Doença Renal Crônica

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CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
FAYGA PÂMELA MENTI, CLAUDIOMAR DOS SANTOS E 
RAMONA DILLY KOHL
DOENÇA RENAL CRÔNICA EM FELINOS
CANOAS
2013/02
INTRODUÇÃO
A Doença Renal Crônica (DRC) é definida como qualquer anormalidade funcional ou estrutural, de um ou de ambos os rins, ocorrendo em um tempo igual ou superior a três meses. Na maioria das doenças renais primárias, há tanto disfunção estrutural, como funcional. No entanto, nem sempre há relação entre estrutura e função. 
As doenças renais podem acometer os glomérulos, o tecido intersticial e/ou vasos sanguíneos, e as afecções podem ter origem hereditária ou congênita, infeciosa e tóxica (toxinas endógena ou exógena), ser imunomediada, por desequilíbrios eletrolíticos (hipercalcemia e hipocalemia no felino) e traumática.
Animais com lesões estruturais, como cistos renais ou nefrólitos (cálculo renal) podem não ter alteração de funcionalidade. Da mesma forma que animais com doença tubular podem ter a estrutura renal preservada.
Embora haja muitas definições para a DRC, é importante compreender que esta não se trata de uma característica única, ela se refere a uma variedade de sinais clínicos decorrentes de etiologias (estudo das doenças) diversas. Sendo que o diagnóstico é embasado na anamnese, no exame físico, achados laboratoriais e pela presença de alteração estruturais nos rins diagnosticados por exames de imagem e biópsia.
Há poucos estudos retrospectivos avaliando a prevalência do tipo de doença renal que leva a alterações crônicas nos rins. Sendo, a nefrite túbulo intersticial crônica de origem desconhecida é atribuída a uma das causas de DRC em mais de metade dos gatos. Outras causas frequentes de alteração crônica estão a hidronefrose (dilatação e distensão da pelve renal que é causada pela interrupção do fluxo de urina vinda do rim) devido a um nefrólito ou ureterólito, nefropatia, hipocalêmia e doença renal policística.
A DRC pode acometer felinos de todas as idades, contudo sua frequência é maior nos animais mais velhos. A média de idade dos gatos com DRC é de 12 anos e 6 meses. Estima-se que a prevalência da doença seja de 16 gatos para cada mil de qualquer idade, de 77 gatos para cada mil com idade acima dos 10 anos e de 153 gatos a cada mil com idade superior a 15 anos. As raças mais afetadas pela DRC são a Maine Coon, Abissínio, Siamês e Burnese.
Conforme a doença vai progredindo os néfrons funcionais diminuem. Uma vez que o paciente é diagnosticado como doente renal crônico, espera-se que a doença perdure por toda a vida. 
Entretanto, muitos animais vivem de meses a anos com qualidade de vida, devida a lenta progressão da doença, em alguns casos os animais vão a óbito por outras patologias antes mesmo que a DRC chegue aos estágios terminais.
SINAIS CLÍNICOS DA DOENÇA RENAL CRÔNICA
Os primeiros sinais clínicos geralmente são percebidos pelos proprietários é a perda progressiva de apetite, peso, poliúria (aumento do volume urinário), polidipsia (ingestão anormal de água), podendo haver apetite seletivo. Embora estes sintomas sejam da doença, representando o seu início na fase clínica, não significa que seja a doença. 
A poliúria e a polidipsia só acorrem quando já há 65% ou mais de perda da função renal. Conforme a função renal declina, a uremia (nível de ureia no sangue) eleva-se na corrente sanguínea. A uremia é uma síndrome clínica multisistêmica, manifestada por sinais do trato gastrointestinal, também por fraqueza, letargia, hipotermia, anemia e hipertensão arterial sistêmica. A redução de apetite e a perda de peso são sinais inespecíficos que precedem os sintomas da uremia. Estudos sugerem que a anorexia no plasma de pacientes urêmicos podem causar a perda do apetite. Podendo também ser causadas pelo alto nível de ureia, amônia e de outras substâncias toxicas que modificariam o paladar e causariam náuseas. 
