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1 Dietas Hospitalares Dieta prescrita X Dieta servida X Alimentos ingeridos Dietas Padronizadas Modificações da dieta para atendimento ao enfermo Métodos de avaliação da ingestão alimentar utilizados na internação hospitalar Recordatório de 24 horas Registro da ingestão alimentar (72 horas) Avaliação de resto X ingestão por medida direta dos alimentos Quantificação da ingestão alimentar Classificação das dietas terapêuticas 1- Quanto às características físicas: 1.1- Consistência Normal ou livre Branda Pastosa Líquida Completa Restrita 1.2- Densidade calórica / Volume 1.3- Fracionamento 1.4- Temperatura Classificação das dietas terapêuticas 2- Quanto às características químicas: 2.1- Valor calórico total 2.2- Conteúdo de carboidratos 2.3- Conteúdo de lipídios 2.4- Conteúdo de proteínas 2.5- Conteúdo de vitaminas, minerais e substâncias funcionais 2.6- Conteúdo de fibras 2.7- Conteúdo de água 2 Classificação das dietas terapêuticas 3- Quanto à capacidade estimuladora: 3.1- Do apetite 3.2- Das funções gástricas 3.3- Das funções intestinais 3.4- Das funções pancreáticas e biliares Classificação das dietas terapêuticas 1- Quanto às características físicas: 1.1- Consistência Normal ou livre Branda Pastosa Líquida Completa Restrita Dieta Normal Nesta dieta estão incluídos todos os alimentos definidos na montagem de uma dieta adequada que inclui os quatro grupos básicos de alimentos. Conteúdo de lipídios e alimentos de pouca digestibilidade. Observar RDA e IDRs. Características organolépticas e apresentação das preparações. Dieta Branda É geralmente utilizada como dieta de transição. Nutricionalmente adequada. Caracteriza-se por apresentar baixos níveis de celulose ou fibras crúas e tecido conectivo. As frituras são omitidas. É indicada quando se deseja facilidade mecânica na mastigação, deglutição e digestão de forma a colocar em repouso relativo determinada porção do tubo digestivo ou como progressão para readaptação da ingestão oral. 3 Dieta Branda Preparações permitidas: Arroz: bem cozido, canja, arroz doce Feijão: cozido amassado, batido, tutú Guarnição: purês, patês, souflés, mousses, legumes cozidos com maionese, molhos, sopas, pastas diversas, panquecas, crepes, macarrão Carnes e ovos: carne moída, carne cozida, carne grelhada, frango grelhado, peixes cozidos ou grelhados, ovos cozidos duros, ovos quente, ovos pochês, omeletes, frios pouco condimentados Frutas: banana, mamão, laranja, mexerica, maçã cozida, pera cozida, uvas, morangos etc Dieta Branda Preparações permitidas: Leite e derivados: Leite, mingaus, iogurtes, queijos macios (fundidos, mussarela, minas frescal, prato, gruyere etc), queijo ralado, requeijão, manteiga Sobremesas: doces em calda, gelatina, doces pastosos, mousses, sorvetes, tortas, bolos, chocolate, manjar, pudins, chantily Lanches: pão doce, pão de queijo, biscoitos recheados, biscoitos maisena, cream-cracker, água e sal, biscoitos de polvilho, torradas Bebidas: Chás, sucos de frutas e vegetais, coquetéis e vitaminas. Preparações proibidas: côco, nozes, frutas secas, mostarda, picles, condimentos picantes, vegetais crús e frutas muito duras crúas. Dieta Pastosa Variação da dieta branda com consistência de mingaus, sopas cremosas, purês etc. Exclui quase que totalmente função mastigadora e requer mínimo trabalho digestivo. Indicada como progressão em alguns casos de pós-operatório, disfagia leve, diarréia, riscos de aspiração, readaptação oral etc. Preparações permitidas: Arroz: bem cozido (papa), canja, arroz doce Feijão: caldo Guarnição: purês, patês, souflés, mousses, legumes cozidos amassados ou liquidificados, molhos, sopas cremosas, pastas diversas, panquecas, crepes, Dieta Pastosa Preparações permitidas: Carnes e ovos: carne moída, carne cozida, frango cozido, peixes cozidos, vísceras e fígado na forma de patês, ovos cozidos, ovos quentes, ovos pochês, omeletes, Frutas: banana, mamão, laranja, mexerica, maçã cozida, pera cozida, uvas, morangos, caqui etc Leite e derivados: Leite, mingaus, iogurtes, queijos macios (fundidos, mussarela, minas