{ARTIGO}Os efeitos de exercícios terapêuticos sobre a ativação dos músculos flexores cervicais profundos em pessoas com dor crônica no pescoço

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Os efeitos de exercícios terapêuticos sobre a ativação dos músculos flexores cervicais 
profundos em pessoas com dor crônica no pescoço 
 
Introdução 
Há cada vez mais evidências dos prejuízos dos músculos flexores cervicais 
profundos devido a dor que ocasiona transtornos na função do pescoço. Embora os estudos 
anteriores centrarem, e demonstraram, a redução na força de flexão e resistência (Watson and 
Trott, 1993; Barton and Hayes, 1996), pesquisas recentes tem fornecido evidências de déficits 
mais específicos. Estudos sobre a cordenação dos musculos flexores profundos e superficiais 
em uma baixa carga de flexão crânio-cervical (C-CF), tarefas tem reletado aumento da 
eletromiografia (EMG) grande amplitude do esternocleidomastoide superficial (SCM) (Jull et 
al., 2004), e escaleno anterior (AS), músculos em pacientes com dor de pescoço (Falla et al., 
2004b). Isto foi associado com a ativação reduzida dos flexores cervicais profundos (DCFs), 
longuíssimo da cabeça e longuíssimo do pescoço e alinhamento reduzido C-CF movimento 
para executar a tarefa (Falla et al., 2004b). Além disso, um atraso na ativação tanto dos 
músculos flexores cervicais profundos e superficiais foi demonstrado durante os movimentos 
rápidos do ombro, indicando uma mudança no controle automático antecipado da coluna 
cervical (Falla et al., 2004a). 
Dois programas de exercícios contrastantes foi usado para tratar a função prejudicada 
dos músculos flexores cervicais: exercícios de fortalecimento geral (por exemplo, exercício de 
levantar a cabeça) (Berg et al., 1994; Bronfort et al., 
2001); e um programa de baixa carga projetado para concentrar mais especificamente sobre os 
aspectos do controle motor para treinar a coordenação entre as camadas de músculos flexores 
do pescoço e a qualidade para flexão crânio cervical do movimento (Jull et al., 2008). Os 
ensaios clínicos de ambos os regimes de exercício tem demonstrado resultado para redução da 
dor no pescoço e enxaqueca (Bronfort et al., 2001; Jull et al., 2002). Embora o regime de 
exercícios de baixa carga tem um desempenho melhor no teste de flexão crânio-cervical 
(CCFT) foi considerado clinicamente pela sua capacidade de sucesso do sujeito completar os 
estágios mais elevados do teste. (Jull et al., 2002). Isto é desconhecido, na coordenação para 
os músculos flexores profundos e superficiais foi demonstrado qual dos dois foi modificado 
ou restaurado pelo exercício. Tampouco se sabe se tão especifico o retreinamento da tarefa é 
necessário ou um exercício comum, tais como exercícios de fortalecimento convencionais, 
faria obter o mesmo efeito. Finalmente, não se sabe se melhorias com qualquer regime traduz 
a melhoria na função automática dos músculos cervicais. Mudanças na ativação dos músculos 
profundos do tronco em uma tarefa destreinada, após treinamento motor em pacientes com 
dor no pescoço, sugere que esta transferência pode ser esperada (Tsao and Hodges, 2007, 
2008). 
Este estudo comparou os efeitos fisiológicos de exercícios de baixa carga C-CF e 
fortalecimento dos flexores do pescoço para avaliar os efeitos sobre a atividade dos músculos 
cervicais profundos e superficiais durante o CCFT (teste de contração crânio cervical) e sobre 
sua rápida ativação automática durante o movimento do membro unilateral em pacientes com 
dor crônica não grave no pescoço. Temos a hipótese de que treinamento específico seria mais 
eficiente do que o fortalecimento geral no tratamento do controle muscular profundo e 
superficial no CCFT e função automática quando o pescoço é perturbado durante o rápido 
movimento do braço. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Métodos 
2.1 Sujeitos 
Os participantes foram 46 sujeitos do sexo feminino com dor crônica no pescoço 
maior do que 3 meses de duração. O tamanho da amostra foi baseado na diferença na 
amplitude EMG da SCM entre pacientes com dor no pescoço e controles no CCFT (Sterling 
et al., 2003). Quarenta e dois pacientes (21 por grupo) foram necessários para detectar 70% 
(0.195) uma diferença na amplitude do EMG entre pacientes com dor no pescoço e controles 
com um SD de 0,223 a 80% de energia, e 95% de confiança. A amostra foi aumentada para 46 
para permitir uma taxa de desistência de 10%. 
Os sujeitos foram recrutados por propagandas na imprensa local. 
Dois critérios de inclusão particular foram: (a) sintomas cervicais não-graves 
(Pontuação Índice de Incapacidade Pescoço <15/50) para evitar a exacerbação de dor com os 
exercícios de fortalecimento; (b) fraco desempenho no CCFT - incapaz de controlar mais do 
que a segunda etapa do teste (Jull, 2000). Para assegurar que os indivíduos tinham o 
comprometimento muscular para que foi necessário o treinamento. Os indivíduos foram 
excluídos se já tiveram realizado cirurgia da coluna cervical, sinais neurológicos no membro 
superior, ou participaram de um programa de exercícios de pescoço nos 12 meses passados. 
A aprovação ética para o estudo foi concedido pelo Institucional Comitê de Ética de 
Pesquisa Médica. O consentimento por escrito foi fornecido antes da participação. 
 