Animais com DRC podem apresentar estomatite urêmica que é caracterizada pela ulceração oral, principalmente na mucosa bucal e na língua.
ESTÁGIOS DA DOENÇA RENAL CRÔNICA
A sociedade Internacional de Interesse Renal (IRIS, em inglês, The Internacional Renal Interest Society) desde de 2006 propõe um sistema de classificação de DRC em 4 estágios.
A classificação baseia-se inicialmente nos valores de creatinina medidos em pelo menos 2 ocasiões com o paciente hidratado e em jejum. Posteriormente, segundo a proteinúria (perda de proteínas na urina) sendo avaliada a partir de 3 amostras de urina com intervalo igual ou maior a duas semanas e da a pressão arterial.
O valor da creatinina sérica pode ser enganoso caso o animal esteja desidratado. Sendo impossível estagiar a doença conforme a IRIS, nem avaliar seu prognóstico ou instituir uma terapêutica adequada.
Atribuir o estágio da DRC trás inúmeros benefícios possibilitando a investigação e intervenção dos fatores agravantes como a hipertensão e a proteinúria, possibilitando o tratamento clínico da uremia e fornecendo informações quanto ao prognóstico.
Estágio I: define-se por estado não azotêmico, mas havendo alteração renal presente, tal como inabilidade renal de concentrar a urina, proteinúria renal e alteração aos exames de imagem e biópsia. Não apresenta manifestação clínica de disfunção renal, exceto poliúria e polidipsia. 
Estágio II: caracteriza-se pela presença discreta de azotemia em avaliações seriadas (creatinina séria de 1,6mg/ a 2,8mg/). Ocasionalmente o paciente pode apresentar perda de peso e apetite seletivo. Contudo, quando há presença de complicações da DRC como pielonefrite e nefrolitíase, as manifestações clínicas tornam-se mais identificáveis. Não apresenta manifestação clínica de disfunção renal, exceto poliúria e polidipsia.
Estágio III: definido pela presença de azotemia em grau moderado (creatinina sérica de 2,9mg/ a 5,0mg/). Podendo o paciente apresentar manifestação sistêmica da perda de função renal. A poliúria é mais intensa do que a polidipsia compensatória. Atenção especial deve ser dada a acidose metabólica.
Estágio IV: apresenta intensa azotemia (creatinina sérica acima de 5,0mg/). Neste estágio o paciente apresenta grande perda de função renal podendo estar relacionada a um menor número de néfrons funcionantes, as alterações clínicas que aparecem são gastrointestinais, neuromusculares ou cardiovasculares.
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
AZOTEMIA: 
	É definida pela perda funcional de 65% ou mais do número de néfrons. Pela filtração glomerular elimina-se a ureia, creatinina e os compostos nitrogenados não proteicos. Sendo que o seu mau funcionamento acumula estes compostos no sangue. 
ACIDOSE METABÓLICA:
	Devido aos danos causados aos rins há prejuízo na retenção de bicarbonato e na excreção de íons hidrogênio, alterando o equilibro acido básico (efeito tampão). Ela é responsável pela redução da síntese proteica e pelo aumento do catabolismo que leva a perda de massa muscular, em estágios avançados.
ANEMIA ARREGENERATIVA:
Os rins são responsáveis pela produção de aproximadamente 90% da eritropoietina circulante. Como consequência da redução da massa renal funcional a síntese de eritropoietina fica minimizada causando anemia normocítica normocrômica (ocorre pela queda acentuada da eritropoiese).
HIPERFOSFATEMIA:
	Comum em pacientes com DRC azotêmica, pois geralmente a concentração de fósforo sérico é paralela a concentração de nitrogênio uréico sanguíneo. O fósforo é filtrado livremente pelos glomérulos e reabsorvidos pelos túbulos renais. Se a ingestão de fósforo se mantém o declínio da taxa de filtração glomerular vai levar a sua retenção, causando a hiperfosfatemia. 
Contudo, nos estágios iniciais da DRC a concentração sérica de fósforo se mantém regulada pela redução compensatória da reabsorção tubular. Porém, quando a taxa de filtração glomerular declina para aproximadamente 20% da sua capacidade,o efeito adaptativo chega ao seu limite e a hiperfosfatemia se estabelece. Aumentando o índice da mortalidade em felinos com DRC.