frescal, prato, gruyere etc), queijo ralado, requeijão cremoso, manteiga Sobremesas: doces em calda, gelatina, doces pastosos, mousses, sorvetes, tortas, bolos, flans, manjar, pudins, chantily, geléias 4 Dieta Pastosa Lanches: pão doce, pão de queijo, biscoitos macios, biscoitos de polvilho, torradas Bebidas: Chás, sucos de frutas e vegetais, coquetéis e vitaminas. Preparações proibidas: carnes fritas, gordurosas ou muito condimentadas, carnes duras com ossos ou tecido conjuntivo, coco, nozes, castanhas, frutas secas, mostarda, picles, condimentos picantes, vegetais crús e frutas duras crúas. Dietas Líquidas Recomendadas quando se requer dieta de fácil digestão e consumo (dificuldade de mastigação, deglutição, dores, infecções, ausência de dentaduras, inapetência etc). Indicadas para progressão da ingestão oral, pós-operatório, inapetência, estado febril, preparo de exames e cirurgia. São isentas de agentes mecânicos ou condimentos fortes. Possuem em geral baixo teor de resíduos. Dieta Líquida Completa Utiliza todos os alimentos que sejam líquidos à temperatura ambiente ou corporal ou qualquer tipo de alimento que possa ser liquefeito. Apropriadamente elaborada e consumida, pode suprir todas as necessidades nutricionais do paciente, exceto com relação às fibras. Fracionamento ideal é de 2 – 2 horas. Os teores calóricos e protéicos podem ser aumentados com o uso de suplementos nutricionais. Preparações permitidas: coquetéis, vitaminas, suplementos proteico- calóricos, sucos de frutas e vegetais, iogurtes sem pedaços de frutas, sopas cremosas, caldos, mingaus, sorvetes, gelatinas. Dieta Líquida Restrita Freqüentemente indicada no pré e pós-operatório do TGI para nutrir e hidratar o paciente antes do retorno total das funções GI e como forma de estímulo destas. Também usada no preparo de exames. Conhecida como a dieta dos líquidos transparentes e o espessamento é proibido. Totalmente isenta de resíduos, o leite e gorduras não são permitidos. Devem ser usadas por breves períodos de tempo. Os líquidos são servidos a intervalos freqüentes para suprir os tecidos de água e aliviar a sede. Deve ser planejada de acordo com a tolerância e preferências do paciente. 5 Dieta Líquida Restrita Preparações permitidas: água, chá, água de côco coada, café, refrigerantes, sucos de frutas e vegetais coados, com quantidades moderadas de açúcar, gelatina, sorvetes e picolés de frutas, caldos sem óleo de carne, legumes, vegetais, cereais. Preparações proibidas: qualquer alimento sólido à temperatura ambiente. Todos os alimentos do grupo do leite, caldos e sucos não coados, alimentos gordurosos. Classificação das dietas terapêuticas 1- Quanto às características físicas: 1.1- Consistência Normal ou livre Branda Pastosa Líquida Completa Restrita 1.2- Densidade calórica / Volume 1.3- Fracionamento 1.4- Temperatura Líquidos Sólidos Densidade calórica Volume alta Kcal / ml > 1,0 reduzidoKcal / g > 1,0 normal Kcal / ml = 1,0 normal Kcal / g = 1,0 baixa Kcal / ml < 1,0 grande Kcal / g < 1,0 Densidade calórica / Volume: SACIAÇÃO X SACIEDADE Saciação – capacidade que o alimento tem de induzir a suspensão da ingestão alimentar, determinando a quantidade de alimentos ingerida e o término de uma refeição. Depende da estimulação de estímulos internos (distensão gástrica, paladar) e externos (olfato, visão, audição). Saciedade – efeito provocado pelas características físicas e químicas dos alimentos, define o período entre duas refeições. Depende de sinais internos de médio prazo, normalmente estimulados pela presença dos nutrientes no TGI como CCK (reduz esvaziamento gástrico), PPY, etc. que agem em receptores periféricos ou centrais. Fatores da dieta que afetam capacidade de saciação e saciedade: Consistência Volume Densidade calórica Composição química Osmolaridade 6 Fracionamento: 5 a 6 refeições: Desjejum, colação, almoço, lanche, jantar e ceia consistência, volume e osmolaridade Temperatura: Gelados, à temperatura ambiente, mornos e quentes 7 Classificação das dietas terapêuticas 2- Quanto às características químicas: 2.1- Valor