 
2.2 Intervenções de exercícios 
Os indivíduos foram randomizados em dois grupos de exercício, baixa carga ou 
maior carga de treinamento de força, pelo desenho de um número num envelope selado a 
partir de uma caixa. Os regimes de exercícios tiveram uma duração de 6 semanas e foram 
iniciados dentro de uma semana da avaliação inicial. 
Todos os participantes receberam instruções pessoais e supervisão por um dos 10 
fisioterapeutas experientes uma vez por semana. Nenhuma sessão de exercício foi mais de 30 
min. Os indivíduos foram convidados a não procurar outras intervenções para dor de pescoço, 
embora a medicação habitual não foi retida. Os indivíduos receberam um diário de exercícios 
e foram solicitados para a prática de seus respectivos regimes duas vezes por dia (10 -20 
minutos), para a duração do exame sem provocar dor no pescoço e com atenção ao 
desempenho de movimentos uniplanar suaves. 
 
2.2.1 C-CF Treinamento. 
O treinamento de baixa carga dos músculos flexores crânio-cervical seguido um 
protocolo estabelecido (Jull et al., 2002; Jull et al., 2008). Este exercício tem como alvo os 
músculos flexores profundos da região cervical superior (longuíssimo da cabeça e 
longuíssimo do pescoço), em vez dos músculos flexores superficiais (SCM e AS). O SCM 
tem um grande momento flexor da região cervical, mas não contribui para todos os momentos 
na flexão da região crânio-cervical (Vasavada et al., 1998). E o musculo AS não tem fixação 
ao crânio. Na primeira fase do treinamento o fisioterapeuta ensinou o sujeito para executar 
uma lenta e controlada C-CF ação na posição supina. O sujeito concentrou em sentir a parte 
de trás da cabeça deslizante em cefálica e caudal, recebeu instruções sobre a superfície de 
apoio para garantir uma rotação sagital, em vez de um movimento de recuo. Uma vez que as 
instruções para verificar a qualidade do sinal e garantir velocidade consistente e distância do 
movimento do braço entre repetições. 
 