CÁLCIO SÉRICO:
	É quando as concentrações de cálcio sérico estão abaixo dos valores de referência em gatos com DRC. Porém, a concentração de cálcio sérico total consiste na soma de cálcio ligado a proteínas séricas, cálcio ionizado e cálcio complexado, podendo haver uma grande variação na concentração destes em um mesmo animal. A concentração sérica de cálcio total não reflete a concentração de cálcio ionizado. 
	A hipercalcemia (níveis elevados de cálcio no sangue) favorece a precipitação de oxalato de cálcio na urina, aumentando assim a possibilidade da formação de urólitos nos rins e nos ureteres podendo, então, levar a DRC. 
HIPOCALEMIA:
	Estabelece-se com a saída de potássio das células. Os mecanismos que levam ao seu desenvolvimento ainda não são claros, mas a redução da ingestão de potássio, a sua perda na urina e o aumento da atividade renina-angiotensina-aldosterona são citadas como possíveis causas. 
	Com a redução no número de néfrons funcionais ocorre a diminuição da síntese de calcitriol (forma ativa da vitamina D, aumenta a absorção de cálcio) levando a redução da reabsorção intestinal de cálcio e da inibição da secreção do hormônio da paratireoide. 
	Isto juntamente com a hipocalcemia e a hiperfosfatemia levam ao aumento da secreção do hormônio da paratireoide, como uma tentativa de normalizar as concentrações de cálcio no sangue. Como consequência, pode haver hiperparatireoidismo secundário renal, mineralização, inflamação e fibrose renal.
PROTEINÚRIA:
	A perda em excesso de proteínas pela urina significa que há danos a nível glomerular ou tubular. A proteinúria persistente é considerada um marcador de disfunção renal inicial, direcionando a intervenção terapêutica com maior chances de sucesso.
	A proteinúria grave pode resultar em hipoalbuminemia que pode levar a síndrome nefrótica. Contudo, é menos frequente em gatos.
CONCENTRAÇÃO URINÁRIA:
	Os rins são responsáveis pela concentração urinária, tratando-se de um mecanismo homeostático. Com a progressão da doença o número de néfrons funcionais diminui levando a perda da capacidade de concentração da urina.
	Na tentativa de compensar esta perda hídrica, o animal passa a ingerir mais água. Esta polidipsia geralmente não compensa a poliúria e o animal desidrata-se.
DIAGNÓSTICO
Através dos marcadores sanguíneos e urinários de doença renal, como os já citados, e da redução da funcionalidade dos rins, pode-se suspeitar de nefropatia. Além da utilização de hemograma, das avaliações bioquímicas e da urinálise, os métodos de diagnóstico por imagem também devem ser utilizados. Sendo através deles possível avaliar alterações de mineralização, tamanho e formato dos rins. Sendo também recomendada a realização de urocultura e antibiograma, pois aproximadamente 12% dos gatos com DRC apresentam cultura positiva.
Além disso, a pielonefrite pode levar ao desenvolvimento da DRC. É de fundamental importância identificar a presença de doenças convergentes, como hipertireoidismo, hipertensão e cardiopatias.
TERAPÊUTICA
HIDRATAÇÃO DE MANUTENÇÃO:
	Deve haver sempre água a disposição do animal, fontes de água circulante estimulam a ingesta de água, pois em seu ambiente natural seu ancestral tomava água corrente.
	A administração de fluidoterapia subcutânea deve ser considerada para pacientes com desidratação recorrente.
ACIDOSE METABÓLICA:
	Pode ser tratada com fluidoterapia subcutânea, já que nos felinos apresenta-se menos severa. Quando persistente, deve-se fazer uso de bicarbonato de sódio (efeito tampão) no tratamento da DRC.
ANEMIA:
	O uso de eritropoietina deve ser considerado quando o hematócrito estiver abaixo de 20%, seguindo com a terapêutica até que o hematócrito chegue a pelo menos ao limite inferior do valor de referência para a espécie, e após chegar ao valor de referência segue-se o tratamento de manutenção. 