calórico total 2.2- Conteúdo de carboidratos 2.3- Conteúdo de lipídios 2.4- Conteúdo de proteínas 2.5- Conteúdo de vitaminas, minerais e substâncias funcionais 2.6- Conteúdo de fibras 2.7- Conteúdo de água Valor Calórico Total (VCT) Dieta hipercalórica VCT > GET Dieta normocalórica VCT = GET Dieta hipocalórica VCT < GET VCT X GET X NE Cálculo de Necessidades Energéticas para Pacientes Adultos Internados GET = GEB x FA x FI Equações de Harris-Benedict para o Cálculo do Gasto Energético Basal GEB (Kcal)* Homens = 66,5 + (13,75 x P) + (5 x A) – (6,76 x I) Mulheres = 655,1 + (9,56 x P) + (1,85 x A) – (4,68 x I) Fonte: HARRIS, J. A. & BENEDICT, F.G. A biometric study of basal metabolism in man. Washington, D.C., Carnegie Institute, publ. n. 279, 1919. * P = peso atual em Kg; A = altura em cm ; I = idade em anos. Fator Atividade Física Confinado ao leito 1,2 Deambulando 1,3 Fatores de Correção para o Cálculo da Demanda Energética de Pacientes Hospitalizados* * Adaptado de BERNARD, M.E. et alii, 1988; AUGUSTO, A.N.P.et alii, 1993 e de SHILLS &YONG, 1994. ** + 0,13 por grau Celsius. Fator Injúria Febre 1,0** Pequena Cirurgia 1,2 Cirurgia Eletiva 1,0 a 1,2 Pós-operatório (geral) 1,0 a 1,05 Pós-operatório de cirurgia cardíaca 1,2 a 1,5 Traumatismo em tecidos moles 1,14 a 1,37 Trauma esquelético 1,32 Trauma craniano 1,61 Fraturas múltiplas 1,2 a 1,35 Fratura de osso longo 1,25 a 1,3 Septicemia ou sepse grave 1,6 Infecção 1,79 Contusões 1,67 Corticoterapia 1,61 Peritonite 1,05 a 1,25 Câncer 1,1 a 1,45 Desnutrição leve 0,85 a 1,0 Desnutrição grave 1,5 Jejum 0,85 a 1,0 Insuficiência cardíaca 1,3 a 1,5 Queimado (10% a 30%) (30% a 50%) ( + de 50%) 1,5 1,75 2,0 a 2,3 8 Cálculo de Necessidades Energéticas para Pacientes Adultos Internados Fórmula de bolso Necessidades energéticas (Kcal/ Kg P*) Manutenção de peso 25 - 30 Ganho de peso 30 - 35 Repleção Nutricional 35 – 45 * P = peso atual em Kg. Cálculo do Gasto Energético para Pacientes Ambulatoriais SOURCE: Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids, Institute of Medicine, USA (2002). Adultos e Idosos (≥19 anos) – Peso Normal GET(Homens) = 662 – (9,53 x Idade) + FA x [(15,91 x Peso) + (539,6 x Altura )] GET(Mulheres) = 354 – (6,91 x Idade) + FA x [(9,36 x Peso) + (726 x Altura)] Onde: Idade em anos; Peso em kg; Altura em metros Fator Atividade (FA) Homens Sedentário = 1,00 Pouco Ativo = 1,11 Ativo = 1,25 Muito Ativo = 1,48 Mulheres Sedentária = 1,00 Pouco Ativa = 1,12 Ativa = 1,27 Muito Ativa = 1,45 DP Homens = 199 kcal DP Mulheres = 162 kcal Cálculo do Gasto Energético para Pacientes Ambulatoriais SOURCE: Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids, Institute of Medicine, USA (2002). Adultos e Idosos com Sobrepeso ou Obesidade GET(Homens) = 1.086 – (10,1 x Idade) + FA x [(13,7 x Peso) + (416 x Altura )] GET(Mulheres) = 448 – (7,95 x Idade) + FA x [(11,4 x Peso) + (619 x Altura)] Onde: Idade em anos; Peso em kg; Altura em metros Fator Atividade (FA) Homens Sedentário = 1,00 Pouco Ativo = 1,12 Ativo = 1,29 Muito Ativo = 1,59 Mulheres Sedentária = 1,00 Pouco Ativa = 1,16 Ativa = 1,27 Muito Ativa = 1,44 • Sedentário Atividades realizadas de pé ou sentado Trabalho de laboratório ou escritório Profissionais liberais (médico, arquiteto, advogados etc) Pintores de quadros Músicos, motoristas, professores Costurar, passar roupas, cozinhar Jogar cartas • Pouco ativo Garagista Eletricista Carpinteiro Garçons e trabalhadores de restaurantes Costureiros e alfaiates Impressores Cuidar de crianças Donas de casa com eletrodomésticos Lavar roupas Caminhar em superfícies planas Golfe, tênis de mesa, vôlei, sinuca, bilhar, navegação • Ativo Jardineiros, pescadores Donas de casa sem eletrodomésticos Comerciários, estudantes Carregar peso Trabalhar com enxada Esquiar, jogar tênis, dançar, ciclismo, nadar • Muito ativo Caminhar carregando peso ladeira acima Derrubar árvores Trabalho manual em mineração Carregadores, ferreiros, metalúrgicos Recrutas e soldados do exército na ativa Basquete, futebol, alpinismo, natação, handball, atletismo, remo, ginástica, marcha 9 Classificação