 
2.5 Análise de dados 
2.5.1 CCFT. 
Para se obter uma medida da amplitude do sinal de EMG, origem máximo destino 
do equilíbrio (RMS) e foi calculado usando a 1 s de abertura deslizante. Para a normalização, 
amplitude EMG para cada CCFT do estágio foi expresso em percentagem do RMS máximo a 
1 s os valores obtidos durante a referência de contração voluntária. A análise do projeto teve 
variância mista, (ANOVA) foi utilizada para avaliar mudanças nos valores RMS e publicar 
intervenção com o grupo (C-CF treinamento, treinamento de força), como a variávelentre 
indivíduos e a hora (pre, e após a intervenção), músculos (DCF, SCM esquerdo, SCM 
direito, AS esquerdo, AS direito) e o estágio do teste (cinco estágios de 2 mmHg) como a 
dentro de variáveis sujeitas. O ROM obtido em cada estágio do CCFT (isto é, alterar em 
ângulo a partir da posição de início) foi expresso como uma percentagem da amplitude 
completa de C-CF. Projeto misto ANOVA foi usado para avaliar mudanças no ROM com o 
grupo como entre as variáveis de sujeitos e o tempo e estágio do teste como dentro de 
variáveis sujeitas. Quaisquer diferenças significativas foram investigados com post-hoc de 
Student-Newman-Keuls (SNK) de pares de comparações. 
2.5.2 Tarefa movimento dos braços. 
Dados do EMG foram corrigidos e exibidos usando software interativo e 
inspecionados visualmente para identificar o início da EMG para cada traço (Hodges and 
Richardson, 1997; Falla et al., 2004a). O início foi definido como o primeiro aumento na 
atividade da EMG acima do nível da atividade de base. As gravações foram ampliadas para 
uma resolução de 0.5 ms e foram apresentadas individualmente sem referência ao músculo ou 
outros marcos temporais para excluir viés do observador. Músculos do Pescoço no início do 
EMG foi expresso em relação ao aparecimento do deltoide na EMG, i.e. a latência relativa, 
(início do deltóide no EMG subtraído o aparecimento do músculo do pescoço na EMG, 
expressa em ms). Inícios quaisquer do EMG do músculo do pescoço que eram mais de 150 
ms antes ou 500 ms após o início do deltóide, EMG foram descartados da análise, uma vez 
que é improvável que seja relacionado com o perturbação resultante do movimento do braço. 
Um projeto misto, ANOVA foi utilizado para avaliar a mudança pré-publicação da 
intervenção na latência relativa em grupo (C-CF treinamento, e força de treinamento), como a 
variável entre os sujeitos e músculo (DCF, SCM esquerdo, SCM direito, AS esquerdo, AS 
direito) e direção (flexão, extensão), como os sujeitos dentro de variáveis. Diferenças 
significativas foram investigados com post-hoc Student-Newman-Keuls (SNK), comparações 
de pares. As análises com qui-quadrado foram realizadas para comparar a distribuição de 
sujeitos mostrando latência relativas anteriores ou posteriores dos músculos DCF comparadas 
aos valores basais pré-intervenção. Os dados foram classificados com base numa alteração na 
temporização do FCD < 40 -> (40 ms em Incrementos de 10 ms). 
O teste t pareado foi realizado para determinar se NDI e NRS foram 
significativamente pre diferente para postar intervenção de ambos os grupos. Testes t 
independentes foram realizados para comparar as diferenças de grupo. As análises estatísticas 
foram realizadas utilizando o programa SPSS 10.0 para Windows. Um valor de P <0,05 foi 
usado para indicar significância estatística. 
 
3. Resultados 
Nenhum dos indivíduos foram perdidos no acompanhamento da avaliação acima. 
Tabela 1 apresenta os dados descritivos dos sujeitos. As características basais, dor e nível de 
incapacidade, amplitude da EMG, ROM para CCFT e duração da latência relativa, a tarefa de 
movimento dos braços não foi diferente entre os grupos, (tudo: P> 0,05). Todos os 
participantes do grupo de força e todos os três no grupo C-CF receberam todos os 
tratamentos. Dificuldades processuais com a inserção do eletrodo nasofaríngeo resultou em 
um número reduzido de sujeitos para os dados DCF EMG durante o CCFT (Formação C-CF: 
n ¼20; treinamento de força: n ¼20) e movimento do braço tarefa (treinamento C-CF: n ¼ 18; 
treinamento de força: n ¼ 20). 
 
