queixo no peito), 
Manobras de Kerning (com o paciente em decúbito dorsal, flete-se 
passivamente a coxa sobre a bacia, em ângulo reto, tentando-se a 
seguir estender a perna sobre a coxa tanto quanto possível. Nos casos 
de doenças agudas das meninges e raizes nervosas observa-se 
resistência e limitação do movimento, pois o paciente queixa-se de 
muita dor) e Brudzinsky (O sinal da nuca de Brudzinski ocorre quando a 
tentativa de flexão passiva da nuca determina flexão involuntária das 
pernas e coxas). 
 
 
 
Genital (Pediatria) 
- Genital masculino (Pesquisar fimose – puxar o prepúcio, levantar as pernas 
para analisar a região perianal); 
- Genital feminino (Verificar coloração, assaduras, limpeza, grandes e 
pequenos lábios, desenvolvimento do clitóris).