das dietas terapêuticas 2- Quanto às características químicas: 2.1- Valor calórico total 2.2- Conteúdo de carboidratos 2.3- Conteúdo de lipídios 2.4- Conteúdo de proteínas 2.5- Conteúdo de vitaminas, minerais e substâncias funcionais 2.6- Conteúdo de fibras 2.7- Conteúdo de água Conteúdo de Carboidratos Polihidroxialdeídos ou polihidroxicetonas Monossacárides, dissacárides, oligossacárides e polissacárides Monossacárides: Glicose, manose e galactose – aldohexoses Frutose - cetohexose CH2OH CH2OH O H OH OH HO H H D-frutose NOME FONTE FUNÇÃO UNIDADES DE MONOSSACARÍDEOS LIGAÇÃO Maltose H i d r ó l i s e de amido Fonte de energia D-glicose α (1-4) Lactose Leite Fonte de energia D-galactose D-glicose β (1-4) Sacarose Açúcar Forma pela qual o a ç ú c a r é t ransportado nas plantas D-frutose D-glicose β (2-1) Sumário das estruturas e funções dos dissacarídeos mais abundantes na natureza 10 Sumário das estruturas e funções dos polissacarídeos mais abundantes na natureza Nome Fonte Função Unidades de monossacárides Ligação Ramificação Amido (α-amilose) Células de plantas Estoque de energia D-glicose α (1-4) Não tem Amido (amilopectina) Célulasde plantas Estoque de energia D-glicose α (1-4) Ramificações α (1-6) Glicogênio C é l u l a s animais Estoque de energia D-glicose α (1-4) M u i t a s ramificações α (1-6) Celulose P a r e d e celular de plantas estrutural D-glicose β (1-4) Não tem Hemicelulo- se P a r e d e celular de plantas estrutura D-glicose D- xilose D- galactose D- manose β (1-4) M u i t a s ramificações α (1-6) Fermentable Oligo-Di-Monosaccharides and Polyols FODMAP Frutose (frutas, mel, xarope rico em frutose, etc) Lactose (lácteos) Inulina (trigo, cebola, alho, etc) Galatanas (feijões, lentilhas, leguminosas como soja, etc) Polióis (adoçantes contendo sorbitol, manitol, xilitol, maltitol, frutas como avocado, damasco, cerejas, nectarinas, pêssegos, ameixas, etc) Conteúdo de Carboidratos Dieta hiperglicídica > 65 % VCT Alterações qualitativas – Índice glicêmico Alterações quantitativas – Quociente Respiratório Recomendação: 45 a 65% do VCT < 10% de carboidratos simples (ADA) < 25% de açucar de adição (DRIs, 2002) Dieta normoglicídica 45 a 65% VCT Dieta hipoglicídica < 45% VCT Conteúdo de Lipídios Classificação dos lipídios dietéticos: Essenciais e não essenciais N° de insaturações: saturados monoinsaturados polinsaturados 3 2 11 Conteúdo de Lipídios Classificação dos lipídios dietéticos: Tamanho da cadeia: cadeia curta (< 6 átomos de C) cadeia média (6 a 12 átomos de C)- 8,3 Kcal/mL cadeia longa (> 12 átomos C) Numeração ômega: ômega- 9 ômega- 6 ômega- 3 Configuração: Classificação, estrutura e fonte dos ácidos graxos de cadeia longa de acordo com a numeração ômega Família Ácido graxo Estrutura Fonte Ômega – 9 Ômega – 6 Ômega - 3 Ácido oléico Ácido linoléico Ácido araquidônico Ácido linolênico Ácido eicosapentaenóico Ácido docosahexaenóico 9 – 18 :1 9,12 – 18 :2 5, 8, 11, 14 – 20 :4 9, 12, 15 – 18 :3 5, 8, 11, 14, 17 – 20 :5 4, 7, 10, 13, 16, 19 – 22 :6 Ó l e o d e c a n o l a , amendoim e oliva; tecidos animais Ó l e o d e m i l h o , semente de algodão, a ç a f r ã o , s o j a e girassol. Tecido animal Óleo de canola, soja; castanhas Peixe Peixe Introdução Nutrição Clínica Renata N Freitas Estresse Metabólico Estresse Oxidativo Estresse Inflamatório CÂNCER OBESIDADE DIABETES 2 SÍNDROME METABOLICA DOENÇAS CARDIOVASCULARES ATEROSCLEROSE ALZHEIMER DII ASMA ARTRITE metabolismo LC-PUFA AGP-n6 AGP-n3 Linoléico (18:2) Linolênico (18:3) Δ6 desaturase GLA (18:3-n6) 18:4-n3 Elongase DGLA (20:3-n6) 20:4-n3 Δ5 desaturase AA (20:4 n6) EPA (20:5 n3) DHA (22:6 n3) Fosfolípides de membrana FLA2 PGG2 PGH2 PGI2 PGD2 15d- PGJ2 PGE2 COXs PGF2 TXA2 TXB2 15-LOXs 15-HPETE 15-HETE Lipoxinas 12-HPETE 12-HETE 12-LOXs 5-HPETE 5-HETE 5-LOXs LTA4 LTC4 LTB4 LTD4 LTE4 5-HPETE 5-HEPE 5-LOXs LTA5 LTC5 LTD5 LTE5 LTB5 12-HPEPE 12-HEPE 12-LOXs 15-HPEPE 15-HEPE 15-LOXs Lipoxinas PGG3 PGH3 PGI3 PGD3 PGE2 COXs PGF3 TXA3 TXB3 Tx e PG série 1 15-LOXs 9-HODE 13-HODE 12 Introdução Nutrição Clínica Renata N Freitas C. Glaser et al. Metabolism