Tabela 1 – Características basais do C-CF e exercícios de fortalecimento - grupos 
(Recursos e desvio padrão) 
 C-CF 
Treinamento 
N= 23 
Treinamento de 
força 
N= 23 
P 
Idade (anos) 39.6_12.2 37.1 _10.3 0.45 
Duração da 
história (anos) 
10.1 _10.6 9.2 _6.6 0.73 
O início (insidiosa, 
trauma)% 
Insidioso 
91.3 91.3 0.99 
A intensidade da 
dor no pescoço 
(NRS 0-10) 
4.5_1.6 4.2 _2.1 0.61 
Índice de 
Incapacidade no 
pescoço (50) 
11.0 _2.7 9.6 _3.1 0.10 
 
 
 
3.1 CCFT 
Observou-se uma interação significativa entre grupo e tempo para valores de 
amplitude EMG (F¼ 13.8, P< 0.001). Análise post hoc demonstrou que uma mudança 
significativa na amplitude EMG foi somente identificada para o grupo C-CF (SNK: P 
<0,0001). Assim, interação significativa entre grupo, tempo, o músculo e etapa do CCFT para 
os valores de amplitude EMG (F¼ 1.6;P <0.05). Pós-intervenção, a amplitude DCF EMG foi 
aumentada para o grupo C-CF formação em todas as fases do CCFT (SNK: tudo P <0,05; Fig. 
1). Em contraste, não houve diferença no EMG do DCF na amplitude no grupo de 
treinamento de força (SNK: todos P> 0,05; Fig 1.). No grupo C-CF, a amplitude EMG para a 
esquerda e para a direita SCM e AS diminuiu em todas as fases CCFT, exceto para o nível 
mais baixo (22 mm Hg) (SNK P <0,05;. Figuras 2 e 3, respectivamente). Não houve 
nenhuma redução significativa da amplitude do EMG dos flexores superficiais para o grupo 
de treinamento de força, exceto para o SCM esquerdo aos 28 mmHg na fase de teste (SNK P 
<0,05;. Fig 2), para a esquerda e direita, como na 30 mmHg (SNK p <0,05;. Fig 3). Não há 
diferenças de toda a amplitude de C-CF, foram observados após a intervenção de um ou outro 
grupo (mudança em toda a amplitude do grupo C-CF: 1,2 1,0; grupo de força: 0,4 1,0). A 
amplitude de movimento C-CF usado durante o CCFT dependia da interação entre os grupos 
de, tempo e estágio (F¼2.6, P <0,05). O intervalo relativo de C-CF foi aumentado em todas as 
fases CCFT para o CCF grupo pós-intervenção (SNK: todos P <0,00001; Fig. 4). Em 
contraste, o grupo de treinamento de força apenas demonstrou em estágios uma aumento em 
ROM em 22 mmHg e 28 mmHg (SNK: P <0,05; Fig. 4). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 2. Valores normalizados RMS (média 
e desvio padrão Músculos ECM para 
direita e esquerda para cada etapa do 
CCFT. Os dados são apresentados para o 
grupo de treinamento C-CF e grupo de 
treinamento de força pré e pós-
intervenção. * indica significativamente 
diferença entre os dados pré e pós 
intervenção (P <0,05). 
Figura 1 - Fig. 1.Valores normalizados 
RMS (média e desvio padrão) para os 
músculos do DCF para cada etapa do 
CCFT. Os dados são apresentados para 
o grupo de reciclagem C-CF e 
treinamento de força grupo pré e pós-
intervenção. * indica diferença 
significativa entre os dados pré e pós-
intervenção (p <0,05). 
Fig. 3. Valores normalizados RMS (média e 
desvio padrão) para a esquerda e direita como 
músculos para cada etapa do CCFT. Os dados 
são apresentados para o grupo de 
treinamento C-CF e grupo de treinamento de 
força pré e pós-intervenção. * indica diferença 
significativa entre os dados pré e pós-
intervenção (p <0,05). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.2 Tarefa movimento dos braços 
A análise revelou que as mudanças nas latência relativas de DCF, SCM e AS não 
eram dependentes de tempo ou de grupo. No entanto, inspeção visual dos dados, sugerem uma 
tendência para latências anteriores dos músculos DCF em ambos os sentidos de movimento 
do braço para o cargo, o grupo de treinamento intervenção C-CF (Figs. 5 e 6). 
O cálculo das frequências indicou um início mais precoce da EMG DCF em 83,5% e 
89% dos indivíduos durante a flexão e extensão do braço respectivamente, para o grupo C-CF 
em comparação com 55% em cada direção para o grupo de treinamento de força. Quando os 
dados foram categorizados com base na alteração do calendário do DCF (<40 - > 40 ms em 
Fig. 4 Percentagem do completo C-CF ROM(média e desvio padrão) para cada fase do 
CCFT são apresentados para o grupo de 
formação e de treinamento de força C-CF 
tanto pré e pós intervenção. * indica 
diferença significativa entre pré e pós dados 
intervenção (p <0,05). 
Fig. 6 Intervenção de mudança pré-post 
na latência relativa do DCF, à esquerda 
(L) e direito (R) SCM e AS são mostrados 
para o grupo de treinamento C-CF e de 
treinamento de força para ambos os 
sentidos de movimento do braço. 
incrementos de 10 ms) e a distribuição de dados diretamente comparados entre os dois grupos 
de treinamento, a análise posterior mostrou que a distribuição de alterações nas latências 
relativos entre indivíduos foi diferente entre os dois grupos de treinamento (flexão: c2 ¼ 
22,55, P <0,01; extensão: c2 ¼37.45, P <0,01; Fig. 7). 
 