	Além disso, pode-se administrar ferro com cautela e ainda suplemento do complexo B que contém ácido fólico. 
HIPERFOSFATEMIA:
	Recomenda-se o uso de dietas com baixas concentrações de fósforo, como as rações comerciais especiais para pacientes renais. Para os animais que não se adaptam com esta alimentação deve-se administrar hidróxido de alumínio por via oral.
HIPOCALCEMIA:
	O cloreto de potássio associado a fluidoterapia pode ser administrado para corrigir a acidose enquanto o animal não se alimenta. Após juntamente com o alimento administra-se gluconato de potássio. 
PROTEINÚRIA:
	Administra-se benazepril que dilata a arteríola glomerular eferente com intuito de modular a pressão intraglomerular, assim reduzindo a proteinúria. Pacientes que apresentam a relação proteína-creatinina urinária aumentada devem ser reavaliados dentro de 3 ou 7 dias após o início à terapia. Após a estabilização, o animal deve passar por reavaliação dentro de 3 a 7 meses.
	Não havendo redução na relação proteína-creatinina urinária, o tratamento deve ser interrompido, pois, não esta ainda bem elucidado a possibilidade de efeitos adversos do medicamento na função renal.
HIPERTENSÃO:
	A amlodipina interfere na hipertensão felina. Após a administração da dose inicial a pressão arterial sistólica deve ser avaliada dentro de 3 a 5 dias. Caso a pressão esteja igual ou superior a 160mmHg, a dose pode ser aumentada.
NUTRIÇÃO:
A dieta para o paciente com DRC deve ter baixos níveis de proteína e ser composta de proteínas de alto valor biológico em teores adequados que previnam a formação de compostos nitrogenados não proteicos. Baixo nível de sódio para controle da hipertensão.
E ainda deve haver fibras que atuam como substrato para bactérias que utilizam a ureia como fonte de crescimento, além de ácidos graxos, como o ômega-3 para reduzir inflamações e dieta hipofosfórica que esta ligada a redução da progressão da DRC.
MONITORAMENTO DO PACIENTE
O monitoramento é importantíssimo para que a terapêutica tenha sucesso. Recomenda-se reavaliação do paciente a cada 2 ou 4 semanas até que esteja estável. Animais em estágios I e II devem ser reavaliados de 4 a 6 meses. Animais em estágio III e IV são reavaliados a cada 2 ou 4 meses.
Sendo a frequência de avaliações variável conforme a gravidade da disfunção renal, com a terapêutica instituída e com a resposta a esta.
PROGNÓSTICO
Os fatores que influem no prognóstico da DRC são a acidose metabólica, a azotemia, a hiperfosfatemia, a hipertensão e a proteinúria.
Portanto, quanto antes forem identificados e tratados, mais chances de serem atenuados e obter um prognóstico bom é maior por retardar a progressão da doença.
CONCLUSÃO
A lenta progressão da maioria das doenças crônicas faz do seu diagnóstico um desafio para o profissional médico veterinário. Diante deste fato, mais estudos são necessários para os indicadores iniciais de DRC sejam utilizados na rotina da clínica, direcionando a intervenção terapêutica nos estágios mais precoces com o intuito de proporcionar o prolongamento e qualidade de vida do animal.
Além disso, o diagnóstico deve ser objetivo na investigação da causa da nefropatia, pois muitas delas são reversíveis se tratadas adequada e rapidamente. Neste aspecto, os métodos de diagnóstico são de suma importância.
BIBLIOGRAFIA
PEREIRA, Camila Oliveira; COSTA, Fernanda Amorim da. Doença Renal Crônica. Revista cães & gatos. São Paulo, n. 162, p. 18-22, dez. 2012. Disponível em: < http://www.revistacaesegatos.com.br/pub/curuca/index2/?numero=162>.Acesso em 25 set. 2013 
WAKI, Mariana Faraone; et al. Classificação Em Estágios Da Doença Renal Crônica Em Cães E Gatos: Abordagem Clínica, Laboratorial E Terapêutica. Revista Ciência Rural. Rio Grande do Sul, 2010.