Clinical and Experimental 59 (2010) 993–999 Introdução Nutrição Clínica Renata N Freitas Larsson SC et al. Am J Clin Nut, 2004 Conteúdo de Lipídios 13 Conteúdo de Lipídios Dieta hiperlipídica > 35% VCT Recomendação (AHA): Dieta normolipídica 20 a 35% VCT Dieta hipolipídica < 20% VCT sem TRANS < 7 – 10% de SAFA < 10% de PUFA (n-6:n-3, >3:1 – 10:1) > 15% de MUFA Conteúdo de Lipídios PUFA + MUFA > 1 SAFA + TRANS Óleo de cocção 4g / 100 g preparação cozida 5g / 100 g preparação frita ou 1 a 2% do VCT em mL Conteúdo de Proteínas Perdas 7 a 10 g N2 / dia 6,25 g proteína = 1g N2 Perdas 44 a 63 g proteínas / dia Aas essenciais: val, lis, ter, leu, isl, tri, fen, met 14 Conteúdo de Proteínas Fatores que determinam o valor biológico das proteínas: Score aminacídico: mg de um aa. em 1 mg proteína teste x 100 mg do aa. em 1 mg da proteína padrão Digestibilidade: N ingerido – N excretado NPU: N retido . . N ingerido – N excretado N ingerido N ingerido IE = NUU de 24 h (g) – [N ingerido (g) x 0,5 + 3] Resultado: Ausência de estresse: -5 a 0 Estresse moderado: 1 a 5 Estresse grave: > 5 (Bistrian B R.,1979) Grau de catabolismo Nitrogênio uréico (g/dia) Normal < 5 Discreto 5 - 10 Moderado 10 - 15 Intenso > 15 Índice de Estresse: Recomendação de Ingestão Protéica para Indivíduos Adultos com Doenças Específicas # Proteína (g/Kg/dia) Traumatismo ** 1,0 a 1,5 Queimados *** 1,5 a 2,5 Câncer ** 1,5 Aids e doenças hipermetabólicas *** 1,5 a 2,5 Sepse ** 1,5 a 2,0 Doenças hepáticas **** Encefalopatia recuperada 1,5 a 2,5 Encefalopatia crônica 0,6 Encefalopatia hepática aguda < 0,6 Doenças gastroentestinais e pancreáticas Úlcera péptica com hemorragia * 1,0 a 1,5 Pancreatite grave ou complicada ** 1,5 Doenças intestinais inflamatórias *** 1,5 a 2,0 Diabetes mellitus ** 0,91 Doença renal *** IRA (aumento gradativo com aum. RFG) 0,5 HD 1,0 a 1,2 CAPD 1,5 Diálise peritoneal intermitente 1,2 a 1,5 Tratamento conservador TFG < 15 ml/min 0,6 TFG > 15 ml/min 0,8 a 1,0 Conteúdo de Proteínas Dieta hiperproteica > 1,0 g/Kg/dia Recomendação: 0,8 a 1,0 g / Kg peso / dia Dieta normoproteica 0,8 a 1,0 g/Kg/dia Dieta hipoproteica < 0,8 g/Kg/dia Kcal não proteícas / g N2 - de acordo com índice de estresse 15 Conteúdo de Proteínas Recomendações Gerais para Necessidades Protéicas (g/Kg/24 horas): Nível de estresse Normal Aumento moderado Aumento intenso Proteína Cal / N 0,8 – 1,1 300 : 1 1,2 – 2,0 150 : 1 2,0 – 4,0 100 : 1 (Munro, 1977; Vanderwoude & Peeters, 1985 e Greic, 1987) Conteúdo de Fibras Características dos vários tipos de fibras: • se originam das plantas (estão presentes na parede celular das plantas, outras como parte do cemento intracelular e outras ainda são secretadas pelas plantas em resposta a injúrias). • são carboidratos ou derivados de carboidratos (exceto a lignina). • resistem à hidrólise pelas enzimas digestivas humanas. • atingem o cólon intactas e, no cólon, podem ser, pelo menos parcialmente, hidrolisadas e fermentadas pela microflora. Fibras Definição fisiológica: Soma de polissacárides e lignina não digeridos pela secreção endógena do TGI humano. Inclui-se ainda gomas e mucilagens. Conteúdo de Fibras Classificação das fibras e substâncias semelhantes às fibras: Fibras Polissacárides “não amiláceos” Lignina Celulose Hemicelulose(tipo B) Hemicelulose(tipo A) PectinasGomas Mucilagens Outros N ã o hidrossolúveis ( “ f i b r a s insolúveis) Hidrossolúveis (“fibras solúveis”) S u b s t . semelhantes às fibras Inulina (10-60 frutoses) Frutooligossacarídeos (FOS)- (2-9 frutoses) Amido resistente Açúcares não absorvidos Hidrossolúveis em sua maioria, mas não são viscosas 16 Conteúdo de Fibras Propriedades físicas, químicas e fisiológicas das fibras e subst. semelhantes às fibras: Ingrediente Propriedades Físicas/ Químicas Benefícios fisiológicos Fibras insolúveis (lignina, celulose, hemicelulose tipo B) • não hidrossolúveis • não fermentáveisa • não viscosas • retêm água • reduzem a constipação: aumentam a massa fecal, a maciez das fezes e a freqüência da evacuação e aceleram o trânsito intestinalb • promovem o desenvolvimento