 
3.3 As medidas de dor, incapacidade e benefício percebido 
Ambos os grupos de exercício demonstrou uma redução significativa na intensidade 
média da dor (NRS) (formação C-CF, P <0,001; força treinamento P <0,05), e pontuação NDI 
(Formação C-CF, P <0,001; força treinamento, P <0,001), mas não foram encontradas 
diferenças entre os grupos(ambos com P> 0,05) (Tabela 2). A percepção do benefício dos 
exercícios também foi semelhante entre os grupos. 
 
 
Discussão 
Déficits específicos de ativação muscular DCF foram identificados em pacientes com dor no 
pescoço em comparação com indivíduos assintomáticos (Jull et al, 2004;.. Falla et al, 2004b). Este 
estudo mostrou que a ativação do DCF aumentou em cada um dos cinco níveis da CCFT e a atividade 
do SCM e AS músculos foi reduzida após C-CF treinamento. A interação entre os flexores profundos e 
superficiais durante o teste alterado para que ele reflectido que medida anteriormente em 
indivíduos assintomáticos (Falla et al., 2004b). Houve um aumento no ângulo de C-CF usado em cada 
estágio de teste, o qual sugere um desempenho mais preciso do C-CF ao invés de um aberrante 
inclusive padrão de uma ação de retração (Falla et al., 2004b) e paralela melhora na ativação do DCF. 
A força do treino não produziu nenhuma mudança substantiva na ativação do flexores profundos e 
superficiais, portanto, não se pronunciou sobre a alteração na estratégia neuromuscular na CCFT que 
foi medido regularmente em pacientes com transtornos de dor no pescoço (Jull et al, 2004;. Falla et 
ai., 2004b). 
Este resultado não pode ser considerado surpreendente como o exercício de treinamento C-
CF e os resultados foram semelhantes, é considerável evidência essas melhorias específicas podem 
ser conseguida com treino (Weir et al, 1995;.. Young et ai, 2001). No entanto, clinicamente, a 
melhoria na capacidade de ativação DCF foi alcançado com uma reclinada, exercício de baixa carga. 
Cagnie et al. (2008) em um recente. Estudo de ressonância magnética de três tarefas de exercício 
flexor cervical mostrou que T2 muda na capitis longus e o colli longus no exercício C-CF foram de 
42% e 19%, respectivamente, do que a alcançada na alta carga no exercício de elevação da cabeça 
de C-CF com flexão cervical. Assim, as evidências sugerem que o exercício de baixa carga C-CF pode 
treinar o DCF de forma eficaz, mesmo nos estágios iniciais da reabilitação, quando a dor ou patologia 
pode impedir o exercício de alta carga. 
A coordenação entre os flexores profundos e superficiais é considerada necessária para a 
progressão segura de exercício em pacientes com dor de pescoço. Há evidência de que tanto o 
crânio-cervical (Watson e Trott, 1993; O'Leary et al, 2007.) quanto os flexores da cervical (Barton e 
Hayes, 1996) reduziram a força e a resistência na dor de pescoço, garantindo, assim, a reabilitação. É 
desconhecido se o grau de força prejudicada difere entre o profundo e os flexores superficiais. No 
entanto, sabe-se que o SCM e AS juntos fornecem 83% da capacidade de flexão da cervical, enquanto 
o capitis longus e longus colli fornecem apenas 17% (Vasavada et al., 1998). Assim, se a coordenação 