da mucosa do íleo e do cólon • intensificam a proteção contra infecção bacteriana a. A celulose e a fibra de soja são insolúveis, mas, em parte, altamente fermentáveis. b. Estes efeitos são menores com partículas de fibras mais finas. Propriedades físicas, químicas e fisiológicas das fibras e subst. semelhantes às fibras: Ingrediente Propriedades Físicas/ Químicas Benefícios fisiológicos Fibras solúveis (pectinas, gomas, mucilagensc, β-glucano, hemicelulose tipo A) • hidrossolúveis • fermentáveisa • viscosas/gelificanted • retardam o esvaziamento gástrico e o trânsito no intestino delgadoe • modulam a motilidade gastrointestinal • aumentam a massa, volume e maciez das fezes (efeitos brandos) • reduzem a diarréia (absorção de água aumentada) • promovem o desenvolvimento da mucosa do íleo e do cólon • proporcionam energia à mucosa intestinal • diminuem o pH do cólon • aumentam proteção contra infecção (função de barreira, imunidade) • aumentam a tolerância à glicosee • diminuem os níveis elevados de colesterol total e de LDL c. O psilio é uma mucilagem que retém sem ser muito solúvel e tem propriedades laxativas semelhantes àquelas das fibras insolúveis. d. A hemicelulose tem uma baixa viscosidade. A hidrólise da goma guar reduz bastante sua viscosidade. e. Este efeito aumenta com a viscosidade (isto é, maior com gomas e pectinas). Propriedades físicas, químicas e fisiológicas das fibras e subst. semelhantes às fibras: Ingrediente Propriedades Físicas/ Químicas Benefícios fisiológicos Inulina, frutooligossacarídeos • hidrossolúveis • fermentáveis • não viscosas • promovem uma flora intestinal saudável (efeito bifidogênico) • diminuem o pH do cólon (produção de ác. lático) • aumentam proteção contra infecção • reduzem diarréia e constipação • diminuem os altos níveis de glicose do sangue e melhoram o perfil de lipídeos do sangue Fontes de fibras e substâncias semelhantes às fibras: Fração de fibras Fonte Lignina parede de células de plantas maduras Celulose paredes de células de plantas, por exemplo, camada de farelo de cereais, frutas (cascas), sementes, polpa de madeira Hemicelulose paredes de células de plantas, por exemplo, grãos integrais (trigo, centeio), alimentos amiláceos, soja Pectinas paredes de células de plantas (especialmente maçã e cascas de frutas cítricas) 17 Fontes de fibras e substâncias semelhantes às fibras: Fração de fibras Fonte Gomas, b-glucano farelo de aveia, farinha de aveia, farelo de cevada Mucilagens sementes, algas marinhas Inulina raiz de chicória, tubérculos de alcachofra, cebola, alho, alho-porro, banana, tomate, doces de trigo, massas Frutooligossacarídeos (oligofrutose) mesmas fontes da inulina também produzidos a partir da inulina ou sintetizados Efeitos fisiológicos das fibras: Trato gastrointestinal superior • As fibras solúveis e fibras que ligam ácidos biliares podem retardar ou reduzir a absorção de lipídeos. • Uma elevada ingestão (40 g/dia) de fibras ligadoras de cátions podem reduzir a absorção de minerais no intestino delgado. Todavia, as fibras poderiam aumentar a absorção de minerais no intestino grosso ao promover o desenvolvimento da mucosa ou como conseqüência da fermentação. • Fibras solúveis, retardam o esvaziamento gástrico e diminuem o ritmo da absorção de carboidratos. Efeitos fisiológicos das fibras: Fermentação das fibras e ecologia do cólon • As fibras solúveis e os FOS são fermentados extensivamente no cólon. As fibras insolúveis, tipicamente, sofrem pouca ou nenhuma fermentação. • A fermentação das fibras produz ácidos graxos de cadeia curta (acetato, butirato, propionato) que são metabolizados pelo epitélio do cólon, fígado e outros tecidos periféricos. • Os ácidos graxos de cadeia curta mediam a maioria dos benefícios para a saúde resultantes da fermentação das fibras. • Os FOS e a inulina promovem, seletivamente, a proliferação de bifidobactérias no cólon (efeito bifidogênico), levando a uma flora intestinal saudável e equilibrada, por competição com bactérias putrefativas e potencialmente patogênicas (Clostridium perfringens, Clostridium difficile e Escherichia coli). Nutrição dos colonócitos Aumento do fluxo sangüíneo da mucosa intestinal Regulação proliferação celular Efeitos na diferenciação e carcinogênese Imunomodulação Diminuição colesterol sérico (propionato) Aumento na absorção de sódio Butirato e outros AGCC produzidos durante a fermentação de prebióticos 18 Efeitos fisiológicos das fibras: Funções do intestino grosso • As fibras insolúveis aumentam o peso e a maciez das fezes e a freqüência das evacuações e diminui o tempo de trânsito no cólon. Tais efeitos são mais acentuados em pessoas com constipação. • As fibras solúveis (com exceção do psilio) são consideradas como tendo menor efeito sobre as características das fezes e o tempo de trânsito. Entretanto, as fibras solúveis e os frutooligossacarídeos têm o potencial, através da fermentação, de aumentar o volume e a maciez das fezes e acelerar o trânsito no cólon. Psilio – mucilagem viscosa e hidrofílica de baixa fermentação, aumenta o peso fecal eficazmente. Efeitos fisiológicos das fibras: Mucosa intestinal • As fibras (ambos os tipos) promovem o desenvolvimento da mucosa intestinal através de múltiplos mecanismos. Butirato, produzido pela fermentação bacteriana, fornece energia às células epiteliais e outros ácidos graxos de cadeia curta podem atuar por mecanismo sistêmico, mediado por hormônios. As fibras podem ainda atuar por ação mecânica de formação de volume, estimulando o desenvolvimento da mucosa. Glicose e colesterol • As fibras solúveis e viscosas melhoram a tolerância à glicose e reduzem os altos níveis de colesterol total e de colesterol LDL no sangue. Provavelmente os mecanismos para ambos os efeitos envolvem uma elevada viscosidade do quimo e/ou ácidos graxos de cadeia curta produzidos pela fermentação. Conteúdo de Fibras Recomendações: 10 a 13 g/ 1000 Kcal (20 – 35 g/ dia). 25 – 30% de fibras solúveis 70 – 75% de fibras insolúveis Inulina e FOS - achados recentes sugerem que cerca de 10g / dia constitui uma dose ideal e bem tolerada. Conteúdo de Vitaminas e Minerais Vitaminas e Minerais: de acordo com RDA ou DRIs. Suplementos nutricionais podem ser indicados após avaliação do caso. 19 Suplementos Nutricionais São prescritos quando a ingestão alimentar for insuficiente, quando a dieta requerersuplementação em função de necessidades especiais decorrentes de processos metabólicos, fisiológicos, patológicos ou iatrogênicos. Suplementos Nutricionais Suplementos Nutricionais (...) Alimentos para Fins Especiais 2.1. Definição São os alimentos especialmente formulados ou processados, nos quais se introduzem modificações no conteúdo de nutrientes, adequados à utilização em dietas diferenciadas e ou opcionais, atendendo às necessidades de pessoas em condições metabólicas e fisiológicas específicas. Portaria SVS/MS 29/98 - Aprova o Regulamento Técnico referente a Alimentos para Fins Especiais 20 2.2. Classificação Os Alimentos para Fins Especiais classificam-se em: 2.2.1. Alimentos para dietas com restrição de nutrientes a) alimentos para dietas com restrição de carboidratos b) alimentos para dietas com restrição de gorduras c) alimentos para dietas com restrição de proteínas d) alimentos para dietas com restrição de sódio e) outros alimentos destinados a fins específicos 2.2.2. Alimentos para ingestão controlada de nutrientes a) alimentos para controle de peso b) alimentos para praticantes de atividade física c) alimentos para dietas para nutrição enteral d) alimentos para dietas de ingestão controlada de açúcares e) outros alimentos destinados a fins específicos 2.2.3. Alimentos para grupos populacionais específicos a) alimentos de transição para lactentes e crianças de primeira infância b) alimentos para gestantes e nutrizes c) alimentos à base de cereais para alimentação infantil d) fórmulas infantis e) alimentos para idosos f) outros alimentos destinados aos demais grupos populacionais específicos. Nutricionalmente Completos, módulos ou isolados Carboidratos: maltodextrina, oligossacarídeos, hidrolisados de amido, etc. Proteinas e aminoácidos: albumina, proteína de soja, caseinato