entre os flexores superficiais e profundos não é corrigida em primeiro lugar, o trabalho dos músculos 
superficiais pode mascarar ou substituir qualquer desempenho prejudicado do DCF músculos em 
qualquer progressão prematura a maior carga de exercício. 
Pesquisas anteriores em pacientes com dor de pescoço revelaram atrasos na ativação tanto 
do SCM DCF e superficial e, como resposta a perturbações posturais, indicando um defeito no 
controle automático antecipado da coluna cervical (Falla et al., 2004a). Atrasos semelhantes foram 
registrados neste grupo a dor de pescoço com maior atraso foi identificada no início DCF EMG (Fig. 
5). Propomos que o exercício de treinamento C-CF específico que incidiu sobre a ativação repetida do 
DCF em um modelo de reaprendizagem motora pode corrigir esse atraso e fazê-lo de forma mais 
eficiente do que o exercício de fortalecimento, semelhante aos músculos abdominais profundos, 
utilizando um protocolo de treinamento semelhante (Tsao e Hodges, 2007, 2008). Embora não 
houvesse diferenças significativas no pré-pós intervenção na mudança na latência relativa do DCF 
muscular entre os dois grupos de treinamento, de acordo com a nossa hipótese, uma maior 
proporção de indivíduos apresentou latências anteriores de seu cargo intervenção DCF seguinte 
formação C-CF em comparação com treinamento de força. Embora tenha sido identificado um início 
mais precoce da atividade DCF durante o movimento rápido do braço, as latências relativas não 
atingiram valores consistentes com os dados de uma população livre de dor (Falla et ai., 2004a) e não 
pode ser denominado antecipação de ajustes posturais como a latência doEMG não ocorreu mais 
cedo do que 50 ms após o início do deltóide EMG. Mais pesquisas são necessárias para investigar se 
o aumento da duração do treinamento iria induzir maiores alterações. Estudos têm demonstrado 
que os pacientes tendem a alcançar um ganho progressivo de EMG no início, com formação 
continuada (Tsao e Hodges, 2008). 
Ambos os grupos de exercício ganhou o alívio da dor semelhante com o programa de 
exercício e consideraram os exercícios benéficos. Os sujeitos apresentaram síndromes de dor no 
pescoço relativamente suaves e o estudo não foi concebido para avaliar a diferença na eficácia das 
duas intervenções. No entanto, estes resultados refletem efeitos no alívio da dor tem ganhado de 
anteriores destas técnicas de exercícios (Bronfort et al, 2001;.. Jull et al, 2002). 
 
Conclusão 
Como hipótese, a força do programa específica de baixa carga C-CF, mas não melhor 
formação do padrão de músculo profundo e superficial actividade no CCFT. Além disso, uma maior 
proporção de pacientes apresentaram melhora características temporais de ativação muscular DCF 
seguinte formação crânio-C-CF em relação ao treinamento de força. Estas observações podem 
explicar parcialmente a eficácia deste exercício na reabilitação de indivíduos com dor cervical 
crônica. 
Reconhecimento 
O apoio financeiro foi fornecido por uma concessão do National Conselho de Pesquisa 
Médica de Saúde Austrália e.