de cálcio, glutamina, arginina, etc. Lipídios: TCM, cápsulas de óleo de peixe (n-3), etc. Vitaminas e Minerais: isolados ou associados Fibras: solúveis, insolúveis, FOS e inulina. • Alimentos funcionais • Nutracêuticos • Agentes quimiopreventivos • Fitoquímicos (plantas), zooquímicos (animais), fungoquímicos, bacterioquímicos (flora intestinal). Bloch A and Thomson CA (1995) J Am Dietet Assoc 95: 493–96. Substâncias Funcionais Alimentos Funcionais (contêm substâncias funcionais) Antioxidantes não nutrientes: Flavonóides, licopeno, fitoestrógenos (isoflavonas), polifenóis (chá verde) Imunomoduladores: ácidos graxos n-3 e n-6, glutamina, arginina, glutationa, selênio, cobre, zinco, FOS, inulina, fibras solúveis Probióticos, prebióticos e simbióticos: lactobacilos, bifidobactérias, fibras e oligossacárides Antioxidantes nutrientes: Vitaminas A, D, E, C, glutationa, selênio. Introdução Nutrição Clínica Renata N Freitas 21 Fitoterápicos Conteúdo de Água Necessidades de Água em temperatura ambiente, de acordo com idade e expressa em mL/ Kg Peso / dia I. Adultos: baseado no peso ideal para altura e idade com variação de 20% Jovem ativo Idosos 16 a 33 anos 55 a 75 anos > 75 anos 40 30 25 II. Crianças: acima de 5 Kg até 18 anos Até 10 Kg 10 – 20 Kg > 20 Kg 100 50 25 (Shils, Modern Nutrition in Health and Disease) 22 Classificação das dietas terapêuticas 3- Quanto à capacidade estimuladora: 3.1- Do apetite Excitante – alimentos ou preparações que estimulem o apetite por meio da visão, olfato e paladar. Temperatura fresca ou moderadamente quente. Pouco excitante – alimentos ou preparações que não provoquem os sentidos. Sem condimentos, com pouco aroma. Preparações pouco variadas ou monótonas e de grande volume despertam a saciedade precocemente. 3.2- Das funções gástricas Muito estimulante – aromática, hiperpurínica, hiperssódica, hiperprotéica. Pouco estimulante – hipopurínica, hipossódica, com pouco aroma, hiperlipídica, sem condimentos, volume reduzido. 3.3- Das funções intestinais Muito estimulante – rica em fibras e tecido conjuntivo com o mínimo de modificações. Rica em lactose → ácido lático produzido no cólon estimula secreções e aumenta volume fecal, estimulando peristaltismo. Ácidos graxos derivados do azeite → são absorvidos na última porção do intestino delgado, aumentando o peristaltismo. Ácidos orgânicos presentes nos sucos de frutas → estimulam grandemente o peristaltismo: laranja, mamão, ameixa (ácido diidroxifenilisotina). Purinas → estimulam o peristaltismo. Pouco estimulante – dieta pobre em fibras crúas, lactose, água, purinas, azeite. 3.4- Das funções pancreáticas e biliares Estimulante – rica em lipídeos principalmente, pois estes estimulam liberação de colecistocinina. 23 Dietas para preparo de exames ou diagnóstico Dosagem de VMA (ácido vanilmandélico) Características: Normocalórica, normoprotéica, consistência normal, exclusão de alimentos ricos em VMA Indicação: confirmação de diagnóstico de feocromocitoma Tempo de dieta: 3 dias c/ coleta de urina de 24h no 4° dia Alimentos rico em VMA: chá, café, refrigerantes, banana, frutas cítricas, gelatina, pudim, doces e sorvetes artificiais, chocolates, biscoitos e pães doces. Dietas para preparo de exames ou diagnóstico Pesquisa de sangue oculto (PSA) – método o-tolidina Características: Normocalórica, normoprotéica, hipolipídica, consistência normal Indicação: suspeita de sangramento do TGI Tempo de dieta: 3 dias c/ coleta de fezes de 24h no 4° dia Alimentos excluidos: carnes, peixes, aves, vegetais ricos em clorofila ou muito coloridos (tomate, cenoura, beterraba) e frutas de polpa colorida (morango, kiwi, acerola). Dietas restritas ou de exclusão Indicação: confirmação de suspeita e tratamento de intolerâncias ou alergias alimentares Tempo de dieta: variável Tipos: isenta de glúten, isenta de lactose, isenta de galactose, restrita em sacarose, fenilalanina, etc. Características físicas e químicas variam de acordo com as necessidades e tolerância do paciente. Cardápios Hospitalares Manuais de Dietas
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